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建設(shè)工程招標代理合同

時間:2022-11-17 13:43:29 合同范本 我要投稿

建設(shè)工程招標代理合同范本(7篇)

  隨著人們法律意識的建立,合同的使用頻率呈上升趨勢,正常情況下,簽訂合同必須經(jīng)過規(guī)定的方式。那么常見的合同書是什么樣的呢?以下是小編幫大家整理的建設(shè)工程招標代理合同范本,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。

建設(shè)工程招標代理合同范本(7篇)

建設(shè)工程招標代理合同范本1

  委托方(甲方):_____________________________________

  代理方(乙方):_____________________________________

  一、建設(shè)工程基本情況

  1.工程名稱:________________________________________

  2.招標范圍:________________________________________

  3.建設(shè)地點:________________________________________

  4.工程規(guī)模:________________________________________

  5.工程投資額:______________________________________

  二、建設(shè)工程實施條件

  1.工程批準文號及時間:______________________________

  2.圖紙設(shè)計單位及交付時間:__________________________

  三、招標、計價及評標定標方式

  1.招標方式:________________________________________

  2.計價方式:________________________________________

  3.評標辦法:________________________________________

  四、代理業(yè)務(wù)范圍

  擬定招標方案;

  擬定招標分告或者發(fā)出投標邀請書;

  派員組織申請人報名登記;

  審查報名申請人投標資格;

  編制招標文件;

  組織現(xiàn)場踏勘和答疑;

  編制標底;

  組織開標、評標;

  參與開標、評標;

  草擬工程合同;

  1.嚴格按照國家法律、法規(guī)以及建設(shè)行政主管部門的有關(guān)規(guī)定從事招投標代理活動;

  2.在委托書的受權(quán)范圍內(nèi)為委托方提供招標代理服務(wù),不得將本合同所確定的招標代理服務(wù)轉(zhuǎn)讓給第三方;

  3.有義務(wù)向委托方提供招標計劃以及相關(guān)的招投標資料,做好相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的解釋工作;

  4.對影響公平競爭的有關(guān)招標投標內(nèi)容保密,代理方工作人員如與本工程潛在投標人有任何利益關(guān)系應(yīng)主動提出回避;

  5.對代理工程中提出的技術(shù)方案、數(shù)據(jù)參數(shù)、技術(shù)經(jīng)濟分析結(jié)論負責;

  6.承擔由于自已過失造成委托方的經(jīng)濟損失。

  六、代理方的權(quán)利

  1.有權(quán)拒絕違反國家法律、法規(guī)和規(guī)章以及建設(shè)行政主管部門的有關(guān)規(guī)定的人為干預(yù);

  2.依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,在授權(quán)范內(nèi)辦理委托項目的招標工作;

  3.有權(quán)要求更換不稱職或有其它原因不宜參與招標活動的委托方人員;

  4.承擔由于自已過失造成委托方的經(jīng)濟損失。

  七、委托方的義務(wù)

  1.在雙方約定的期限內(nèi)無償、真實、及時、詳細地提供招投標代理工作范圍內(nèi)所需的文件和資料(包括建設(shè)批文、資金證明、工程規(guī)劃許可證、地質(zhì)勘察資料、施工圖紙及審核通知書等);

  2.在履行本合同期間,委派熟悉業(yè)務(wù),知曉法律、法規(guī)的聯(lián)系代表配合代理方工作;

  3.在雙方約定的期限內(nèi),對代理方提出的書面要求在_________日內(nèi)做出書面的回答;

  4.承擔由于自已過失造成代理方的經(jīng)濟損失;

  5.對影響公平競爭的招投標相關(guān)問題的保密;

  6.在規(guī)定的有效期內(nèi)簽訂完工程施工合同,并在簽定合同后7日內(nèi)提交通州市招標投標管理中心備案;

  7.委托代理資質(zhì)項目中如內(nèi)容、時間等有重大調(diào)整,應(yīng)書面提前一周通知乙方,以便調(diào)整相應(yīng)的工作安排。

  八、委托方的權(quán)利

  1.法定代表人或委托代理人有權(quán)參加委托代理工程招投標的有關(guān)活動;

  2.有權(quán)了解招投標活動的`計劃安排,并可要求代理方提供招標階段(保密事項除外)和全過程書面報告;

  3.有權(quán)要求代理方更換代理招標過程中不稱職或應(yīng)回避的人員;

  4.有權(quán)參與投標申請人的資格審查和考察工作;

  5.有權(quán)參與開標、評標以及評標委員會評標、定標的全過程工作。

  九、招標代理服務(wù)費的收取辦法

  1.受托方向委托方收取中標價的_________%或人民幣(大寫)________________代理咨詢服務(wù)費;上述費用中:

  含甲方繳納的發(fā)布媒體信息服務(wù)費;

  含甲方及中標人繳納的市招標投標服務(wù)所綜合服務(wù)費;

  不含甲方繳納的發(fā)布媒體信息服務(wù)費

  不含甲方及中標人繳納的市招標投標服務(wù)所綜合服務(wù)費。

  2.此代理咨詢服務(wù)費于:

  本協(xié)議簽訂后,委托人先預(yù)付_________%余款在領(lǐng)取合同備案通知書后一次性付清;

  領(lǐng)取合同備案通知書后一次性付清;

  委托人與中標人簽定"建設(shè)工程施工合同"后一周內(nèi)付清:

  姓名:________________  職務(wù):____________________________

  十一、違約、爭議

  1.雙方都必須嚴格遵守簽訂的代理合同條款、不得違約;

  2.由于一方違約造成的損失,由違約方承擔,另一方要求違約方繼續(xù)履行合同時,違約方承擔上述違約責任后仍應(yīng)繼續(xù)履行合同

  3.由于違約造成第三方(中標人)損失的,也由違約方在賠償另一方損失的基礎(chǔ)上再賠償?shù)谌綋p失;

  4.雙方對代理合同條款變更時必須另簽補充合同條款,補充合同條款作為本代理合同的組成部分與主合同具有同等法律效力;

  5.委托方與受托方在合同履行期間發(fā)生爭議時,可以和解或者要求有關(guān)管部門調(diào)解。一方不愿和解、調(diào)解或者和解、調(diào)解不成的,雙方可以選擇以下方式解決爭議:

  雙方達成仲裁協(xié)議,向約定的仲裁委員會申請仲裁;

  向有管轄權(quán)的人民法院起訴。

  十二、合同份數(shù)及分送責任

  1.本咨詢合同正本貳份,雙方各執(zhí)壹份,副本_______份,甲方_______份,乙方_______份,招標中心建設(shè)工程科壹份;

  2.通州市招標投標管理中心建設(shè)工程科壹份由乙方送達。

  甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________     法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日       _________年____月____日

建設(shè)工程招標代理合同范本2

  委 托 人:(以下簡稱甲方)

  受委托人:(以下簡稱乙方)

  依照《中華人民共和國招標投標法》、《中華人民共和國合同法》及國家的有關(guān)法律、行政法規(guī),遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則,雙方就該工程招標代理事項協(xié)商一致,訂立本合同。

  一、 工程概況

  項目名稱:

  地 點:

  招標內(nèi)容: 本工程施工圖紙內(nèi)的.全部內(nèi)容施工內(nèi)容

  總投資額:約 萬元

  二、委托人委托受托人為 工程建設(shè)項目的招標代理機構(gòu),承擔本工程的施工、監(jiān)理招標代理工作。

  三、合同價款

  中標價為人命幣¥ 元,其中包括暫列金額:¥ 元。

  代理報酬為人民幣(大寫): 元(小寫):¥ 元

  四、組成本合同的文件:

  1、本合同履行過程中雙方以書面形式簽署的補充和修正文件;

  2、本合同協(xié)議書;

  3、本合同專用條款;

  4、本合同通用條款。

  五、本協(xié)議書中的有關(guān)詞語定義與本合同第一部分《通用條款》中分別賦予它們的定義相同。

  六、受托人向委托人承諾,按照本合同的約定,承擔本合同專用條款中約定范圍內(nèi)的代理業(yè)務(wù)。

  七、委托人向受托人承諾,按照本合同的約定,確保代理報酬的支付。

  八、合同訂立

  合同訂立時間: 年 月 日

  合同訂立地點:

  九、合同生效 本合同雙方約定簽字、蓋章后生效。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

建設(shè)工程招標代理合同范本3

  委托人:______________________(以下簡稱甲方)

  受委托人:____________________(以下簡稱乙方)

  依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國招標投標法》及國家的有關(guān)法律、行政法規(guī),遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則,雙方就______________招標代理事項協(xié)商一致,訂立本合同。

  一、工程概況工程名稱:________________________

  地點:____________________________

  規(guī)模:____________________________

  招標規(guī)模:________________________

  總投資額:________________________

  二、委托人委托受托人為工程建設(shè)項目的招標代理機構(gòu),承擔本工程的招標代理工作。

  三、合同價款代理報酬為人民幣______________元。

  四、組成本合同的文件承擔本工程的`:

  1.本合同履行過程中雙方以書面形式簽署的補充和修正文件;

  2.本合同協(xié)議書;

  3.本合同專用條款;

  4.本合同通用條款。

  五、本協(xié)議書中的有關(guān)詞語定義與本合同第一部分《通用條款》中分別賦予它們的定義相同。

  六、受托人向委托人承諾,按照本合同的約定,承擔本合同專用條款中約定范圍內(nèi)的代理業(yè)務(wù)。

  七、委托人向受托人承諾,按照本合同的約定,確保代理報酬的支付。

  八、合同訂立合同訂立時間:_______年_______月_______日

  合同訂立地點:___________________________

  九、合同生效本合同雙方約定______________后生效。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

建設(shè)工程招標代理合同范本4

  委托方(甲方):x

  代理方(乙方):x

  一、建設(shè)工程基本情況

  1.工程名稱:xx

  2.招標范圍:xx

  3.建設(shè)地點:xx

  4.工程規(guī)模:xx

  5.工程投資額:x

  二、建設(shè)工程實施條件

  1.工程批準文號及時間:xxxx

  2.圖紙設(shè)計單位及交付時間:xxxx

  三、招標、計價及評標定標方式

  1.招標方式:xx

  2.計價方式:xx

  3.評標辦法:xx

  四、代理業(yè)務(wù)范圍

  擬定招標方案;

  擬定招標分告或者發(fā)出投標邀請書;

  派員組織申請人報名登記;

  審查報名申請人投標資格;

  編制招標文件;

  組織現(xiàn)場踏勘和答疑;

  編制標底;

  組織開標、評標;

  參與開標、評標;

  草擬工程合同;

  1.嚴格按照國家法律、法規(guī)以及建設(shè)行政主管部門的有關(guān)規(guī)定從事招投標代理活動;

  2.在委托書的受權(quán)范圍內(nèi)為委托方提供招標代理服務(wù),不得將本合同所確定的招標代理服務(wù)轉(zhuǎn)讓給第三方;

  3.有義務(wù)向委托方提供招標計劃以及相關(guān)的招投標資料,做好相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的解釋工作;

  4.對影響公平競爭的有關(guān)招標投標內(nèi)容保密,代理方工作人員如與本工程潛在投標人有任何利益關(guān)系應(yīng)主動提出回避;

  5.對代理工程中提出的技術(shù)方案、數(shù)據(jù)參數(shù)、技術(shù)經(jīng)濟分析結(jié)論負責;

  6.承擔由于自已過失造成委托方的經(jīng)濟損失。

  五、代理方的權(quán)利

  1.有權(quán)拒絕違反國家法律、法規(guī)和規(guī)章以及建設(shè)行政主管部門的有關(guān)規(guī)定的人為干預(yù);

  2.依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,在授權(quán)范內(nèi)辦理委托項目的招標工作;

  3.有權(quán)要求更換不稱職或有其它原因不宜參與招標活動的委托方人員;

  4.承擔由于自已過失造成委托方的經(jīng)濟損失。

  六、委托方的義務(wù)

  1.在雙方約定的期限內(nèi)無償、真實、及時、詳細地提供招投標代理工作范圍內(nèi)所需的文件和資料(包括建設(shè)批文、資金證明、工程規(guī)劃許可證、地質(zhì)勘察資料、施工圖紙及審核通知書等);

  2.在履行本合同期間,委派熟悉業(yè)務(wù),知曉法律、法規(guī)的聯(lián)系代表配合代理方工作;

  3.在雙方約定的期限內(nèi),對代理方提出的書面要求在x日內(nèi)做出書面的回答;

  4.承擔由于自已過失造成代理方的'經(jīng)濟損失;

  5.對影響公平競爭的招投標相關(guān)問題的保密;

  6.在規(guī)定的有效期內(nèi)簽訂完工程施工合同,并在簽定合同后7日內(nèi)提交通州市招標投標管理中心備案;

  7.委托代理資質(zhì)項目中如內(nèi)容、時間等有重大調(diào)整,應(yīng)書面提前一周通知乙方,以便調(diào)整相應(yīng)的工作安排。

  七、委托方的權(quán)利

  1.法定代表人或委托代理人有權(quán)參加委托代理工程招投標的有關(guān)活動;

  2.有權(quán)了解招投標活動的計劃安排,并可要求代理方提供招標階段(保密事項除外)和全過程書面報告;

  3.有權(quán)要求代理方更換代理招標過程中不稱職或應(yīng)回避的人員;

  4.有權(quán)參與投標申請人的資格審查和考察工作;

  5.有權(quán)參與開標、評標以及評標委員會評標、定標的全過程工作。

  八、招標代理服務(wù)費的收取辦法

  1.受托方向委托方收取中標價的x%或人民幣(大寫)xxx代理咨詢服務(wù)費;上述費用中:

  含甲方繳納的發(fā)布媒體信息服務(wù)費;

  含甲方及中標人繳納的市招標投標服務(wù)所綜合服務(wù)費;

  不含甲方繳納的發(fā)布媒體信息服務(wù)費

  不含甲方及中標人繳納的市招標投標服務(wù)所綜合服務(wù)費。

  2.此代理咨詢服務(wù)費于:

  本協(xié)議簽訂后,委托人先預(yù)付x%余款在領(lǐng)取合同備案通知書后一次性付清;

  領(lǐng)取合同備案通知書后一次性付清;

  委托人與中標人簽定“建設(shè)工程施工合同”后一周內(nèi)付清:

  姓名:xxx 職務(wù):xxxx

  九、違約、爭議

  1.雙方都必須嚴格遵守簽訂的代理合同條款、不得違約;

  2.由于一方違約造成的損失,由違約方承擔,另一方要求違約方繼續(xù)履行合同時,違約方承擔上述違約責任后仍應(yīng)繼續(xù)履行合同

  3.由于違約造成第三方(中標人)損失的,也由違約方在賠償另一方損失的基礎(chǔ)上再賠償?shù)谌綋p失;

  4.雙方對代理合同條款變更時必須另簽補充合同條款,補充合同條款作為本代理合同的組成部分與主合同具有同等法律效力;

  5.委托方與受托方在合同履行期間發(fā)生爭議時,可以和解或者要求有關(guān)管部門調(diào)解。一方不愿和解、調(diào)解或者和解、調(diào)解不成的,雙方可以選擇以下方式解決爭議:

  雙方達成仲裁協(xié)議,向約定的仲裁委員會申請仲裁;

  向有管轄權(quán)的人民法院起訴。

  十、合同份數(shù)及分送責任

  1.本咨詢合同正本貳份,雙方各執(zhí)壹份,副本xx份,甲方xx份,乙方xx份,招標中心建設(shè)工程科壹份;

  2.通州市招標投標管理中心建設(shè)工程科壹份由乙方送達。

  甲方(公章):x 乙方(公章):x

  法定代表人(簽字):x 法定代表人(簽字):x

  xx年xx月xx日 xx年xx月xx日

建設(shè)工程招標代理合同范本5

  本合同雙方:

  委托單位(甲方):

  代理單位(乙方):

  合同簽訂日期: 年 月 日

  委托方將 的招標事宜委托乙方代理,依據(jù)《中華人民共和國招標投標法》及有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,合同雙方經(jīng)協(xié)商一致,簽訂本合同。

  一、 代理業(yè)務(wù)的內(nèi)容、形式:

  甲方委托乙方組織建設(shè)工程招標活動。

  工程概況:

  本次招標范圍: 施工圖紙 內(nèi)容。

  1、招標代理的內(nèi)容:填寫申請表格,編制招標文件(包括編制資格預(yù)審文件);審查投標人資格;組織投標人踏勘現(xiàn)場和答疑;組織開標、評標、定標;提供招標前期咨詢等業(yè)務(wù);

  2、招標代理形式:邀請招標

  二、 工作條件和協(xié)作事項:

  1、建設(shè)工程規(guī)劃許可證、建設(shè)項目資金來源證明等(詳見《辦1理建設(shè)工程招標投標需提交的資料》清單)。

  2、 委托方提供能夠滿足施工,標價計算要求的施工圖紙及技術(shù)資料。

  3、 乙方代理過程中,遵守國家、地方有關(guān)工程建設(shè)招標、投標法規(guī),堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則,按照有關(guān)程序規(guī)定進行,接受招標監(jiān)督管理部門的`監(jiān)督。

  4、 委托代理人在簽訂本合同時,應(yīng)出具委托證書。

  三、 委托期限:

  本合同自簽訂之日起執(zhí)行,中標通知書簽發(fā)后自行廢止。

  四、 費用支付方式及日期:

  本工程造價為人民幣大寫),收取代理費用合計人民幣 (大寫)。付款方式為現(xiàn)金或轉(zhuǎn)帳,全部費用應(yīng)在中標通知書發(fā)出時一次性付清。甲方可根據(jù)乙方完成工作情況選擇一次性支付 元或僅支付 元,乙方均無異議。

  五、違約責任:

  1、雙方都必須嚴格遵守簽訂的代理合同條款、不得違約;

  2、委托方應(yīng)提供真實可靠的相關(guān)資料,及按第四款約定支付代理費用,否則一切責任由委托方自負。

  3、雙方在合同執(zhí)行過程中出現(xiàn)爭議,可協(xié)商解決,也可由相關(guān)部門進行調(diào)解。

  4、雙方對代理合同條款變更時必須另簽補充合同條款,補充合同條款作為本代理合同的組成部分與主合同具有同等法律效力。

  5、本合同一式三份,甲方一份,乙方一份,報招標管理機構(gòu)一份。

  六、雙方協(xié)議的其他條款

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

建設(shè)工程招標代理合同范本6

  委托人:______________________

  受委托人:____________________

  依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國招標投標法》及國家的有關(guān)法律、行政法規(guī),遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則,雙方就______________招標代理事項協(xié)商一致,訂立本合同。

  一、工程概況工程名稱:________________________

  地點:____________________________

  規(guī)模:____________________________

  招標規(guī)模:________________________

  總投資額:________________________

  二、委托人委托受托人為工程建設(shè)項目的'招標代理機構(gòu),承擔本工程的招標代理工作。

  三、合同價款代理報酬為人民幣______________元。

  四、組成本合同的文件承擔本工程的:

  1.本合同履行過程中雙方以書面形式簽署的補充和修正文件;

  2.本合同協(xié)議書;

  3.本合同專用條款;

  4.本合同通用條款。

  五、本協(xié)議書中的有關(guān)詞語定義與本合同第一部分《通用條款》中分別賦予它們的定義相同。

  六、受托人向委托人承諾,按照本合同的約定,承擔本合同專用條款中約定范圍內(nèi)的代理業(yè)務(wù)。

  七、委托人向受托人承諾,按照本合同的約定,確保代理報酬的支付。

  八、合同訂立合同訂立時間:_______年_______月_______日

  合同訂立地點:___________________________

  九、合同生效本合同雙方約定______________后生效。

  委托人(蓋章):_________________________

  法定代表人(簽字或蓋章):_______________

  授權(quán)代理人(簽字或蓋章):_______________

  單位地址:_______________________________

  郵政編碼:_______________________________

  聯(lián)系電話:_______________________________

  傳真: _________________________________

  電子信箱: _____________________________

  開戶銀行:_______________________________

  帳號:___________________________________

  受托人(蓋章):_________________________

  法定代表人(簽字或蓋章):_______________

  授權(quán)代理人(簽字或蓋章):_______________

  單位地址:_______________________________

  郵政編碼:_______________________________

  聯(lián)系電話:_______________________________

  傳真: _________________________________

  電子信箱: _____________________________

  開戶銀行:_______________________________

  帳號:___________________________________

建設(shè)工程招標代理合同范本7

  海招代字( )第______號

  項目名稱:

  委托單位: (公章)

 。追剑

  代理單位:_______工程招標代理有限公司(公章)

 。ㄒ曳剑

  合同簽訂日期:年 月日

  本合同雙方:

  委托單位(甲方):

  代理單位(乙方):_______工程招標代理有限公司 委托方將_______項目的招標事宜委托乙方代理,依據(jù)《中華人民共和國招標投標法》及有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,合同雙方經(jīng)協(xié)商一致,簽訂本合同。

  一、代理業(yè)務(wù)的內(nèi)容、形式:

 。薄⒓追轿幸曳浇M織建設(shè)工程招標活動。

 。、工程概況:

  3、本次招標范圍 :

  (1)招標代理的內(nèi)容:填寫申請表格,編制招標文件(包括編制資格預(yù)審文件);審查投標人資格;組織投標人踏勘現(xiàn)場和答疑;組織開標、評標、定標;提供招標前期咨詢等業(yè)務(wù)。

 。2)招標代理的形式:

  二、工作條件和協(xié)作事項:

  1、建設(shè)工程規(guī)劃臨時許可證、建設(shè)項目資金來源證明等(詳見《辦理建設(shè)工程招標投標需提交的資料》清單)。

  2、委托方提供能夠滿足施工,標價計算要求的施工圖紙及技術(shù)資料;或者經(jīng)符合資質(zhì)條件的`工程造價咨詢機構(gòu)編制的建設(shè)項目投資預(yù)概算。

  3、乙方代理過程中,遵守國家、地方有關(guān)工程建設(shè)招標、投標法規(guī),堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則,按照有關(guān)程序規(guī)定進行,接受招標監(jiān)督管理部門的監(jiān)督。

  4、委托代理人在簽訂本合同時,應(yīng)出具委托證書。

  三、委托期限:

  本合同自簽訂之日起執(zhí)行,中標通知書簽發(fā)后自行廢止。

  四、費用支付方式及日期:

  1、本工程造價為人民幣_______(大寫),收取代理費用合計人民幣_______(大寫)。付款方式為現(xiàn)金或轉(zhuǎn)賬,代理費用應(yīng)在開標前全部付清。代理費用不包含編制標底的費用、資格預(yù)審及評標專家費用。(收費標準:按國家計委計價格[XX]1980號)

  2、投標單位購買標書每份工本費計人民幣_______元(大寫),所得歸乙方。

  五、違約責任:

  1、雙方都必須嚴格遵守簽訂的代理合同條款、不得違約;

  2、委托方應(yīng)提供真實可靠的相關(guān)資料,及按第四款第一條約定支付代理費用,否則一切責任由委托方自負。

  3、雙方在合同執(zhí)行過程中出現(xiàn)爭議,可協(xié)商解決,也可由相關(guān)部門進行調(diào)解。

  4、雙方對代理合同條款變更時必須另簽補充合同條款,補充合同條款作為本代理合同的組成部分與主合同具有同等法律效力。

  5、本合同一式三份,甲方一份,乙方一份,報招標管理機構(gòu)一份。

  六、雙方協(xié)議的其他條款:

  委托方(甲方): 代理方(乙方):_______工程招標代理有限公司

  法定代表人(簽章): 法定代表人(簽章):

  單位地址: 單位地址:

  聯(lián)系電話: 聯(lián)系電話:

  郵政編碼: 郵政編碼:

  開戶銀行: 開戶銀行:

  銀行帳號: 銀行帳號:

  簽定日期: 年 月 日

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