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商鋪?zhàn)赓U合同補(bǔ)充協(xié)議
隨著社會(huì)一步步向前發(fā)展,男女老少都可能需要用到協(xié)議,簽訂協(xié)議后則有法可依,有據(jù)可尋。擬起協(xié)議來(lái)就毫無(wú)頭緒?下面是小編為大家收集的商鋪?zhàn)赓U合同補(bǔ)充協(xié)議,希望能夠幫助到大家。
商鋪?zhàn)赓U合同補(bǔ)充協(xié)議1
甲方:________________,住所地:________________________
法人代表:________________,公司總經(jīng)理。聯(lián)系電話:________________
乙方:________,身份證號(hào):________________,聯(lián)系電話:________________
甲、乙雙方于20xx年xx月16日簽訂了一份________房地產(chǎn)租賃合同書(shū),由乙方承租甲方所有的________________作為茶餐廳,面積為_(kāi)__平方米,承租期限自20xx年xx月31日起至20xx年xx月31日止。乙方于20xx年xx月1日正式進(jìn)駐,同時(shí)進(jìn)行了廳面裝修及廚房設(shè)備的更新,新增了水吧檔和面檔,經(jīng)過(guò)數(shù)月的努力,生意逐步走上正軌。20xx年xx月27日,甲方在沒(méi)有事先告知并與乙方協(xié)商的情況下,突然貼出裝修通知,并擅自于20xx年xx月1日開(kāi)始全面裝修,使乙方的經(jīng)營(yíng)陷入困境,經(jīng)濟(jì)損失巨大。今雙方本著平等、自愿、公平原則就上述問(wèn)題進(jìn)行協(xié)商,并達(dá)成如下協(xié)議,以資共同遵照?qǐng)?zhí)行:
1、甲方無(wú)條件退回乙方交納的xx萬(wàn)元押金,此外再補(bǔ)償乙方xx萬(wàn)元,作為因甲方突然裝修給乙方所造成損失的補(bǔ)償。乙方所置辦的廚具設(shè)備設(shè)施、餐具、家具家私等,由乙方全部搬走。
2、無(wú)論甲方是否變更法人代表,雙方簽訂的原租賃合同書(shū)繼續(xù)有效,但合同期限順延,順延的期限為甲方裝修所需的期限,即自20xx年xx月甲方開(kāi)始裝修之日起至甲方裝修結(jié)束、乙方恢復(fù)營(yíng)業(yè)之日止。如果因甲方的原因?qū)е乱曳綗o(wú)法繼續(xù)經(jīng)營(yíng),則甲方應(yīng)承擔(dān)賠償乙方xx萬(wàn)元的違約責(zé)任。
3、乙方在拿到甲方退還的xx萬(wàn)元押金和xx萬(wàn)元補(bǔ)償金后,應(yīng)即開(kāi)始安排員工疏散事宜。因近年底,甲方同意在不收取乙方租金的情況下,由乙方繼續(xù)經(jīng)營(yíng)一段時(shí)間,以免乙方提前解散員工造成不必要的.困擾,因此發(fā)生的水電費(fèi)及燃?xì)赓M(fèi)用由乙方照交。乙方保證在甲方裝修二樓前兩日內(nèi)清場(chǎng)完畢,不影響甲方的裝修進(jìn)度。
4、甲方承諾,在其裝修后,仍保留中餐部,餐廳面積擴(kuò)大到450㎡左右,有8間包房,并繼續(xù)由乙方承包經(jīng)營(yíng)。如甲方確實(shí)對(duì)該餐廳進(jìn)行了高檔裝修且面積有所擴(kuò)大,在還可以繼續(xù)對(duì)外經(jīng)營(yíng)的前提下,乙方應(yīng)繳納的租金自其重新開(kāi)業(yè)后的第二個(gè)月開(kāi)始按照每月3.5萬(wàn)元計(jì),直到合同期滿。合同期滿后,乙方有優(yōu)先承租權(quán)。
5、甲方承諾,將于20xx年xx月1日正式開(kāi)業(yè)。屆時(shí),中餐部一切排風(fēng)、通風(fēng)、抽煙系統(tǒng)將安裝齊全并正常運(yùn)轉(zhuǎn),家具家私、廚具設(shè)備等一應(yīng)俱全,乙方可直接使用,不需再繳納任何費(fèi)用。如甲方確定于20xx年xx月1日正式開(kāi)業(yè)并通知乙方,乙方須提前半個(gè)月到達(dá),及時(shí)做好人員招聘、菜系出品、貨物購(gòu)買、廣告單制作等前期準(zhǔn)備工作。
6、本協(xié)議作為原租賃合同書(shū)的補(bǔ)充。未盡事宜,雙方可協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方可向法院起訴解決。
7、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字(蓋章)之日起生效。
甲方(蓋章):_________________乙方(簽字):_________________
代表人(簽字):_________________
簽訂日期:___年___月___日
商鋪?zhàn)赓U合同補(bǔ)充協(xié)議2
出租方甲方:廣西商貿(mào)有限責(zé)任公司
地址:
承租方(乙方):
經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商,本著互利互惠的原則,現(xiàn)就雙方簽訂的《商鋪?zhàn)赓U合同》中未盡事宜訂立以下補(bǔ)充協(xié)議,以資共同遵守。
一、甲方原則許可乙方的經(jīng)營(yíng)方式為體驗(yàn)營(yíng)銷,但乙方必須向甲方提供體驗(yàn)營(yíng)銷的合法證件或相關(guān)手續(xù),并出具合法的經(jīng)營(yíng)資格(如營(yíng)業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證、特別許可證等,復(fù)印后交甲方備存)。
甲方必須相應(yīng)的向乙方出具相關(guān)證件:(包括營(yíng)業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證、房屋產(chǎn)權(quán)證、產(chǎn)權(quán)人許可甲方出租經(jīng)營(yíng)的憑證、消防安全檢查合格證、房屋出租備案登記證等。)
二、雙方同意將該商鋪的'租賃合同期限改為至20xx年1月30日止,原《商鋪?zhàn)赓U合同》中約定的“租賃期為二年:自20xx年6月18日至20xx年9月18日止”的內(nèi)容作廢。乙方承諾在20xx年1月30日前無(wú)條件撤離租賃場(chǎng)地。
三、乙方必須在本補(bǔ)充協(xié)議簽訂前向甲方交清此前拖欠甲方的物業(yè)管理費(fèi)、水電費(fèi)(不含照明費(fèi)公攤、空調(diào)費(fèi)公攤)等,否則甲方有權(quán)停止提供乙方水、電、空調(diào)的供給。
四、乙方必須確保前來(lái)商鋪參加體驗(yàn)活動(dòng)的參與者(尤其是中老年人)的安全,如在本商場(chǎng)內(nèi)外發(fā)生摔傷、暈倒、傷亡等各種意外事故,系乙方原因造成的由乙方承擔(dān)全部責(zé)任,與甲方無(wú)關(guān)。為了保證意外事故受損者能得到及時(shí)救治或處理,甲方應(yīng)該在事故發(fā)生后馬上通知乙方,乙方必須立即配合甲方參與事故的處理。如果是乙方的原因造成的意外事故但乙方?jīng)]有配合甲方處理的,視為乙方違約,每少參與一次事故處理的處違約金3000元。
五、乙方作為甲方商場(chǎng)的獨(dú)立商鋪,不受商場(chǎng)經(jīng)營(yíng)好壞狀況的影響,故乙方已預(yù)交給甲方的四個(gè)月(20xx年9月18日至20xx年1月18日)商鋪?zhàn)饨?9239元、三個(gè)月(20xx年8月14日至20xx年11月14日)的辦公室租租金5700元,合計(jì)54939元,由甲方作為乙方已交租金全部計(jì)收。除此之外產(chǎn)生的租金由乙方按實(shí)際應(yīng)交金額向甲方交清。
六、甲方承諾暫不計(jì)收乙方的照明費(fèi)、空調(diào)費(fèi)等公攤費(fèi)用,但物業(yè)管理費(fèi)(2元/m2)及水電費(fèi),乙方必須按實(shí)際應(yīng)交金額向甲方交清,于20xx年1月30日結(jié)算。
七、在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中,乙方要妥善管理好體驗(yàn)活動(dòng)的參與者,要求參與者不得在甲方商場(chǎng)內(nèi)外高聲喧嘩、爭(zhēng)搶擁擠或做有礙甲方商場(chǎng)物業(yè)管理及其他租戶經(jīng)營(yíng)、公共利益的行為,否則由此產(chǎn)生的投訴或處罰等一切后果均由乙方負(fù)責(zé)。
八、本協(xié)議生效后,即成為《商鋪?zhàn)赓U合同》不可分割的組成部分,與《商鋪?zhàn)赓U合同》具有同等的法律效力。除本補(bǔ)充協(xié)議中明確所作修訂的條款外,原合同的其余部分應(yīng)完全繼續(xù)生效。
九、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,自訂立之日起生效。
甲方(公章): 乙方(負(fù)責(zé)人):
負(fù)責(zé)人: 住址:
電話: 身份證號(hào):
日期: 電話:
日期:
商鋪?zhàn)赓U合同補(bǔ)充協(xié)議3
甲方:____,住所地:____
法人代表:____,公司總經(jīng)理。聯(lián)系電話:____
乙方:____,身份證號(hào):____,聯(lián)系電話:____
甲、乙雙方于____年____月____日簽訂了一份______市房地產(chǎn)租賃合同書(shū),由乙方承租甲方所有的______市____南路________裙樓1—3層作為茶餐廳,面積為_(kāi)___平方米,承租期限自____年____月____日起至____年____月____日止。乙方于____年____月____日正式進(jìn)駐,同時(shí)進(jìn)行了廳面裝修及廚房設(shè)備的更新,新增了水吧檔和面檔,經(jīng)過(guò)數(shù)月的努力,生意逐步走上正軌。____年____月____日,甲方在沒(méi)有事先告知并與乙方協(xié)商的情況下,突然貼出裝修通知,并擅自于____年____月____日開(kāi)始全面裝修,使乙方的經(jīng)營(yíng)陷入困境,經(jīng)濟(jì)損失巨大。今雙方本著平等、自愿、公平原則就上述問(wèn)題進(jìn)行協(xié)商,并達(dá)成如下協(xié)議,以資共同遵照?qǐng)?zhí)行:
1、甲方無(wú)條件退回乙方交納的____萬(wàn)元押金,此外再補(bǔ)償乙方____萬(wàn)元,作為因甲方突然裝修給乙方所造成損失的補(bǔ)償。乙方所置辦的廚具設(shè)備設(shè)施、餐具、家具家私等,由乙方全部搬走。
2、無(wú)論甲方是否變更法人代表,雙方簽訂的原租賃合同書(shū)繼續(xù)有效,但合同期限順延,順延的期限為甲方裝修所需的期限,即自____年____月甲方開(kāi)始裝修之日起至甲方裝修結(jié)束、乙方恢復(fù)營(yíng)業(yè)之日止。如果因甲方的原因?qū)е乱曳綗o(wú)法繼續(xù)經(jīng)營(yíng),則甲方應(yīng)承擔(dān)賠償乙方____萬(wàn)元的違約責(zé)任。
3、乙方在拿到甲方退還的____萬(wàn)元押金和____萬(wàn)元補(bǔ)償金后,應(yīng)即開(kāi)始安排員工疏散事宜。因近年底,甲方同意在不收取乙方租金的情況下,由乙方繼續(xù)經(jīng)營(yíng)一段時(shí)間,以免乙方提前解散員工造成不必要的'困擾,因此發(fā)生的水電費(fèi)及燃?xì)赓M(fèi)用由乙方照交。乙方保證在甲方裝修二樓前兩日內(nèi)清場(chǎng)完畢,不影響甲方的裝修進(jìn)度。
4、甲方承諾,在其裝修后,仍保留中餐部,餐廳面積擴(kuò)大到450㎡左右,有8間包房,并繼續(xù)由乙方承包經(jīng)營(yíng)。如甲方確實(shí)對(duì)該餐廳進(jìn)行了高檔裝修且面積有所擴(kuò)大,在還可以繼續(xù)對(duì)外經(jīng)營(yíng)的前提下,乙方應(yīng)繳納的租金自其重新開(kāi)業(yè)后的第二個(gè)月開(kāi)始按照每月3.5萬(wàn)元計(jì),直到合同期滿。合同期滿后,乙方有優(yōu)先承租權(quán)。
5、甲方承諾,將于____年____月1日正式開(kāi)業(yè)。屆時(shí),中餐部一切排風(fēng)、通風(fēng)、抽煙系統(tǒng)將安裝齊全并正常運(yùn)轉(zhuǎn),家具家私、廚具設(shè)備等一應(yīng)俱全,乙方可直接使用,不需再繳納任何費(fèi)用。如甲方確定于____年____月1日正式開(kāi)業(yè)并通知乙方,乙方須提前半個(gè)月到達(dá),及時(shí)做好人員招聘、菜系出品、貨物購(gòu)買、廣告單制作等前期準(zhǔn)備工作。
6、本協(xié)議作為原租賃合同書(shū)的補(bǔ)充。未盡事宜,雙方可協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方可向法院起訴解決。
7、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字(蓋章)之日起生效。
甲方(蓋章):_____乙方(簽字):_____
代表人(簽字):_____
簽訂日期:_____年_____月_____日
商鋪?zhàn)赓U合同補(bǔ)充協(xié)議4
出租方甲方:_____
公司地址:_____
承租方(乙方):_____
經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商,本著互利互惠的原則,現(xiàn)就雙方簽訂的《商鋪?zhàn)赓U合同》中未盡事宜訂立以下補(bǔ)充協(xié)議,以資共同遵守。
一、甲方原則許可乙方的經(jīng)營(yíng)方式為體驗(yàn)營(yíng)銷,但乙方必須向甲方提供體驗(yàn)營(yíng)銷的合法證件或相關(guān)手續(xù),并出具合法的經(jīng)營(yíng)資格(如營(yíng)業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證、特別許可證等,復(fù)印后交甲方備存)。
甲方必須相應(yīng)的向乙方出具相關(guān)證件:(包括營(yíng)業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證、房屋產(chǎn)權(quán)證、產(chǎn)權(quán)人許可甲方出租經(jīng)營(yíng)的憑證、消防安全檢查合格證、房屋出租備案登記證等。)
二、雙方同意將該商鋪的租賃合同期限改為至20____年1月30日止,原《商鋪?zhàn)赓U合同》中約定的“租賃期為二年:自___年6月18日至____年9月18日止”的內(nèi)容作廢。乙方承諾在20____年1月30日前無(wú)條件撤離租賃場(chǎng)地。
三、乙方必須在本補(bǔ)充協(xié)議簽訂前向甲方交清此前拖欠甲方的物業(yè)管理費(fèi)、水電費(fèi)(不含照明費(fèi)公攤、空調(diào)費(fèi)公攤)等,否則甲方有權(quán)停止提供乙方水、電、空調(diào)的供給。
四、乙方必須確保前來(lái)商鋪參加體驗(yàn)活動(dòng)的參與者(尤其是中老年人)的安全,如在本商場(chǎng)內(nèi)外發(fā)生摔傷、暈倒、傷亡等各種意外事故,系乙方原因造成的.由乙方承擔(dān)全部責(zé)任,與甲方無(wú)關(guān)。為了保證意外事故受損者能得到及時(shí)救治或處理,甲方應(yīng)該在事故發(fā)生后馬上通知乙方,乙方必須立即配合甲方參與事故的處理。如果是乙方的原因造成的意外事故但乙方?jīng)]有配合甲方處理的,視為乙方違約,每少參與一次事故處理的處違約金3000元。
五、乙方作為甲方商場(chǎng)的獨(dú)立商鋪,不受商場(chǎng)經(jīng)營(yíng)好壞狀況的影響,故乙方已預(yù)交給甲方的四個(gè)月(____年9月18日至20____年1月18日)商鋪?zhàn)饨?9239元、三個(gè)月(____年8月14日至____年11月14日)的辦公室租租金5700元,合計(jì)54939元,由甲方作為乙方已交租金全部計(jì)收。除此之外產(chǎn)生的租金由乙方按實(shí)際應(yīng)交金額向甲方交清。
六、甲方承諾暫不計(jì)收乙方的照明費(fèi)、空調(diào)費(fèi)等公攤費(fèi)用,但物業(yè)管理費(fèi)(2元/m2)及水電費(fèi),乙方必須按實(shí)際應(yīng)交金額向甲方交清,于___年1月30日結(jié)算。
七、在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中,乙方要妥善管理好體驗(yàn)活動(dòng)的參與者,要求參與者不得在甲方商場(chǎng)內(nèi)外高聲喧嘩、爭(zhēng)搶擁擠或做有礙甲方商場(chǎng)物業(yè)管理及其他租戶經(jīng)營(yíng)、公共利益的行為,否則由此產(chǎn)生的投訴或處罰等一切后果均由乙方負(fù)責(zé)。
八、本協(xié)議生效后,即成為《商鋪?zhàn)赓U合同》不可分割的組成部分,與《商鋪?zhàn)赓U合同》具有同等的法律效力。除本補(bǔ)充協(xié)議中明確所作修訂的條款外,原合同的其余部分應(yīng)完全繼續(xù)生效。
九、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,自訂立之日起生效。
甲方(公章):_____乙方(負(fù)責(zé)人):_____
負(fù)責(zé)人:_____住址:_____
電話:_____身份證號(hào):_____
日期:_____電話:
日期:
商鋪?zhàn)赓U合同補(bǔ)充協(xié)議5
出租方(以下簡(jiǎn)稱甲方):________________
承租方(以下簡(jiǎn)稱乙方):________________
甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,對(duì)租賃合同[xx],未盡事宜簽訂補(bǔ)充協(xié)議如下:
一、乙方簽訂號(hào)的租賃合同,承租建筑面積為平方米。租賃期限:自___年___月___日至___年___月___日止,共___年。
二、前三年(___年___月___日至___年___月___日)乙方于每年向甲方繳交租金的同時(shí)應(yīng)交納消防、保安、公共衛(wèi)生、設(shè)備投入、設(shè)備維修、車位管理費(fèi)等分?jǐn)傎M(fèi)用每月為/平方米計(jì)收),每月合計(jì),第年(___年___月___日以后)根據(jù)市場(chǎng)價(jià)格進(jìn)行調(diào)整,并且至少為)每月每平方米。
三、以上分?jǐn)傎M(fèi)用均租賃稅費(fèi)由甲方支付,每個(gè)月商鋪管理費(fèi)用和車位管理費(fèi)均以現(xiàn)金向乙方收取。
四、本合同乙方付保證金后生效。
五、甲方負(fù)責(zé)通水、通電到租賃場(chǎng)地前,在乙方進(jìn)場(chǎng)前雙方需對(duì)水、電表底數(shù)進(jìn)行確認(rèn)。水電費(fèi)由乙方支付,并于發(fā)生費(fèi)用次月日前交付甲方,由甲方集中上交各收費(fèi)部門。甲方按乙方每月水、電表實(shí)際用量加變損及分?jǐn)偫U收。乙方須每月如期交納水、電費(fèi),逾期一天,甲方有權(quán)停水、停電,并每日按拖欠費(fèi)用總金額百分之(%)計(jì)收違約金。乙方不得擅自損壞、拆改電表和水表,否則按乙方前月水費(fèi)和電費(fèi)的總和向甲方支付違約金并賠償相應(yīng)損失給甲方。
六、以上補(bǔ)充協(xié)議條款與原簽訂的`租賃合同同時(shí)生效,并具有同等法律效力。
七、本協(xié)議為租賃合同補(bǔ)充協(xié)議,壹式貳份,甲、乙雙方各執(zhí)壹份。
甲方(公章):_________乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
商鋪?zhàn)赓U合同補(bǔ)充協(xié)議6
出租方(甲方):_______________
承租方(乙方):_______________
經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商,本著互利互惠的原則,現(xiàn)就雙方簽訂的《商鋪?zhàn)赓U合同》中未盡事宜訂立以下補(bǔ)充協(xié)議,以資共同遵守。
一、甲方原則許可乙方的經(jīng)營(yíng)方式為體驗(yàn)營(yíng)銷,但乙方必須向甲方提供體驗(yàn)營(yíng)銷的合法證件或相關(guān)手續(xù),并出具合法的經(jīng)營(yíng)資格(如營(yíng)業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證、特別許可證等,復(fù)印后交甲方備存)。
甲方必須相應(yīng)的向乙方出具相關(guān)證件:(包括營(yíng)業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證、房屋產(chǎn)權(quán)證、產(chǎn)權(quán)人許可甲方出租經(jīng)營(yíng)的憑證、消防安全檢查合格證、房屋出租備案登記證等。)
二、雙方同意將該商鋪的租賃合同期限改為至________年____月____日止,原《商鋪?zhàn)赓U合同》中約定的“租賃期為二年:自________年____月____日至________年____月____日止”的內(nèi)容作廢。乙方承諾在________年____月____日前無(wú)條件撤離租賃場(chǎng)地。
三、乙方必須在本補(bǔ)充協(xié)議簽訂前向甲方交清此前拖欠甲方的物業(yè)管理費(fèi)、水電費(fèi)(不含照明費(fèi)公攤、空調(diào)費(fèi)公攤)等,否則甲方有權(quán)停止提供乙方水、電、空調(diào)的供給。
四、乙方必須確保前來(lái)商鋪參加體驗(yàn)活動(dòng)的參與者(尤其是中老年人)的安全,如在本商場(chǎng)內(nèi)外發(fā)生摔傷、暈倒、傷亡等各種意外事故,系乙方原因造成的由乙方承擔(dān)全部責(zé)任,與甲方無(wú)關(guān)。為了保證意外事故受損者能得到及時(shí)救治或處理,甲方應(yīng)該在事故發(fā)生后馬上通知乙方,乙方必須立即配合甲方參與事故的'處理。如果是乙方的原因造成的意外事故但乙方?jīng)]有配合甲方處理的,視為乙方違約,每少參與一次事故處理的處違約金3000元。
五、乙方作為甲方商場(chǎng)的獨(dú)立商鋪,不受商場(chǎng)經(jīng)營(yíng)好壞狀況的影響,故乙方已預(yù)交給甲方的四個(gè)月(________年____月____日至________年____月____日)商鋪?zhàn)饨?9239元、三個(gè)月(________年____月____日至________年1____月____日)的辦公室租租金5700元,合計(jì)54939元,由甲方作為乙方已交租金全部計(jì)收。除此之外產(chǎn)生的租金由乙方按實(shí)際應(yīng)交金額向甲方交清。
六、甲方承諾暫不計(jì)收乙方的照明費(fèi)、空調(diào)費(fèi)等公攤費(fèi)用,但物業(yè)管理費(fèi)(2元/m2)及水電費(fèi),乙方必須按實(shí)際應(yīng)交金額向甲方交清,于________年____月____日結(jié)算。
七、在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中,乙方要妥善管理好體驗(yàn)活動(dòng)的參與者,要求參與者不得在甲方商場(chǎng)內(nèi)外高聲喧嘩、爭(zhēng)搶擁擠或做有礙甲方商場(chǎng)物業(yè)管理及其他租戶經(jīng)營(yíng)、公共利益的行為,否則由此產(chǎn)生的投訴或處罰等一切后果均由乙方負(fù)責(zé)。
八、本協(xié)議生效后,即成為《商鋪?zhàn)赓U合同》不可分割的組成部分,與《商鋪?zhàn)赓U合同》具有同等的法律效力。除本補(bǔ)充協(xié)議中明確所作修訂的條款外,原合同的其余部分應(yīng)完全繼續(xù)生效。
九、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,自訂立之日起生效。
甲方(公章):_______________
負(fù)責(zé)人:_______________
電話:_______________
日期:_______________
乙方(公章):_______________
負(fù)責(zé)人:_______________
電話:_______________
日期:_______________
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