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不銹鋼工程承包合同

時間:2022-03-02 09:27:52 承包合同 我要投稿

不銹鋼工程承包合同范本9篇

  隨著人們法律意識的加強(qiáng),合同對我們的幫助越來越大,簽訂合同是減少和防止發(fā)生爭議的重要措施。那么我們擬定合同的時候需要注意什么問題呢?以下是小編整理的不銹鋼工程承包合同范本,希望對大家有所幫助。

不銹鋼工程承包合同范本9篇

不銹鋼工程承包合同范本1

  甲方:

  乙方:

  依據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其他有關(guān)法律、法規(guī),遵循平等、自愿、公平和誠信的原則,甲方將樓不銹鋼欄桿制作、安裝工程承包與乙方,經(jīng)雙方協(xié)商一致,特訂立本合同。

  一、承包方式及價款:

  1、包工包料,承擔(dān)技術(shù)、質(zhì)量、安全、文明施工及工期全過程施工管理。

  2、合同價款,單價包干分別計(jì)算:窗臺欄桿(高300)元/m:陽臺欄桿(高500元/m;樓梯欄桿元/m;屋面欄桿(高700)元/m;高護(hù)欄(高900~1100)元/m;

  3、甲方供應(yīng)各種管材,根據(jù)乙方領(lǐng)料數(shù)量,材料款在乙方工程款中扣除。

  4、甲方供材外的其他材料均有乙方自行采購(如彎頭、埋件、膨脹螺栓、飾蓋、焊絲、密封膠等零星材料),材料質(zhì)量必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求,并且提供相應(yīng)資料。

  二、承包范圍:樓設(shè)計(jì)圖紙范圍內(nèi)的欄桿工程。包括制作、安裝,密封膠的封打、竣工清理等全部內(nèi)容。

  三、工程質(zhì)量:符合現(xiàn)行國家驗(yàn)收規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為精品優(yōu)良。標(biāo)準(zhǔn)確定以濟(jì)南市質(zhì)量監(jiān)督站備案為準(zhǔn),達(dá)不到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),按施工總額的10%扣除。施工過程中由于質(zhì)量問題和進(jìn)度失控引起的經(jīng)濟(jì)損失,由乙方全部承擔(dān),工程付款中扣除。

  四、工程工期:

  1、自20xx年月日至20xx年月日竣工,并通過驗(yàn)收。

  2、乙方按甲方的進(jìn)度計(jì)劃和質(zhì)量要求,保證施工人員數(shù)量,隨時接受甲方的核查和監(jiān)督。無故拖延工期每一天罰款1000元,并承擔(dān)給甲方造成的相應(yīng)經(jīng)濟(jì)損失和有關(guān)支出。

  五、結(jié)算、付款方式:

  1、工程結(jié)算,按實(shí)際長度延長米計(jì)算。

  2、工程付款,竣工驗(yàn)收達(dá)到精品標(biāo)準(zhǔn)付總工程款的80%,剩余工程款質(zhì)保期滿付清(質(zhì)保期二年)。

  3、乙方出具工資表,領(lǐng)取工程款。

  六、違約責(zé)任:

  1、如中途出現(xiàn)停工造成的一切經(jīng)濟(jì)損失由乙方承擔(dān),所發(fā)生費(fèi)用甲方概不負(fù)責(zé)。

  2、如工程質(zhì)量低劣,甲方有權(quán)更換乙方,所發(fā)生費(fèi)用由乙方全部承擔(dān)。

  3、甲方如不能及時提供材料,造成工期延誤,工期相應(yīng)順延,造成損失甲方承擔(dān),

  七、其他:

  1、乙方根據(jù)大樣圖編制材料計(jì)劃,提前3天上報甲方材料處,以便甲方及時組織貨源到場。

  2、乙方施工嚴(yán)格操作規(guī)程,出現(xiàn)安全事故均由乙方自行承擔(dān)。

  3、乙方施工嚴(yán)格注意成品保護(hù)工作,每發(fā)現(xiàn)損壞一處罰款500元,工程款中扣除。

  4、主要受力桿件,預(yù)埋鋼板厚度不應(yīng)小于4㎜,且有兩個螺栓固定,并前后布置,螺栓直徑不小于10mm,埋件必須直接安裝在混凝土構(gòu)件上。

  5、幼兒園欄桿工程滿足設(shè)計(jì)要求。

  八、本合同雙方簽字后生效,工程款付清,合同自行作廢。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

不銹鋼工程承包合同范本2

 。ㄒ韵潞喎Q甲方)

  建設(shè)單位:

  (以下簡稱乙方)

  施工單位:

  為了明確雙方責(zé)任,分工協(xié)作,互相配合,根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定,工程承包具體情況,經(jīng)雙方協(xié)商一致,簽訂本合同。

  第一條:工程名稱:中衛(wèi)市醫(yī)院

  第二條:工程范圍:不銹鋼制作及安裝

  第四條:承包方式:清工

  工程造價按元/㎡,面積暫定㎡,總造價人民幣元(大寫)如實(shí)際施工有增、減憑圖紙變更通知及雙方簽證,決算時按實(shí)際平方計(jì)算。

  第五條:工程承包范圍包括:不銹鋼架子及安裝。

  第六條:工程結(jié)算

  1、本合同訂立生效后三日內(nèi),乙方進(jìn)廠支付萬元。

  2、不銹鋼材料進(jìn)場開始制作前,付總價的計(jì)萬元。

  3、不銹鋼框架焊接完畢,安裝前付總價的計(jì)萬元。

  4、工程完工驗(yàn)收合格后,甲方一次性支付乙方工程款計(jì)萬元

  5、因甲方拖欠預(yù)付款和進(jìn)度款,而影響施工進(jìn)度,造成乙方停工、窩工損失的除順延工期外,還應(yīng)由甲方承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失。

  6、所有工程款必須匯入乙方指定賬戶。

  第七條:工程質(zhì)量驗(yàn)收

  1、乙方必須嚴(yán)格按照施工圖紙、說明和相關(guān)規(guī)范精心施工,確保質(zhì)量,施工中因施工責(zé)任造成不合質(zhì)量要求,甲方必須及時提出,乙方應(yīng)保證質(zhì)量,負(fù)責(zé)返工修補(bǔ),由乙方無償保修一年(本工程由甲方單位人員驗(yàn)收組織為準(zhǔn))。

  2、甲方按施工圖紙、說明及國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行驗(yàn)收,竣工前乙方提出交工通知書,甲方接到通知書后應(yīng)在五日內(nèi)組織人員進(jìn)行驗(yàn)收,并簽具驗(yàn)收證明,逾期按合格檢定。(竣工驗(yàn)收合格后甲方方可使用,未經(jīng)驗(yàn)收,甲方擅自使用則視為工程驗(yàn)收合格)。

  第八條:施工準(zhǔn)備:施工前甲方應(yīng)盡力協(xié)助乙方施工安裝,并做好場地三通一平、施工圖紙會審及相關(guān)事宜。開工前甲方須辦妥選址、規(guī)劃、工程開工報告及施工許可證等手續(xù)。

  第九條:補(bǔ)充條款

  第十條:合同生效及分?jǐn)?shù)

  1、本合同自雙方簽字蓋章收到備料款后即生效,至工程竣工及價款結(jié)清后失效。

  2、本合同正本貳份,雙方各執(zhí)一份;副本貳份,甲方執(zhí)壹份,乙方執(zhí)壹份。本合同所屬的方案圖、施工圖、履行本合同具有法律效力。

  第十一條:附則

  1、本工程甲方指派同志,乙方指派同志,為現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決施工中有關(guān)事宜。雙方指派人員所簽發(fā)的有關(guān)工程聯(lián)系單、驗(yàn)收單、結(jié)算單通知等具有法律效力。

  2、貫徹國家安全生產(chǎn)的有關(guān)規(guī)定,確保安全施工。如施工中發(fā)生工傷事故及經(jīng)濟(jì)損失,由乙方負(fù)責(zé)。

  3、一方擅自中止合同,須按經(jīng)濟(jì)合同法規(guī)辦理或向任何乙方所在地人民法院起訴。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

不銹鋼工程承包合同范本3

  **車間項(xiàng)目部 (以下簡稱甲方)

  _______________________________________ (以下簡稱乙方)

  經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,甲方現(xiàn)將天峽鱘業(yè)深加工車間工程中的各樓梯扶手及觀光陽臺(附有鋼化玻璃)的不銹鋼制作以包工包料的形式承包給乙方,具體協(xié)議如下:

  一.單價及材料要求

  1.不銹鋼樓梯扶手:單價為90元/米;采用63徑口圓形面管、50徑口圓形豎管、28徑口圓形拉桿、20徑口圓形水平管;

  2.不銹鋼觀光陽臺:單價為220元/米;采用63徑口圓形面管、50徑口圓形豎管、38型方管,并鑲嵌12毫米厚鋼化玻璃(佩304品質(zhì)不銹鋼夾);

  以上各不銹鋼材料均為超越201材質(zhì)并達(dá)到202材質(zhì)等級的高銅高鎳不銹鋼優(yōu)質(zhì)材料,且壁厚均在1毫米以上。

  二.質(zhì)量

  乙方必須保證滿足材質(zhì)要求及合同、設(shè)計(jì)、施工規(guī)范要求。乙方確保各位置施工用不銹鋼管材和鋼化玻璃的`厚度和規(guī)格,乙方在施工中確保各不銹鋼連接點(diǎn)焊接牢固與美觀,嚴(yán)格依照甲方提供的施工圖紙或既定方案按照國家有關(guān)不銹鋼制作《規(guī)范》進(jìn)行施工,乙方必須保證該單項(xiàng)工程順利通過竣工驗(yàn)收,否則返工費(fèi)用由乙方自行負(fù)則;乙方制作的各不銹鋼單項(xiàng)工程在質(zhì)保期內(nèi)若發(fā)生脫焊、變形、生銹等一切質(zhì)量問題,其費(fèi)用均由乙方自己承擔(dān)。

  三.工期

  乙方自_____年____月_____日進(jìn)場施工,到______年_____月_____日施工結(jié)束,期間,乙方不得以不可抗力以外的任何理由拖延工期。否則,甲方將對乙方采取相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)制裁。

  四.安全

  本單項(xiàng)工程屬遠(yuǎn)地面帯電作業(yè)工程,乙方務(wù)必有自己專業(yè)的電焊工,負(fù)責(zé)接線或斷線或焊接,乙方自行消除場地內(nèi)電老虎隱患。乙方各工種技術(shù)人員在施工中不得違規(guī)操作,乙方應(yīng)在各施工危險段(部位)作紅色警示標(biāo)記,以免發(fā)生意外。乙方在施工期間,凡因自身引起的各種安全事故均由乙方自己承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

  五.其他

  乙方按要求采購本工程所需材料,所有材料必須達(dá)到送檢要求。乙方自行完成各種材料的搬運(yùn),并自行攜帶各類施工用電線、機(jī)具,自行承擔(dān)施工中各項(xiàng)措施費(fèi)用,甲方主動向乙方提供水源、電源,并主動為乙方做好施工協(xié)調(diào)工作,乙方至始至終保持文明施工,做到工完場清。

  六.付款

  ______________________________________________________________________________________

  七.質(zhì)保金與稅金

  乙方工程竣工后交由甲方和監(jiān)理方檢查,直到本建筑工程竣工驗(yàn)收合格后留下質(zhì)保金 元,質(zhì)保期為 月,然后乙方憑_______票據(jù)按合同約定結(jié)清工程余款。

  本合同一式三份,甲方持兩份,乙雙持一份,雙方簽字有效

  甲方簽字: 乙方簽字:**裝飾(未簽字)

不銹鋼工程承包合同范本4

  甲方:承包方:根據(jù)《中華人民共和國合同法》和《建筑安裝工程承包合同條例》及有關(guān)規(guī)定,為明確雙方在施工過程中的權(quán)利、義務(wù)和經(jīng)濟(jì)責(zé)任,經(jīng)雙方協(xié)商同意簽訂本合同。

  一、工程名稱:

  二、工程地點(diǎn):

  三、承包范圍和內(nèi)容:

  四、工程造價:單價:2元,工程總面積__2;總造價元。

  五、工期:本合同簽訂后____天內(nèi)完成。

  六、工程質(zhì)量

  1、本工程質(zhì)量經(jīng)雙方研究要求達(dá)到:合格。

  2、承包方必須嚴(yán)格按照施工圖紙、說明文件和國家頒發(fā)的建筑工程規(guī)范、規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行施工,并接受甲方派駐代表的監(jiān)督。

  3、承包方在施工過程中必須遵守下列規(guī)定:由承包方提供的主要原材料、設(shè)備、構(gòu)配件、半成品必須按有關(guān)規(guī)定提供質(zhì)量合格證,或進(jìn)行檢驗(yàn)合格后方可用于工程;對材料改變或代用必須經(jīng)甲方單位同意并發(fā)正式書面通知和甲方派駐代表簽證后,方可用于工程;

  七、工程價款的支付與結(jié)算本合同簽訂后____日內(nèi),甲方支付不少于合同總價的___%備料款,計(jì)人民幣____元;承包方在工程竣工驗(yàn)收后__天內(nèi),將剩余款項(xiàng)一次結(jié)清。

  八、雙方責(zé)任承包方的責(zé)任:工程質(zhì)量不符合合同規(guī)定的,負(fù)責(zé)無償修理或返工。由于修理或返工造成逾期交付的,償付逾期違約金;工程未經(jīng)驗(yàn)收,甲方提前使用或擅自動用,由此而發(fā)生的質(zhì)量或其他問題,由甲方承擔(dān)責(zé)任。甲方的責(zé)任:未能按照合同的規(guī)定履行自己應(yīng)負(fù)的責(zé)任,除竣工日期得以順延外,還應(yīng)賠償承包方由此造成的實(shí)際損失;工程中途停建、緩建或由于設(shè)計(jì)變更以及設(shè)計(jì)錯誤造成的返工,應(yīng)采取措施彌補(bǔ)或減少損失。同時,賠償承包方由此造成的停工、窩工、返工、倒運(yùn)、人員和機(jī)械設(shè)備調(diào)遷、材料和構(gòu)件積壓的實(shí)際損失。

  九、附則本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,本合同自雙方代表簽字,加蓋雙方公章或合同專用章即生效;工程竣工驗(yàn)收符合要求,結(jié)清工程款后終止。

  甲方:(簽字蓋章)

  承包方:(簽字蓋章)

  ________年____月____日

不銹鋼工程承包合同范本5

  車間項(xiàng)目部(以下簡稱甲方)_______________________________________(以下簡稱乙方)經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,甲方現(xiàn)將天峽鱘業(yè)深加工車間工程中的各樓梯扶手及觀光陽臺(附有鋼化玻璃)的不銹鋼制作以包工包料的形式承包給乙方,具體協(xié)議如下:

  一、單價及材料要求

  1、不銹鋼樓梯扶手:單價為90元米;采用63徑口圓形面管、50徑口圓形豎管、28徑口圓形拉桿、20徑口圓形水平管;

  2、不銹鋼觀光陽臺:單價為220元米;采用63徑口圓形面管、50徑口圓形豎管、38型方管,并鑲嵌12毫米厚鋼化玻璃(佩304品質(zhì)不銹鋼夾);以上各不銹鋼材料均為超越201材質(zhì)并達(dá)到202材質(zhì)等級的高銅高鎳不銹鋼優(yōu)質(zhì)材料,且壁厚均在1毫米以上。

  二、質(zhì)量乙方必須保證滿足材質(zhì)要求及合同、設(shè)計(jì)、施工規(guī)范要求。乙方確保各位置施工用不銹鋼管材和鋼化玻璃的厚度和規(guī)格,乙方在施工中確保各不銹鋼連接點(diǎn)焊接牢固與美觀,嚴(yán)格依照甲方提供的施工圖紙或既定方案按照國家有關(guān)不銹鋼制作《規(guī)范》進(jìn)行施工,乙方必須保證該單項(xiàng)工程順利通過竣工驗(yàn)收,否則返工費(fèi)用由乙方自行負(fù)則;乙方制作的各不銹鋼單項(xiàng)工程在質(zhì)保期內(nèi)若發(fā)生脫焊、變形、生銹等一切質(zhì)量問題,其費(fèi)用均由乙方自己承擔(dān)。

  三、工期乙方自________年____月____日進(jìn)場施工,到________年____月____日施工結(jié)束,期間,乙方不得以不可抗力以外的任何理由拖延工期。否則,甲方將對乙方采取相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)制裁。

  四、安全本單項(xiàng)工程屬遠(yuǎn)地面帯電作業(yè)工程,乙方務(wù)必有自己專業(yè)的電焊工,負(fù)責(zé)接線或斷線或焊接,乙方自行消除場地內(nèi)電老虎隱患。乙方各工種技術(shù)人員在施工中不得違規(guī)操作,乙方應(yīng)在各施工危險段(部位)作紅色警示標(biāo)記,以免發(fā)生意外。乙方在施工期間,凡因自身引起的各種安全事故均由乙方自己承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

  五、其他乙方按要求采購本工程所需材料,所有材料必須達(dá)到送檢要求。乙方自行完成各種材料的搬運(yùn),并自行攜帶各類施工用電線、機(jī)具,自行承擔(dān)施工中各項(xiàng)措施費(fèi)用,甲方主動向乙方提供水源、電源,并主動為乙方做好施工協(xié)調(diào)工作,乙方至始至終保持文明施工,做到工完場清。

  六、付款______________________________________________________________________________________

  七、質(zhì)保金與稅金乙方工程竣工后交由甲方和監(jiān)理方檢查,直到本建筑工程竣工驗(yàn)收合格后留下質(zhì)保金元,質(zhì)保期為____月,然后乙方憑_______票據(jù)按合同約定結(jié)清工程余款。

  本合同一式三份,甲方持兩份,乙雙持一份,雙方簽字有效。

  甲方簽字:乙方簽字:

  年月日

不銹鋼工程承包合同范本6

  甲方:

  乙方:

  經(jīng)甲、乙雙方共同協(xié)商,將東街小學(xué)操場南大門不銹鋼大門承包給乙方,本著相互協(xié)作,大力配合的原則,特制定本合同。

  一、包工包料及材料:

  大門每個11616元,規(guī)格4。84m×3。05m(含費(fèi))包括方宮50×50m×1。5mm、不銹鋼鋼板1。2×2。4×1。5mm、門軸、瞄頭、人工及輔材費(fèi)。

  二、安全、工傷一切事故由乙方承擔(dān)。

  三、工期20xx年7月20日至20xx年8月20日,如期不完成,每推遲一天扣除總造價5%。

  四、甲方驗(yàn)收合格后,一次性付清工程款。

  五、本合同一式兩份,甲、乙雙方各持一份。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

不銹鋼工程承包合同范本7

  甲方:

  乙方:

  經(jīng)甲、乙雙方共同協(xié)商,將東街小學(xué)操場南大門不銹鋼大門承包給乙方,本著相互協(xié)作,大力配合的原則,特制定本合同。

  一、包工包料及材料:

  大門每個11616元,規(guī)格4.84m×3.05m(含費(fèi))包括方宮50×50m×1.5mm、不銹鋼鋼板1.2×2.4×1.5mm、門軸、瞄頭、人工及輔材費(fèi)。

  二、安全、工傷一切事故由乙方承擔(dān)。

  三、工期年7月20日至年8月20日,如期不完成,每推遲一天扣除總造價5%。

  四、甲方驗(yàn)收合格后,一次性付清工程款。

  五、本合同一式兩份,甲、乙雙方各持一份。

  甲方(公章):_________

  乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________

  法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日

  _________年____月____日

不銹鋼工程承包合同范本8

  甲方:

  乙方:

  經(jīng)甲、乙雙方共同協(xié)商,將東街小學(xué)操場南大門不銹鋼大門承包給乙方,本著相互協(xié)作,大力配合的原則,特制定本合同。

  一、包工包料及材料:

  大門每個11616元,規(guī)格4.84m×3。05m(含費(fèi))包括方宮50×50m×1.5mm、不銹鋼鋼板1。2×2。4×1.5mm、門軸、瞄頭、人工及輔材費(fèi)。

  二、安全、工傷一切事故由乙方承擔(dān)。

  三、工期20xx年7月20日至20xx年8月20日,如期不完成,每推遲一天扣除總造價5%。

  四、甲方驗(yàn)收合格后,一次性付清工程款。

  五、本合同一式兩份,甲、乙雙方各持一份。

  甲方(公章):_________

  乙方(公章):_________

不銹鋼工程承包合同范本9

  甲 方:

  承包方:

  根據(jù)《中華人民共和國經(jīng)濟(jì)合同法》和《建筑安裝工程承包合同條例》及有關(guān)規(guī)定,為明確雙方在施工過程中的權(quán)利、義務(wù)和經(jīng)濟(jì)責(zé)任,經(jīng)雙方協(xié)商同意簽訂本合同。

  一、工程名稱:

  二、工程地點(diǎn): 三、承包范圍和內(nèi)容:

  四、工程造價:單價: m2/元, 工程總面積__m2;總造價 元。

  五、工期:本合同簽訂后____天內(nèi)完成。

  六、工程質(zhì)量

  1、本工程質(zhì)量經(jīng)雙方研究要求達(dá)到:合格。

  2、承包方必須嚴(yán)格按照施工圖紙、說明文件和國家頒發(fā)的建筑工程規(guī)范、規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行施工,并接受甲方派駐代表的監(jiān)督。

  3、承包方在施工過程中必須遵守下列規(guī)定:由承包方提供的主要原材料、設(shè)備、構(gòu)配件、半成品必須按有關(guān)規(guī)定提供質(zhì)量合格證,或進(jìn)行檢驗(yàn)合格后方可用于工程;對材料改變或代用必須經(jīng)甲方單位同意并發(fā)正式書面通知和甲方派駐代表簽證后,方可用于工程;

  七、工程價款的支付與結(jié)算

  本合同簽訂后____日內(nèi),甲方支付不少于合同總價的___%備料款,計(jì)人民幣____元;承包方在工程竣工驗(yàn)收后_ _天內(nèi),將剩余款項(xiàng)一次結(jié)清。

  八、雙方責(zé)任

  承包方的責(zé)任:工程質(zhì)量不符合合同規(guī)定的,負(fù)責(zé)無償修理或返工。由于修理或返工造成逾期交付的,償付逾期違約金; 工程未經(jīng)驗(yàn)收,甲方提前使用或擅自動用,由此而發(fā)生的質(zhì)量或其他問題,由甲方承擔(dān)責(zé)任。

  甲方的責(zé)任:未能按照合同的規(guī)定履行自己應(yīng)負(fù)的責(zé)任,除竣工日期得以順延外,還應(yīng)賠償承包方由此造成的實(shí)際損失;工程中途停建、緩建或由于設(shè)計(jì)變更以及設(shè)計(jì)錯誤造成的返工,應(yīng)采取措施彌補(bǔ)或減少損失。同時,賠償承包方由此造成的停工、窩工、返工、倒運(yùn)、人員和機(jī)械設(shè)備調(diào)遷、材料和

  構(gòu)件積壓的實(shí)際損失。

  九、附 則

  本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,本合同自雙方代表簽字,加蓋雙方公章或合同專用章即生效;工程竣工驗(yàn)收符合要求,結(jié)清工程款后終止。

  甲方:(簽字蓋章)

  承包方:(簽字蓋章)

  年 月 日

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