中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試病例分析模擬題

時(shí)間：2023-03-07 23:11:21 中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師我要投稿

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2017年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試病例分析模擬題

　　病例分析是中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的重點(diǎn)。為了方便考證更好地復(fù)習(xí)中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師。下面是yjbys小編為大家?guī)?lái)的中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師病例分析真題。歡迎閱讀。

2017年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試病例分析模擬題

　　1：高血壓性心臟病病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，61歲，漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個(gè)月

　　五年前，因登山時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺(jué)體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無(wú)心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個(gè)月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來(lái)院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作;無(wú)結(jié)核、肝炎病史，無(wú)長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。

　　查體：T37.1℃， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大;兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音;腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動(dòng)濁音(-)，腸鳴音減弱;雙下肢明顯可凹性水腫。

　　化驗(yàn)：血常規(guī)Hb129g/L， WBC6.7×109/L，尿蛋白(++)，比重1.016，鏡檢(-)，BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L.

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　1.高血壓性心臟病：心臟擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV級(jí)

　　2.高血壓�、笃�(2級(jí)，極高危險(xiǎn)組)

　　3.肺部感染

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.高血壓性性心臟病：高血壓病史長(zhǎng)，未治療;左心功能不全(夜間憋醒，不能

　　平臥);右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，雙下肢水腫);心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率>脈率

　　2.高血壓�、笃�(2級(jí)，極高危險(xiǎn)組)二十余年血壓高(170/100mmHg);現(xiàn)在Bp160/100mmHg;心功能IV級(jí)

　　3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.冠心病

　　2.擴(kuò)張性心肌病

　　3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.心電圖、超聲心動(dòng)圖

　　2.X線胸片，必要時(shí)胸部CT

　　3.腹部B超 1分

　　4.血A/G，血K+，Na+，Cl-

　　四、治療原則(3分)

　　1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥

　　2.心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥

　　3.對(duì)癥治療：控制感染等

　　2：左側(cè)肺炎病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天

　　患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無(wú)胸痛，無(wú)痰中帶血，無(wú)咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動(dòng)。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。

　　體檢：T38.5℃， P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無(wú)充血，扁桃體不大，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，胸廓無(wú)畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞濕性羅音，心界不大，心率100次/分，律齊，無(wú)雜音，腹軟，肝脾未及。

　　化驗(yàn)：Hb130g/L， WBC11.7?109/L，分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L，尿常規(guī)(-)，便常規(guī)(-)

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　左側(cè)肺炎(肺炎球菌性可能性大)

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰

　　2.左上肺叩濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞及濕性羅音

　　3.化驗(yàn)血WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

　　2.急性肺膿腫

　　3.肺癌

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.X線胸片

　　2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)

　　四、治療原則(3分)

　　1.抗感染：抗生素

　　2.對(duì)癥治療

　　3：急性一氧化碳中毒病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，65歲，昏迷半小時(shí)

　　半小時(shí)前晨起其兒子發(fā)現(xiàn)患者叫不醒，未見(jiàn)嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨晚還一切正常，僅常規(guī)服用降壓藥物，未用其他藥物，未見(jiàn)異常藥瓶。既往有高血壓病史5年，無(wú)肝、腎和糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史

　　查體：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不應(yīng)，皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴未觸及，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無(wú)抵抗，甲狀腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齊，無(wú)雜音，肺叩清，無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征(-)，布氏征(-)，雙巴氏征(+)，四肢肌力對(duì)稱

　　化驗(yàn)：血Hb130g/L，WBC6.8×109/L， N68%，L28%，M4%，尿常規(guī)(-)，ALT：38IU/L， TP：68g/L，Alb：38g/L， TBIL：18umol/L， DBIL：4umol/L， Scr：98umol/L，BUN：6mmol/L，血K+：4.0mmol/L， Na+： 140mmol/L， Cl-： 98mmol/L

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　1.急性一氧化碳中毒

　　2.高血壓病I期(1級(jí)，中危組)

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查體，見(jiàn)口唇櫻桃紅色，無(wú)肝、腎和糖尿病病史及服用安m藥等情況，房間內(nèi)有一煤火爐，有一氧化碳中毒來(lái)源，無(wú)其他中毒證據(jù)

　　2.高血壓病I期(1級(jí)，中危組)血壓高于正常，而未發(fā)現(xiàn)引起血壓增高的其他原因，未見(jiàn)臟器損害的客觀證據(jù)

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1. 腦血管病

　　2.其他急性中毒：安m藥等中毒

　　3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗(yàn)

　　2.血?dú)夥治?/p>

　　3.腦CT

　　四、治療原則(3分)

　　1.吸氧，有條件高壓氧治療

　　急性心肌梗死　糖尿病2型病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時(shí)。

　　4小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。

　　查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，口唇稍發(fā)紺，未見(jiàn)頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。

　　化驗(yàn)：Hb134g/L， WBC9.6×109/L，分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，

　　plt 250×109/L，尿蛋白微量，尿糖(+)，尿酮體(-)，鏡檢(-)

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)

　　(一)診斷

　　1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齊急性左心衰竭

　　2.高血壓病Ⅲ期(1級(jí)，極高危險(xiǎn)組)

　　3.糖尿病2型

　　(二)診斷依據(jù) 1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時(shí)不緩解，口服硝酸甘油無(wú)效

　　2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細(xì)小濕羅音

　　3.高血壓病Ⅲ期(1級(jí)、極高危險(xiǎn)組)，有糖尿病和吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.心絞痛

　　2.高血壓心臟病

　　3.夾層動(dòng)脈瘤

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.心電圖、心肌酶譜

　　2.床旁胸片、超聲心動(dòng)圖

　　3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治?/p>

　　四、治療原則(3分)

　　1.心電監(jiān)護(hù)和一般治療：包括吸氧等

　　2.治療急性左心衰竭和止痛、利尿劑、血管擴(kuò)張劑

　　3.溶栓和抗凝治療

　　4.糖尿病治療可加用胰島素

　　5.高血壓暫不處理，注意觀察

　　4：胃癌病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，52歲，上腹部隱痛不適2月

　　2月前開(kāi)始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無(wú)明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺(jué)乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來(lái)我院就診，查2次大便潛血(+)，查血Hb96g/L，為進(jìn)一步診治收入院。

　　既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。

　　查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見(jiàn)異常，腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無(wú)肌緊張，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。

　　輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見(jiàn)約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見(jiàn)肝異常，胃腸部分檢查不滿意。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷胃癌

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

　　2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛

　　3.上消化道造影所見(jiàn)

　　4.便潛血2次(+)

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.胃潰瘍

　　2.胃炎

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.胃鏡檢查，加活體組織病理

　　2.CT：了解肝、腹腔淋巴結(jié)情況

　　3. 胸片

　　四、治療原則(3分)

　　1.開(kāi)腹探查，胃癌根治術(shù)

　　2.輔助化療

　　2.防治腦水腫、改善腦組織代謝

　　3.對(duì)癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預(yù)防感染

　　4.防治并發(fā)癥和預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)病變

　　5：梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，53歲，無(wú)痛性、進(jìn)行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院

　　半月前，患者自覺(jué)全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無(wú)明顯納差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見(jiàn)消退，并有加重趨勢(shì)，遂來(lái)院就診傳染科，門診檢查：ALT 145IU/L， AST 105IU/L， ALP 355IU/L， GGT 585IU/L， Tbil 80μmol/L， Dbil 68μmol/L， Glu 7.80mmol/L，B超提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊13×8×6cm3，肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來(lái)體重下降3kg.否認(rèn)既往肝炎、結(jié)核、胰腺病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，查體：T36.8℃，P70次/分，Bp110/79mmHg，發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜黃染，頸軟，無(wú)抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。

　　輔助檢查：Hb102g/L， WBC10.5×109/L，中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，便Rt(-)，HbsAg(-)，肝功能、B超檢查已如上述。

　　[分析]

　　17：慢性腎盂腎炎急性發(fā)作病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天

　　32年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無(wú)明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃-39℃，無(wú)寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無(wú)肉眼血尿，無(wú)浮腫，自服氟哌酸無(wú)效，為進(jìn)一步診治入院。發(fā)病來(lái)飲食可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往47年前患“十二指腸潰瘍”，經(jīng)治療已愈，無(wú)結(jié)核病密切接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。

　　查體：T38.9℃，P120次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，急性熱病容，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無(wú)異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛(+)，雙下肢不腫。

　　化驗(yàn)：血Hb132g/L， WBC28.9×109/L，中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多數(shù)/高倍，可見(jiàn)膿球和白細(xì)胞管型，RBC5-10/高倍。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷慢性腎盂腎炎急性發(fā)作

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素

　　2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛(+)

　　3.血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高，尿蛋白(+)，尿WBC多數(shù)，可見(jiàn)膿球和WBC管型

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.下尿路感染

　　2.腎、尿路結(jié)核

　　3.尿道綜合征

　　4.慢性腎小球腎炎

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)+藥敏試驗(yàn)

　　2.腎功能(BUN，Scr，尿濃縮試驗(yàn)，尿滲透壓，血尿?2-MG)

　　3.泌尿系影像學(xué)檢查(IVP)，B 超

　　四、治療原則(3分)

　　1.抗感染治療：合理有效抗生素

　　2.去除誘因，防止復(fù)發(fā)

　　急性彌漫性腹膜炎、急性胰腺炎病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天

　　患者于發(fā)病當(dāng)天無(wú)明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時(shí)覺(jué)劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來(lái)未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時(shí)前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來(lái)急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無(wú)癥狀，未予治療。既往無(wú)類似腹痛，無(wú)潰瘍病史。

　　查體：體溫38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺(-)，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音弱。

　　輔助檢查：Hb96.1g/L， WBC18.9×109/L， AST 211U/L，BUN 9.9mmol/L， TBIL 30μmol/L， DBIL 12μmol/L，血鈣1.75mmol/L.臥位腹平片示腸管充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，內(nèi)有多發(fā)強(qiáng)光團(tuán)，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　1.急性彌漫性腹膜炎：急性胰腺炎

　　2. 膽囊炎、膽石癥

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒

　　2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征

　　3.WBC 升高，血鈣下降

　　4.影像學(xué)檢查所見(jiàn)：B超、腹平片

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.消化道穿孔

　　2.急性膽囊炎

　　3.急性腸梗阻

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.血尿淀粉酶

　　2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測(cè)定

　　3.腹部CT

　　四、治療原則(3分)

　　1.禁食，胃腸減壓

　　2.適當(dāng)應(yīng)用抗生素及生長(zhǎng)抑素類制劑

　　3.密切觀察病情，有感染征象時(shí)，可手術(shù)探查

　　備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L

　　梗阻性黃疸-膽總管結(jié)石病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱 3個(gè)月而入院

　　患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38℃左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個(gè)月又有類似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進(jìn)一步明確診斷和治療來(lái)我院。半年前因“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)。無(wú)煙酒嗜好，無(wú)肝炎、結(jié)核病史

　　查體：一般情況好，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭頸心肺無(wú)異常。腹平軟，肝脾未觸及，無(wú)壓痛或反跳痛Murphy征(-)，肝區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC5.0?109/L， BHb161g/L，尿膽紅素(-)， TBIL(總膽紅素)29.8μmol/L，(正常值1.7-20.00)， DBIL(直接膽紅素)7.3μmol/L(正常值<6.00);B超：肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，膽總管內(nèi)徑約1.2cm，可疑擴(kuò)大，未見(jiàn)結(jié)石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒

　　2.餐后發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn)

　　3.有膽囊結(jié)石病史

　　4.實(shí)驗(yàn)室檢查有輕度黃疸所見(jiàn)

　　5.B 超示膽總管可疑擴(kuò)大

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.內(nèi)科黃疸的病因，如肝細(xì)胞性、溶血性、藥物性黃疸

　　2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進(jìn)性無(wú)痛性黃為主

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.發(fā)作時(shí)重復(fù)血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查

　　2.影像學(xué)檢查：CT、鋇餐

　　3.必要時(shí)以ERCP或內(nèi)鏡超聲協(xié)助

　　四、治療原則(3分)

　　1.開(kāi)腹探查總膽管切開(kāi)探查，引流

　　2.或EPT手術(shù)

　　備注：總膽管下端結(jié)石，經(jīng)ETP切開(kāi)取石

　　急性闌尾炎病例分析

　　[病例摘要]

　　女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)

　　于2001年3月12日入院患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對(duì)癥治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無(wú)膿血，體溫37-38.5℃，來(lái)我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來(lái)就診，查血象WBC21×109/L ，急收入院。

　　既往體健，無(wú)肝腎病史，無(wú)結(jié)核及疫水接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史13(1/27-28)，末次月經(jīng)2001.2.25.

　　查體：T38.7℃， P120次/分，BP 100/70mmHg，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無(wú)包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著，無(wú)明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。

　　輔助檢查：Hb 162g/L， WBC 24.6×109/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)(-)，大便常規(guī)：稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷急性闌尾炎(化膿性)

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛

　　2.右下腹固定壓痛、反跳痛

　　3.發(fā)熱，白細(xì)胞增高

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.急性胃腸炎、菌痢

　　2.尿路結(jié)石感染

　　3.急性盆腔炎

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī)

　　2.B 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)

　　四、治療原則(3分)

　　1.抗感染治療

　　2.開(kāi)腹探查、闌尾切除術(shù)

　　支氣管肺炎　心力衰竭病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，4個(gè)月，咳嗽35天，氣喘12天。

　　患兒35天前無(wú)明顯誘因咳嗽，無(wú)發(fā)熱，靜點(diǎn)頭孢唑啉等治療無(wú)效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強(qiáng)心治療，病情時(shí)輕時(shí)重，近2天咳喘加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，第2胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未添加魚(yú)肝油、鈣劑及輔食。

　　查體：T37.2℃， P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，體重8kg，身長(zhǎng)63cm，頭圍40cm，胸圍39cm，前囪2×2cm，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動(dòng)體位，皮膚略蒼白，無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，皮下脂肪充盈，分布均勻，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱外形正常，枕禿(+)，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇(+)，三凹征(+)，胸廓無(wú)畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細(xì)濕羅音。皮膚無(wú)發(fā)花，心界不大，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無(wú)壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫，布氏征(-)，雙巴氏征(-)

　　化驗(yàn)：血常規(guī)：Hb91g/L，RBC：4 .23×1012/L， WBC11.0×109/L，分葉65%，淋巴35%，plt135×109/L.尿糞常規(guī)正常

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷支氣管肺炎：心力衰竭

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.先有上感表現(xiàn)咳嗽等，以喘憋、煩燥、呼吸急促、發(fā)熱為主要表現(xiàn)

　　2.查體：口周發(fā)紺，鼻扇征(+)，三凹征(+)，兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音，有心衰體征：呼吸增快>60次/分，心率明顯增快(>180次/分)，心音低鈍，肝大，雙下肢水腫

　　3.化驗(yàn)血WBC數(shù)及中性分葉粒細(xì)胞增高

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.病毒性肺炎

　　2.葡萄球菌肺炎

　　3.支原體肺炎

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.查病原體(細(xì)菌培養(yǎng)和血清抗體)

　　2.血?dú)夥治�、X線胸片

　　3.肝腎功能、血電解質(zhì)

　　4.心電圖、超聲心動(dòng)圖

　　四、治療原則(3分)

　　1.病原治療：抗生素

　　2.心衰治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管劑

　　3.對(duì)癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘

　　4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：主要是平喘解痙

　　嬰兒腹瀉　重度脫水病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，1歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉3天

　　患兒3 天前開(kāi)始發(fā)熱39℃，起病半天，即開(kāi)始吐瀉，每日約嘔吐3-5次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，大便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無(wú)粘液及膿血，無(wú)特殊臭味，偶有輕咳。發(fā)病后食欲差，二天來(lái)尿少，10小時(shí)來(lái)無(wú)尿，曾用新霉素治療好轉(zhuǎn)。既往常有夜驚。個(gè)人史：第2胎，第2產(chǎn)，足月順產(chǎn)，牛乳喂養(yǎng)。

　　查體：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，體重9kg，身長(zhǎng)75cm.急癥病容，面色發(fā)灰，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無(wú)黃染，未見(jiàn)皮疹，皮膚彈性差，右頸部可觸及黃豆大小淋巴結(jié)1個(gè)，輕度方顱，前囟1?1cm，明顯凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律齊，心音低鈍，肺(-)，腹稍脹，肝肋下1cm，腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷，哭無(wú)淚。肢端涼，皮膚略發(fā)花，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅，牙3枚，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。

　　化驗(yàn)：血Hb：110g/L， WBC：8.6×109/L， plt：250×109/L，大便常規(guī)偶見(jiàn)WBC.

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　1.嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染

　　2.重度等張性脫水

　　3.代謝性酸中毒，中-重度?

　　4.佝僂病活動(dòng)期

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.急性起病，發(fā)熱，嘔吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花湯樣，鏡檢偶見(jiàn)WBC，為輪狀病毒感染的特點(diǎn)

　　2.有明顯脫水表現(xiàn)：少尿至無(wú)尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩明顯凹陷，哭無(wú)淚，肢端涼，皮膚略發(fā)花

　　3.中-重度代謝性酸中毒，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅

　　4.佝僂病：方顱，1歲的前囪1×1cm，肋串珠(+)，病史中有夜驚和牛奶喂養(yǎng)史

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.生理性腹瀉

　　2.細(xì)菌性痢疾

　　3.壞死性腸炎

　　4.腸套疊

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.血電解質(zhì)和CO2-CP

　　2.大便找病原體(必要時(shí))

　　四、治療原則(3分)

　　1.對(duì)癥治療

　　2.液體療法：累積損失補(bǔ)充，繼續(xù)及維持補(bǔ)充

　　3.佝僂病的治療：給維生素D

　　中毒型細(xì)菌性痢疾病例分析

　　[病例摘要]

　　女性，5歲半，發(fā)熱伴腹瀉一天，2小時(shí)前發(fā)作驚厥一次

　　一天前開(kāi)始發(fā)熱39℃，微感咽痛，不咳嗽，無(wú)吐瀉，查WBC19.3?109/L，認(rèn)為上感，靜滴青霉素及氨芐青霉素等，體溫不退，發(fā)病20小時(shí)左右開(kāi)始腹瀉，約20-30分鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐1次胃內(nèi)容物。查大便常規(guī)，見(jiàn)白細(xì)胞10-15/高倍，紅細(xì)胞0-1/高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補(bǔ)液鹽，服藥后病情無(wú)好轉(zhuǎn)。入院前2小時(shí)突然驚厥一次，表現(xiàn)為雙目上翻，四肢強(qiáng)直、抖動(dòng)，口周青紫、意識(shí)喪失，持續(xù)15分鐘左右，經(jīng)針刺人中，肌注魯米那鈉(量不詳)緩解，止抽后一直昏迷，醫(yī)務(wù)室已給了5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬(wàn)U， 5%碳酸氫鈉40ml，轉(zhuǎn)入院。入院時(shí)，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未見(jiàn)排尿。發(fā)病前無(wú)不潔飲食史，既往無(wú)高熱驚厥史。

　　查體：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，體重18kg.急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應(yīng)，不能應(yīng)答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端發(fā)涼、發(fā)紺。心率160次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無(wú)抵抗，克氏征(-)，布氏征(-)，雙巴氏征(+)。

　　化驗(yàn)：血Hb：109g/L， WBC：23.4×109/L，中性桿狀8%，中性分葉70%，淋巴22%，plt：110×109/L，便常規(guī)：黃色粘液便，WBC：30-40/高倍，RBC：3-8/高倍

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷中毒型細(xì)菌性痢疾(混合型)

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.起病急，高熱，起病20小時(shí)才出現(xiàn)腹瀉、膿血便

　　2.驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引出，雙巴氏征(+)，肢端涼，發(fā)紺，心率快，血壓低(休克型表現(xiàn))

　　3.大便常規(guī)WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.急性壞死性腸炎

　　2.其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊

　　3.高熱驚厥

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.血生化：電解質(zhì)、CO2-CP、Ca2+

　　2.大便培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)

　　四、治療原則(3分)

　　1.病原治療：抗生素

　　2.抗休克治療：液療，血管活性藥物，強(qiáng)心藥

　　3.降顱壓治療，甘露醇

　　4.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用

　　5.對(duì)癥治療：降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等

　　右肱骨髁上骨折病例分析

　　[病例摘要]

　　女性，6歲。兩小時(shí)前跳動(dòng)中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。訴右肘部痛，不敢活動(dòng)右上肢。遂來(lái)急診就醫(yī)，急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關(guān)系正常。右撓動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱。右手感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷右肱骨髁上骨折(伸直型)

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.好發(fā)年齡(10歲以下)

　　2.典型受傷機(jī)制

　　3.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端

　　4.肘后三角關(guān)系正常

　　二、鑒別診斷(5分)

　　肘關(guān)節(jié)后脫位

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　右肘側(cè)位X線片。明確診斷，了解骨折線的位置和骨折移位情況

　　四、治療原則(3分)

　　手法復(fù)位，屈肘位后側(cè)石膏托固定4-5周

　　急性黃疸型肝炎病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，15歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來(lái)診

　　患者2周前無(wú)明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃，無(wú)發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無(wú)好轉(zhuǎn)。1周前皮膚出現(xiàn)黃染，尿色較黃，無(wú)皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)肝炎和膽石癥史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，無(wú)疫區(qū)接觸史。

　　查體：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮膚略黃，無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)末觸及，鞏膜黃染，咽(-)，心肺(-)，腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，輕壓痛和叩擊痛，脾側(cè)位剛及，腹水征(-)，下肢不腫。

　　化驗(yàn)：血Hb 126g/L， WBC 5.2?109/L， N 65%， L 30%， M 5%， plt 200?109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞 1.0%，尿蛋白(-)，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，大便顏色加深，隱血(-)

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大 4分

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、右上腹不適等黃疸前期表現(xiàn)，1周后出現(xiàn)黃疸

　　2.查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛

　　3.驗(yàn)?zāi)颍耗懠t素及尿膽原均陽(yáng)性 1分

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.鑒別黃疸型肝炎的類型

　　2.溶血性黃疸

　　3.肝外阻塞性黃疸

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.肝功能(包括血膽紅素)

　　2.肝炎病毒學(xué)指標(biāo)

　　3.腹部B超

　　四、治療原則(3分)

　　1.一般治療：休息、多種維生素、嚴(yán)禁飲酒等

　　2.抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫定等

　　3.護(hù)肝藥物

　　4.中醫(yī)藥

　　流行性腦脊髓膜炎病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，15歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐3天，于1月10日來(lái)診

　　患者3天前突然高熱達(dá)39℃，伴發(fā)冷和寒戰(zhàn)，同時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，呈噴射

　　性，吐出食物和膽汁，無(wú)上腹部不適，進(jìn)食少，二便正常。既往體健，無(wú)胃病和結(jié)核病史，

　　無(wú)藥物過(guò)敏史，所在學(xué)校有類似病人發(fā)生。查體：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性熱病容，神志清楚，皮膚散在少量出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體(-)，頸有抵抗，兩肺叩清，無(wú)羅音，心界叩診不大，心率110次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)化驗(yàn)：血Hb 124g/L， WBC 14.4?109/L， N 84%， L16%， plt 210?109/L，尿常規(guī)(-)，大便常規(guī)(-)

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　流行性腦脊髓膜炎(普通型)可能性大

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.冬春季節(jié)發(fā)病(1月10日)，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生(學(xué)校有類似病人)

　　2.急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血點(diǎn)和腦膜刺激征

　　3.化驗(yàn)血WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎

　　2.結(jié)核性腦膜炎

　　3.病毒性腦膜炎

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.腰穿：測(cè)壓力、腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)檢查(培養(yǎng)和涂片)

　　2.血培養(yǎng)或皮膚瘀點(diǎn)涂片

　　3.胸片除外肺炎和結(jié)核

　　四、治療原則(3分)

　　1.病原治療：盡早應(yīng)用細(xì)菌敏感及能透過(guò)血腦屏障的抗菌藥物，首選大劑量青霉素，并可應(yīng)用氯霉素及三代頭孢菌素

　　2.對(duì)癥治療：(1)甘露醇降顱壓(2)物理降溫或用退熱藥

　　脾破裂病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，17歲，左季肋部外傷后10小時(shí)，口渴，心悸，煩燥2小時(shí)

　　患者今日晨起行走于驢群中時(shí)，被踢中左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診，拍片證實(shí)有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺(jué)好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心。下午起床活動(dòng)時(shí)覺(jué)全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時(shí)來(lái)口渴、煩燥。

　　查體：T37.6℃，P110次/分，Bp 90/60mmHg.神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱。

　　化驗(yàn)：Hb 82g/L， WBC 90×109/L.

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　1.脾破裂，腹腔內(nèi)出血

　　2.肋骨骨折

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.左季肋部外傷史

　　2.胸片證實(shí)肋骨骨折

　　3.腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀

　　4.腹腔內(nèi)出血之體征

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷

　　2.其他腹腔臟器損傷：肝、小腸

　　3.血胸

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.腹部B超：肝脾及血腫塊

　　2.腹部平片：有無(wú)膈下游離氣體

　　3.胸片：肋骨，胸腔積液

　　4.腹腔穿刺

　　四、治療原則(3分)

　　1.嚴(yán)密觀察病情，復(fù)查Hb、P、BP必要時(shí)輸血

　　2.開(kāi)腹探查：脾切除

　　條件許可時(shí)縫合裂口或脾部分切除術(shù)

　　急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后)病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周

　　3周前咽部不適，輕咳，無(wú)發(fā)熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，晨起時(shí)明顯，同時(shí)尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白(++)，RBC、 WBC不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)來(lái)診。發(fā)病以來(lái)精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無(wú)尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來(lái)增加6kg.既往體健，青霉素過(guò)敏，個(gè)人、家族史無(wú)特殊。查體：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg，無(wú)皮疹，淺淋巴結(jié)未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無(wú)黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無(wú)異常，腹軟，肝脾不大，移動(dòng)性濁音(-)，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢可凹性浮腫。

　　化驗(yàn)：血Hb140g/L， WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L，尿蛋白(++)，定量3g/24小時(shí)，尿WBC0-1/高倍，RBC：20-30/高倍，偶見(jiàn)顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L， BUN：8.5mmol/L， Scr：140umol/L.血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L， ASO：800IU/L，乙肝兩對(duì)半(-)

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后) 4分

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫(眼瞼、下肢)，尿色紅，血壓高(160/96mmHg)

　　2.化驗(yàn)?zāi)虻鞍?++)，有鏡下血尿(RBC20-30/高倍)，化驗(yàn)血有氮質(zhì)血質(zhì)，C3低

　　3.鏈球菌感染史和ASO高

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎

　　2.膜增殖腎小球腎炎

　　3.IgA 腎病

　　4.急進(jìn)性腎小球腎炎

　　5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.腹部B超雙腎大小

　　2.ANA 譜

　　3.必要時(shí)腎活檢

　　四、治療原則(3分)

　　1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等

　　2.抗感染治療、對(duì)癥治療：利尿消腫，降壓等系統(tǒng)性紅斑狼瘡

　　3.中醫(yī)藥治療;若進(jìn)展發(fā)生急性腎衰時(shí)可透析治療

　　系統(tǒng)性紅斑狼瘡病例分析

　　[病例摘要]

　　女性，21歲，學(xué)生，頭暈、乏力、尿色黃半月，加重1周。

　　半月前突然頭暈、乏力，尿色深黃，進(jìn)食減少，化驗(yàn)肝功能正常，體溫37.8℃，不咳嗽，嗓子不痛，1周來(lái)加重，胸透未見(jiàn)異常，化驗(yàn)Hb85g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞7%.睡眠、大便正常，體重?zé)o明顯變化。既往半年多來(lái)有關(guān)節(jié)疼痛，有時(shí)口腔潰瘍，無(wú)光過(guò)敏，月經(jīng)正�！　〔轶w：T37.6℃，貧血貌，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜可疑黃染，咽不紅，頰粘膜有一潰瘍，心肺無(wú)異常，腹平軟，肝肋下0.5cm，質(zhì)軟無(wú)壓痛，脾側(cè)位可及，雙膝關(guān)節(jié)輕壓痛，無(wú)紅腫，下肢不腫。

　　化驗(yàn)：H82g/L，RBC2.70×1012/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞7.5%， WBC3.8×109/L，分類：中性分葉68%，嗜酸4%，淋巴22%，單核6%，plt124×109/L，尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿膽紅素(-)，尿膽原陽(yáng)性，尿隱血(-)，尿Rous試驗(yàn)(-)，大便常規(guī)(-)，血總膽紅素36umol/L，直接膽紅素4umol/L，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，X線胸片(-)

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　1.自身免疫性溶血性貧血(溫抗體型，繼發(fā)性)

　　2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)?

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.病史有貧血癥狀，尿色深黃;體檢鞏膜可疑黃染，脾大;化驗(yàn)Hb降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，血清間接膽紅素增高，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性

　　2.SLE的依據(jù)①年輕女性，低熱，關(guān)節(jié)痛，有時(shí)口腔潰瘍;②查體：低熱，口腔粘膜潰瘍，脾腫大;③有溫抗體型自身免疫性溶血性貧血;④腎臟病變

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.原發(fā)性免疫性溶血性貧血

　　2.藥物性及其他免疫性溶血性貧血

　　3.急性黃疸性肝炎

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.骨髓穿刺檢查

　　2.血清結(jié)合珠蛋白等其他有關(guān)溶血性貧血的檢查

　　3.ANA 譜及其他免疫抗體檢查

　　4.血清免疫球蛋白，補(bǔ)體C3 、C4 檢查

　　5.肝腎功能、腹部 B超

　　四、治療原則(3分)

　　1.首選糖皮質(zhì)激素

　　2.其他免疫抑制劑

　　3.對(duì)癥治療

　　52：腸管破裂病例分析

　　[病例摘要]

　　女性，22歲，12小時(shí)前被木塊擊中腹部，6小時(shí)來(lái)腹痛腹脹逐漸加重入院。

　　患者因車禍被木塊擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后腹部又開(kāi)始疼痛，持續(xù)壓痛，伴有腹脹，且逐漸加重，來(lái)院就診

　　查體：T37.6℃，P82次/分，BP 120/80mmHg.神清合作，頭頸心肺未見(jiàn)異常，腹稍脹，腹式呼吸減弱，臍周可見(jiàn)挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較明顯，肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音甚弱，聽(tīng)不清。

　　化驗(yàn)：Hb 120g/L， WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未見(jiàn)明顯游離氣體。B超見(jiàn)腸間隙增寬腹腔穿刺有少量淡黃色液體。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷腹部閉合性損傷：腸管破裂(小腸破裂可能性大)

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.腹中部直接受力外傷史

　　2.腹痛，腹脹逐漸加重

　　3.有腹膜刺激體征

　　4.穿刺液不除外腸液

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.其他空腔臟器破裂

　　2.單純腹壁損傷

　　3.肝損傷

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.重復(fù)腹腔穿刺

　　2.腹腔灌洗檢查

　　四、治療原則(3分)

　　1.開(kāi)腹探查

　　2.行破裂腸壁縫合或腸段切除吻合術(shù)

　　右額顳急性硬膜外血腫病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，23歲，因騎車進(jìn)行中被汽車撞倒，右顳部著地半小時(shí)，到急診就診

　　患者摔倒后曾有約5分鐘的昏迷，清醒后，自覺(jué)頭痛，惡心。

　　體檢：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情況可，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)陽(yáng)性體征。頭顱平片提示：右額顳線形骨折。遂將患者急診留觀。在隨后2小時(shí)中，患者頭疼逐漸加重，伴嘔吐，煩燥不安，進(jìn)而出現(xiàn)意識(shí)障礙。體檢：T 38℃，BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，淺昏迷，左側(cè)瞳孔3mm，對(duì)光反射存在，右側(cè)瞳孔4mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。左鼻唇溝淺，左側(cè)Babinski‘s Sign陽(yáng)性。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷右額顳急性硬膜外血腫

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.有明確的外傷史

　　2.有典型的中間清醒期

　　3.頭部受力點(diǎn)處有線形骨折

　　4.出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高并腦疝

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.急性硬膜下血腫及顱內(nèi)血腫：同有外傷史;血腫多出現(xiàn)于對(duì)沖部位;意識(shí)障礙持續(xù)加重;明確診斷靠CT

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　頭顱CT平掃