1對(duì)象與方法

　　1.1研究對(duì)象

　　將我院20xx屆176名護(hù)理實(shí)習(xí)生作為試驗(yàn)組，年齡19~23（21.0±1.8）歲；男生11名（6.3%），女生165名（93.7%）；中專(zhuān)4名（2.3%），大專(zhuān)150名（85.2%），本科22名（12.5%）。將20xx屆179名護(hù)理實(shí)習(xí)生作為對(duì)照組，年齡18~23（21.0±1.6）歲；男生14名（7.8%），女生165名（92.2%）；中專(zhuān)2名（1.1%），大專(zhuān)153名（85.5%），本科24名（13.4%）。兩組學(xué)生的年齡（t=0.011，P=0.972）、性別（2=0.335，P=0.563）、學(xué)歷層次（Z=0.504；P=0.614）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　1.2實(shí)習(xí)帶教方法

　　對(duì)照組采用傳統(tǒng)臨床教學(xué)方法，帶教教師按各護(hù)理單元的實(shí)習(xí)帶教計(jì)劃進(jìn)行帶教。試驗(yàn)組采用目標(biāo)管理法進(jìn)行臨床帶教。將48周實(shí)習(xí)時(shí)間分為4輪，每輪12周（包括3輪病區(qū)單元和1輪非病區(qū)單元，每個(gè)病區(qū)護(hù)理單元輪3個(gè)專(zhuān)科，每科實(shí)習(xí)4周）。成立實(shí)習(xí)帶教目標(biāo)管理實(shí)踐小組，由護(hù)理教研室主任、護(hù)理教育督導(dǎo)、護(hù)士長(zhǎng)、教育護(hù)士、床邊帶教教師和實(shí)習(xí)生組成，共12名成員。小組成員通過(guò)對(duì)各護(hù)理院校的實(shí)習(xí)大綱進(jìn)行分析和匯總，結(jié)合臨床實(shí)際帶教存在的問(wèn)題，經(jīng)過(guò)頭腦風(fēng)暴會(huì)議，制訂護(hù)理單元基礎(chǔ)目標(biāo)清單和周目標(biāo)清單。

　　1.2.1護(hù)理單元基礎(chǔ)目標(biāo)清單護(hù)理單元基礎(chǔ)目標(biāo)清單涵蓋10所護(hù)理院校實(shí)習(xí)大綱的要求及內(nèi)容，規(guī)范技能操作的分級(jí)，分為6個(gè)部分。

　�、賹�(shí)習(xí)生能夠?qū)W會(huì)的項(xiàng)目：護(hù)理評(píng)估技能、護(hù)理操作技能、院內(nèi)感染及安全、護(hù)理工作流程和藥物的安全使用。將操作技能按最初級(jí)、有一定難度和高難度分級(jí)，讓師生明確要求，并有效地限定操作權(quán)限，如輸血、交叉配血、給藥、鼻飼等高危護(hù)理技能操作始終在帶教教師的監(jiān)護(hù)下操作。

　　②有機(jī)會(huì)完成的項(xiàng)目：即學(xué)生在特定科室實(shí)習(xí)時(shí)遇到有機(jī)會(huì)學(xué)習(xí)的項(xiàng)目，如在手術(shù)室可學(xué)習(xí)導(dǎo)尿，在監(jiān)護(hù)單元可學(xué)習(xí)氣管套管內(nèi)吸痰。

　　③觀摩項(xiàng)目：包括血液透析管道護(hù)理、內(nèi)鏡護(hù)理。

　�、軈⒓釉簝�(nèi)各種授課、護(hù)理查房。

　　⑤實(shí)習(xí)生綜合能力考核：包括簡(jiǎn)要病史匯報(bào)、床邊護(hù)理評(píng)估、列出護(hù)理問(wèn)題及措施、操作技能、突發(fā)問(wèn)題提問(wèn)5個(gè)環(huán)節(jié)）。

　　⑥完成1篇臨床護(hù)理日志：每名學(xué)生在實(shí)習(xí)中期完成1篇1500字以上的臨床護(hù)理日志，由床邊帶教教師和教育護(hù)士進(jìn)行批閱，交護(hù)理教研室進(jìn)行評(píng)獎(jiǎng)，優(yōu)秀文章在醫(yī)院內(nèi)外網(wǎng)共享，并發(fā)回學(xué)校用作教育資源。對(duì)于護(hù)理單元基礎(chǔ)目標(biāo)清單中的內(nèi)容，實(shí)習(xí)生輪轉(zhuǎn)第1輪病區(qū)單元時(shí)，要求能夠?qū)W會(huì)獨(dú)立做；輪轉(zhuǎn)第2輪病區(qū)單元時(shí)，要求繼續(xù)熟悉練習(xí)；輪轉(zhuǎn)第3輪病區(qū)單元時(shí)，要求能熟練掌握。在每個(gè)護(hù)理單元出科時(shí)，均需進(jìn)行理論和操作考試，整個(gè)實(shí)習(xí)周期至少進(jìn)行2次綜合能力考核。

　　1.2.2科室周目標(biāo)清單遵循分層次帶教原則，在不同實(shí)習(xí)階段給予不同的周目標(biāo)清單。周目標(biāo)清單由各護(hù)理單元結(jié)合基礎(chǔ)目標(biāo)清單的要求及本專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)和技能要求制訂，分為第1輪第1科、第2科第3科和常規(guī)版的周目標(biāo)4張表格。清單內(nèi)容按周次分布，分為態(tài)度、知識(shí)和技能3部分。態(tài)度目標(biāo)包括熱愛(ài)護(hù)理專(zhuān)業(yè)、尊敬教師、工作學(xué)習(xí)主動(dòng)、對(duì)患者態(tài)度耐心、服從安排、遵守勞動(dòng)紀(jì)律等；知識(shí)和技能目標(biāo)包括基礎(chǔ)及專(zhuān)科兩個(gè)方面。如燒傷科常規(guī)版的專(zhuān)科知識(shí)要求為：第1周，判斷燒傷深度，用2種方法計(jì)算燒傷面積；第2周，負(fù)壓封閉引流技術(shù)吸引目的及觀察要點(diǎn)，考核兩種專(zhuān)科藥物劑量、用途、主要作用；第3周，協(xié)助醫(yī)生完成入院前清創(chuàng)，說(shuō)出電燒傷并發(fā)癥；第4周，燒傷取植皮術(shù)術(shù)前及術(shù)后護(hù)理、抗休克補(bǔ)液分配。

　　1.2.3目標(biāo)清單的實(shí)施方法首先對(duì)全院帶教教師進(jìn)行培訓(xùn)，解釋目標(biāo)清單的實(shí)施意義及使用方法。在正式實(shí)習(xí)前，對(duì)每名實(shí)習(xí)生進(jìn)行統(tǒng)一的崗前培訓(xùn)，解讀護(hù)理單元基礎(chǔ)目標(biāo)清單及周目標(biāo)清單。在選用周目標(biāo)清單的同時(shí)，關(guān)注是否有個(gè)性化的帶教要求，并給予調(diào)整，如某護(hù)理院校要求實(shí)習(xí)生完成論文書(shū)寫(xiě)等。在實(shí)施過(guò)程中，學(xué)生需填寫(xiě)基礎(chǔ)目標(biāo)清單和周目標(biāo)清單，床邊帶教教師每天下班前與學(xué)生共同確認(rèn)當(dāng)日目標(biāo)完成情況，并確認(rèn)簽名；護(hù)士長(zhǎng)或教育護(hù)士參照周目標(biāo)清單的內(nèi)容每周進(jìn)行抽查，檢驗(yàn)周目標(biāo)落實(shí)情況，并向?qū)嵙?xí)生征求意見(jiàn)和建議，將收集的信息融入PDCA循環(huán)，進(jìn)入下一周計(jì)劃。對(duì)于因特殊原因本周未能完成的計(jì)劃給予優(yōu)先調(diào)整，以保證學(xué)習(xí)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。護(hù)理單元基礎(chǔ)目標(biāo)清單由學(xué)生攜帶和使用，實(shí)習(xí)全程結(jié)束后由護(hù)理教研室審核、保存；科室周目標(biāo)清單在科室統(tǒng)一區(qū)域保存，由學(xué)生參考使用，學(xué)生出科后由科室審核、保存。

　　1.3效果評(píng)價(jià)

　　通過(guò)以下指標(biāo)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

　�、俨僮骺己撕途C合能力考核：在實(shí)習(xí)中后期，對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行操作技能和綜合能力考核，分別應(yīng)用江蘇省護(hù)理三基操作技能評(píng)價(jià)表及江蘇省護(hù)士綜合能力考核評(píng)價(jià)表，滿分均為100分。

　�、趲Ы虧M意度：采用自設(shè)問(wèn)卷，調(diào)查學(xué)生對(duì)帶教工作的滿意度，共10個(gè)條目，每個(gè)條目1~10分，滿分100分。

　　③學(xué)生自我評(píng)價(jià)受益情況：采用自設(shè)問(wèn)卷，調(diào)查試驗(yàn)組學(xué)生自我評(píng)價(jià)受益情況，包括7個(gè)條目。每個(gè)條目按有益或提高的程度依次評(píng)價(jià)為優(yōu)、良、中、差（無(wú)受益或提高甚至反而降低）。受益率=（優(yōu)+良）人數(shù)／總?cè)藬?shù)×100%。

　　2結(jié)果

　　兩組學(xué)生考核成績(jī)及帶教滿意度的比較試驗(yàn)組學(xué)生護(hù)理操作技能考核成績(jī)、綜合能力考核成績(jī)及帶教滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.01），

　　3討論

　　將目標(biāo)管理法應(yīng)用于實(shí)習(xí)生的臨床帶教中，以學(xué)生主體，教師為指導(dǎo)，制訂切實(shí)可行的教學(xué)目標(biāo)，使師生明確每周的實(shí)習(xí)目標(biāo)，而且制訂的目標(biāo)可實(shí)現(xiàn)、可接受，從而有助于提高實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣（77.3%）、自我學(xué)習(xí)管理能力（93.2%）和學(xué)習(xí)效果（88.1%）。目標(biāo)清單明確限定了實(shí)習(xí)生的操作權(quán)限，使每項(xiàng)操作在實(shí)習(xí)科室得以循序漸進(jìn)、系統(tǒng)、規(guī)范地學(xué)習(xí)（84.1%），有益于實(shí)習(xí)生護(hù)理綜合能力（88.1%）和護(hù)理程序應(yīng)用能力的提升（81.3%）。同時(shí)，目標(biāo)管理法的實(shí)施讓教師對(duì)帶教任務(wù)有明確而清晰的認(rèn)識(shí)，對(duì)學(xué)生的實(shí)習(xí)評(píng)價(jià)量化、直觀，使各護(hù)理單元和科室的帶教工作規(guī)范化、系統(tǒng)化，各護(hù)理單元的總帶教教師在對(duì)實(shí)習(xí)帶教目標(biāo)的確定、個(gè)性化調(diào)整、實(shí)施和評(píng)價(jià)過(guò)程中得到了自我提升。有的護(hù)理單元將標(biāo)準(zhǔn)化“現(xiàn)狀—背景—評(píng)估—建議”（situation、background、assess-ment、recommendation，SBAR）溝通用于實(shí)習(xí)生醫(yī)患交流的帶教中；也有護(hù)士長(zhǎng)運(yùn)用PDCA追蹤管理法落實(shí)護(hù)理目標(biāo)帶教質(zhì)量，層層負(fù)責(zé)，階段跟蹤，分層次評(píng)價(jià)，取得了良好效果。此外，師生共享目標(biāo)清單增進(jìn)了師生間的聯(lián)系和溝通，促進(jìn)了教學(xué)互動(dòng)。將目標(biāo)清單運(yùn)用于臨床護(hù)理實(shí)習(xí)帶教中進(jìn)行目標(biāo)管理是一種嘗試，雖然收到了顯著的效果，但還存在以下問(wèn)題，需在以后的工作中加以改進(jìn)：對(duì)師生自覺(jué)認(rèn)真執(zhí)行的要求較高，上級(jí)護(hù)士的督導(dǎo)和評(píng)價(jià)還需加強(qiáng)；基礎(chǔ)目標(biāo)清單中的個(gè)別內(nèi)容在實(shí)習(xí)的護(hù)理單元不存在，實(shí)施起來(lái)存在一定困難。