材料購銷合同范本協(xié)議
遵循平等自愿、公正和誠實信用的原則,雙方就材料購買事項協(xié)商一致,訂立材料購銷合同范本協(xié)議。
材料購銷合同范本協(xié)議<1>
購貨單位:_________,以下簡稱甲方;
供貨單位:_________,以下簡稱乙方。
經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商,特訂立本合同,以便共同遵守。
(一)產(chǎn)品的名稱、品種、規(guī)格、價格
(1)成品卷管10mm×1.2米×22米(合計72530.00元)
(2)成品卷管12mm×1.22米×5米(合計19800.00元)
(3)鋼材、槽鋼、彩瓦、付料(合計52190.00元)
(4)水泥38噸(合計17100.00元)
(5)砂石料30m3(合計1850.00元)
(二)由乙方加工制作塔牌一處(加工費29300.00元)
總計192770.00元
(三)產(chǎn)品的技術(shù)標準(包括質(zhì)量要求),按下列第( )項執(zhí)行:
(1)按國家標準執(zhí)行;
(2)按部頒標準執(zhí)行;
(3)由甲乙雙方商定技術(shù)要求執(zhí)行。
備注:
購貨單位:
供貨單位:
年 月 日
水電材料購銷合同范本
甲方:xxxx有限公司 (以下簡稱甲方)
乙方:xxxx有限公司 (以下簡稱乙方)
依照《中華人民共和國合同法》和《中華人民共和國建筑法》及其他有關(guān)法律法規(guī),遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則,雙方就本工程施工事項協(xié)商一致,訂立如下條款,以資共同遵守。
第1條 材料名稱
1.1材料(產(chǎn)品或設(shè)備)名稱: 詳見材料清單
1.2規(guī)格型號: 詳見材料清單
1.3質(zhì)量標準(或技術(shù)指標): 符合國家相應產(chǎn)品質(zhì)量標準
1.4所購材料附送服務項目還包括第 3和4 項。
1.4.1. 可就所購材料、設(shè)備的安裝及其使用功能和方法向乙方咨詢。
1.4.2. 可派技術(shù)人員到場指導甲方施工。
1.4.3. 乙方負責安裝到位,并指導甲方或材料、設(shè)備使用者正確使用及一般維護。
1.4.4. 乙方負責所購材料的售后服務及維修工作。(保修時間按所購材料或設(shè)備的保修單規(guī)定或依甲方與業(yè)主所簽承包合同的相關(guān)規(guī)定)
5. 其它 :
第2條 材料包裝
2.1包裝標準: 一般
2.2包裝費用: 由乙方承擔
2.3包裝物的處理方法:選擇以下第 1和3 種處理方法。
1. 甲方負責自行回收
2. 包裝物隨產(chǎn)品歸乙方所有
3. 其它方法:現(xiàn)場所產(chǎn)生的其它與產(chǎn)品包裝有關(guān)的垃圾及其相關(guān)的清理工作由乙方負責
第3條 材料數(shù)量
3.1采購數(shù)量: 詳見材料清單
3.2計量單位: 詳見材料清單
3.3合同數(shù)量確認方法: 以甲方材料入庫耗用單所確認數(shù)量為準
第4條 收貨規(guī)定
4.1交貨單位: xxxx有限公司
4.2收貨單位: xxxx有限公司
4.3收貨地點: xxxx
4.4收貨方法: 以甲方相關(guān)人員確認為準
4.5運輸方式: 汽運
4.6運輸費用的承擔: 由乙方承擔
4.7收貨時間: 以甲方通知為準確性
第5條 收貨時間
5.1本合同起止時間: 20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日止 .期間具體節(jié)點,見甲方提供的相關(guān)文件。
5.2若屬乙方原因而使合同逾期,則每逾期一天按乙方材料總價款的萬分之二在采購結(jié)算時扣除。
5.3如遇下列情況乙方用書面形式通知甲方,經(jīng)甲方認可后,材料供應可作相應順延。
5.3.1按施工準備規(guī)定,不能提供施工場地,水、電源道路未能接通、障礙物未能清除影響進場施工。
5.3.2甲方提出重大設(shè)計變更;新增項目或材料供應量大幅增加。
5.3.3施工期間遇到不可抗力(臺風、地震等自然災害)。
5.3.4乙方在上述情況發(fā)生后三天內(nèi),將延誤內(nèi)容向甲方提交書面報告,需甲方簽證認可,逾期不予確認。
5.4乙方若違反合同及其附件對材料供應時間及附加服務進度的規(guī)定,甲方有權(quán)對合同范圍內(nèi)的材料及服務范圍進行調(diào)整。
第6條 合同價款
6.1本合同總價款為 xxxxx 元(大寫 xxxx 元整)。作為支付材料預付款和逐批材料的每批貨款的依據(jù)。
6.2以上合同價款中含 稅 .
本工程竣工前,乙方收取的預付款和進度款總額,達已完成工程量的 80% .
6.3本合同價款為 固定價格合同 .材料采購總價包干,如因甲方要求更改造成材料采購的增減,則納入最終結(jié)算,其它原因甲方一律不予增減采購量及價格。
第7條 貨款支付
7.1材料預付款:按合同的 ?% 支付,發(fā)貨前 清。
7.2材料采購進度款:按每月甲方公司審核完畢后的乙方當月提供材料及完成附加服務的實際量支付80%的進度款。待甲方辦理好審計后,累計資金支付至最終結(jié)算價的 ?% .留 ?% 作為材料質(zhì)保金,一年后無息返還。
7.3乙方施工和生活用水、電及機械臺班、測量,由雙方按定額規(guī)定或按實結(jié)算。
7.4乙方在單位工程竣工驗收后一個月內(nèi),將工程竣工結(jié)算書送交甲方,若因乙方自身原因使結(jié)算拖延,責任由乙方自行承擔。
7.5乙方的預決算人員應有該單位的授權(quán)委托書,明確授權(quán)結(jié)算的工程項目、時間、金額、轉(zhuǎn)帳的銀行賬戶、賬號。沒有授權(quán)委托書的,不得與甲方辦理預決算。
7.6工程完工驗收后,乙方報送的工程預決算書(一式三份)只能作為支付進度款的依據(jù),甲方收到乙方預算書一個月內(nèi)審核完畢。
7.7結(jié)算書必須由雙方負責人簽字(乙方簽字人員應有法人授權(quán)書)并蓋單位公章。
7.8工程結(jié)算書不得涂改,如有涂改必須有雙方負責人簽字,并蓋雙方修正章,否則為無效結(jié)算。
7.9付款依據(jù):
7.9.1 合同、普通發(fā)票。
7.9.2 材料入庫耗用單、材料耗用匯總表、資金分配單(各種單證要求項目經(jīng)理、主管工長等相關(guān)人員簽字俱全)。
7.9.3 甲方收到業(yè)主當月進度款后,甲方按不高于甲方自身收款比例同比例支付乙方貨款。最高不得高于總價款的80%.
7.10支付方式:轉(zhuǎn)帳支票,不支付現(xiàn)金,乙方支領(lǐng)進度款所用印鑒與簽定本合同所使用的印鑒單位相符。
第8條 工程質(zhì)量與竣工驗收
8.1本工程質(zhì)量應根據(jù)設(shè)計施工圖、修改圖、變更通知、施工說明及有關(guān)技術(shù)文件資料,遵照國家現(xiàn)行《建筑安裝工程施工及驗收規(guī)范》和有關(guān)工程質(zhì)量的規(guī)定,由乙方確保其提供的材料及其相應的安裝等符合工程質(zhì)量要求。
8.2本工程質(zhì)量等級:合格,若未達到本合同要求的質(zhì)量等級,甲方將在乙方的最終結(jié)算中扣罰2%的質(zhì)量保證金。
8.3乙方應認真按照標準、規(guī)范和設(shè)計要求以及甲方代表依據(jù)合同發(fā)出的指令施工,隨時接受甲方代表的檢查檢驗,并按甲方代表要求返工、修改,承擔由自身原因?qū)е路倒、修改的費用,同時向甲方提供工程事故報告。因甲方代表不正確糾正或其他非乙方原因引起的經(jīng)濟支出,由甲方承擔。
8.4隱蔽工程驗收。隱蔽工程在隱蔽前由乙方自檢合格后,填寫《隱蔽工程驗收單》,通知甲方代表檢查驗收。乙方方可進行下一道工序施工。
8.5工程竣工驗收,應以設(shè)計施工圖、修改圖、變更通知、施工說明、施工驗收規(guī)范為依據(jù)。
8.6工程竣工驗收必須具備下列條件:
8.6.1達到國家《建筑工程質(zhì)量檢驗評定標準》中規(guī)定的合格以上標準。
8.6.2提交齊全的.工程竣工資料和竣工圖2套。
8.6.3已簽署工程保修證書。
8.7工程保修期限為壹年。
第9條 文明施工與安全保衛(wèi)
9.1乙方應嚴格遵守國家和當?shù)赜嘘P(guān)文明施工、現(xiàn)場安全和保衛(wèi)的各項規(guī)定,并制定相應的管理制度,采取嚴格的安全防護設(shè)施,承擔因安全措施不力造成事故的責任和因此發(fā)生的費用。
9.2乙方施工區(qū)域現(xiàn)場應達到文明工地合格標準。若被有關(guān)部門評為不合格工地,乙方應在兩天內(nèi)按要求整改完畢,并承擔經(jīng)濟處罰。
9.3乙方應建立完善的安全管理制度,乙方現(xiàn)場負責人應是安全負責人。乙方施工區(qū)域內(nèi)發(fā)生的安全事故,應由乙方按照國家有關(guān)規(guī)定進行處理、上報。安全事故發(fā)生后應在2小時內(nèi)通知甲方。
9.4乙方的施工機具、材料、周轉(zhuǎn)材料、臨時設(shè)施均應放在甲方劃定的區(qū)域內(nèi),并自行承擔消防工作。如發(fā)生公、私財物被盜及火災昀由乙方負責。
9.5甲、乙雙方簽定的安全、保衛(wèi)、治安協(xié)議是本合同的附件,具有同等效力。
9.6工程完工后,乙方應在甲方限定期限內(nèi)將設(shè)施、材料、周轉(zhuǎn)材料全部清退出場。超過期限不作清理,
甲方將按廢棄物清理出場,所發(fā)生的清理費用由乙方承擔。
第10條 爭議、違約
10.1發(fā)生爭議后,除甲、乙雙方協(xié)商一致同意停止施工外,乙方都應保護施工進度,保護好已完工程。
10.2凡乙方出現(xiàn)或發(fā)生下列情況,甲方有權(quán)決定終止協(xié)議的履行。
10.2.1工程發(fā)生重大事故,或在質(zhì)量檢查中被質(zhì)監(jiān)部門評為不合格。
10.2.2工期達不到已確定的節(jié)點考核要求。
10.2.3發(fā)生重大安全事故,且現(xiàn)場管理混亂。
10.2.4甲方依據(jù)上述情況的發(fā)生終止協(xié)議后,乙方有義務保護好已完工程移交甲方,并在三天內(nèi)將人員、機具,周轉(zhuǎn)材料撤除現(xiàn)場,逾期則按9.6條處理。
10.3甲方不能履行義務,應承擔違約責任,相應順延工期。
10.4因乙方不能履行義務,應承擔違約責任。
10.5雙方因合同發(fā)行發(fā)生爭議,應協(xié)商解決。協(xié)商不成,雙方同意向xx區(qū)法院提請訴訟。
第11條 其他
11.1本合同未明確事項均按《合同法》、《建筑法》等有關(guān)規(guī)定和條款執(zhí)行。
11.2合同文件范圍:
11.2.1工程施工總承包合同及其附件(含安全協(xié)議、治安防火協(xié)議、廉政協(xié)議)。
11.2.2中標書、投標文件、招標文件
11.2.3關(guān)于工程協(xié)商、變更等
11.2.4甲方代表的書面指令
11.2.5施工圖紙及說明書
11.2.6國家、本(省、市、區(qū))關(guān)于工程建設(shè)標準、規(guī)范、規(guī)定和技術(shù)資料、技術(shù)要求。
11.3本合同經(jīng)雙方代表簽字后生效,至合同工程竣工驗收,結(jié)清工程尾款,保修期滿后自動失效。
11.4本合同正本二份,雙方各執(zhí)一份;副本四份,甲執(zhí)二份,乙執(zhí)二份。
甲 方(簽章): 乙 方(簽章):
法 定 代 表 人: 法 定 代 表 人:
(或委托代理人): (或委托代理人):
經(jīng) 辦 人: 經(jīng) 辦 人:
簽訂日期: 年 月 日 簽約地點:
材料購銷合同范本協(xié)議<2>
甲方(需方):
法定代表人:
甲方公司地址:
甲方施工地址:
乙方(供方):
法定代表人:
乙方公司地址:
根據(jù)《中華人民共和國合同法》及其他有關(guān)法律法規(guī),遵循平等自愿、公正和誠實信用的原則,雙方就建設(shè)材料購買事項協(xié)商一致,訂立本合同。
一、產(chǎn)品的名稱規(guī)格單價數(shù)量及其它:
編號
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產(chǎn)品或
原材料名稱
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規(guī)格型號
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單位
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單價
(張/元)
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需量
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備注
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合計金額:(人民幣大寫)
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模板按樣品收貨,整板在自然正常使用的情況下(備注:參照所提供的模板使用說明資料使用,產(chǎn)品合格率為95%)若出現(xiàn)質(zhì)量問題如大面積開膠起層包調(diào)包換,有一張換一張。
二、乙方供應產(chǎn)品或原材料必須滿足:
1、達到四川省相應的質(zhì)檢驗收標準;
2、按照甲方所需要的規(guī)格品牌商標(產(chǎn)地)和數(shù)量及時供應;
3、有產(chǎn)品合格證明書或相關(guān)文件。
三、供貨時間、運輸
1、甲方應提前二天將供貨計劃告知乙方,乙方得到計劃后應在甲方計劃二天內(nèi)供貨。
2、由乙方負責貨物的裝車運輸,并運至指定地點:到工地由甲方負責卸貨。貨物到達指定地點后,甲方及時派收貨員 對貨物的數(shù)量進行驗收,并在送貨單上簽字確認,作為雙方結(jié)算的最終依據(jù)。(結(jié)算以實際送貨數(shù)量為準。)
四、貨款支付方式和時間
計算貨款方式及付款約定:貨到工地一個月后7個工作日內(nèi)付清此次貨款。
五、甲方的違約責任
1、甲方中途退貨,應向乙方償付退貨部分貨款1%的違約金。
2、甲方逾期付款的,應按中國人民銀行有關(guān)延期付款的規(guī)定向乙方償付逾期付款的違約金。
3、甲方違反合同規(guī)定拒絕接貨的,應當承擔由此造成的損失和運輸部門的罰款。
4、甲方如錯填到貨地點或接貨人,或?qū)σ曳教岢鲥e誤異議,應承擔乙方因此所受的損失。
六、乙方的違約責任
1、乙方不能交貨的,應向甲方償付不能交貨部分貨款的2%的違約金。
2、乙方所交產(chǎn)品品種、規(guī)格、質(zhì)量不符合規(guī)定的,如果甲方同意利用,應當按質(zhì)論價;如果甲方不能利用的,應根據(jù)產(chǎn)品的`具體情況,由乙方負責包換并承擔退貨而支付的實際費用。
3、乙方逾期交貨的,應比照中國人民銀行有關(guān)延期付款的規(guī)定,按逾期交貨部分貨款計算,向甲方償付逾期交貨的違約金,并承擔甲方因此所受的損失費用。
七、不可抗力
甲乙雙方的任何一方由于不可抗力的原因不能履行合同時,應及時向?qū)Ψ酵▓蟛荒苈男谢虿荒芡耆男械睦碛,以減輕可能給對方造成的損失,在取得有關(guān)機構(gòu)證明以后,以允許延期履行、部分履行或者不履行合同,并根據(jù)情況可部分或全部免予承擔違約責任。
八、其它
按本合同規(guī)定應該償付的違約金和各種經(jīng)濟損失的,應當在明確責任后10天內(nèi),按銀行規(guī)定的結(jié)算辦法付清,否則按逾期付款處理。但任何一方不得自行扣發(fā)貨物或扣付貨款來充抵。
本合同如發(fā)生糾紛,當事人雙方應當及時協(xié)商解決,協(xié)商不成時,任何一方均可請業(yè)務主管機關(guān)調(diào)解或者向仲裁委員會申請仲裁,也可以直接向人民法院起訴。
九、本合同一式二份,供方一份,需方一份。本合同雙方簽字或蓋章后生效,貨款結(jié)清后此合同終止。
需方(公章) 供方(公章)
法定代表人 法定代表人
或其委托代理人: 或其委托代理人:
年 月 日 年 月 日
材料購銷合同范本協(xié)議<3>
供方:____________________
住所:____________________
郵編:____________________
營業(yè)執(zhí)照號碼:____________
電話:____________________
法定代表人:______________
傳真:____________________
需方:____________________
住所:____________________
郵編:____________________
營業(yè)執(zhí)照號碼:____________
電話:____________________
法定代表人:______________
傳真:____________________
供需雙方依據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法》、《食品衛(wèi)生法》及其他有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,就原輔材料的采購事宜,訂立本合同。
第一條 產(chǎn)品名稱、商標或品牌、規(guī)格、計量單位、單價及數(shù)量、金額(含稅價)交貨(時間)和地點
_______________________________________________________________
第二條 產(chǎn)品質(zhì)量要求
1.產(chǎn)品質(zhì)量標準,按下列第_________項履行:
1.1 按國家標準_________履行。
1.2 按行業(yè)標準_________履行。
1.3 按供需雙方約定的質(zhì)量要求履行,但衛(wèi)生要求不能低于國家相關(guān)標準(可另寫附件)
2.保質(zhì)期限:
供方所提供的產(chǎn)品,保質(zhì)期限不少于_________個月(自產(chǎn)品出廠之日起計算)
第三條 產(chǎn)品包裝
1.包裝要求:在外包裝上應注明產(chǎn)品名稱、規(guī)格、配料、產(chǎn)品批準號、生產(chǎn)廠名、地址、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、凈含量、貯藏要求等。
2.包裝物由_________方提供,費用由_________方承擔。
3.包裝物處理按下列第_________項執(zhí)行。
3.1 包裝物不回收。
3.2 包裝物由供方回收。
第四條 交提貨方式
交提貨方式,按下列第_________項履行。
1.供方送貨:產(chǎn)品運輸由供方負責辦理,供方送至_________,運費由供方承擔。
2.供方代辦運輸:供方根據(jù)雙方約定的協(xié)議代辦運輸,運費由需方承擔(代辦運輸協(xié)議另訂附件)
3.需方自提:需方前往供方指定地點_________,自行提貨、自行運輸。
第五條 驗收方法
1.供方提供的每一批產(chǎn)品都須附隨根據(jù)雙方確認的質(zhì)量標準進行檢驗的檢驗合格報告,但若有下列情況之一,必須附隨計量認證合格的檢驗機構(gòu)出具的檢驗合格報告。
1.1 供方首次向需方所銷售的產(chǎn)品(不包括同品牌不同規(guī)格的產(chǎn)品);
1.2 供方停產(chǎn)一個生產(chǎn)周期又恢復生產(chǎn)的產(chǎn)品(一個生產(chǎn)周期為_________月);
1.3 供方所供產(chǎn)品,在生產(chǎn)制造時工藝及原輔材料(有較大)改變的';
1.4 其他。
2.產(chǎn)品到達目的地后,需方應指定專人按雙方約定的質(zhì)量標準(應包括主要衛(wèi)生指標、內(nèi)外包裝、保質(zhì)期、標識感官等)及時進行抽樣檢驗,完成驗收程序。如有質(zhì)量問題,需方應在收貨后天內(nèi)書面通知供方,同協(xié)商處理辦法。如對產(chǎn)品質(zhì)量認定發(fā)生異議,由(以)方所在地供需雙方共同認可的經(jīng)計量認證的機構(gòu)檢驗報告為準。
3.需方根據(jù)合同規(guī)定或要貨通知單及供方送貨單做好收貨工作,并及時通知質(zhì)量驗收員驗收產(chǎn)品。
第六條 付款方式
需方選擇下述第_________種方式付款,并按該方式所定時間如期足額將貨款支付給供方。
1.一次性付款方式:
_________年_________月_________日支付全部貨款,計人民幣_________元,大寫_________.
2.分期付款方式:
2.1 簽署本合同時,支付貨款全部的_________%,計人民幣_________元,
2.2 _________年_______月_______日前支付貨款全部的_________%,計人民幣_________元,大寫_________.
2.3 _________年_______月_______日前支付貨款全部的_________%,計人民幣_________元,大寫_________.
3.預付款條款:_________.(如無此項請劃去。)
4.其他約定的付款方式:_________.
第七條 違約責任
1.供方如未履行本合同約定的義務,應承擔違約責任,并賠償由此給需方造成的經(jīng)濟損失。需方要求繼續(xù)履行本合同的,供方應繼續(xù)履行本合同。
2.需方若未按第六條第2款在規(guī)定時間內(nèi)付款,須承擔下列第_________項違約責任。
2.1 向供方支付違約金人民幣_________元。
2.2 自延期之日起至實際付款日止,按銀行同期貸款利率向供方支付違約金。
3.供方應承擔因產(chǎn)品質(zhì)量問題造成需方的直接經(jīng)濟損失。
4.需方違約拒收產(chǎn)品或在驗收期間保管不妥造成產(chǎn)品損失的,需方應當承擔由此所造成的相應的損失。
第八條 不可抗力
任何一方由于不可抗力且自身無過錯造成的不能履行或部分不能履行本合同的義務將不視為違約,但應在條件允許下采取必要的補救措施,以減少不可抗力造成的損失。遇有不可抗力的一方,應在____日內(nèi)將事件的情況以書面形式通知對方,并在事件發(fā)生后____日內(nèi),提交不能履行或者部分不能履行本合同以及需要延期履行的理由的證明。
第九條 解決爭議的方法
1.供需雙方在履行本合同過程中發(fā)生爭議,應協(xié)商解決。協(xié)商不成,選定下面_________種方式解決:
a.申請仲裁!
b.依法起訴!
2.雙方選擇仲裁方式的,約定向下列其中之一的仲裁機構(gòu)申請仲裁:
a.上海仲裁委員會。□
b.中國國際經(jīng)濟貿(mào)易仲裁委員會上海分會!
c.仲裁委員會!
3.雙方選擇訴訟方式的,約定向下列其中之一的人民法院依法起訴:
a.本合同簽訂地人民法院!
b.供方住所地人民法院!
c.需方住所地人民法院!
d.交貨地人民法院。□
e.人民法院!
第十條 其他
1.供方應向需方提供如下文件的復印件,并承諾保證復印件與原件一致,否則應承擔相應的法律責任:(選定的打√,不選的打×。)
1.1 營業(yè)執(zhí)照□
1.2 稅務登記證□
1.3 衛(wèi)生許可證(保健食品生產(chǎn)企業(yè)須符合gmp要求)□
1.4 印刷許可證□
1.5 檢疫證明□
1.6 產(chǎn)地證明□
1.7 每批產(chǎn)品的檢驗合格報告□
1.8 有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量認證證書□
1.8.1綠色食品認證書□
1.8.2有機食品認證書□
1.8.3產(chǎn)品質(zhì)量標準文本□
1.8.4保健食品批準證書□
1.8.5危害分析與關(guān)鍵控制點認證書(haccp)□
1.8.6質(zhì)量安全認證書(qs)□
1.8.7供需雙方約定的其他□
2.需方應向供方提供如下文件的復印件,并承諾保證復印件與原件一致,否則應承擔相應的法律責任:(選定的打√,不選的打×。)
2.1 營業(yè)執(zhí)照□
2.2 稅務登記證□
2.3 組織機構(gòu)代碼證□
2.4 其他□
3.本合同有效期自_________年_____月________日起至_________年______月______日止。
合同履行期內(nèi),雙方不得隨意變更或解除合同。合同若有未盡事宜,須經(jīng)雙方共同協(xié)商,簽訂補充協(xié)議;補充協(xié)議與合同具有同等效力。
4.雙方約定的其他條款_________.
5.本合同一式兩份,供需雙方各執(zhí)一份。自雙方簽字或蓋章之日起生效。
購貨單位(需方)(公章)_________
委托代理人(簽字)_______________
地址:_____________________________
開戶銀行:_________________________
帳號:_____________________________
電話:_____________________________
__________年__________月_________日
供貨單位(供方)(公章)_________
委托代理人(簽字)_______________
地址:_____________________________
開戶銀行:_________________________
帳號:_____________________________
電話:_____________________________
__________年__________月_________日
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