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2017年中西醫(yī)結(jié)合助理醫(yī)師考試《婦科學(xué)》正常分娩知識(shí)
正常分娩是指 從規(guī)律宮縮開始至胎兒胎盤娩出為止，稱分娩總產(chǎn)程。正常分娩是中西醫(yī)結(jié)合助理醫(yī)師考試婦科學(xué)的知識(shí)點(diǎn)。下面是yjbys小編為大家?guī)?lái)的關(guān)于正常分娩的知識(shí)。歡迎閱讀。
產(chǎn)程分期：
1.第一產(chǎn)程:宮頸擴(kuò)張期，從開始出現(xiàn)間歇5-6分鐘的規(guī)律宮縮，到宮口開全。初產(chǎn)婦約需11-12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦約需6-8小時(shí)。
2.第二產(chǎn)程：胎兒娩出期，從宮口開全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦約需1-2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦一般數(shù)分鐘即可完成，但也有長(zhǎng)達(dá)1小時(shí)者。
3.第三產(chǎn)程：胎盤娩出期，從胎兒娩出到胎盤胎膜娩出。約需5-15分鐘，不超過(guò)30分鐘。 【第一產(chǎn)程】
1.臨床表現(xiàn)：
(1)規(guī)律宮縮：第一產(chǎn)程開始時(shí)，宮縮的間隔較長(zhǎng)，約5-6min持續(xù)30s。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，宮縮頻率增加，間歇期縮短，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，宮縮強(qiáng)度也不斷增加。當(dāng)子宮頸口開全時(shí)，宮縮間歇僅1min或稍長(zhǎng)，持續(xù)時(shí)間可達(dá)1min以上。
(2)子宮頸口擴(kuò)張：初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦子宮頸口擴(kuò)張和速度不同，通過(guò)肛查和陰道檢查，可以確定子宮頸的變化，及胎先露下降的程度。
(3)胎膜破裂:隨著宮縮不斷加強(qiáng)，子宮頸口逐漸開大，囊內(nèi)壓力增加，當(dāng)達(dá)到一定程度時(shí)，胎膜破裂，稱為破膜。胎膜破裂多發(fā)生在子宮頸口近開全或開全時(shí)。
2.產(chǎn)程的觀察及處理：
(1)子宮收縮：可通過(guò)觸診法或電子監(jiān)護(hù)儀觀察子宮收縮。
(2)子宮頸口擴(kuò)張及胎頭下降：子宮頸口擴(kuò)張的程度及速度，以及胎頭下降的程度及速度，是產(chǎn)程進(jìn)展的重要標(biāo)志和指導(dǎo)產(chǎn)程處理的重要依據(jù)，一般可用肛門指診的方法測(cè)得。肛門檢查能了解子宮頸的軟硬度，厚薄、子宮頸口擴(kuò)張程度，是否破膜，骨盆腔大小，確定胎位及胎頭下降程度。如肛查不清，子宮頸口擴(kuò)張程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱、產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者，應(yīng)在嚴(yán)密消毒下行陰道檢查。陰道檢查能直接摸清胎頭矢狀縫及囟門、子宮頸口擴(kuò)張程度、胎先露高低等。
(3)產(chǎn)程圖：為了清楚的觀察分娩各產(chǎn)程的經(jīng)過(guò)及變化，將子宮頸口擴(kuò)張程度、胎頭下降位置、胎心率及宮縮間隔時(shí)間與持續(xù)時(shí)間繪制成產(chǎn)程圖。產(chǎn)程圖橫坐標(biāo)為臨產(chǎn)時(shí)間(h)，縱坐標(biāo)左側(cè)為子宮頸口擴(kuò)張程度(cm)，右側(cè)為胎先露下降程度(cm)。子宮頸口擴(kuò)張曲線將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期。①潛伏期：規(guī)律宮縮至子宮頸口擴(kuò)張至3cm的這一段時(shí)期在此期間宮頸擴(kuò)張速度較緩慢，平均約為2-3h擴(kuò)張1cm約需8h，最大時(shí)限為16h, 超過(guò)16小時(shí)為潛伏期延長(zhǎng)。胎頭在潛伏期下降不明顯; ②活躍期:從子宮頸口擴(kuò)張3cm至子宮頸口開全的這一段時(shí)期。此期子宮頸擴(kuò)張速度顯著加快，平均需4小時(shí)，最大時(shí)限8小時(shí)，超過(guò)8小時(shí)活躍期延長(zhǎng)。
3.胎兒監(jiān)護(hù)與處理：產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)護(hù)的目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧以便進(jìn)行干預(yù)，預(yù)防對(duì)胎兒造成永久性損傷或?qū)е绿核劳觥?/strong>
(1)胎心率：臨產(chǎn)后應(yīng)特別注意胎心變化，可用聽診法或胎兒 監(jiān)護(hù)儀。于潛伏期宮縮間歇時(shí)，每間隔1-2小時(shí)聽取胎心1次。活躍期以后應(yīng)每15-30分鐘1次。
(2)羊水、臍帶的觀察：胎膜多在子宮頸口近開全或開全時(shí)自然破裂，前羊水流出。胎膜破裂時(shí)，應(yīng)立即聽胎心，觀察羊水性狀如顏色、流出量等，并記錄破膜時(shí)間。
(3)產(chǎn)婦監(jiān)護(hù)和處理：第一產(chǎn)程中還應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦精神狀態(tài)、血壓、體溫、脈搏等一般情況。宮縮間歇期且未破膜時(shí)，產(chǎn)婦可以在室內(nèi)走動(dòng)，有助于產(chǎn)程進(jìn)展。初產(chǎn)婦子宮頸口近開全或經(jīng)產(chǎn)婦子宮頸口擴(kuò)張4cm時(shí)，則應(yīng)臥床取左側(cè)臥位。應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦少量多餐，以高熱易消化的食物為宜，注意攝入足夠的水分，2-4h排尿1次，防止膀胱充盈影響宮縮及胎先露下降。因胎先露壓迫引起排尿困難者，必要時(shí)可導(dǎo)尿。
另外，應(yīng)剔除產(chǎn)婦外陰部陰毛，并用肥皂水和溫開水清洗。對(duì)初產(chǎn)婦子宮頸口擴(kuò)張<4cm、經(jīng)產(chǎn)婦<2cm、胎膜未破、無(wú)頭盆不稱者可用溫肥皂水灌腸，既能避免分娩時(shí)排便造成污染，又能通過(guò)反射作用刺激宮縮加速產(chǎn)程進(jìn)展。但對(duì)胎膜早破、陰道出血、胎頭未銜接、胎位異常、瘢痕子宮、宮縮過(guò)強(qiáng)及有嚴(yán)重合并癥者不宜灌腸。
【第二產(chǎn)程】
1.臨床表現(xiàn)：子宮頸口開全后，胎膜多已自然破裂，此時(shí)胎頭應(yīng)降至骨盆下口，壓迫盆底組織更明顯，產(chǎn)婦有排便感，并不自主地產(chǎn)生向下用力屏氣的動(dòng)作。此時(shí)宮縮更加頻繁，約1-2min1次，每次持續(xù)時(shí)間可達(dá)1min左右。當(dāng)胎頭降至骨盆下口時(shí)，會(huì)陰逐漸膨隆變薄，肛門松弛。胎頭于宮縮時(shí)露出陰道口，露出部分隨產(chǎn)程進(jìn)展而不斷增大，在宮縮間歇期又回縮至陰道內(nèi)，稱為胎頭撥露。當(dāng)胎頭雙頂徑越過(guò)骨盆下口時(shí)，宮縮間歇期胎頭也不再回縮，稱為胎頭著冠。產(chǎn)程繼續(xù)進(jìn)展，胎頭娩出，隨后胎肩、胎體娩出，后羊水隨之流出。
2.產(chǎn)程的觀察和處理：
�、儆^察產(chǎn)程和胎心，第二產(chǎn)程時(shí)宮縮更加頻而強(qiáng)，1-2min可有一次宮縮，持續(xù)時(shí)間可達(dá)60s或60s以上。此期要特別注意觀察胎心的變化。一般至少5-10min應(yīng)聽一次胎心并根據(jù)具體情況增加聽診次數(shù)，如出現(xiàn)胎心變慢而且在宮縮后不恢復(fù)或恢復(fù)慢應(yīng)立即性陰道檢查，尋找原因及時(shí)處理。
②指導(dǎo)產(chǎn)婦用力：子宮頸口開全后囑產(chǎn)婦在宮縮開始前深呼吸，宮縮開始時(shí)雙足蹬在產(chǎn)床，兩手緊握產(chǎn)床把手屏住氣向下用力，如排便樣，每次用力的時(shí)間不超過(guò)宮縮時(shí)間，呼出氣流時(shí)不應(yīng)太快，胎頭著冠后宮縮時(shí)不再令產(chǎn)婦用力，以免胎頭娩出過(guò)快而使會(huì)陰裂傷，此時(shí)應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮時(shí)張口哈氣，宮縮間歇期屏氣用力，使胎頭和胎肩緩慢娩出。
�、劢赢a(chǎn)準(zhǔn)備：初產(chǎn)婦子宮頸口開全，經(jīng)產(chǎn)婦子宮頸口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力時(shí)，應(yīng)將產(chǎn)婦送至產(chǎn)房做好接產(chǎn)準(zhǔn)備。讓產(chǎn)婦仰臥于產(chǎn)床上，兩腿屈曲分開，露出外陰部，在臀下放一便盆或塑料布，用溫肥皂水擦洗外陰，順序依次為大陰唇、小陰唇、陰阜、大腿內(nèi)上三分之一、會(huì)陰及肛門周圍。用溫開水沖掉肥皂水，沖洗時(shí)應(yīng)注意用消毒干紗布球遮住陰道口，以防沖洗液流入陰道。最后再以聚維酮碘順次消毒，然后取下陰道口的紗布球和臀下的便盆，鋪以消毒巾于臀下。接產(chǎn)者按無(wú)菌操作常規(guī)洗手，穿手術(shù)衣，戴手套、鋪巾并準(zhǔn)備接產(chǎn)。
�、芙赢a(chǎn)要領(lǐng)：保護(hù)會(huì)陰，協(xié)助抬頭俯屈，使胎頭以最小徑線在宮縮間歇期緩慢通過(guò)陰道口，胎肩娩出時(shí)要注意保護(hù)會(huì)陰。
⑤接產(chǎn)步驟：接產(chǎn)者站在產(chǎn)婦右側(cè)，當(dāng)胎頭部分露出陰道口時(shí)，若胎膜未破，可行人工破膜。當(dāng)胎頭撥露使陰唇后聯(lián)合緊張時(shí)，應(yīng)開始保護(hù)會(huì)陰。在產(chǎn)婦會(huì)陰部墊一消毒巾，接產(chǎn)者右肘支在產(chǎn)床上，右手拇指和其余四指分開放在會(huì)陰兩側(cè)。在宮縮時(shí)以手掌向內(nèi)上方托住會(huì)陰部，左手輕輕下按胎頭協(xié)助胎頭俯屈。宮縮間歇期放松，以免壓迫過(guò)久引起會(huì)陰水腫。胎頭著冠后，宮縮間歇期右手不能再放松，以免軟產(chǎn)道撕裂。當(dāng)胎頭枕部在恥骨弓下露出時(shí)，左手協(xié)助胎頭仰伸。此時(shí)若宮縮強(qiáng)，應(yīng)囑產(chǎn)婦張口哈氣以便緩解腹壓的作用。讓產(chǎn)婦在宮縮間歇期稍向下屏氣，使胎頭緩慢娩出。胎頭娩出后，右手仍然注意保護(hù)會(huì)陰，不要急于娩出胎肩，而應(yīng)以左手自鼻根部向下頦擠壓，擠出口鼻內(nèi)的粘液和羊水。然后再協(xié)助胎頭復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)。胎肩娩出時(shí)也要注意保護(hù)好會(huì)陰，接產(chǎn)者向下按壓胎兒頸部，使前肩自恥骨聯(lián)合下方娩出。前肩娩出后，接產(chǎn)者向上托胎兒頸部，使后肩自會(huì)陰前緣娩出。至此，保護(hù)會(huì)陰的手方可離開會(huì)陰部，最后雙手協(xié)助胎體及下肢相繼以側(cè)位娩出。胎頭娩出后如發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸但較松，可將臍帶順胎肩方向，或從胎頭方向滑下。如繞頸很緊或繞頸2周以上，可先用兩把止血鉗將臍帶夾住，在兩鉗之間將臍帶剪斷，并迅速將胎兒娩出。
3.會(huì)陰切開術(shù)：
⑴指征：會(huì)陰過(guò)緊或胎兒過(guò)大，估計(jì)分娩時(shí)會(huì)陰撕裂不能避免者，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者。
⑵術(shù)式：
會(huì)陰正中切開術(shù)：此法有剪開組織少，出血量不多，術(shù)后局部組織腫脹及疼痛輕微等優(yōu)點(diǎn)。局部浸潤(rùn)麻醉后，于宮縮時(shí)沿會(huì)陰聯(lián)合中央垂直切開，長(zhǎng)約2cm,切口不宜過(guò)長(zhǎng)，以免損傷肛門括約肌或切口自然延長(zhǎng)撕裂肛門括約肌。如胎兒大，會(huì)陰條件差或接產(chǎn)技術(shù)不熟練宜采用會(huì)陰側(cè)切術(shù)。
�、跁�(huì)陰側(cè)切術(shù)：在陰部神經(jīng)阻滯或局部浸潤(rùn)麻醉生效后，于宮縮時(shí)術(shù)者以左手中、食指伸入陰道內(nèi)，撐起陰道壁以引導(dǎo)剪開方向及保護(hù)胎兒不受損傷。右手用會(huì)陰側(cè)切剪自會(huì)陰后聯(lián)合中線向外側(cè)45°方向剪開會(huì)陰。但如會(huì)陰高度膨隆時(shí)，剪開角度為60°～70°，以免損傷直腸。切口一般為4～5cm，注意陰道黏膜與皮膚切口一致。切開后應(yīng)用紗布?jí)浩戎寡匾獣r(shí)鉗夾結(jié)扎止血。
�、菚r(shí)機(jī)：
一般在宮縮時(shí)可看到胎頭露出外陰開口3-4cm時(shí)切開;
�、谔ヮ^著冠時(shí)切開;
③決定手術(shù)助產(chǎn)時(shí)切開。
4.會(huì)陰裂傷的誘因：
⑴產(chǎn)婦因素：會(huì)陰水腫;會(huì)陰過(guò)緊，局部組織彈性差;恥骨弓過(guò)低;
⑵產(chǎn)力因素：宮縮過(guò)強(qiáng)、急產(chǎn);
�、翘阂蛩兀壕薮髢�、復(fù)合先露、臀位及其他異常胎位可導(dǎo)致胎兒娩出徑線增大者;
�、柔t(yī)源性因素：陰道助產(chǎn)操作不規(guī)范或不熟練;會(huì)陰切開不夠大。
【第三產(chǎn)程】
1.臨床表現(xiàn)：胎兒娩出后子宮迅速縮小，子宮底約在臍下1-2cm。此后宮縮暫停幾分鐘后重新又出現(xiàn)，由于子宮容積突然明顯縮小，胎盤不能相應(yīng)縮小，與子宮壁發(fā)生錯(cuò)位而剝離，由于子宮繼續(xù)收縮，剝離面積不斷增加直至使胎盤完全剝離而排出。
2.胎盤剝離征象：
�、抛訉m體變硬呈球形，胎盤剝離后降至子宮下段，下段擴(kuò)張，子宮體呈狹長(zhǎng)形被推向上，子宮底升高至臍上;
�、苿冸x的胎盤降至子宮下段，陰道外露的一段臍帶自行延長(zhǎng);
�、顷幍郎倭苛餮�;
�、扔檬终瞥邆�(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，子宮體上升而外露的臍帶不再回縮。 3.胎盤剝離及娩出方式：
�、盘好婷涑鍪剑禾ケP從中央開始剝離，剝離面出血，形成胎盤后血腫，并逐漸向周圍剝離，其特點(diǎn)是胎盤以胎兒娩先娩出，后見少量陰道流血，這種方式多見;
⑵母體面娩出式：從胎盤邊緣開始剝離，血液沿剝離面流出，其特點(diǎn)是先有較多量的陰道出血，隨后胎盤以母體面娩出，少見。
4.處理：
�、傩律鷥禾幚恚禾好涑龊螅紫纫謇砗粑�，隨后處理臍帶。行新生兒阿普加評(píng)分以判斷有無(wú)新生兒窒息及窒息的嚴(yán)重程度及預(yù)后情況的評(píng)估。
②胎盤處理：正確處理胎盤娩出能減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。接產(chǎn)者切忌在胎盤未完全剝離之前搓揉、擠壓子宮或牽拉臍帶，以免引起胎盤部分剝離出血或拉斷臍帶，甚至造成子宮內(nèi)翻。正確協(xié)助胎盤娩出的方法是：當(dāng)確認(rèn)胎盤已完全剝離時(shí)，于宮縮時(shí)以左手握住子宮底，拇指置于子宮前壁，其余4指放于子宮后壁并按壓，同時(shí)右手輕拉臍帶，協(xié)助娩出胎盤。當(dāng)胎盤娩出至陰道口時(shí)，接產(chǎn)者雙手捧住胎盤，向一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)并緩慢向外牽拉，協(xié)助胎盤完整剝離 并排出。胎膜排出過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)胎膜部分?jǐn)嗔眩蓪嗔焉隙说奶ツび弥寡Q夾住，再繼續(xù)順原方向旋轉(zhuǎn)，直至胎膜完全排出。胎盤胎膜完全排出后，為減少出血，可按摩子宮刺激其收縮，同時(shí)應(yīng)注意觀察并測(cè)量出血量。
�、蹤z查胎盤、胎膜：胎盤胎膜娩出后，應(yīng)立即檢查胎盤和胎膜是否完整，胎膜破口的位置，臍帶附著的位置，有無(wú)副胎盤等。
5.軟產(chǎn)道檢查：胎盤娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查會(huì)陰、小陰唇內(nèi)側(cè)、尿道口周圍、陰道及子宮頸有無(wú)裂傷，若有裂傷，則立即縫合。并注意陰道出血量，及有無(wú)會(huì)陰及陰道血腫。
5.預(yù)防產(chǎn)后出血：分娩結(jié)束后應(yīng)仔細(xì)收集并記錄產(chǎn)時(shí)的出血量。正常分娩出血量一般不超過(guò)300ml。為預(yù)防產(chǎn)后出血，對(duì)有產(chǎn)后出血史或易發(fā)生宮縮乏力的產(chǎn)婦，可在胎兒前肩娩出時(shí)予縮宮素10U加25%葡萄糖注射液20ml靜脈注射或肌注麥角新堿0.2mg及含服米索前列醇200-400ug，并按摩子宮刺激宮縮促使胎盤迅速剝離。如胎盤尚未完全剝離而陰道出血多時(shí)，應(yīng)行手取胎盤術(shù)。
6.觀察產(chǎn)后一般情況：產(chǎn)后2h應(yīng)在產(chǎn)房嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦全身情況，重視各種產(chǎn)科并發(fā)癥的診斷和處理。產(chǎn)后1-2h常規(guī)檢查子宮收縮情況，子宮底高度，膀胱是否充盈，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理，如子宮腔有積血應(yīng)壓出積血，如膀胱充盈應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦排尿，必要時(shí)可導(dǎo)尿。
例題：
1.關(guān)于分娩動(dòng)因敘述錯(cuò)誤的是
A. 肌壁的機(jī)械感受器受到刺激，可使神經(jīng)垂體釋放宮縮素引起子宮收縮。
B. 孕婦體內(nèi)只有子宮能合成前列腺素促宮頸成熟，誘發(fā)宮縮。
C. 臨產(chǎn)前子宮縮宮素受體顯著增多，增強(qiáng)子宮對(duì)縮宮素的敏感性。
D. 胎兒下丘腦-垂體-腎上腺軸的內(nèi)分泌活動(dòng)與分娩發(fā)動(dòng)有關(guān)。
E. 交感神經(jīng)能興奮子宮肌層的a腎上腺素受體，促使子宮收縮。
2.影響分娩的因素是
A. 子宮收縮力、骨盆、胎位及精神心理因素
B. 子宮收縮力、骨盆、胎位及胎兒大小
C. 子宮收縮力、骨盆、胎兒及產(chǎn)程進(jìn)展情況
D. 產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素
E. 產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及產(chǎn)程進(jìn)展情況
3.宮縮的特點(diǎn)不包括
A. 宮縮的節(jié)律性是臨產(chǎn)的重要標(biāo)志
B. 宮縮是宮體肌不隨意、有規(guī)律的收縮
C. 宮底部的收縮力約是子宮下段的2倍
D. 宮縮起自宮底部再向子宮下段擴(kuò)散
E. 宮體肌纖維經(jīng)過(guò)反復(fù)收縮越來(lái)越短
參考答案
1B 2D 3D
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