建材產(chǎn)品購銷合同

時(shí)間：2023-03-18 16:27:08 購銷合同我要投稿

建材產(chǎn)品購銷合同(13篇)

　　在當(dāng)今不斷發(fā)展的世界，合同在生活中的使用越來越廣泛，正常情況下，簽訂合同必須經(jīng)過規(guī)定的方式。那么常見的合同書是什么樣的呢？下面是小編收集整理的建材產(chǎn)品購銷合同，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

建材產(chǎn)品購銷合同(13篇)

建材產(chǎn)品購銷合同1

　　供方：

　　需方：

　　一、產(chǎn)品名稱、型號(hào)、廠家、數(shù)量、金額、供貨時(shí)間及數(shù)量

　　二、質(zhì)量要求技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，供方對(duì)質(zhì)量負(fù)責(zé)的條件和期限：

　　三、交(提)貨地點(diǎn)、方式：

　　四、運(yùn)輸方式及到達(dá)港站和費(fèi)用承擔(dān)：

　　五、合理損耗及計(jì)算方法：

　　六、包裝標(biāo)準(zhǔn)、包裝物的.供應(yīng)與回收：

　　七、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)、方法及提出異議期限：

　　八、隨機(jī)備品、配件工具數(shù)量及供應(yīng)辦法：

　　九、結(jié)算方式及期限：

　　十、如需提供擔(dān)保，另立合同擔(dān)保書，作為本合同附件。

　　十一、違約責(zé)任：

　　十二、解決合同糾紛的方式：

　　十三、其他約定事項(xiàng)：

　　供方：

　　需方：

　　簽訂地點(diǎn)：

　　有效期限： 20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日

　　20xx年xx月xx日

建材產(chǎn)品購銷合同2

　　供方：________________

　　需方：________________

　　甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方所采購一事。達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、產(chǎn)品型號(hào)、數(shù)量、合同價(jià)格及金額。

　　二、質(zhì)量要求技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、供方對(duì)質(zhì)量負(fù)責(zé)的條件和期限：國標(biāo)。

　　三、交(提)貨時(shí)間：

　　四、運(yùn)輸方式及到站港和費(fèi)用負(fù)擔(dān)：

　　五、結(jié)算方法和期限：

　　六、如需提供擔(dān)保，另立合同擔(dān)保書，作為本合同附件。

　　七、違約責(zé)任：________________。

　　八、解決合同糾紛的方式

　　(1)向法院起訴。

　　(2)向工商申請(qǐng)仲裁。

　　供方：________________

　　需方：________________

　　委托代理人：

　　委托代理人：________________

　　單位地址：

　　單位地址：________________

　　開戶銀行：________________

　　帳號(hào)：________________

　　聯(lián)系電話：________________

　　合同簽訂日期：___年___月___日

　　簽訂地點(diǎn)：________________

建材產(chǎn)品購銷合同3

　　需方：_________（以下簡稱甲方）

　　聯(lián)系人：_______

　　聯(lián)系電話：_________________________

　　聯(lián)系地址：______________________________

　　供方：_________（以下簡稱乙方）

　　聯(lián)系人：_______

　　聯(lián)系電話：_________________________

　　聯(lián)系地址：______________________________

　　甲方因工程需要，擬定由乙方向其供應(yīng)混凝土和鋼筋混凝土排水管一批，按照國家相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)甲、乙雙方共同協(xié)商一致，訂立此產(chǎn)品購銷合同，具體條款如下：

　　一、產(chǎn)品品名、規(guī)格、價(jià)格及數(shù)量：

　　_________________________。

　　二、交貨方式、地點(diǎn)和時(shí)間：

　　1、交貨地點(diǎn)：_________

　　2、交貨方式：甲、乙雙方（或代表）現(xiàn)場驗(yàn)收交貨。

　　3、交貨時(shí)間：按甲方工程進(jìn)度交貨。

　　三、貨款支付方式：

　　1、簽訂合同當(dāng)日，甲方一次性支付乙方訂金人民幣_(tái)___拾____萬元（小寫：____元）整。

　　2、甲方按月支付當(dāng)月總貨款的100%。

　　3、供貨結(jié)束后全部剩余貨款一次性結(jié)清。

　　4、訂金和貨款以現(xiàn)金（或銀行打款方式）支付。

　　四、甲方責(zé)任：

　　1、乙方提供產(chǎn)品到達(dá)甲方交貨地點(diǎn)后，甲方應(yīng)及時(shí)組織卸貨，并承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。

　　2、甲方有按照合同要求按時(shí)付清乙方貨款的責(zé)任。

　　3、合同簽訂后，乙方為甲方組織生產(chǎn)的`產(chǎn)品，甲方不得退貨。否則承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

　　五、乙方責(zé)任

　　1、乙方按照工程進(jìn)度按時(shí)供貨，承擔(dān)上車和運(yùn)輸?shù)认嚓P(guān)費(fèi)用。

　　2、若有產(chǎn)品因運(yùn)輸原因造成的損壞，和有不合格產(chǎn)品，乙方應(yīng)予以甲方退（換）貨。

　　3、向甲方提供相關(guān)資料。

　　六、其他：

　　未盡事宜甲、乙雙方共同協(xié)商解決，協(xié)商不一致，可向本合同簽訂地點(diǎn)所在的仲裁委員會(huì)裁決。該仲裁為一裁終裁。

　　七、附則：

　　本合同一式兩份，甲、乙雙方各持一份，并自甲、乙雙方簽字（蓋章）之日起生效。

　　甲方（簽章）：_________

　　乙方（簽章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________

　　簽訂日期：_________年_________月_________日

建材產(chǎn)品購銷合同4

　　需方：__________(以下簡稱甲方)

　　供方：__________(以下簡稱乙方)

　　依照《中華人民共和國合同法》及有關(guān)法律法規(guī)，遵守平等自愿、公平和誠實(shí)信用的原則，雙方就防火門、車庫卷簾門、地彈簧門、自動(dòng)感應(yīng)門及玻璃隔墻的購買安裝的購銷事項(xiàng)協(xié)商一致，訂立本合同。

　　第一條合同概況

　　工程名稱：華能繁峙上狼澗49.5MW風(fēng)電場升壓站土建工程

　　第二條產(chǎn)品名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)及金額

　　第三條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：所供防火門、車庫卷簾門、地彈簧門、自動(dòng)感應(yīng)門及玻璃隔墻必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求，應(yīng)提供產(chǎn)品合格證、檢驗(yàn)報(bào)告、生產(chǎn)廠家資質(zhì)。

　　第四條質(zhì)保期及質(zhì)保金：安裝完成驗(yàn)收合格后12個(gè)月，質(zhì)保金7000.00元。

　　第五條交貨地點(diǎn)：山西省忻州市繁峙縣大營鎮(zhèn)北洪水村

　　第六條檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、驗(yàn)收方法

　　1、供方產(chǎn)品進(jìn)場時(shí)必須有需方的材料員驗(yàn)收并開具收條，經(jīng)雙方簽字確認(rèn)后，方可作為結(jié)算依據(jù)。

　　2、按現(xiàn)行的國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及供方提供的經(jīng)需方確認(rèn)的`樣品驗(yàn)收。

　　第七條結(jié)算方式

　　1、采用銀行匯款或現(xiàn)金形式結(jié)算

　　2、合同簽訂后，5天內(nèi)需方支付(即人民幣：10000.00元)作為定金;貨物運(yùn)至工地現(xiàn)場，金驗(yàn)收合格后5天內(nèi)支付(即人民幣：60000.00元)作為貨款，安裝完成并驗(yàn)收合格后，付清余下貨款。

　　第八條其他約定事項(xiàng)

　　1、供方負(fù)責(zé)安裝工作。

　　2、供方必須遵守需方質(zhì)量/環(huán)境/職業(yè)健康安全管理體系的相關(guān)規(guī)定，供方人員進(jìn)入施工現(xiàn)場必須遵守需方現(xiàn)場的各種規(guī)章制度，因供方原因或產(chǎn)品質(zhì)量問題造成的事故由供方自行承擔(dān)，并承擔(dān)由此給需方造成的一切損失。

　　第九條本合同壹式貳分，供方壹份，需方壹份，本合同自雙方簽訂之日起生效。

　　甲方(公章)：_________

　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日

建材產(chǎn)品購銷合同5

　　供方：需方：

　　甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方所采購一事。達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、產(chǎn)品型號(hào)、數(shù)量、合同價(jià)格及金額。

　　二、質(zhì)量要求技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、供方對(duì)質(zhì)量負(fù)責(zé)的條件和期限：國標(biāo)

　　三、交(提)貨時(shí)間：

　　四、運(yùn)輸方式及到站港和費(fèi)用負(fù)擔(dān)：

　　五、結(jié)算方法和期限：

　　六、如需提供擔(dān)保，另立合同擔(dān)保書，作為本合同附件

　　七、違約責(zé)任：八、解決合同糾紛的方式(1)向法院起訴(2)向工商申請(qǐng)仲裁供方：需方：

　　委托代理人：委托代理人：

　　單位地址：單位地址：

　　開戶銀行：開戶銀行：礦產(chǎn)品購銷合同帳號(hào)：帳號(hào)：

　　聯(lián) 系電話：聯(lián) 系電話：

　　合同簽訂日期：年月

　　簽訂地點(diǎn)：

建材產(chǎn)品購銷合同6

　　供貨方：______________________________

　　需貨方：_______________________________

　　一、產(chǎn)品名稱規(guī)格

　　燒結(jié)多孔磚(頁巖)，規(guī)格__________________________燒結(jié)砌塊磚(頁巖)，規(guī)格__________________________

　　二、產(chǎn)品價(jià)格：

　　燒結(jié)多孔磚(頁巖)__________元/塊

　　燒結(jié)砌塊磚(頁巖)__________元/每立方米

　　注：含送運(yùn)至施工現(xiàn)場的運(yùn)費(fèi)、裝卸費(fèi)及該材料的稅票。

　　三、送貨地點(diǎn)：

　　____________________________________________________礦產(chǎn)品購銷合同四、供貨方提供的.質(zhì)量證明文件：

　　提供材料出廠檢測報(bào)告、合格證書等與材料相關(guān)的資料。

　　五、質(zhì)量要求：質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行CB/T135544-20__________標(biāo)準(zhǔn)，燒結(jié)多孔磚(頁巖)抗壓強(qiáng)度不低于MU______,燒結(jié)砌塊磚(頁巖)MU______。

　　六、結(jié)算方式及期限：供貨數(shù)量以供貨方、需貨方及施工方三方簽字為準(zhǔn)，數(shù)量達(dá)到____________塊或每立方米，需貨方結(jié)算一次。尾款以最后一車為準(zhǔn)，15天之內(nèi)付清。

　　七、違約方責(zé)任：供貨方、需貨方共同簽訂合同，雙方必須履行共同簽訂合同，如需貨方?jīng)]有按時(shí)付款，供貨方有權(quán)拒絕供貨，所出現(xiàn)一切后果由需貨方負(fù)全部責(zé)任;如供貨方不及時(shí)、產(chǎn)品質(zhì)量不合格所造成一切損失與責(zé)任由供貨方承擔(dān)。

　　八、供貨方、需貨方共同簽訂合同，此合同一式三份，簽訂之日起生效。

　　九、履行本合同發(fā)生爭議時(shí)協(xié)商解決，若協(xié)商不成時(shí)可向供貨方所在地法院通過訴訟解決。

　　供貨方：__________

　　法定代表人：__________

　　委托代理人：__________

　　合同簽訂時(shí)間：__________

　　需貨方：__________

　　法定代表人：__________

　　委托代理人：__________

　　合同簽訂時(shí)間：__________

建材產(chǎn)品購銷合同7

　　供方：合同簽訂地：需方：

　　一、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)方法及提出異議期限：貨到指定地點(diǎn)當(dāng)場驗(yàn)收，如有異議必須當(dāng)場提出，否則以需方授權(quán)收料員簽字為準(zhǔn)。

　　二、交(提)貨地點(diǎn)、方式：供需方經(jīng)協(xié)商確定以下第

　　(一)需方自提、運(yùn)輸及裝卸費(fèi)由需方自行承擔(dān)。(運(yùn)費(fèi)由供方承擔(dān)，貨到工地由需方卸車)。

　　(二)從供方處提貨，由供方協(xié)助送貨運(yùn)輸費(fèi)包括在貨款單價(jià)內(nèi)，貨到需方處應(yīng)由需方自行卸貨。

　　三、如果不是人為，合理使用8-10次，大面積開膠按次數(shù)折價(jià)。四、交(提)貨時(shí)間：需方提前 10 天以書面通知供方組織貨源。

　　五、結(jié)算方式及支付期限：合同簽訂后每個(gè)月25日應(yīng)付總貨款的 60% ，封頂付，工程完工兩個(gè)月付剩余20%。

　　(戶名)： (開戶行)： (帳號(hào))：

　　六、違約責(zé)任：如果需方不按時(shí)付款按總貨款每天仟分之三賠償。

　　七、解決爭議方式：發(fā)生糾紛，應(yīng)協(xié)商解決，若協(xié)商不成，由合同簽訂地人民法院管轄。

　　供方：需方：單位蓋章：單位蓋章：法定代表人：法定代表人：委托代理人：委托代理人：聯(lián)系電話“ 聯(lián)系電話：

　　簽訂日期：年月日

建材產(chǎn)品購銷合同8

　　購貨方：) 合同編號(hào)：

　　供貨方：簽訂地點(diǎn)：

　　一、在平等自愿，互惠互利的基礎(chǔ)上，經(jīng)甲乙雙方的友好協(xié)商，就甲方向乙方購中纖板達(dá)成如下協(xié)議：

　　二、質(zhì)量要求技術(shù)標(biāo)：按國家GB18580-20xx、GB/T9846-20xx標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行

　　三、交(提)貨地點(diǎn)、方式：于20xx年2月8日至20xx年06月30日內(nèi)分批發(fā)完(不可抗力因素除外)。

　　四、運(yùn)輸方式及到達(dá)站港和費(fèi)用負(fù)擔(dān)：供方負(fù)責(zé)代辦送到需方地址五、結(jié)算方式及期限：貨到付款，以轉(zhuǎn)賬現(xiàn)金結(jié)算

　　六、本合同在執(zhí)行期間，如有未盡事宜，得由甲乙雙方協(xié)商，另訂附則于本合同之內(nèi)，所有附則在法律上均與本合同有同等效力。

　　九、違約責(zé)任：按《中華人民共和國合同法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　十、解決合同糾紛的方式：因履行本合同發(fā)生的`爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成依法向人民法院起訴。

　　十一、其它約定事項(xiàng)：雙方承諾，本合同供、需方簽章之日生效

　　購貨方：

　　供貨方：

　　年月日：

建材產(chǎn)品購銷合同9

　　供方：__________需方：__________

　　合同簽訂地：

　　二、交(提)貨地點(diǎn)、方式：供需方經(jīng)協(xié)商確定

　　(一)需方自提、運(yùn)輸及裝卸費(fèi)由需方自行承擔(dān)。(運(yùn)費(fèi)由供方承擔(dān)，貨到工地由需方卸車)。

　　(二)從供方處提貨，由供方協(xié)助送貨運(yùn)輸費(fèi)包括在貨款單價(jià)內(nèi)，貨到需方處應(yīng)由需方自行卸貨。

　　三、如果不是人為，合理使用8-10次，大面積開膠按次數(shù)折價(jià)。

　　四、交(提)貨時(shí)間：需方提前10天以書面通知供方組織貨源。

　　五、結(jié)算方式及支付期限：合同簽訂后每個(gè)月25日應(yīng)付總貨款的60%，封頂付__________，工程完工兩個(gè)月付剩余20%。

　　(戶名)：__________ (開戶行)：__________ (帳號(hào))：__________

　　六、違約責(zé)任：如果需方不按時(shí)付款按總貨款每天仟分之三賠償。

　　七、解決爭議方式：發(fā)生糾紛，應(yīng)協(xié)商解決，若協(xié)商不成，由合同簽訂地人民法院管轄。

　　供方：__________需方：__________

　　單位蓋章：__________單位蓋章：__________

　　法定代表人：__________法定代表人：__________

　　委托代理人：__________委托代理人：__________

　　聯(lián)系電話：__________聯(lián)系電話：__________

　　簽訂日期：__________年__________月__________日

建材產(chǎn)品購銷合同10

　　供方：________________

　　需方：________________

　　合同簽訂地：________________

　　二、交(提)貨地點(diǎn)、方式：供需方經(jīng)協(xié)商確定

　　(一)需方自提、運(yùn)輸及裝卸費(fèi)由需方自行承擔(dān)。(運(yùn)費(fèi)由供方承擔(dān)，貨到工地由需方卸車)。

　　(二)從供方處提貨，由供方協(xié)助送貨運(yùn)輸費(fèi)包括在貨款單價(jià)內(nèi)，貨到需方處應(yīng)由需方自行卸貨。

　　三、如果不是人為，合理使用8-10次，大面積開膠按次數(shù)折價(jià)。

　　四、交(提)貨時(shí)間：需方提前10天以書面通知供方組織貨源。

　　五、結(jié)算方式及支付期限：合同簽訂后每個(gè)月25日應(yīng)付總貨款的60%，封頂付_____，工程完工兩個(gè)月付剩余20%。

　　(戶名)：_____。

　　(開戶行)：_____。

　　(帳號(hào))：_____。

　　六、違約責(zé)任：如果需方不按時(shí)付款按總貨款每天仟分之三賠償。

　　七、解決爭議方式：發(fā)生糾紛，應(yīng)協(xié)商解決，若協(xié)商不成，由合同簽訂地人民法院管轄。

　　供方：________________

　　需方：________________

　　單位蓋章：________________

　　法定代表人：________________

　　委托代理人：________________

　　聯(lián)系電話：________________

　　簽訂日期：_____年_____月_____日

建材產(chǎn)品購銷合同11

　　需方：__________(以下簡稱甲方)

　　供方：__________(以下簡稱乙方)

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》及其他有關(guān)的法律法規(guī)，遵循平等、自愿、公平和誠信的原則。雙方在互惠互利、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上訂立本合同。

　　一、需方所需的由供方提供。

　　二、供方提供的材料及其單位價(jià)格：

　　三、交貨時(shí)間及地點(diǎn)

　　1、需方根據(jù)工程的`需求量提前通知乙方。

　　2、供方在接到甲方通知后，應(yīng)及時(shí)送貨至指定的地點(diǎn)。

　　3、需方驗(yàn)收合格后簽發(fā)送貨單。

　　四、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

　　本產(chǎn)品符合國家指定的標(biāo)準(zhǔn)，并有產(chǎn)品的質(zhì)保單和合格證。

　　五、需方如遇市場價(jià)格波動(dòng)上浮或下跌應(yīng)及時(shí)通知供方，進(jìn)行磋商確定新價(jià)。

　　六、結(jié)算付款方式：____________________

　　七、本合同未盡事宜，雙方協(xié)商解決。

　　八、本合同在貨款結(jié)清之日起自行失效。

　　九、本合同一式四份，需方供方雙方各執(zhí)二份。

　　甲方(公章)：_________

　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日

建材產(chǎn)品購銷合同12

　　供方：合同編號(hào)：

　　需方：簽訂地點(diǎn)：

　　簽訂時(shí)間：年月日

　　一：產(chǎn)品名稱、型號(hào)、廠家、數(shù)量、金額、供貨時(shí)間及數(shù)量

　　二：質(zhì)量要求技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，供方對(duì)質(zhì)量負(fù)責(zé)的條件和期限：

　　三：交(提)貨地點(diǎn)、方式：

　　四：運(yùn)輸方式及到達(dá)港站和費(fèi)用承擔(dān)：

　　五：合理損耗及計(jì)算方法：

　　六：包裝標(biāo)準(zhǔn)、包裝物的供應(yīng)與回收：

　　七：驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)、方法及提出異議期限：

　　八：隨機(jī)備品、配件工具數(shù)量及供應(yīng)辦法：

　　九：結(jié)算方式及期限：

　　十：如需提供擔(dān)保，另立合同擔(dān)保書，作為本合同附件。

　　十一：違約責(zé)任：

　　十二：解決合同糾紛的`方式：

　　十三：其他約定事項(xiàng)：

　　供方：需方：

　　簽訂地點(diǎn)：

　　有效期限：年月日至年月日

建材產(chǎn)品購銷合同13

　　甲方：__________ (采購單位)

　　乙方：__________(供應(yīng)單位)

　　為了配合搞好農(nóng)村義務(wù)教育學(xué)生營養(yǎng)改善計(jì)劃工作，防止有害糧油流入校園，確保我校食堂糧油質(zhì)量和食品安全，甲、乙雙方在平等自愿的前提下，按照《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就"放心糧油"進(jìn)學(xué)校相關(guān)事宜協(xié)商一致簽訂本供銷協(xié)議：

　　1.大米品種：經(jīng)相關(guān)質(zhì)檢、檢疫部門檢驗(yàn)合格的大米。

　　2.乙方應(yīng)保質(zhì)保量供應(yīng)，數(shù)量誤差不得超過0.2%。

　　3.大米價(jià)格：大米價(jià)格應(yīng)本著隨行就市的'原則，實(shí)行一月一定價(jià)。(含運(yùn)輸費(fèi)、包裝費(fèi)等費(fèi)用)。

　　4.大米用途：下倉鎮(zhèn)金塘小學(xué)學(xué)生營養(yǎng)改善計(jì)劃食堂供餐的完小。

　　5.運(yùn)輸方式：由乙方運(yùn)送到各下倉鎮(zhèn)金塘小學(xué)，乙方在運(yùn)輸途中若發(fā)生安全事故，甲方概不負(fù)責(zé)。

　　6.結(jié)算方式：集中采購，統(tǒng)一結(jié)算，乙方憑甲方簽字認(rèn)可的驗(yàn)收單結(jié)算聯(lián)與甲方財(cái)務(wù)處每月結(jié)算一次(若國家營養(yǎng)計(jì)劃資金未按時(shí)撥到學(xué)校賬戶時(shí)，乙方必須等資金到帳后方能結(jié)算)。

　　7.違約責(zé)任：

　　(1)甲方必須在每月20前向乙方預(yù)約下月所需大米數(shù)量。甲方如發(fā)現(xiàn)大米出現(xiàn)質(zhì)量等問題，情況屬實(shí)的，乙方應(yīng)無條件更換。

　　(2)甲乙雙方任何一方若無法律依據(jù)或上級(jí)政策而終止合同(甲方不得以任何理由采購除乙方外的單位或個(gè)人提供的大米)，造成對(duì)方經(jīng)濟(jì)損失或延誤大米供應(yīng)的，違約方應(yīng)賠償對(duì)方總價(jià)款10%的經(jīng)濟(jì)損失。

　　8.本合同一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，本合同自簽字之日起生效。

　　9.本合同未盡事項(xiàng)在實(shí)際供應(yīng)中雙方共同協(xié)商解決。

　　10.本合同自20__________年9月1日起至學(xué)校結(jié)束20__________-20__________學(xué)年度第一學(xué)期對(duì)學(xué)生的供餐之日止。

　　甲方(公章)：_________

　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日

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