醫(yī)療保險(xiǎn)論文1

　　1研究方法

　　本文對(duì)農(nóng)民工作如下界定：農(nóng)民工是指擁有農(nóng)村戶口，在農(nóng)村擁有少量承包土地，但主要從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)，依靠打工或經(jīng)商收入維持家庭生活的外出務(wù)工經(jīng)商人員。農(nóng)民工具有一些鮮明的特征：從所從事的職業(yè)來看，他們主要從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)活動(dòng)（其中也有相當(dāng)一部分從事農(nóng)業(yè)代耕）；從收入結(jié)構(gòu)來看，打工所得工資或經(jīng)商所得收入為家庭主要收入組成部分；從所享有的權(quán)力、義務(wù)來看，他們?cè)诔鞘兄袕氖轮�最苦、最累的工種，而他們所獲得的收入?yún)s是最低的，社會(huì)保障制度對(duì)他們的保障力度也遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到城市居民的水平；從社會(huì)地位來看，盡管他們長期居住在城市從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)，但受戶籍制度等的影響，他們是被邊緣化的一群人，處于一種“半城市化”的狀態(tài)。當(dāng)前我國的農(nóng)民工包括以下兩個(gè)部分：一部分是在本地鄉(xiāng)鎮(zhèn)就業(yè)的離土不離鄉(xiāng)的農(nóng)村勞動(dòng)力；另一部分是外出進(jìn)入城鎮(zhèn)從事二、三產(chǎn)業(yè)的離土又離鄉(xiāng)的農(nóng)村勞動(dòng)力。

　　2我國農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及存在的問題

　　2.1農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

　　由于我國實(shí)行城市和農(nóng)村的二元化壁壘，長期以來，廣大的農(nóng)民由于身份的差別而無法享受到與城市居民相同的待遇。但農(nóng)民工離開家鄉(xiāng)，進(jìn)入城鎮(zhèn)務(wù)工，并從事著城市居民不愿從事的臟、苦、累、險(xiǎn)的工種，而收入?yún)s比較微薄。他們的工作環(huán)境和經(jīng)濟(jì)條件使得他們更需要醫(yī)療保險(xiǎn)來為他們提供保障。否則一旦遇到工傷、疾病或者年老、失業(yè)等狀態(tài)，將使農(nóng)民工處于孤立無助的艱難境地。由于農(nóng)民工遠(yuǎn)離家鄉(xiāng)，他們不能加入新農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)體系。雖然農(nóng)民工身在城市，卻由于自身職業(yè)限制和戶籍限制，使他們不能進(jìn)入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)。這相當(dāng)于將農(nóng)民工排除在了我國的醫(yī)療社會(huì)保障體系之外。配套我國實(shí)行的城市和農(nóng)村的二元化結(jié)構(gòu)，我國城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度供給具有“二元結(jié)構(gòu)”的特點(diǎn)。城鎮(zhèn)居民的社會(huì)保障體系是主要是我們所講的“五險(xiǎn)一金”，即養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和住房公積金，此體系保障項(xiàng)目較齊全，能夠較好的保障城鎮(zhèn)居民的生活質(zhì)量。而農(nóng)村居民的社會(huì)保障體系主要包括最低生活保障制度、新型合作醫(yī)療制度、農(nóng)村居民醫(yī)療救助制度、五保供養(yǎng)制度、自然災(zāi)害生活救助制度等。其中農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)和新型合作醫(yī)療制度近幾年才開始在農(nóng)村開展，且因各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同差別很大。相對(duì)于城鎮(zhèn)居民社會(huì)保障體系，農(nóng)村的社會(huì)保障體系相當(dāng)薄弱。而農(nóng)民工的社會(huì)保障制度更是處于一個(gè)尷尬的境地，既不能加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系，又由于自身職業(yè)和戶籍的原因不能加入城鎮(zhèn)醫(yī)療體系。并且考慮到建立農(nóng)民工社會(huì)保障會(huì)增加成本，雇傭農(nóng)民工的個(gè)體戶、企業(yè)對(duì)建立農(nóng)民工社會(huì)保障持消極態(tài)度。目前有部分地區(qū)開始試行農(nóng)民工的社會(huì)保障，但這些措施沒有考慮到農(nóng)民工的就業(yè)不穩(wěn)定、工作流動(dòng)性強(qiáng)、社會(huì)保險(xiǎn)賬戶難以接續(xù)等特點(diǎn)，不適應(yīng)農(nóng)民工的需求。導(dǎo)致農(nóng)民工參保面不廣、參保率不高、積極性不大，現(xiàn)在急需建立一個(gè)新的適合農(nóng)民工實(shí)際的社會(huì)保障制度。

　　2.2我國農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題

　　2.2.1農(nóng)民工文化水平低，法律維權(quán)意識(shí)差

　　廣東省是我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展較早、較快的省份。也是吸納農(nóng)民工較多的省份。而從第五次人口普查的數(shù)據(jù)中，我們可以看到，在廣東省的農(nóng)民工群體中，年齡在29歲以下的農(nóng)民工占了74.21%，而在這部分人中其文化程度超過半數(shù)都是初中文化。這就說明我國農(nóng)村勞動(dòng)力受教育的程度普遍很低。而從全國情況來看，農(nóng)村的教育水平與城鎮(zhèn)的差別較大，農(nóng)民工與城鎮(zhèn)職工的文化程度差異也較大，他們的文化水平相對(duì)而言比較低。而由于文化水平的原因，使得農(nóng)民工對(duì)于法律知識(shí)等的了解較少，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)識(shí)也不夠，就算出現(xiàn)企業(yè)拒絕為農(nóng)民工支付社會(huì)保險(xiǎn)，出現(xiàn)工傷時(shí)拒絕支付醫(yī)療費(fèi)用的情況，大多數(shù)農(nóng)民工也不懂得利用法律武器進(jìn)行維權(quán)，保障自身利益。

　　2.2.2農(nóng)民工社會(huì)保障法制不健全

　　在當(dāng)前我國法制化不斷完善的情況下，社會(huì)保障制度是解決民生問題的重要保障，但是目前，我國的社會(huì)保障制度仍不完善。國家出臺(tái)了一些制度也主要是保障城鎮(zhèn)居民。關(guān)于農(nóng)民工的社會(huì)保障立法幾乎處于真空狀態(tài)，現(xiàn)行的相關(guān)農(nóng)民工社會(huì)保障的立法也都是行政立法，主要是國務(wù)院和各部委發(fā)布的指導(dǎo)性條例、通知、決定等，立法效力層次低。并且在法律出臺(tái)后，由于監(jiān)督機(jī)制不完善等原因?qū)е缕湫Ч�并不明顯。另外在基金的征繳方面也缺乏強(qiáng)有力的法律制度，即使雇傭農(nóng)民工的個(gè)體戶、企業(yè)不為農(nóng)民工繳納保險(xiǎn)金，農(nóng)民工也不能通過司法途徑進(jìn)行維權(quán)。在企業(yè)出現(xiàn)參保率低、拖欠現(xiàn)象嚴(yán)重的情況下，就導(dǎo)致了農(nóng)民工對(duì)于參保的積極性也很低。這些都是由于農(nóng)民工社會(huì)保障法制不健全，致使農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)制度不能得到很好的實(shí)施。

　　2.2.3宣傳力度不夠，思想認(rèn)識(shí)不到位

　�、傩麄髁Χ炔粔�，盡管國家和地方政府出臺(tái)了一系列加快農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)的制度，但是由于宣傳和關(guān)注力度的不夠，致使企業(yè)和農(nóng)民工自身對(duì)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性認(rèn)識(shí)不夠，在行動(dòng)上存在消極對(duì)待的心理。②地方政府的片面認(rèn)識(shí)。某些地方政府僅從地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展的眼前利益出發(fā)，忽視了農(nóng)民工的切身利益。他們認(rèn)為為農(nóng)民工參保，會(huì)加大地方企業(yè)和外資企業(yè)的負(fù)擔(dān)，不利于地方經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，甚至默許一些私營企業(yè)瞞報(bào)、漏報(bào)參保名額。正是因?yàn)榈胤秸�府的這些片面認(rèn)識(shí)，使得農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的推行更加困難。政府不僅沒有起到促進(jìn)的作用，反而為了保護(hù)企業(yè)而損害農(nóng)民工的利益。③企業(yè)社會(huì)責(zé)任缺失。部分企業(yè)不能夠按照科學(xué)發(fā)展觀的要求切實(shí)關(guān)心農(nóng)民工的看病難問題，以繳費(fèi)高、企業(yè)負(fù)擔(dān)過重為由而沒有繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，并以此來最大限度降低成本，獲得高額的經(jīng)濟(jì)回報(bào)。

　　2.2.4農(nóng)民工流動(dòng)性大，各地醫(yī)療保險(xiǎn)異地銜接困難重重

　　農(nóng)民工由于工作性質(zhì)的不同，使得他們?cè)谝粋�(gè)地方只停留半年或者一年就會(huì)離開，流動(dòng)性非常大。但是我國現(xiàn)在所實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，一般是市級(jí)統(tǒng)籌，如果農(nóng)民工跨市就醫(yī)，醫(yī)療保險(xiǎn)銜接時(shí)就出現(xiàn)了許多困難。并且每個(gè)地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)水平等的不同，報(bào)銷比例等方面都會(huì)有差別。所以一旦農(nóng)民工出現(xiàn)跨市、跨省流動(dòng)時(shí)，就只能將個(gè)人賬戶取走，統(tǒng)籌賬戶留在原地。這就導(dǎo)致了一些問題的發(fā)生：①農(nóng)民工害怕自己在繳納醫(yī)療保險(xiǎn)后，不能從中受益，所以在一開始即不愿意投保。②雇主會(huì)利用農(nóng)民工流動(dòng)性大這一點(diǎn)做文章，會(huì)提出工作滿一年才為其購買醫(yī)療保險(xiǎn)等條件。使雇主在無形中規(guī)避了自己的責(zé)任。③加大醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的工作難度。在年底會(huì)出現(xiàn)農(nóng)民工退保高潮，在年后可能又會(huì)參保，這樣就會(huì)造成反復(fù)參保、退保情況的發(fā)生，加大了醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的工作量。

　　3加強(qiáng)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)的建議

　　3.1加強(qiáng)法律知識(shí)的宣傳和援助

　　針對(duì)我國農(nóng)民工法律意識(shí)淡薄的情況，政府可采取以下途徑來解決：①要加強(qiáng)對(duì)農(nóng)民工的法律知識(shí)宣傳，要充分利用電視、新聞、廣播等農(nóng)民工經(jīng)常接觸得到的媒介開展有關(guān)法律知識(shí)的宣傳，針對(duì)農(nóng)民工進(jìn)行法律知識(shí)普及。也可招收一些法律專業(yè)的大學(xué)生或法律專業(yè)人士作為志愿者到農(nóng)民工密集區(qū)去宣傳法律知識(shí)。如為農(nóng)民工講解如何簽訂勞動(dòng)合同、如何購買社會(huì)保險(xiǎn)及簽訂勞動(dòng)合同、購買社會(huì)保險(xiǎn)對(duì)他們的益處，使農(nóng)民工法律意識(shí)加強(qiáng)；②切實(shí)做好農(nóng)民工的法律服務(wù)和援助工作，政府部門可以為農(nóng)民工提供免費(fèi)的法律咨詢與服務(wù)，為農(nóng)民工開通法律援助電話，并成立幫助直通部門，免費(fèi)為農(nóng)民工打官司，維護(hù)他們的權(quán)益；③加強(qiáng)立法責(zé)任，降低農(nóng)民工維權(quán)成本。面對(duì)我國嚴(yán)重的城鄉(xiāng)二元化社會(huì)結(jié)構(gòu)，農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)存在很大的不公平待遇，農(nóng)民工在入醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)處于一個(gè)兩難的境地。而這些問題是由政府、企業(yè)、農(nóng)民工三方面的原因共同造成的。政府所能夠做的是進(jìn)一步完善和健全《勞動(dòng)合同法》、制定《農(nóng)民工權(quán)益保護(hù)法》等勞動(dòng)法律法規(guī)。使這些法律成為真正意義上保障農(nóng)民工合法權(quán)益的法律制度；④加強(qiáng)農(nóng)民工自身組織建設(shè)，輸入農(nóng)民工的當(dāng)?shù)卣�府�?yīng)責(zé)成用工單位建立工會(huì)、共青團(tuán)等群團(tuán)組織，這些組織的建立在提高農(nóng)民工的社會(huì)地位的同時(shí)，也能夠使農(nóng)民工擁有一個(gè)交流的平臺(tái)，在農(nóng)民工進(jìn)行維權(quán)時(shí)能夠提供幫助。

　　3.2改革社會(huì)保障制度，建立和完善城鄉(xiāng)一體化的社會(huì)保障制度

　�、僖�建立適合農(nóng)民工需求的工傷保險(xiǎn)制度。由于農(nóng)民工所從事工作的特點(diǎn)，使得農(nóng)民工身體上面臨更大的工傷風(fēng)險(xiǎn)，而且調(diào)查發(fā)現(xiàn)農(nóng)民工大多為年輕人，他們因?yàn)榇蟛∽≡旱母怕瘦^小。而由于日常的一些傷病需要買藥醫(yī)治的概率要大得多。所以現(xiàn)行的一些大病住院才能報(bào)銷的醫(yī)療保險(xiǎn)制度并不能完全滿足農(nóng)民工的需要。因此有必要盡快建立適合農(nóng)民需求的工傷保險(xiǎn)制度；②要建立針對(duì)農(nóng)民工的醫(yī)療和大病保障制度。雖然農(nóng)民工患大病的幾率較小，但是一旦患病對(duì)于農(nóng)民工來說是難以承受的。大多數(shù)農(nóng)民工都是低收入群體，而且由于工作環(huán)境的原因，可能使其患一些職業(yè)病。在缺乏保障機(jī)制的情況下，患病尤其是大病不僅給農(nóng)民工造成身體的痛苦，而且還會(huì)導(dǎo)致失去工作，從而失去經(jīng)濟(jì)來源而陷于貧困。為最大范圍地分散農(nóng)民工的風(fēng)險(xiǎn)，也應(yīng)當(dāng)建立針對(duì)農(nóng)民工的大病醫(yī)療費(fèi)用部分社會(huì)統(tǒng)籌的保障機(jī)制；③要根據(jù)農(nóng)民工自身的特點(diǎn)將其分別納入不同的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。我國現(xiàn)行的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度中主要分為針對(duì)城鎮(zhèn)居民的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度和針對(duì)農(nóng)村居民的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。對(duì)于不同的農(nóng)民工而言，他們所適合的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度也是不同的。如對(duì)于外出務(wù)工的農(nóng)民工而言，如果其擁有比較穩(wěn)定職業(yè)且已在城鎮(zhèn)就業(yè)較長時(shí)間，則可將他們納入城鎮(zhèn)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)體系，可以按照城鎮(zhèn)職工繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)。而對(duì)于無穩(wěn)定職業(yè)且流動(dòng)性較大的農(nóng)民工，則可以設(shè)計(jì)出一個(gè)針對(duì)此類農(nóng)民工的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，如為農(nóng)民工提供不同檔次的繳費(fèi)率，以供他們自由選擇。并且監(jiān)督雇傭單位根據(jù)農(nóng)民工的選擇繳納相應(yīng)的保險(xiǎn)金額。而對(duì)于離土不離鄉(xiāng)的農(nóng)民工，則可將其納入農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)體系。四是實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，允許醫(yī)保賬戶省內(nèi)流動(dòng)。目前的醫(yī)療保險(xiǎn)大多是市級(jí)統(tǒng)籌，這使得勞動(dòng)力在不同地區(qū)就診時(shí)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷困難，讓農(nóng)民工在就醫(yī)時(shí)不敢選擇大醫(yī)院進(jìn)行治療，多數(shù)就在小診所治療，嚴(yán)重違背了醫(yī)療保險(xiǎn)的初衷，沒有解決農(nóng)民工看病難的問題。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的省級(jí)統(tǒng)籌促進(jìn)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶的銜接，降低了農(nóng)民工受流動(dòng)性大所帶來的就醫(yī)困難和報(bào)銷困難。另一方面，實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，規(guī)定統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按等級(jí)制定報(bào)銷比例，也有利于醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)工作。制訂統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度，對(duì)于降低政府監(jiān)管的難度有很大作用。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文2

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會(huì)保障制度的重要組成部分，是一項(xiàng)民生工程，涉及到廣大群眾的切身利益，關(guān)系到社會(huì)和諧發(fā)展和穩(wěn)定。隨著醫(yī)保覆蓋面的不斷擴(kuò)大，基本醫(yī)療保障制度已全面覆蓋城鄉(xiāng)居民［1］。據(jù)上海市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心、醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心、就業(yè)促進(jìn)中心統(tǒng)計(jì)，截至20xx年末，本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到1353.57萬人，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到257.66萬人，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加至596家，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心245家。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為基本醫(yī)療服務(wù)提供方，在全民醫(yī)保時(shí)代扮演著十分重要的角色，承擔(dān)著重大的歷史使命。為了更好地貫徹落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保政策，規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)保管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療服務(wù)安全。近年來，中心針對(duì)新形勢(shì)下如何做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作進(jìn)行了探索。

　　1完善醫(yī)保管理體系建設(shè)

　　1.1建立健全醫(yī)保管理組織

　　為有效提高醫(yī)保管理質(zhì)量，中心成立了醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組，建立了由醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑、財(cái)務(wù)、收費(fèi)、信息、全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)等多個(gè)部門協(xié)作的組織機(jī)構(gòu)，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個(gè)部門相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力；明確崗位分工和強(qiáng)化崗位職責(zé)，有效結(jié)合醫(yī)保質(zhì)量管理與醫(yī)療質(zhì)量管理，強(qiáng)化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制，確保醫(yī)保管理制度及政策的貫徹執(zhí)行和落實(shí)，堅(jiān)決杜絕醫(yī)�；�金的不合理使用。

　　1.2領(lǐng)導(dǎo)重視支持醫(yī)保管理

　　中心領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保管理工作，思想統(tǒng)一、目標(biāo)清晰、責(zé)任明確，全面協(xié)調(diào)醫(yī)保管理工作。在日常工作中，嚴(yán)格遵守醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策。每季度召開醫(yī)保工作專題會(huì)議，研究部署醫(yī)保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫(yī)保工作有序、規(guī)范開展。

　　2注重醫(yī)保政策學(xué)習(xí)宣傳

　　2.1有效開展醫(yī)保政策培訓(xùn)

　　在新形勢(shì)下，醫(yī)保政策越來越受到社會(huì)各界、各類人群的關(guān)注，不斷加強(qiáng)醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質(zhì)［2］。中心每年組織多次醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，邀請(qǐng)區(qū)醫(yī)保辦的專家來中心輔導(dǎo)培訓(xùn)。通過專題講座、院報(bào)、“三基”等形式，做好醫(yī)保政策、防范醫(yī)保欺詐等內(nèi)容的培訓(xùn)及警示教育工作，不斷規(guī)范中心醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，每年對(duì)新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員集中強(qiáng)化培訓(xùn)。為規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、方便醫(yī)師更好掌握適應(yīng)證用藥，中心將《寶山區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)指南》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》下發(fā)到每位醫(yī)務(wù)人員。同時(shí)通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯(lián)系橋”微信群等平臺(tái)將有關(guān)內(nèi)容掛在網(wǎng)上，醫(yī)務(wù)人員可以隨時(shí)查閱學(xué)習(xí)醫(yī)保政策。醫(yī)療保險(xiǎn)管理是一門專業(yè)性強(qiáng)的業(yè)務(wù)，醫(yī)務(wù)人員需要不斷學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務(wù)能力，才能更好地成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍［2］。

　　2.2加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)保政策宣傳

　　中心有效開展各種形式的醫(yī)保政策、“反醫(yī)保欺詐”等醫(yī)保知識(shí)宣傳活動(dòng)。充分利用區(qū)醫(yī)保辦下發(fā)的“醫(yī)保欺詐案例匯編”宣傳手冊(cè)和光盤，在中心候診大廳和中醫(yī)樓候診區(qū)滾動(dòng)播放案例集錦，進(jìn)一步強(qiáng)化參保人員的法律意識(shí)。結(jié)合醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換日，積極開展“反醫(yī)保欺詐”主題宣傳活動(dòng)，不斷增強(qiáng)參保人員共同維護(hù)醫(yī)�；�金安全的責(zé)任意識(shí)。同時(shí)，開辟社區(qū)聯(lián)動(dòng)宣傳平臺(tái)，與轄區(qū)內(nèi)街道辦事處、各居委會(huì)加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，利用宣傳欄、電子滾動(dòng)屏、社區(qū)健康報(bào)等渠道宣傳醫(yī)保政策，促進(jìn)醫(yī)保宣傳走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭，增強(qiáng)廣大參保人員的防范意識(shí)和誠信意識(shí)，提升了基層打擊防范能力，切實(shí)維護(hù)醫(yī)�；�金的安全運(yùn)行和保障參保人員的合法權(quán)益。

　　3貫徹落實(shí)藥品管理制度

　　中心藥品采購規(guī)范，形成由藥劑科專人負(fù)責(zé)、藥事管理委員會(huì)監(jiān)督的管理機(jī)制。積極配合推進(jìn)上海市醫(yī)藥采購服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統(tǒng)全量、直通采購，采購信息及時(shí)、準(zhǔn)確、全面上傳，確保藥品采購平臺(tái)正常運(yùn)行。嚴(yán)格貫徹落實(shí)滬人社醫(yī)監(jiān)（20xx）34號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診用藥管理》的通知要求，對(duì)中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統(tǒng)計(jì)、監(jiān)測(cè)工作，有效防范騙保販藥、維護(hù)醫(yī)保基金安全。

　　4規(guī)范內(nèi)部監(jiān)督管理制度

　　4.1完善醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)

　　充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)小組的作用，定期督查臨床科室和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保政策的落實(shí)情況；抽查審核門診電子病歷，審核內(nèi)容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準(zhǔn)確收費(fèi)情況；缺陷問題及時(shí)反饋、限期整改、動(dòng)態(tài)跟蹤，形成完善的監(jiān)督和約束機(jī)制。

　　4.2加強(qiáng)門診委托配藥管理

　　根據(jù)《關(guān)于保證參保人員醫(yī)保用藥等有關(guān)問題的通知》和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)本市醫(yī)保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參�；颊哂盟幇踩�，管好用好醫(yī)保基金，中心加強(qiáng)了醫(yī)保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強(qiáng)預(yù)檢、掛號(hào)收費(fèi)、門診醫(yī)生等崗位人員對(duì)就診對(duì)象身份識(shí)別的責(zé)任意識(shí)，做到責(zé)任明確、各環(huán)節(jié)嚴(yán)格控制。預(yù)檢人員嚴(yán)守第一關(guān)，發(fā)現(xiàn)身份信息不匹配時(shí)認(rèn)真做好解釋宣傳工作；臨床醫(yī)生在接診時(shí)，須認(rèn)真核對(duì)患者醫(yī)�？ㄐ畔�，堅(jiān)決杜絕冒用他人醫(yī)保卡就診的現(xiàn)象發(fā)生；收費(fèi)處再次核對(duì)就診患者身份信息，杜絕因醫(yī)生疏忽而發(fā)生違規(guī)使用醫(yī)保基金現(xiàn)象的發(fā)生。同時(shí)，借鑒兄弟單位經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步加強(qiáng)代配藥制度的管理，切實(shí)維護(hù)醫(yī)�；�金安全。

　　4.3執(zhí)行違規(guī)醫(yī)師約談制度

　　根據(jù)《寶山區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定約談制度》的要求，每月對(duì)醫(yī)保執(zhí)行情況進(jìn)行自查，對(duì)違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)出約談通知，由醫(yī)保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對(duì)約談中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)落實(shí)整改，并加強(qiáng)跟蹤、監(jiān)督，對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

　　4.4落實(shí)醫(yī)保定期自查制度

　　完善醫(yī)保自查制度，堅(jiān)持自查月報(bào)制度。醫(yī)保管理工作小組每月對(duì)中心醫(yī)保各項(xiàng)工作進(jìn)行自查。處方點(diǎn)評(píng)小組每月開展門診以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫(yī)務(wù)科、信息科定期對(duì)性別相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)保結(jié)算情況、臨時(shí)上門服務(wù)醫(yī)保結(jié)算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進(jìn)行自查。自查結(jié)果按時(shí)上報(bào)區(qū)醫(yī)保辦監(jiān)督科，對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)務(wù)科及時(shí)反饋當(dāng)事人、落實(shí)整改、跟蹤監(jiān)測(cè)并納入考核。每季度召開醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)會(huì)，通報(bào)自查，提高了醫(yī)務(wù)人員安全意識(shí)及遵守醫(yī)保相關(guān)制度的自覺性。同時(shí)不斷提升自查人員的業(yè)務(wù)知識(shí)、強(qiáng)化醫(yī)保自查小組職能、動(dòng)態(tài)調(diào)整自查內(nèi)容，切實(shí)提升自身醫(yī)保政策水平。

　　4.5異常醫(yī)保費(fèi)用動(dòng)態(tài)監(jiān)控

　　醫(yī)保管理工作小組加強(qiáng)門急診日常管理，重點(diǎn)關(guān)注異常就診頻次、異常就診費(fèi)用、異常就診行為，暢通、接受個(gè)人、組織舉報(bào)渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)參保人員就診和醫(yī)療費(fèi)用異常情形。每月對(duì)藥品消耗量排名，對(duì)排名居前、同比費(fèi)用增長較快的藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

　　4.6未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站監(jiān)管

　　為切實(shí)維護(hù)醫(yī)�；�金的安全運(yùn)行，制定、落實(shí)未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站的醫(yī)�？ü芾碇贫�，定期督查執(zhí)行情況，原則上做到卡不過夜。

　　5年度醫(yī)保預(yù)算合理可行

　　根據(jù)歷年的醫(yī)保執(zhí)行情況，年初制定科學(xué)、可行的醫(yī)保年度預(yù)算報(bào)告。每月及時(shí)上報(bào)上月醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行情況分析和自查報(bào)告。在執(zhí)行過程中嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)采取相關(guān)措施，并落實(shí)整改，使醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)執(zhí)行在可控范圍。

　　6持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保信息管理

　　6.1健全醫(yī)保信息管理制度

　　建立并完善醫(yī)保信息安全管理制度、機(jī)房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設(shè)置AB角，軟件和硬件系統(tǒng)由專人管理、定期維護(hù)，并及時(shí)更新。嚴(yán)格按照規(guī)定，做到內(nèi)外網(wǎng)物理隔斷、機(jī)房環(huán)境溫濕度的監(jiān)控。嚴(yán)格落實(shí)機(jī)房每日二次的巡查登記制度。日對(duì)帳工作由專人負(fù)責(zé)，每日上傳明細(xì)，并做好記錄。每個(gè)工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業(yè)務(wù)系統(tǒng)及醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)正常運(yùn)行。

　　6.2完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)安全管理

　　落實(shí)第三方服務(wù)商的監(jiān)控與管理、員工的保密工作、數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)出的書面記錄的督查工作，對(duì)涉及信息工作的所有醫(yī)務(wù)人員均簽訂《信息安全工作協(xié)議》，提高了醫(yī)務(wù)人員的信息安全意識(shí)，有效保障了網(wǎng)絡(luò)信息安全。

　　6.3醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)更新公開

　　中心所有的藥品、開展的檢查、診療項(xiàng)目的費(fèi)用信息實(shí)行電子屏滾動(dòng)播放、實(shí)時(shí)更新，方便患者查詢和監(jiān)督。

　　7小結(jié)

　　定點(diǎn)醫(yī)院是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的載體，它與醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在著相互依賴和相互制約的對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系［3］。只有強(qiáng)化中心內(nèi)部組織管理、藥品管理、監(jiān)督管理、預(yù)算管理、信息管理等方面的建設(shè)，有效提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)保質(zhì)量管理，方能確保醫(yī)保管理工作有序、高效進(jìn)行，從而促進(jìn)自身在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的環(huán)境下健康、持續(xù)發(fā)展。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文3

　　一、縣公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀及及存在問題

　　(一)統(tǒng)籌方式不同

　　福建行政劃分9地市共**縣，縣供電公司計(jì)**人，平均每個(gè)縣正式工**人，其中在職**人退休**人。在職與退休比例為**：**。低于或高于全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的比例，目前以縣公司為單位建立的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，由于參保人數(shù)少，基金總量小，共濟(jì)能力差，規(guī)模小，抗風(fēng)險(xiǎn)能力差。

　�。ǘ�）提取金額不同

　　參保范圍不同、提取渠道不同、基金用途不同，目前**縣公司有**職工，參保人數(shù)**人，占%。在職參保多少人退休參保**，退休參保率低，沒有做到應(yīng)保盡保；從資金來源來看，各縣公司有的成本開支，有的從職工福利開支，開支渠道各不相同，從資金使用方面也不符合國家文件規(guī)定，按國家**文件規(guī)定提取的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金，只能用于醫(yī)療費(fèi)開支，目前各縣公司除了購買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)外，還用于醫(yī)療保險(xiǎn)外的其他用途，如工傷、意外險(xiǎn)、職工薪酬的補(bǔ)充形式。

　�。ㄈ�）賠付條件和比率不同

　　由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、繳費(fèi)水平不同，從各縣的基本政策來看，基本上都有基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，大多數(shù)都是統(tǒng)帳結(jié)合，說明在大病住院及慢性病方面都有保障，但各縣保障水平高低相差很多，如：大病封頂線有的縣是3.6萬，有的6萬，差距40%，普通門診相差較大，只有**縣有普通門診待遇，占全部縣**%。

　　二、造成上述問題原因

　�。ㄒ唬┙y(tǒng)籌范圍窄、待遇不一。

　　未做到統(tǒng)籌好參保人員保障范圍，使在職與退休人員都要參保，人人平等；以及未能通過開展門診住院統(tǒng)籌，逐步縮小制度間、地區(qū)間的待遇差距，提高整體待遇水平。

　�。ǘ�）基金調(diào)劑機(jī)制滯后。

　　未能建立基金調(diào)劑機(jī)制，統(tǒng)一提高基金的共濟(jì)能力，提高基金的使用效率；以及在資金的收繳、支付、使用管理等具體操作流程上未建立統(tǒng)一的管理規(guī)范，提高管理效率。而醫(yī)保經(jīng)辦人員是具體制度的執(zhí)行者，因此注重經(jīng)辦人員的專業(yè)水平才能更好的做好補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

　�。ㄈ�）企業(yè)效益和個(gè)人收入差距大。

　　不同的縣公司既有不同的醫(yī)療消費(fèi)需求，又有不同的醫(yī)療消費(fèi)承受能力；以及未能平衡各地區(qū)、各工種的利益關(guān)系，采用“一刀切”的辦法統(tǒng)籌，在地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同和工種工作環(huán)境不同的影響下，產(chǎn)生了實(shí)事上的不平等。

　　三、改善縣公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀的思路與建議

　�。ㄒ唬┙�立省級(jí)層面設(shè)計(jì)市級(jí)統(tǒng)籌制度。

　　省級(jí)層面提出有統(tǒng)一的管理制度、保障范圍、資金用途、籌資標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦流程、基金管理、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的市級(jí)統(tǒng)籌管理模式。為全省統(tǒng)一到一個(gè)政策標(biāo)準(zhǔn)，為今后實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌奠定了良好的基礎(chǔ)。做到統(tǒng)籌好參保人員保障范圍，使在職與退休人員都要參保，人人平等；并通過開展門診住院統(tǒng)籌，逐步縮小制度間、地區(qū)間的待遇差距，提高整體待遇水平。

　�。ǘ�）與地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)相互補(bǔ)充，提高待遇水平。

　　由于受地方保障水平影響，待遇不高，職工自付多，可結(jié)合地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，增加提高待遇水平，如增加特殊病種數(shù)量；增加最高支付限額，提高職工的保障水平。建立基金調(diào)劑機(jī)制，統(tǒng)一提高基金的共濟(jì)能力，提高基金的使用效率，并在資金的收繳、支付、使用管理等具體操作流程上建立統(tǒng)一的管理規(guī)范，提高管理效率，注重經(jīng)辦人員的專業(yè)水平。

　�。ㄈ�）參照基本醫(yī)療制度統(tǒng)籌提高，增進(jìn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)主要還是利用大數(shù)法則，提高統(tǒng)籌層次，來提供醫(yī)療保障。目前福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)已由縣級(jí)統(tǒng)籌提高到地市級(jí)統(tǒng)籌，預(yù)計(jì)未來幾年內(nèi)將提高省級(jí)層次。所以，縣公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)計(jì)也可以根據(jù)地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革計(jì)劃，設(shè)計(jì)統(tǒng)籌步驟，即先地市級(jí)統(tǒng)籌，在一個(gè)地區(qū)內(nèi)統(tǒng)一的待遇，縮小不同地區(qū)間差距，待地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌時(shí)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)也省統(tǒng)籌。

　　三、具體操作方法

　　進(jìn)一步明確改善縣公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵和目標(biāo)，充分認(rèn)識(shí)到實(shí)施全省補(bǔ)保統(tǒng)籌是實(shí)現(xiàn)公平、正義、和諧，共享社保核心價(jià)值觀的回歸，是憲法賦予公民社會(huì)保障權(quán)利的落實(shí)，是遵循大數(shù)法則，提高基金的共濟(jì)能力的需要。因此，必須改善縣公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)提高醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平與提高運(yùn)作效率、公平性，降低運(yùn)行管理成本和基金風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理水平，提高基金的使用效率和監(jiān)督，保障補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)健康發(fā)展。我認(rèn)為操作方式上可采取分區(qū)域、分工種、分階段提高統(tǒng)籌層次。

　�。ㄒ唬┓謪^(qū)域進(jìn)行。

　　由于不同地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇也不完全一致，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次所面臨的提統(tǒng)認(rèn)識(shí)、待遇期待目標(biāo)、管理方式、水平與技術(shù)都存在一定的差異，具有較明顯的區(qū)域差異性。如果采取全省同一標(biāo)準(zhǔn)與進(jìn)程，那么某些地方在推進(jìn)統(tǒng)籌層次提高的過程中必然會(huì)遇到不同的困難與問題。經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)、職工收相對(duì)高的縣公，基金將被轉(zhuǎn)移到一些相對(duì)貧困的縣，這種“互助共濟(jì)”的行為在某些縣公司眼中成為“殺富濟(jì)貧”的舉措，認(rèn)為全省統(tǒng)籌對(duì)本公司人員不利，由此引發(fā)對(duì)提高統(tǒng)籌層次的積極性不高。因此，必須分區(qū)域制定不同的繳交和報(bào)銷比例，但相同經(jīng)濟(jì)條件的區(qū)域繳交和報(bào)銷比例應(yīng)相同，具體區(qū)域劃分可參照國家最低工資標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域劃分。

　�。ǘ�）分工種進(jìn)行。

　　不同工種由于面臨的工作環(huán)境不同，有的工種面臨的工作環(huán)境惡劣，容易產(chǎn)生嚴(yán)重的職業(yè)病，在改善他們工作環(huán)境的同時(shí)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的繳交和報(bào)銷比例也應(yīng)當(dāng)向他們傾斜，這才能體現(xiàn)公平與和諧。

　�。ㄈ�）分階段進(jìn)行。

　　分階段和分步驟提升統(tǒng)籌層次是指從低到高，即從縣級(jí)依次過渡到地區(qū)（市）級(jí)統(tǒng)籌、省級(jí)統(tǒng)籌的“漸進(jìn)式”推進(jìn)策略。福建共有縣九地區(qū)，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，沿海地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快，籌資及待遇水平較高，山區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)滯后，選擇這種策略是為避免跳躍式提升統(tǒng)籌層級(jí)而帶來明顯的利益沖突和管理上的障礙。

　�。ㄋ模┆�(jiǎng)勵(lì)性方案。

　　在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中要考慮并制定相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)方案，如：鼓勵(lì)縣公司開展多種有利于員工健康的活動(dòng)，增強(qiáng)員工體質(zhì)；也可以對(duì)員工工作環(huán)境進(jìn)行評(píng)比，鼓勵(lì)縣公司改善員工工作環(huán)境，從另一方面上達(dá)到醫(yī)療保障的目的。一個(gè)好的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案可以結(jié)合企業(yè)的人才發(fā)展政策，與企業(yè)管理制度相銜接，在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中也設(shè)計(jì)相應(yīng)的激勵(lì)政策，如通過提高報(bào)銷比例，吸引更多更好的人才，為企業(yè)的發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

　　四、結(jié)語

　　總之，要重視縣公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)問題，采取切實(shí)可行的措施，開創(chuàng)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作的新思路，構(gòu)建為全體職工提供更全面、更完善的醫(yī)療保障體制、機(jī)制，推動(dòng)公司高效、快速的發(fā)展。