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產(chǎn)品購(gòu)銷(xiāo)合同下載

時(shí)間:2020-08-22 12:01:06 購(gòu)銷(xiāo)合同 我要投稿

產(chǎn)品購(gòu)銷(xiāo)合同下載

  根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》之規(guī)定,經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商,特訂立產(chǎn)品購(gòu)銷(xiāo)合同,以便共同遵守。

產(chǎn)品購(gòu)銷(xiāo)合同下載

  產(chǎn)品購(gòu)銷(xiāo)合同篇一

  供方/乙方:

  需方/甲方:

  甲、乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及相關(guān)的法律法規(guī)之規(guī)定,本著友好合作、協(xié)商一致、共同發(fā)展的原則,就甲方向乙方采購(gòu)辦公用品及耗材事宜達(dá)成協(xié)議,自愿簽定本合同且共同遵守。

  一、合作方式

  甲方向乙方購(gòu)買(mǎi)辦公用品及耗材,甲方可以任意選擇訂單或傳真訂購(gòu)方式,乙方應(yīng)向甲方免費(fèi)提供產(chǎn)品的送貨及售后退換等服務(wù)。

  二、價(jià)格條款

  1、乙方應(yīng)根據(jù)報(bào)價(jià)單(標(biāo)書(shū))價(jià)格提供產(chǎn)品給甲方,按照?qǐng)?bào)價(jià)單中所提出的達(dá)到一定采購(gòu)量后享受優(yōu)惠價(jià)格執(zhí)行。

  2、每個(gè)月結(jié)束前個(gè)工作日內(nèi),乙方可對(duì)采購(gòu)清單根據(jù)市場(chǎng)情況進(jìn)行一次價(jià)格更新,個(gè)別產(chǎn)品價(jià)格調(diào)整浮動(dòng)時(shí)即可進(jìn)行更新(包括誤報(bào)的錯(cuò)誤價(jià)格)以書(shū)面方式通知,預(yù)期通知將計(jì)為下一個(gè)月(個(gè)別產(chǎn)品除外)

  3、甲方在接到乙方的價(jià)格調(diào)整通知后五個(gè)工作日內(nèi),給予最終確認(rèn)(以書(shū)面確認(rèn)單為準(zhǔn)),如在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未接到確認(rèn)單將視為已確認(rèn),更新價(jià)格確認(rèn)即日起執(zhí)行新的價(jià)格。

  4、本合同貨款單價(jià)已包括貨物移交至甲方所需的一切稅費(fèi)。

  三 支付方式

  1、貨到甲方指定地點(diǎn),甲、乙雙方共同進(jìn)行驗(yàn)收,每個(gè)月結(jié)束前 五個(gè)工作日內(nèi),乙方需提供甲方本月所需產(chǎn)品對(duì)帳清單及發(fā)票,經(jīng)甲方核實(shí)后,按實(shí)際貨款付清。

  2、甲方可選擇用現(xiàn)金、支票或轉(zhuǎn)帳的方式來(lái)支付乙方的貨款,乙方結(jié)算人員需持加蓋乙方公章的結(jié)算委托書(shū)進(jìn)行結(jié)算,甲方在未確認(rèn)上門(mén)收款人員身份之前可拒絕付款。

  四、交貨方式

  1、自本合同生效之日起,一般送貨時(shí)間為兩個(gè)工作日或以訂單甲方要求時(shí)間為準(zhǔn),如遇采購(gòu)方有急用商品訂單,則當(dāng)日以最短時(shí)間針對(duì)甲方所訂貨物送到指定地點(diǎn)(特殊商品除外)

  2、貨到甲方后,甲方按送貨單內(nèi)容收貨,確認(rèn)產(chǎn)品符合要求后甲方在驗(yàn)收單上簽字確認(rèn),月末結(jié)款時(shí)以驗(yàn)收單上產(chǎn)品數(shù)量?jī)r(jià)格為準(zhǔn),對(duì)于更換的產(chǎn)品需在驗(yàn)收單上注明,對(duì)于增加產(chǎn)品或價(jià)格有變動(dòng)的產(chǎn)品,需另外填寫(xiě)驗(yàn)收單。

  3、乙方應(yīng)保證所提供產(chǎn)品為報(bào)價(jià)單中所規(guī)定之原廠產(chǎn)品,質(zhì)量要符合報(bào)價(jià)單中規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn),如甲方發(fā)現(xiàn)乙方所售產(chǎn)品存在任何瑕疵,有權(quán)要求乙方進(jìn)行換貨。

  五、違約責(zé)任

  1、甲、乙雙方如有一方違約,由違約方承擔(dān)由此給守約方造成的經(jīng)濟(jì)損失,且守約方有權(quán)解除本合同。

  2、甲方未按合同規(guī)定時(shí)間付款,每延期一日應(yīng)向乙方支付總貨款千分之三的違約金,但總計(jì)不超過(guò)總價(jià)的百分之五。

  3、乙方未規(guī)定送貨,甲方有權(quán)退貨。

  六、合同附則

  1、本合同的任何修改或補(bǔ)充,只有在雙方授權(quán)代表簽字后生效,并成為本合同不可分割的組成部分,與本合同具有同等法律效力。

  2、除非遇到不可抗力因素導(dǎo)致本合同不能履行,未經(jīng)甲、乙雙方一致書(shū)面同意,任何單方無(wú)權(quán)變更合同內(nèi)容。

  3、本合同一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,雙方簽字蓋章之日起生效,有效期 年,到期后若雙方未書(shū)面提出終止則合同順延,繼續(xù)生效。

  4、本合同未盡事宜由甲、乙雙方協(xié)調(diào)解決,甲、乙雙方如有任何爭(zhēng)議,應(yīng)由雙方自愿提交法律仲裁委員會(huì)給予解決。

  甲方公司名稱(chēng): 乙方公司名稱(chēng):

  代表人簽字: 代表人簽字:

  產(chǎn)品購(gòu)銷(xiāo)合同篇二

  本合同于________年________月________日,由____________(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)和______________(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方),在________________經(jīng)過(guò)友好協(xié)商簽訂,雙方共同遵守執(zhí)行。

  第一條 乙方所提供的產(chǎn)品及費(fèi)用清單

  產(chǎn)品名稱(chēng)

  型號(hào)規(guī)格

  數(shù)量

  單價(jià)(元)

  合計(jì)(元)

  總金額(大寫(xiě))

  第二條 包裝:由乙方按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行包裝。任何因包裝不善所致之損失均由乙方負(fù)責(zé)。

  第三條 交貨期:自本合同生效之日起至驗(yàn)收合格之日止_______天。

  第四條 交貨地點(diǎn)和方式

  1.交貨地點(diǎn):______________________________________________.

  2.交貨方式:乙方將貨物運(yùn)至甲方指定的目的地。乙方負(fù)責(zé)辦理貨物運(yùn)至甲方指定的目的地,包括保險(xiǎn)和儲(chǔ)存在內(nèi)的一切事項(xiàng),有關(guān)費(fèi)用已包括在合同總價(jià)中。

  第五條 付款方式

  1.本合同生效后,甲方在___個(gè)工作日內(nèi)向乙方支付本合同總價(jià)的____% 作為預(yù)付款;

  2.甲方對(duì)乙方所提供的產(chǎn)品驗(yàn)收合格后,乙方出具合同總價(jià)的全額銷(xiāo)售發(fā)票,甲方在________個(gè)工作日內(nèi)支付本合同全部余款。

  第六條 質(zhì)量保證和售后服務(wù)

  1.乙方承諾所提供甲方的產(chǎn)品質(zhì)量具有可追溯性,產(chǎn)品質(zhì)量保證期為_(kāi)_______天,自交付之日起計(jì)算。

  2.在產(chǎn)品質(zhì)量保證期內(nèi),如出現(xiàn)產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題,甲方有權(quán)隨時(shí)要求乙方免費(fèi)維修或更換;如屬甲方人員使用不當(dāng)不能正常使用,乙方也應(yīng)及時(shí)提供維修服務(wù),但甲方應(yīng)承擔(dān)乙方人員的差旅費(fèi)和材料成本費(fèi)用。

  第七條 合同的修改

  任何對(duì)本合同條款的變更、修改均須雙方簽訂書(shū)面的修改書(shū)。變更后的內(nèi)容與本合同(被修改部分除外)具有同等法律效力。

  第八條 違約責(zé)任

  在合同履行期間,乙方延期交貨、甲方延期付款,除雙方協(xié)商同意免責(zé)外,均按未交付/未支付本合同價(jià)款日的____%承擔(dān)違約責(zé)任

  第九條 爭(zhēng)端的解決

  合同實(shí)施或與合同有關(guān)的一切爭(zhēng)端應(yīng)通過(guò)雙方友好協(xié)商解決。如果友好協(xié)商不能解決,各方均可向有管轄權(quán)的人民法院起訴。

  第十條 合同生效及其它

  1.本合同應(yīng)在雙方授權(quán)代表簽字、單位蓋章、預(yù)付款到達(dá)乙方指定賬戶生效。

  2.本合同正本一式四份,雙方各持兩份,具有同等法律效力。

  3.合同如有未盡事宜,須經(jīng)雙方共同協(xié)商后作出補(bǔ)充規(guī)定,補(bǔ)充規(guī)定與本合同具有同等效力。

  甲方:(蓋章)____________  乙方:(蓋章)_____________

  法定代表人:______________  法定代表人:_______________

  簽字日期:________________  簽字日期:_________________

  產(chǎn)品購(gòu)銷(xiāo)合同篇三

  甲方:

  法定代表人:

  乙方:

  法定代表人:

  根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》之規(guī)定,經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商,特訂立合同,以便共同遵守。

  第一條產(chǎn)品的名稱(chēng)、品種、規(guī)格和質(zhì)量

  1.產(chǎn)品的名稱(chēng)、品種、規(guī)格:

  (注明產(chǎn)品的牌號(hào)或商標(biāo))

  2.產(chǎn)品的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)(包括質(zhì)量要求),按下列第()項(xiàng)執(zhí)行:

  (1)按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;(2)按部頒標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;(3)按企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;(4)有特殊要求的,按甲乙雙方在合同中商定的技術(shù)條件、樣品或補(bǔ)充的技術(shù)要求執(zhí)行。

  第二條產(chǎn)品的數(shù)量和計(jì)量單位、計(jì)量方法

  1.產(chǎn)品的數(shù)量:____________________________________________.

  2.計(jì)量單位、計(jì)量方法:____________________________________.

  (按國(guó)家或主管部門(mén)的規(guī)定執(zhí)行;國(guó)家或主管部門(mén)無(wú)規(guī)定的,由甲乙雙方商定。對(duì)機(jī)電設(shè)備,必要時(shí)應(yīng)當(dāng)在合同中明確規(guī)定隨主機(jī)的輔機(jī)、附件、配套的產(chǎn)品、易損耗備品、配件和安裝修理工具等。對(duì)成套供應(yīng)的產(chǎn)品,應(yīng)當(dāng)明確成套供應(yīng)的范圍,并提出成套供應(yīng)清單。)

  3.產(chǎn)品交貨數(shù)量的正負(fù)尾差、合理磅差和在途自然減(增)量規(guī)定及計(jì)算方法:

  _______________________________________________________________.

  第三條產(chǎn)品的包裝標(biāo)準(zhǔn)和包裝物的供應(yīng)與回收

  ________________________________________________________________.

  (國(guó)家或業(yè)務(wù)主管部門(mén)有技術(shù)規(guī)定的,按技術(shù)規(guī)定執(zhí)行;國(guó)家與業(yè)務(wù)主管部門(mén)無(wú)技術(shù)規(guī)定的,由甲乙雙方商定。)

  第四條產(chǎn)品的交貨單位、交貨方法、運(yùn)輸方式、到貨地點(diǎn)(包括專(zhuān)用線、碼頭)

  1.產(chǎn)品的交貨單位:________________________________.

  2.交貨方法,按下列第()項(xiàng)執(zhí)行:

  (1)乙方送貨;

  (2)乙方代運(yùn);

  (3)甲方自提自運(yùn)。

  3.運(yùn)輸方式:____________________________.

  4.到貨地點(diǎn)和接貨單位(或接貨人)

  _________________________________________________.

  (甲方如要求變更到貨地點(diǎn)或接貨人,應(yīng)在合同規(guī)定的交貨期限(月份或季度)前40天通知乙方,以便乙方編月度要車(chē)(船)計(jì)劃;必須由甲方派人押送的,應(yīng)在合同中明確規(guī)定;甲乙雙方對(duì)產(chǎn)品的運(yùn)輸和裝卸,應(yīng)按有關(guān)規(guī)定與運(yùn)輸部門(mén)辦理交換手續(xù),作出記錄,雙方簽字,明確甲、乙方和運(yùn)輸部門(mén)的責(zé)任。)

  第五條產(chǎn)品的交(提)貨期限

  ______________________________________________________.

  (規(guī)定送貨或代運(yùn)的產(chǎn)品的交貨日期,以乙方發(fā)運(yùn)產(chǎn)品時(shí)承運(yùn)部門(mén)簽發(fā)的.戳記日期為準(zhǔn),當(dāng)事人另有約定者,從約定;合同規(guī)定甲方自提產(chǎn)品的交貨日期,以乙方按合同規(guī)定通知的提貨日期為準(zhǔn)。乙方的提貨通知中,應(yīng)給予甲方必要的途中時(shí)間,實(shí)際交貨或提貨日期早于或遲于合同規(guī)定的日期,應(yīng)視為提前或逾期交貨或提貨。)

  第六條產(chǎn)品的價(jià)格與貨款的結(jié)算

  1.產(chǎn)品的價(jià)格:按下列第()項(xiàng)執(zhí)行:

  (1)按物價(jià)主管部門(mén)的批準(zhǔn)價(jià)執(zhí)行;

  (2)按甲乙雙方的商定價(jià)執(zhí)行。

  (逾期交貨的,遇價(jià)格上漲時(shí),按原價(jià)執(zhí)行;遇價(jià)格下降時(shí),按新價(jià)執(zhí)行。逾期提貨或逾期付款的,遇價(jià)格上漲時(shí),按新價(jià)格執(zhí)行;遇價(jià)格下降時(shí),按原價(jià)執(zhí)行。由于逾期付款而發(fā)生調(diào)整價(jià)格的差價(jià),由甲乙雙方另行結(jié)算,不在原托收結(jié)算金額中沖抵。執(zhí)行浮動(dòng)價(jià)和協(xié)商定價(jià)的,按合同規(guī)定的價(jià)格執(zhí)行。)

  2.產(chǎn)品貨款的結(jié)算:產(chǎn)品的貨款、實(shí)際支付的運(yùn)雜費(fèi)和其他費(fèi)用的結(jié)算,按照中國(guó)人民銀行結(jié)算辦法的規(guī)定辦理。

  (用托收承付方式結(jié)算的,合同中應(yīng)注明驗(yàn)單付款或驗(yàn)貨付款。驗(yàn)貨付款的承付期限一般為10天,從運(yùn)輸部門(mén)向收貨單位發(fā)出提貨通知的次日起算。凡當(dāng)事人在合同中約定縮短或延長(zhǎng)驗(yàn)貨期限的,應(yīng)當(dāng)在托收憑證上寫(xiě)明,銀行從其規(guī)定。)

  第七條驗(yàn)收方法

  ______________________________________________________.

  (合同應(yīng)明確規(guī)定:1.驗(yàn)收時(shí)間;2.驗(yàn)收手段;3.驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn);4.由誰(shuí)負(fù)責(zé)驗(yàn)收和檢驗(yàn);5.在驗(yàn)收中發(fā)生糾紛后,由哪一級(jí)主管產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)執(zhí)行仲裁等等。)第八條對(duì)產(chǎn)品提出異議的時(shí)間和辦法

  1.甲方在驗(yàn)收中,如果發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品的品種、型號(hào)、規(guī)格、花色和質(zhì)量不合規(guī)定,應(yīng)一面妥為保管,一面在天內(nèi)向乙方提出書(shū)面異議;在托收承付期內(nèi),甲方有權(quán)拒付不符合合同規(guī)定部分的貨款。

  2.如甲方未按規(guī)定期限提出書(shū)面異議的,視為所交產(chǎn)品符合合同規(guī)定。

  3.甲方因使用、保管、保養(yǎng)不善等造成產(chǎn)品質(zhì)量下降的,不得提出異議。

  4.乙方在接到需方書(shū)面異議后,應(yīng)在10天內(nèi)負(fù)責(zé)處理,否則,即視為默認(rèn)甲方提出的異議和處理意見(jiàn)。

  (甲方提出的書(shū)面異議中,應(yīng)說(shuō)明合同號(hào)、運(yùn)單號(hào)、車(chē)或船號(hào)、發(fā)貨和到貨日期;說(shuō)明不符合規(guī)定的產(chǎn)品名稱(chēng)、型號(hào)、規(guī)格、花色、標(biāo)志、牌號(hào)、批號(hào)、合格證或質(zhì)量保證書(shū)號(hào)、數(shù)量、包裝、檢驗(yàn)方法、檢驗(yàn)情況和檢驗(yàn)證明;提出不符合規(guī)定的產(chǎn)品的處理意見(jiàn),以及當(dāng)事人雙方商定的必須說(shuō)明的事項(xiàng)。)

  第九條乙方的違約責(zé)任

  1.乙方不能交貨的,應(yīng)向甲方償付不能交貨部分貨款的%(通用產(chǎn)品的幅度為1%~5%,專(zhuān)用產(chǎn)品的幅度為10%~30%)的違約金。

  2.乙方所交產(chǎn)品品種、型號(hào)、規(guī)格、花色、質(zhì)量不符合合同規(guī)定的,如果甲方同意利用,應(yīng)當(dāng)按質(zhì)論價(jià);如果甲方不能利用的,應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品的具體情況,由乙方負(fù)責(zé)包換或包修,并承擔(dān)修理、調(diào)換或退貨而支付的實(shí)際費(fèi)用。乙方不能修理或者不能調(diào)換的,按不能交貨處理。

  3.乙方因產(chǎn)品包裝不符合合同規(guī)定,必須返修或重新包裝的,乙方應(yīng)負(fù)責(zé)返修或重新包裝,并承擔(dān)支付的費(fèi)用。甲方不要求返修或重新包裝而要求賠償損失的,乙方應(yīng)當(dāng)償付甲方該不合格包裝物低于合格包裝物的價(jià)值部分。因包裝不符合規(guī)定造成貨物損壞或滅失的,乙方應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)賠償。

  4.乙方逾期交貨的,應(yīng)比照中國(guó)人民銀行有關(guān)延期付款的規(guī)定,按逾期交貨部分貨款計(jì)算,向甲方償付逾期交貨的違約金,并承擔(dān)甲方因此所受的損失費(fèi)用。

  5.乙方提前交貨的產(chǎn)品、多交的產(chǎn)品和品種、型號(hào)、規(guī)格、花色、質(zhì)量不符合合同規(guī)定的產(chǎn)品,甲方在代保管期內(nèi)實(shí)際支付的保管、保養(yǎng)等費(fèi)用以及非因甲方保管不善而發(fā)生的損失,應(yīng)當(dāng)由乙方承擔(dān)。

  6.產(chǎn)品錯(cuò)發(fā)到貨地點(diǎn)或接貨人的,乙方除應(yīng)負(fù)責(zé)運(yùn)交合同規(guī)定的到貨地點(diǎn)或接貨人外,還應(yīng)承擔(dān)甲方因此多支付的一切實(shí)際費(fèi)用和逾期交貨的違約金。乙方未經(jīng)甲方同意,單方面改變運(yùn)輸路線和運(yùn)輸工具的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)由此增加的費(fèi)用。

  7.乙方提前交貨的,甲方接貨后,仍可按合同規(guī)定的交貨時(shí)間付款;合同規(guī)定自提的,甲方可拒絕提貨。乙方逾期交貨的,乙方應(yīng)在發(fā)貨前與甲方協(xié)商,甲方仍需要的,乙方應(yīng)照數(shù)補(bǔ)交,并負(fù)逾期交貨責(zé)任;甲方不再需要的,應(yīng)當(dāng)在接到乙方通知后15天內(nèi)通知乙方,辦理解除合同手續(xù),逾期不答復(fù)的,視為同意發(fā)貨。

  第十條甲方的違約責(zé)任

  1.甲方中途退貨,應(yīng)向乙方償付退貨部分貨款%(通用產(chǎn)品的幅度為1%~5%,專(zhuān)用產(chǎn)品的幅度為15%~30%)的違約金。

  2.甲方未按合同規(guī)定的時(shí)間和要求提供應(yīng)交的技術(shù)資料或包裝物的,除交貨日期得順延外,應(yīng)比照中國(guó)人民銀行有關(guān)延期付款的規(guī)定,按順延交貨部分貨款計(jì)算,向乙方償付順延交貨的違約金;如果不能提供的,按中途退貨處理。

  3.甲方自提產(chǎn)品未按供方通知的日期或合同規(guī)定的日期提貨的,應(yīng)比照中國(guó)人民銀行有關(guān)延期付款的規(guī)定,按逾期提貨部分貨款總值計(jì)算,向乙方償付逾期提貨的違約金,并承擔(dān)乙方實(shí)際支付的代為保管、保養(yǎng)的費(fèi)用。

  4.甲方逾期付款的,應(yīng)按照中國(guó)人民銀行有關(guān)延期付款的規(guī)定向乙方償付逾期付款的違約金。

  5.甲方違反合同規(guī)定拒絕接貨的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)由此造成的損失和運(yùn)輸部門(mén)的罰款。

  6.甲方如錯(cuò)填到貨地點(diǎn)或接貨人,或?qū)σ曳教岢鲥e(cuò)誤異議,應(yīng)承擔(dān)乙方因此所受的損失。

  第十一條不可抗力

  甲乙雙方的任何一方由于不可抗力的原因不能履行合同時(shí),應(yīng)及時(shí)向?qū)Ψ酵▓?bào)不能履行或不能完全履行的理由,在取得有關(guān)主管機(jī)關(guān)證明以后,允許延期履行、部分履行或者不履行合同,并根據(jù)情況可部分或全部免予承擔(dān)違約責(zé)任。

  第十二條其他

  ___________________________________________________.

  按本合同規(guī)定應(yīng)該償付的違約金、賠償金、保管保養(yǎng)費(fèi)和各種經(jīng)濟(jì)損失,應(yīng)當(dāng)在明確責(zé)任后10天內(nèi),按銀行規(guī)定的結(jié)算辦法付清,否則按逾期付款處理。但任何一方不得自行扣發(fā)貨物或扣付貨款來(lái)充抵。

  本合同如發(fā)生糾紛,當(dāng)事人雙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)協(xié)商解決,協(xié)商不成時(shí),任何一方均可請(qǐng)業(yè)務(wù)主管機(jī)關(guān)調(diào)解,調(diào)解不成,按以下第()項(xiàng)方式處理:(1)申請(qǐng)仲裁委員會(huì)仲裁。(2)向人民法院起訴。

  第十三條本合同自____年__月__日起生效,有效期至____年__月__日。合同執(zhí)行期內(nèi),甲乙雙方均不得隨意變更或解除合同。合同如有未盡事宜,須經(jīng)雙方共同協(xié)商,作出補(bǔ)充規(guī)定,補(bǔ)充規(guī)定與本合同具有同等效力。本合同正本一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份;合同副本一式__份,分送甲乙雙方的主管部門(mén)、銀行(如經(jīng)公證或鑒證,應(yīng)送公證或鑒證機(jī)關(guān))……等單位各留存一份。

  購(gòu)貨單位(甲方):________(公章)供貨單位(乙方):________(公章)

  代表人:______________________代表人:______________________

  開(kāi)戶銀行:______________________開(kāi)戶銀行:______________________

  帳號(hào):__________________________帳號(hào):__________________________

  電話:__________________________電話:__________________________

  ____年__月__日

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