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2017年中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師考試重要考點(diǎn)
中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師資格考試分為實(shí)踐技能考試和醫(yī)學(xué)綜合筆試。下面是yjbys小編為大家?guī)淼闹形麽t(yī)結(jié)合醫(yī)師考試重要考點(diǎn)。歡迎閱讀。
1、慢性支氣管炎西醫(yī)病理及臨床表現(xiàn)
一、西醫(yī)病理
病理：表現(xiàn)為小氣道不同程度的上皮細(xì)胞變性、壞死、增生，鱗狀上皮化生，杯狀細(xì)胞增生，炎癥細(xì)胞浸潤，黏膜水腫，分泌物增多。
二、臨床表現(xiàn)
1.癥狀: 以咳嗽、咯痰為主要癥狀，或伴有喘息，每年發(fā)病累計(jì)3個(gè)月，并連續(xù)2年或以上。
2.體征: 慢性支氣管炎早期常無明顯體征，有時(shí)在肺底部可聞及濕性和干性啰音，喘息型支氣管炎可聽到哮鳴音，發(fā)作時(shí)有廣泛的濕啰音和哮鳴音。長期反復(fù)發(fā)作，可見肺氣腫的體征。
3.分型 可分為單純型和喘息型。
(1)單純型 主要表現(xiàn)為咳嗽、咯痰。
(2)喘息型 除咳嗽、咯痰外，尚具有喘息癥狀，并伴有哮鳴音。
4.分期 可分為急性發(fā)作期、慢性遷延期、臨床緩解期。
2、早期妊娠表現(xiàn)
早孕反應(yīng)：約半數(shù)婦女在妊娠早期(停經(jīng)6周左右)出現(xiàn)頭暈、乏力、嗜睡、食欲不振、喜食酸物或厭惡油膩、惡心、晨起嘔吐等，稱為早孕反應(yīng)，這與體內(nèi)HCG增多、胃酸分泌減少以及胃排空時(shí)間延長有關(guān)，多在妊娠12周左右自行消失。
妊娠試驗(yàn)可以較早確診早孕，分為尿妊娠試驗(yàn)和靜脈血的妊娠試驗(yàn)，后者靈敏度高，最早可以在受孕后10多天即能檢測出來。但值得注意的是不應(yīng)將妊娠試驗(yàn)陽性作為唯一的診斷依據(jù)，因有時(shí)會有假陽性，要結(jié)合B超等考慮，以免誤診。
3、制劑與規(guī)格
鹽酸異丙腎上腺素片 10mg鹽酸異丙腎上腺素氣霧劑每瓶總量 14g，內(nèi)含鹽酸異丙腎上腺素 35mg.
鹽酸異丙腎上腺素注射液2ml：1mg
(1)。支氣管哮喘：舌下含服，成人每次10-20mg，一日3次，日最大量60mg;5歲以上兒童每次2.5-10mg，一日2-3次;0.25%氣霧劑吸入，每次吸1-2下，一日2-4次，重復(fù)使用需隔2小時(shí)以上。(2)。心跳驟停：心腔內(nèi)注射，一次0.5-1mg.(3)。房室傳導(dǎo)阻滯：二度者舌下含片，每次10mg，4小時(shí)1次;三度者，心律低于40次/分時(shí)，可用0.5-1mg溶于5%葡萄糖液200-300ml緩慢靜滴。(4)�？剐菘耍河�0.2-0.4mg溶于5%葡萄糖液200ml中，以0.5-2ml/分速度靜滴。
4、膽堿受體激動藥
N膽堿受體有NN和NM兩種亞型，NN受體分布于交感神經(jīng)節(jié)、副交感神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質(zhì);NM受體分布于骨骼肌。N膽堿受體激動藥有煙堿、洛貝林，山梗菜堿)、合成化合物四甲銨(TMA)和二甲基苯哌嗪(DMPP)等。
煙堿(nicotine，尼古丁)是由煙草(tobacco)中提取的一種液態(tài)生物堿，脂溶性極強(qiáng)，可經(jīng)皮膚吸收。其興奮自主神經(jīng)節(jié)NN膽堿受體的作用呈雙相性，即給藥后首先對神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生短暫的興奮作用，隨后對該受體呈持續(xù)性抑制作用。煙堿對神經(jīng)肌肉接頭NM受體的作用與其對神經(jīng)節(jié)NN受體作用類似，其阻斷作用可迅速掩蓋其激動作用而產(chǎn)生肌麻痹。由于煙堿作用廣泛、復(fù)雜，故無臨床實(shí)用價(jià)值，僅具有毒理學(xué)意義。
煙草中含有煙堿成分。長期吸煙與許多疾病如癌癥、冠心病、潰瘍病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患和呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生關(guān)系密切。此外，吸煙者的煙霧中也含有煙堿和其他致病物質(zhì)，易被他人吸人，危害別人，故對吸煙者應(yīng)勸其戒煙。
5、支氣管哮喘中醫(yī)辨證論治之緩解期
緩解期
1.肺虛證
證候：喘促氣短，語聲低微，面色 白，自汗畏風(fēng)，咯痰清稀色白，多因氣候變化而誘發(fā)，發(fā)前噴嚏頻作，鼻塞流清涕，舌淡苔白，脈細(xì)弱或虛大。
治法：補(bǔ)肺固衛(wèi)。
方藥：玉屏風(fēng)散加味。
2.脾虛證
證候：倦怠無力，食少便溏，面色萎黃無華，痰多而黏，咯吐不爽，胸脘滿悶，惡心納呆，或食油膩易腹瀉，每因飲食不當(dāng)而誘發(fā)，舌質(zhì)淡，苔白滑或膩，脈細(xì)弱。
治法：健脾化痰。
方藥：六君子湯加味。
3.腎虛證
證候：平素息促氣短，呼多吸少，動則為甚，形瘦神疲，心悸，腰酸腿軟，腦轉(zhuǎn)耳鳴，勞累后哮喘易發(fā)，或面色蒼白，畏寒肢冷，自汗，舌淡苔白，質(zhì)胖嫩，脈沉細(xì)，或顴紅，煩熱，汗出粘手，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。
治法：補(bǔ)腎納氣。
方藥：腎氣丸或七味都?xì)馔杓訙p。
6、慢性支氣管炎西醫(yī)治療
1.急性發(fā)作期
(1)控制感染 抗生素使用原則為及時(shí)、有效。常用抗生素可選用β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類等。
(2)祛痰鎮(zhèn)咳 鹽酸氨溴索(沐舒坦)。
(3)解痙平喘 適用于喘息型患者急性發(fā)作，或合并肺氣腫者，常用藥物有氨茶堿。
2.緩解期 主要是加強(qiáng)體質(zhì)的鍛煉，提高自身抗病能力，也可使用免疫調(diào)節(jié)劑，如卡介苗。、
7、肺炎球菌肺炎
起病急，寒戰(zhàn)，高熱，胸痛，咯鐵銹色痰;呼吸困難→休克性肺炎或中毒性肺炎;肺實(shí)變時(shí)有叩濁、語顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音;并發(fā)癥少見。
西醫(yī)治療
肺炎球菌肺炎――首選青霉素G;
8、肺炎球菌肺炎的中醫(yī)病因機(jī)制
本病與中醫(yī)學(xué)的“肺熱病”相類似，可歸屬于“咳嗽”、“喘證”、“肺炎喘嗽”等病證范疇。
中醫(yī)病因病機(jī)
1.風(fēng)熱犯肺 2.痰熱壅肺 3.熱閉心神 4.陰竭陽脫
總之，肺熱病屬外感病，病位在肺，與心、肝、腎關(guān)系密切。
9、肺炎球菌肺炎的分類
1.病因及發(fā)病機(jī)制 分為細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎、真菌性肺炎、肺炎衣原體肺炎、非感染性肺炎等。
(1)細(xì)菌性肺炎： ①肺炎球菌肺炎;②葡萄球菌肺炎;③克雷白桿菌肺炎④軍團(tuán)菌肺炎。
(2)病毒性肺炎：
(3)非感染性肺炎： ①放射性肺炎;②吸入性肺炎。
2.病理
肺炎鏈球菌肺炎病理改變分期：充血期;紅色肝變期;灰色肝變期;消散期。
10、肌梗死的中醫(yī)辨證論治
1.氣滯血瘀證
證候：胸中痛甚，胸悶氣促，脘腹脹滿，煩躁易怒，心悸不寧，唇甲青暗，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉弦澀或結(jié)代。
治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。
方藥：血府逐瘀湯加減。
2.寒凝心脈證
證候：胸痛徹背，心痛如絞，胸悶憋氣，形寒畏冷，四肢不溫，冷汗自出，心悸短氣，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈沉細(xì)或沉緊。
治法：散寒宣痹，芳香溫通。
方藥：當(dāng)歸四逆湯合蘇合香丸加減。
3.痰瘀互結(jié)證
證候：胸痛劇烈，如割如刺，胸悶如窒，氣短痰多，心悸不寧，腹脹納呆，惡心嘔吐，舌苔濁膩，脈滑。
治法：豁痰活血，理氣止痛。
方藥：瓜蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯加減。
4.氣虛血瘀證
證候：胸悶心痛，動則加重，神疲乏力，氣短懶言，心悸自汗，舌體胖大，有齒痕，舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈細(xì)弱無力或結(jié)代。
治法：益氣活血，祛瘀止痛。
方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。
5.氣陰兩虛證
證候：胸悶心痛，心悸不寧，心煩少寐，氣短乏力，自汗盜汗，口干耳鳴，腰膝酸軟，舌紅，苔少或剝脫，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。
治法：益氣滋陰，通脈止痛。
方藥：生脈散合左歸飲加減。
6.陽虛水泛證
證候：胸痛胸悶，喘促心悸，氣短乏力，畏寒肢冷，腰部、下肢浮腫，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡胖或紫暗，苔水滑，脈沉細(xì)。
治法：溫陽利水，通脈止痛。
方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。
7.心陽欲脫證
證候：胸悶憋氣，心痛頻發(fā)，四肢厥逆，大汗淋漓，面色蒼白，口唇發(fā)紺，手足清至節(jié)，虛煩不安，甚至神志淡漠，或突然昏厥，舌質(zhì)青紫，脈微欲絕。
治法：回陽救逆，益氣固脫。
方藥：參附龍牡湯加減
11、心肌梗死的西醫(yī)藥物治療
1.硝酸酯類： 急性心肌梗死早期，通常給予硝酸甘油靜脈滴注24～48小時(shí)。對伴有再發(fā)性心肌缺血、充血性心力衰竭或需處理的高血壓者更為適宜。
2.抗血小板藥 阿司匹林或噻氯匹定。
3.抗凝藥 肝素、尿激酶和鏈激酶等。
4.β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑 在起病的早期，如無禁忌證應(yīng)盡早使用。
5.ACEI類和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 有助于改善恢復(fù)期心室的重塑，降低心力衰竭的發(fā)生率，從而降低死亡率。
6.極化液療法
12、心肌梗死的西醫(yī)治療
(一)一般治療
1.監(jiān)測 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測。
2.臥床休息
3.建立靜脈通道
4.鎮(zhèn)痛 應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑。
5.吸氧
6.硝酸甘油 只要無禁忌證，通常使用硝酸甘油靜脈滴注24～48小時(shí)，然后改用口服硝酸酯制劑。
7.阿司匹林 所有患者只要無禁忌證，均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150～300mg。
8.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)
9.飲食和通便 患者需禁食至胸痛消失，所有患者均應(yīng)使用緩瀉劑。
(二)再灌注治療
起病3～6小時(shí)內(nèi)，最多在12小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠狀動脈再通。
1.溶栓療法 無禁忌證時(shí)應(yīng)立即(接診患者后30分鐘內(nèi))行本法治療。
溶栓藥物：有尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(rSK)、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(rt-PA)。
2.介入治療(PCI)有條件選擇使用。
3.緊急CABG：介入治療失敗或溶栓治療無效，有手術(shù)指征者，宣爭取6～8小時(shí)內(nèi)拖行CABG。
(三)藥物治療
1.硝酸酯類： 急性心肌梗死早期，通常給予硝酸甘油靜脈滴注24～48小時(shí)。對伴有再發(fā)性心肌缺血、充血性心力衰竭或需處理的高血壓者更為適宜。
2.抗血小板藥 阿司匹林或噻氯匹定。
3.抗凝藥 肝素、尿激酶和鏈激酶等。
4.β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑 在起病的早期，如無禁忌證應(yīng)盡早使用。
5.ACEI類和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 有助于改善恢復(fù)期心室的重塑，降低心力衰竭的發(fā)生率，從而降低死亡率。
6.極化液療法
(四)消除心律失常
消除心律失常。
(五)治療心力衰竭
主要是治療急性左心衰竭。
(六)控制休克
包括升壓、補(bǔ)充血容量及其他措施如糾正酸中毒、避免腦缺血、保護(hù)腎功能，必要時(shí)應(yīng)用洋地黃制劑等。
(七)并發(fā)癥的處理
13、支氣管哮喘
1.支氣管哮喘一般無慢性咳嗽、咳痰史，以發(fā)作哮喘為特征，哮喘常于幼年或青年突然起病。發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，緩解后可無癥狀。常有個(gè)人或家庭過敏性疾病史。
臨床表現(xiàn)
2.癥狀為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺等，有時(shí)咳嗽為惟一的癥狀(咳嗽變異型哮喘)。(什么是重癥哮喘，很重要名詞解釋)。
3.體檢：胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)。心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動和發(fā)紺常出現(xiàn)在嚴(yán)重哮喘患者中。(問：為什么會有奇脈?還有哪些疾病可產(chǎn)生奇脈?)
【診斷】
(1)反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。
(2)發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。
(3)上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。
(4)癥狀不典型者至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性：
�、僦夤芗ぐl(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性;
②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性;
�、酆魵饬髁夸h值日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。
(5)除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。
14、肺炎
【臨床表現(xiàn)】
常有受涼淋雨、勞累、病毒感染等誘因，約1 / 3的患者病前有上呼吸道感染。病程約7-10天。
【癥狀】
1.寒戰(zhàn)、高熱。典型病例以突然寒戰(zhàn)起病，繼而高熱，體溫高達(dá)39°c - 40°c，呈稽留熱型，常伴有頭痛、全身肌肉酸痛，食量減少。抗生素使用后熱型可不典型，年老體弱者可僅有低熱或不發(fā)熱。
2.咳嗽、咳痰。初期為刺激性干咳，繼而咳出白色黏液痰或帶血絲痰，經(jīng)1 - 2天后，可咳出黏液性痰或鐵銹色痰，也可呈膿性痰，進(jìn)入消散期痰量增多，痰黃而稀薄。
3.胸痛。多有劇烈病側(cè)胸痛，常呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加劇，可反射至肩或腹部。如為下葉肺炎可刺激膈胸膜引起劇烈腹痛，易被誤診為急腹癥。
4.呼吸困難。由于肺實(shí)變通氣不足、胸痛及毒血癥而引起呼吸困難，呼吸快而淺。病情嚴(yán)重時(shí)影響氣體交換，使動脈血氧飽和度下降而出現(xiàn)紫紺。
5.其他癥狀。少數(shù)有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉等胃腸道癥狀。嚴(yán)重感染者可出現(xiàn)神志模糊、煩躁、嗜睡、譫妄、昏迷等。
【體征】
呈急性病容，呼吸淺速，面頰緋紅，皮膚灼熱，部分有鼻翼煽動、口唇單純皰疹。早期肺部體征無明顯異常，或僅有少量濕羅音，輕度叩濁，呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實(shí)變時(shí)有叩診呈濁音、觸覺語顫增強(qiáng)及支氣管呼吸音等典型體征。消散期可聞及濕啰音，重癥患者有腸充氣，感染嚴(yán)重時(shí)可伴發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。(考生牢記：典型病變有充血期，紅色肝變期，灰色肝變期，消散期)。
【鑒別診斷】
1.肺結(jié)核;
2.其他病原菌引起的肺炎(克雷白桿菌肺炎，X線表現(xiàn)為“葉間隙下墜”);
3.肺癌;
4.急性肺膿腫;
5.其他(滲出性胸膜炎、肺梗死)。
【治療】
1.一般治療：臥床休息，注意保暖，多飲水，吃易消化食物，高熱食欲不振者靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量合維生素。密切觀察呼吸、脈搏、血壓等變化，防止休克發(fā)生。
2.對癥治療：高熱者可用物理降溫，不用阿司匹林或其他解熱藥，以免過度出汗及干擾真實(shí)熱型。氣急發(fā)紺者吸氧;咳嗽、咳痰不易者用溴己新8-16mg，每天3次。劇烈胸痛者，熱敷或酌用小量鎮(zhèn)痛藥，如可待因15mg。等
3.抗菌藥物治療：抗生素。肺炎球菌肺炎，首選青霉素G，重癥亦可用頭孢菌素類，抗菌藥物療程為5-7天，退熱后3天停藥或靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)天。
4.感染性休克的治療：
�、僖话闾幚�;平臥，保暖，或降溫，吸氧。保持呼吸道通暢，觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量。
�、谘a(bǔ)充血容量;
�、奂m正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂;
④糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用;
�、菅芑钚运幬锏膽�(yīng)用;
�、蘅刂聘腥�;
⑦防治心腎功能不全。
15、肺結(jié)核
由結(jié)合分支桿菌引起的肺部慢性傳染病，病理特點(diǎn)是結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死和空洞形成。常有低熱、盜汗、消瘦、咳嗽、咯血等癥狀，病程長、易復(fù)發(fā)為其特點(diǎn)。
【臨床類型】
一、原發(fā)型肺結(jié)核。
二、血行播散型肺結(jié)核：1.急性栗粒型肺結(jié)核;2.亞急性血行播散型肺結(jié)核。
三、繼發(fā)型肺結(jié)核：1.浸潤性肺結(jié)核;2.空洞性肺結(jié)核;3.結(jié)核球;4.干酪樣肺炎;5.纖維空洞型肺結(jié)核。
四、結(jié)核性胸膜炎：1.干性胸膜炎;2.滲出性胸膜炎。
五、其他肺外結(jié)核。
【臨床表現(xiàn)】
1.全身癥狀：全身中毒癥狀表現(xiàn)為長期低熱，多見于午后，可伴乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕、面頰潮紅、婦女月經(jīng)失調(diào)等。肺部病灶進(jìn)展播散時(shí)，可有高熱，多呈稽留熱或弛張熱。
2.呼吸系統(tǒng)癥狀：1咳嗽、咳痰;2.咯血;3.胸痛;4.呼吸困難。
3.體征：早期病灶小，多無異常體征。若病變范圍較大，叩診呈濁音，聽診支氣管呼吸音和細(xì)濕羅音。肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段，鎖骨上下、肩胛間區(qū)聞及濕羅音對診斷有極大幫助。巨大空洞可出現(xiàn)帶金屬調(diào)空甕音。
【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】
1.結(jié)核菌檢查;2.影像學(xué)檢查;3.結(jié)核菌素(簡稱結(jié)素)試驗(yàn);4.其他檢查。
【診斷】
臨床表現(xiàn)(慢性咳嗽、咯血、長期低熱等)、X線檢查及痰結(jié)核菌檢查等不難對肺結(jié)核作出診斷。輕癥常缺少特異性癥狀。
完整診斷包括痰結(jié)核菌檢查、治療狀況、病變范圍及部位。
1.肺結(jié)核病分類診斷;
2.痰結(jié)核菌檢查;
3.治療情況(明確是初治還是復(fù)治，初治為新發(fā)現(xiàn)或已知活動性肺結(jié)核，凡未經(jīng)抗結(jié)核藥治療或治療未滿1月者。凡初治失敗，規(guī)則用藥滿療程后痰菌復(fù)陽、不規(guī)則化療超過1個(gè)月、慢性排菌者治療均列為復(fù)治。)
4.病變范圍及部位;
5.記錄方式。
【鑒別診斷】
1.肺癌：多見40歲以上，可有長期吸煙史，常無毒性癥狀，有刺激性咳嗽、明顯胸痛和進(jìn)行性消瘦。 X線可有特征性改變。脫落細(xì)胞檢查、纖維支氣管鏡檢以及活檢有助于鑒別診斷。
2.慢性支氣管炎：發(fā)病年齡較大，常無明顯的全身中毒癥狀，而有刺激性咳嗽、咳痰，很少咯血;痰檢無結(jié)核菌，X線僅見肺紋理改變，抗感染治療有效。老年肺結(jié)核患者常與之共存。
3.肺炎球菌肺炎：急起高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛和咳鐵銹色痰，X線片可見某一肺段或肺葉密度均勻一致陰影，白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，痰涂片檢查為肺炎球菌，青霉素治療有效，病程較短。
4.支氣管擴(kuò)張：慢性咳嗽、咳痰和反復(fù)咯血史，痰結(jié)核菌陰性，X線胸片可無異常發(fā)現(xiàn)，或僅見肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，CT可確診。
5.肺膿腫：起病急、發(fā)熱高、膿痰多，痰中無結(jié)核菌，有多種其他菌，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，抗生素有效。
【化療】
1.化療用藥原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則和全程使用敏感藥物，其中以聯(lián)合和規(guī)則用藥最為重要，在執(zhí)行中不能隨意更改藥物及縮短療程，切忌“用用停停”。
2.抗結(jié)核藥物：全滅菌：1異煙肼;2利福平。半滅菌：3鏈霉素;4吡嗪酰胺;5乙胺丁醇;6對氨水揚(yáng)酸鈉。
3.化療方法：1“標(biāo)準(zhǔn)”化療和短程化療;2間歇用藥與兩階段用藥。(強(qiáng)化階段、鞏固階段)
【療效判定】
以痰結(jié)核菌持續(xù)3個(gè)月轉(zhuǎn)陰為主要指標(biāo)。X線查病灶吸收、硬結(jié)為第二指標(biāo)。臨床癥狀不能作為指標(biāo)。
16、心肌梗死心電圖特征性改變
1.急性Q波性心肌梗死：
�、賹挾畹腝波(病理性Q波)或QS波，反映心肌壞死。
�、赟T段抬高呈弓背向上型，反映心肌損傷。
�、跿波倒置，往往寬而深，兩支對稱，反映心肌缺血。在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，及R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。
2.急性非Q波性心肌梗死：無病理性Q波，有普遍性ST段壓低≥0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)(有時(shí)還有V1導(dǎo)聯(lián))ST段抬高或有對稱性T波倒置。也僅有T波倒置改變的心梗。
【心電圖動態(tài)性改變】1.急性Q波性心肌梗死;2.急性非Q波性心肌梗死。
17、心絞痛的治療
一、治則：消除誘因，提高冠狀動脈的供血量，降低心肌耗氧量，同時(shí)治療動脈粥樣硬化。
二、發(fā)作時(shí)的治療：目的為迅速終止發(fā)作。
1.休息：立即停止活動，去除誘因。
2.藥物治療：
主要使用硝酸酯制劑。
藥理作用：①擴(kuò)張冠脈，降低阻力，增加冠脈循環(huán)血流量;
�、� 擴(kuò)張周圍血管，減少靜脈回心血量，降低心室容量、心腔壓力、心排血量和血壓，減低心臟前后負(fù)荷;③減低心肌耗氧量。
不良反應(yīng)：頭昏、頭脹痛、頭部跳動感、面紅、心悸等，偶有血壓下降。
禁忌癥：青光眼、低血壓、顱內(nèi)壓增高等。
�、傧跛岣视�，0.3-0.6mg，舌下含化。1-2分鐘起效，0.5小時(shí)后消失;可重復(fù)使用�？裳杆倌退�，停用10小時(shí)以上可恢復(fù)。
�、谙跛岙惿嚼骢�(消心痛)5-10mg，舌下含化。2-3分鐘起效，作用維持2-3小時(shí)。
�、蹃喯跛岙愇熘讱饣囊后w，用時(shí)以手帕包裹敲碎立即自鼻吸入。約10-15秒起效，數(shù)分鐘消失。
變異型心絞痛可立即舌下含化硝苯地平5-10mg，也可與硝酸甘油合用。
緩解期的治療：目的為防止復(fù)發(fā)，改善冠脈循環(huán)。
1. 硝酸酯制劑：
1硝酸異山梨酯5-20mg，每天3次;
2單硝酸異山梨酯20-40mg，每天2-3次;
3其他：硝酸酯類尚有靜脈滴注、口腔和皮膚噴霧劑、皮膚貼片等制劑。
2. β受體阻滯劑：藥理作用：阻斷擬交感胺類對心臟受體的作用，減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力和耗氧量，緩解心絞痛的發(fā)作。使非缺血心肌區(qū)小動脈收縮，故增加缺血區(qū)的血流量，改善心肌代謝，抑制血小板聚集。
常用制劑：1普萘洛爾10mg，每天2-3次;2美托洛爾25-50mg，每天3次;3索他洛爾20mg，每天3次。
不良反應(yīng)：雖使心肌收縮力降低，但利大于弊，小劑量開始。哮喘者禁用。
3.鈣拮抗劑：作用：抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，因而抑制心肌收縮，減少氧耗;擴(kuò)張冠狀動脈，解除冠脈痙攣;擴(kuò)張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負(fù)荷;降低血粘度。
【常用制劑】1維拉帕米80mg，日3次;2硝苯地平10-20mg，日3次;3地爾硫卓30-60mg，日3次。
不良反應(yīng)：頭痛、頭暈、乏力、血壓下降、心率加快等。
4. 其他：高壓氧、體外反搏、抗血小板聚集藥、抗凝藥等。
18、急性心肌梗死
是冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)部分的心肌因嚴(yán)重持久缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和心肌酶增高及進(jìn)行性ECG變化，可發(fā)生心律失常、休克、心力衰竭，甚至猝死。
【臨床表現(xiàn)】
先兆：50%的患者在發(fā)生AMI(心梗)前有先兆癥狀，最常見是原有的穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环�(wěn)定型;或既往無心絞痛，突然出現(xiàn)心絞痛，且頻繁發(fā)作，性質(zhì)較劇，持續(xù)久，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯等。
癥狀：
1.疼痛：為最早出現(xiàn)和最突出的癥狀，部位性質(zhì)與心絞痛相似，程度更劇烈，持續(xù)時(shí)間更長，可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，多無誘因，休息和含服硝酸甘油多不能緩解。患者常有煩躁不安、出汗、恐懼、瀕死感，少數(shù)無疼痛，開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。部分可在上腹部疼痛，易誤診。
2.心律失常：多發(fā)于起病1-2周內(nèi)，24小時(shí)內(nèi)最多見。室性心律失常多見，若室早頻發(fā)、多源、成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動過速，且有RonT現(xiàn)象，常為心室顫動先兆。房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見。
3.低血壓和休克：疼痛時(shí)可有血壓下降，若疼痛緩解后而收縮壓仍低于890mmHg，有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈細(xì)而快，大汗淋漓，尿量減少，神智遲鈍，甚至昏厥者，則為心源性休克。
4.心力衰竭：主要是急性左心衰，可在最初幾天內(nèi)發(fā)生，為梗死后心臟舒縮功能顯著減弱或室壁運(yùn)動不協(xié)調(diào)所致，隨后可發(fā)生右心衰竭。部分右心室心肌梗死開始即可出現(xiàn)右心衰。
5.胃腸道癥狀：疼痛激烈時(shí)，伴惡心、嘔吐、上腹脹痛和腸脹氣，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低、組織灌注不足等有關(guān)。
6.其他癥狀：多數(shù)患者發(fā)病后24-48小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，由壞死物質(zhì)吸收引起，程度與梗死范圍呈正比，體溫38°左右，持續(xù)約1周。還可有出汗、頭暈、乏力等表現(xiàn)。
【體征】
1.心臟體征：心臟濁音界可輕至中度增大;心率可增快或減慢;心尖區(qū)第一心音減弱;可出現(xiàn)第四心音及第三心音奔馬律;10%-20%患者第2-3天出現(xiàn)心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維蛋白性心包炎所致;心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致;可有各種心律失常。
2.血壓：早期可增高，以后幾乎均降低。
3其他：有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征。
19、心力衰竭
又稱充血性心力衰竭，是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征。
心力衰竭誘因：
1、感染---呼吸道感染是最常見、最重要的誘因。
2、心律失常：以心房顫動最常見。
3、血容量增加。
4.過度勞累或情緒激動;5.藥物治療不當(dāng)。
慢性心力衰竭：臨床上多以左心衰竭多見，多見于高血壓性心臟病、冠心病。單純右心衰少見，可見肺源心。
1、左心衰竭：以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。
【癥狀】
(1)呼吸困難：A、勞力性呼吸困難：是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。
B、端坐呼吸
C、夜間陣發(fā)性困難：又稱為“心源性哮喘”。
(2)咳嗽、咳痰、咯血;痰常呈白色漿液性泡沫樣，重癥大咯血。
(3)其它：乏力、疲倦、頭昏、心慌是心排血量減少，器官、組織灌注不足所至。
【體征】
肺---濕性羅音多見于兩肺底，與體位變化有關(guān);心源性哮喘時(shí)兩肺滿布粗大濕羅音，胸積液體征。
心臟---慢性左心衰一般均心臟擴(kuò)大、心率加快、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、心尖區(qū)聞及舒張期奔馬律和(或)收縮期雜音、交替脈等。
(2)右心衰竭： 以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主。
【癥狀】由于內(nèi)臟淤血可有腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐、肝區(qū)脹痛、少尿等。
【體征】
1心臟體征：除原有心臟病體征外，右心衰竭時(shí)若有右心室顯著擴(kuò)大形成功能性三尖瓣關(guān)閉不全，可有收縮期雜音;
2頸V怒張和/或肝頸V反流征陽性;
3肝腫大、有奪痛;
4下垂部位凹陷性水腫;
5胸水和/或腹水;
6紫紺。
20、心力衰竭的治療
1、病因治療
2、減輕心臟負(fù)荷：休息、控制鈉鹽攝入、利尿劑的應(yīng)用：氫氯噻嗪，速尿等、血管擴(kuò)張藥的應(yīng)用
3、增加心排血量：A、洋地黃類藥：常用制劑----地高辛0.25mg/天,適用于中度心力衰竭;B、西地蘭：適用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重時(shí)。C、毒毛花甘K：適用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重時(shí)
【收縮性心力衰竭治療措施(藥物種類)】
利尿劑：
洋地黃類正性肌力藥物：
環(huán)磷酸腺苷(cAMP)依賴性正性肌力藥：
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：
血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)：
醛固酮拮抗劑：
Β受體阻滯劑：
慢性收縮性心力衰竭的治療參考：按MYHA心功能分級;
I級：控制危險(xiǎn)因素，ACEI。
II級：ACEI，利尿劑，β受體阻滯劑，用或不用地高辛。
III級：ACEI，利尿劑，β受體阻滯劑，地高辛。
IV級：ACEI，利尿劑，β受體阻滯劑，地高辛，醛固酮受體拮抗劑，病情穩(wěn)定后慎用β受體阻滯劑。
21、高血壓病
是一種以體循環(huán)動脈壓增高為主要特點(diǎn)的臨床綜合征。高血壓可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓占高血壓的95%以上。高血壓：≥140/90mmHg。
【并發(fā)癥】發(fā)病后期可出現(xiàn)心、腦、腎等器官的器質(zhì)性損害和功能障礙。
1、心臟：左心室肥厚(心尖搏動向左下移，心界向左下擴(kuò)大)，可聞及第4心音。擴(kuò)大形成高血壓心臟病，最終導(dǎo)致充血性心力衰竭。部分患者并發(fā)冠心病，可出現(xiàn)心絞痛、心梗、心衰及猝死。
2、腦：長期高血壓，由于小動脈微動脈瘤的形成及腦動脈粥樣硬化的產(chǎn)生，并發(fā)急性腦血管病。高血壓腦病
3、腎臟：高血壓心臟病可有腎動脈粥樣硬化、腎硬化等腎臟病變。早期可無任何表現(xiàn)，發(fā)展出現(xiàn)蛋白尿、腎功減退。
【特殊類型】
1惡性高血壓：發(fā)病急驟，多見于中、青年。舒張壓≥130mmHg。
2高血壓危象：出現(xiàn)劇烈頭痛、煩躁、眩暈、心悸、氣急、多汗、惡心嘔吐面色蒼白或潮紅及視力模糊等癥狀。
(短期內(nèi)血壓急劇升高。舒張壓超過120或130mmHg并伴一系列嚴(yán)重癥狀，甚至危及生命的臨床現(xiàn)象)
(高血壓急癥：短期內(nèi)，血壓明顯升高，舒張壓>130mmHg和(或)收縮壓>200mmHg伴重度器官功能障礙或不可逆損害。表現(xiàn)為高血壓危象或高血壓腦病，可發(fā)生在其他疾病過程中。)
(高血壓重癥：指血壓雖顯著升高但不伴靶器官損害者。)
3高血壓腦�。褐饕憩F(xiàn)為血壓尤其是舒張壓突然升高，有嚴(yán)重頭痛、嘔吐和意識障礙。
【診斷】主要靠動脈血壓測定，目前仍以規(guī)范方法下進(jìn)行水銀柱血壓計(jì)測量作為高血壓診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法。
必須以非藥物狀態(tài)下兩次或以上不同日的血壓測量值均符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除繼發(fā)性，方可確診。
根據(jù)血壓水平分正常、正常高值血壓、和1、2、3級高血壓。
22、常用降壓藥
1、利尿劑：適用于輕中度高血壓，尤舍老年人收縮期高血壓及心衰伴高血壓的治療。
(1)噻嗪類：氫氯噻嗪、氯噻酮。
(2)袢利尿劑：呋噻米(速尿)
(3)保K利尿：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶。
2、B-受體阻滯劑：適用于輕中度高血壓患者，尤適心率快的中青年，或合并心絞、心梗后的高血壓患者。
(美托洛爾(倍他樂克);阿替洛爾(氨酰心安)倍他洛爾、卡維地洛。)
3、鈣離子拮抗劑：適用于輕中度高血壓患者，尤適用于老年人收縮期高血壓的治療。
( 硝苯地平，硝苯地平緩釋片、尼群地平、氨氯地平、拉西地平。)
4、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)：妊娠高血壓、腎動脈狹窄、嚴(yán)重腎功衰竭、高血鉀者禁用。
(卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、福辛普利、培哚普利)
5、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：降壓平穩(wěn)，可與大多數(shù)藥物合用。
(氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、坎地沙坦)
6、a受體阻滯劑：重要不良反應(yīng)是首劑低血壓反應(yīng)、體位性低血壓及耐藥性。
(哌唑嗪、特拉唑嗪)
7、其他：(可樂定，利血平等)。因不良反應(yīng)多，無心臟、代謝保護(hù)，已少用。
23、消化性潰瘍
主要指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，臨床表現(xiàn)為慢性、周期性、節(jié)律性的上腹部疼痛。10%的人曾患過此病。男多于女，十二指腸潰瘍多見于青壯年，胃潰瘍多見于中老年，前者發(fā)病比后者早10年左右。
【病理】胃(GU)多發(fā)生于胃小彎、十二指腸潰瘍(DU)多發(fā)生于球部，也可以多發(fā)，胃或十二指腸發(fā)生兩處或兩處以上的潰瘍稱為多發(fā)性潰瘍。胃和十二指腸均發(fā)生潰瘍稱為復(fù)合性潰瘍。
【癥狀】
(一)上腹部疼痛：常因精神刺激、過度疲勞、飲食不當(dāng)、服用藥物、氣候變化等誘發(fā)或加重。
1.疼痛特點(diǎn)：
①慢性：消化性潰瘍多反復(fù)發(fā)作，呈慢性過程，病和很長。
�、谥芷谛裕荷细共刻弁闯史磸�(fù)周期性發(fā)作，尤以十二指腸潰瘍(DU)更為明顯。發(fā)作期和緩解期相交替。一般要秋冬和冬春之交發(fā)病。
③節(jié)律性：疼痛呈節(jié)律性與進(jìn)食明顯相關(guān)，DU饑餓時(shí)疼痛，多在餐后3小時(shí)左右出現(xiàn)，一部分DU患者有午夜痛，常被痛醒。GU疼痛不甚規(guī)則，常在餐后1小內(nèi)發(fā)生，至下次餐前自行消失。
【疼痛性質(zhì)及部位】疼痛可為鈍痛、灼痛、脹痛、或饑痛。GU疼痛部分位見于中上腹部或偏左，DU疼痛多位于中上腹部偏右側(cè)。突然發(fā)生的疼痛或者疼痛突然加重。疼痛較重，向背部放射，以抗酸治療不能緩解，應(yīng)考慮后壁慢性穿透性潰瘍。
(二)其他癥狀：發(fā)酸、噯氣、惡心、嘔吐等消化道癥狀�？捎惺�、多汗等全身癥狀。
24、消化性潰瘍的并發(fā)癥
1、出血：消化性潰瘍是上消化道出血最常見的病因，本病出血的發(fā)生率在25%-25%，有10%-25%的患者以上消化道出血為首要表現(xiàn)。
2、穿孔：最常見穿透的器官為胰腺。穿孔的典型臨床表現(xiàn)為：突發(fā)上腹部疼痛，疼痛劇烈，持續(xù)加劇，并迅速向全腹彌漫。常伴惡心嘔吐，可有發(fā)熱，患者多煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷脈細(xì)速。
3、幽門梗阻：嘔吐是幽門梗阻的主要癥狀嘔吐次數(shù)不多，但每次嘔吐物量多，吐后癥狀減輕，嘔吐物含有發(fā)酵性宿食。可伴有反酸、噯氣。上腹部飽脹不適。
4.癌變：罕見十二指腸球部潰瘍有癌變者。癌變易發(fā)生于潰瘍邊緣。
25、消化性潰瘍的治療
【治療目的】消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。
【治療措施】包括：1.一般治療;2.藥物治療;3.并發(fā)癥治療;手術(shù)治療。
1、一般治療：適當(dāng)休息，勞逸結(jié)合，若無并發(fā)癥一般無須臥床休息。
2、藥物治療：藥物治療包括：(1.控酸;2.根除HP;3.保護(hù)胃黏膜)十二重點(diǎn)在2和1;GU治療側(cè)重3 。
A、抑制胃酸分泌：1H2受體拮抗劑(西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁)
2質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑、蘭索拉唑)
B、根除HP的治療：三聯(lián)療法：一種PPI或一種膠體鉍劑加上克拉霉素、阿莫西林(或四環(huán)素)、甲硝唑(或替硝唑)3種抗菌藥物中的2中。療程一般為7天。(枸櫞酸鉍加甲硝唑及四環(huán)素被視為標(biāo)準(zhǔn)治療方案)
C、保護(hù)胃粘膜藥物：硫糖鋁、枸椽酸鉍鉀、前列腺素E、麥滋林-S-顆粒。
【外科治療】適用于：
1.大量或反復(fù)出血，內(nèi)科治療無效者;
2.急性穿孔;
3.瘢痕性幽門梗阻;
4.GU癌變或癌變不能除外者;
5.內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍。
26、肝硬化
是指由不同病因長期損害肝臟所引起的一種常見的慢性肝病。其特點(diǎn)是慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝細(xì)胞性、壞死、再生，廣泛纖維組織增生，形成假小葉，逐漸造成肝臟結(jié)構(gòu)的不可逆改變。
主要表現(xiàn)為肝功能減退和門脈高壓。晚期可出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎。男性多于女性。
【病因】病毒性肝炎所致的肝硬化最常見，此外以乙醇中毒最常見。
1、病毒性肝炎：主要為乙、丙、丁型肝炎病毒感染。
2、慢性乙醇中毒：長期大量飲酒也是引起肝硬化的常見病因。
3、非酒精性脂肪性肝炎：代謝綜合征、藥物等導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變性和壞死，形成脂肪性肝炎。
4、長期膽汁淤積：膽道系統(tǒng)長期梗阻造成膽汁淤積，可引起纖維化并發(fā)展為膽汁性肝硬化。
5、循環(huán)障礙：慢性充血性心力衰竭、慢性縮窄性心包炎、肝V閉塞結(jié)合征等可引起。
6、其他：寄生蟲、營養(yǎng)不良、化學(xué)毒物、遺傳和代謝疾病，自身免疫性肝炎。
27、門靜脈高壓癥的表現(xiàn)
1、脾臟腫大：脾臟呈充血性腫大，多為輕、中度腫大，部分可達(dá)臍下。上消化道大出血時(shí)，脾可短暫縮小。
2、側(cè)支循環(huán)建立和開放：門靜脈壓力增高，超過14.6mmhgjf ,消化器官和脾臟回心血液流經(jīng)肝臟受阻，為了減少瘀滯在門靜脈系統(tǒng)的血液回流，門靜脈與體靜脈的交通支大量開放并擴(kuò)張為曲張靜脈，建立門體側(cè)支循環(huán)。
側(cè)支靜脈主要有：
A食管和胃底部靜脈曲張
B腹壁和臍周靜脈曲張
C痔靜脈靜脈曲張和腹膜后組織間隙靜脈曲張。其中食管和胃底靜脈曲張，常因食物的摩擦，反流到食管的胃液侵蝕、門靜脈壓力顯著增高，引起破裂出血。
3、腹水：是肝硬化失代償期最突出的體征之一。
腹水形成的最基本始動因素是門脈高壓和肝功減退，與門脈壓力增高、低白蛋白血癥、肝淋巴液生成過多有關(guān)。
28、肝硬化并發(fā)癥
1、急性上消化道出血：最常見，是肝硬化患者的主要死因。表現(xiàn)為：嘔血、黑便、周圍循環(huán)衰竭。
2、肝性腦�。焊涡阅X病是晚期肝硬化最嚴(yán)重并發(fā)癥，也是最常見死亡原因之一。
發(fā)病機(jī)制：1氨中毒學(xué)說;2假性神經(jīng)遞質(zhì);3氨基酸代謝不平衡;4其他具有抑制性神經(jīng)遞質(zhì)作用。
臨床表現(xiàn)：急性肝性腦病見于爆發(fā)大片肝細(xì)胞壞死，起病數(shù)日內(nèi)進(jìn)入昏迷直至死亡，可無先驅(qū)癥狀。
慢性肝性腦病多是門體分流性腦病，以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)。
實(shí)驗(yàn)室及其它檢查：
【肝功能試驗(yàn)】
血清白蛋白降低而球蛋白增高，白蛋白與球蛋白比例降低或倒置。血清電泳中，r球蛋白增高，B球蛋白輕度增高。凝血酶原時(shí)間在代償期多正常，失代償期則有不同程度延長。重癥者血清膽紅素有不同程度增高，但特異性不高。
29、病毒性肝炎
是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M常見傳染病。
以乏力、食欲減退、肝區(qū)疼痛、肝腫大、肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分見黃疸和發(fā)熱，常見無癥狀感染。分甲、乙、丙、丁、戊、庚型6種。(甲、戊為急性)，(乙、丙、丁為慢性并可發(fā)展為肝硬化或肝細(xì)胞癌)
30、急性肝炎分類
一、急性黃疸型肝炎：
1.黃疸前期：起病急，畏寒、發(fā)熱，乏力、納差、厭油、惡心、腹脹、肝區(qū)痛、腹瀉、尿黃。
2.黃疸期：鞏膜、皮膚出現(xiàn)黃染，2周內(nèi)達(dá)高峰。大便顏色變淺、皮膚瘙癢、心動過慢。肝、脾可有腫大。
3.恢復(fù)期：黃疸漸退，癥狀減輕，食欲好轉(zhuǎn)，肝脾回縮，肝功逐漸恢復(fù)正常。
二、急性無黃疸型肝炎：輕型，無明顯癥狀，發(fā)生率高。體檢見肝腫大、壓痛、肝功異�；騂BV陽性。
三、急性重型肝炎：亦稱爆發(fā)型肝炎，以急性黃疸型肝炎起病，10天內(nèi)迅速惡化，出現(xiàn)：1黃疸迅速加深;2明顯出血傾向;3肝臟迅速縮小，可有肝臭;4神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;5急性腎功能不全(肝腎綜合征)
1.血清酶：血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT,又稱谷丙轉(zhuǎn)氨酶GPT)
各型急性肝炎在黃疸出現(xiàn)前3周，ALT開始升高，直至黃疸消退后2-4周才恢復(fù)正常。
慢性肝炎時(shí)ALT可持續(xù)或反復(fù)升高，有時(shí)成為肝損害唯一表現(xiàn)。
重型肝炎患者若黃疸迅速加深而ALT反而下降，則表明肝細(xì)胞大量壞死。
2.血清蛋白：肝損害時(shí)合成血清白蛋白的功能下降，導(dǎo)致血清白蛋白濃度下降。
慢性肝病血清球蛋白上升，以γ球蛋白升高為主。
白/球(A/G)比值下降，甚至倒置，反映肝功能的顯著下降。
白/球(A/G)比值的檢測有助于慢性活動性肝炎和肝硬化的診斷。
31、乙型肝炎標(biāo)記物
A、血清免疫學(xué)標(biāo)記物：
1、HBsAg與抗-HBs：HBsAg陽性表明存在現(xiàn)癥HBV感染，但HbsAg陰性不能排除HBV感染;抗-HBs陽性提示可能通過預(yù)防接種或過去感染產(chǎn)生對HBV的保護(hù)性免疫�？�-HBs陰性說明對HBV易感，需要注射疫苗。
2、HbeAg與抗-Hbe: HbeAg持續(xù)陽性表明存在HBV活動性復(fù)制，提示傳染性大，抗-Hbe持續(xù)陽性提示HBV復(fù)制處于低水平。
3、HbcAg與抗-Hbc: HbcAg陽性意義同HbeAg陽性�？�-Hbc陽性提示過去感染或現(xiàn)在的低水平感染。
B、分子生物學(xué)標(biāo)記：
HBV-DNA檢測常用斑點(diǎn)交雜法或PCR法檢測。血清HBV DNA陽性表明HBV有活動性復(fù)制。
32、腎病綜合征
(三高一低：1.低蛋白血癥2.尿蛋白高;3.水腫;4.高血脂。)1和2是必備條件。
1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：
A、蛋白尿：尿蛋白每24小時(shí)持續(xù)≥3.5。
B、低蛋白血癥：血漿總蛋白量60
C、高脂血癥：血清總膽固醇≥6.47mmol/L。
D、浮腫。
2.治療 ：
1.一般治療：臥床休息為主，但應(yīng)保持適度床上及床旁活動，以防肢體血管血栓形成。
2.抑制免疫與炎癥反應(yīng)：
1糖皮質(zhì)激素：常用制劑及用法---目前常用口服藥為強(qiáng)的松及強(qiáng)的松龍，靜脈用藥為甲基強(qiáng)的松龍。
2細(xì)胞毒類藥：常用的有---環(huán)磷酰胺，苯丁酸氮芥。副骨髓抑制、肝臟損害、脫發(fā)、精子缺乏等。
3環(huán)孢素A：常用劑量—4-6mg/(kg.d)。副停藥后易復(fù)發(fā)，價(jià)格昂貴。有腎毒性。
4霉酚酸酯：常用劑量：初始劑量1.5g/d，分3次口服，維持3個(gè)月。副輕微上腹不適。
3.對癥治療：
1蛋白尿：常用血管緊張素酶抑制劑苯那普利(洛丁新)10mg/d，血管緊張素酶Ⅱ受體拮抗劑用氯沙坦。
2血栓及高凝狀態(tài)：尿激酶4-6萬u加肝素50mg靜脈滴注。
3水腫：
a.利尿藥的作用機(jī)制：袢利尿劑與噻嗪類利尿藥。
b.常用制劑：呋塞米口服，20-40mg,每天1-3次，或靜脈應(yīng)用20-200mg.
c.不良反應(yīng)：本征患者血容量可增加、正�；驕p少。
33、慢性腎小球腎炎
簡稱慢性腎炎，原發(fā)于腎小球的一組疾病。
【臨床特點(diǎn)】病程長，緩慢進(jìn)行性。
【特異性】
1尿異常(蛋白尿、血尿);
2高血壓(持續(xù)性，中等程度以上);
3水腫(與水鈉潴留，低蛋白血癥有關(guān));
4氮質(zhì)血癥(BUN、肌酐增高)。
【臨床表現(xiàn)】
1、本病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜。早期可有乏力、疲倦、腰部酸痛、納差，部分患者無明顯癥狀，尿液檢查可有蛋白增加、不同程度的血尿、或兩者兼有。可出現(xiàn)高血壓、水腫，甚至有輕微氮質(zhì)血癥。
2、也可表現(xiàn)為大量蛋白尿以至出現(xiàn)腎病綜合征，部分患者除有上述一般慢性腎炎表現(xiàn)外，突出表現(xiàn)為持續(xù)性中等程度以上的高血壓，伴有眼底出血、滲出，甚至乳頭水腫。
3、易有急性發(fā)作傾向，每在病情穩(wěn)定時(shí)，由于呼吸道感染或其他突然的惡性刺激，在短期內(nèi)(1周)病情急驟惡化，出現(xiàn)大量蛋白尿、甚至肉眼血尿、腎功惡化。
34、慢性腎衰的治療
【營養(yǎng)療法】
控制蛋白質(zhì)的攝入量，應(yīng)保證其基本生理需要，即每天0.5-0.6g/kg.，可口服開同片48粒每天3 次并保證攝入足夠熱量。一般CRF患者每天熱量為125.52-167.36kj/kg(30-40kcal/kg)。
除了蛋白質(zhì)外，碳水化合物與脂肪熱量之比約為3：1。如果熱量不足可以加蔗糖、麥芽糖與葡萄糖的攝入。飲食應(yīng)保證低磷維生素以BCE族為主微量元素以鐵鋅為主避免攝入鋁。
【糾正水、電解質(zhì)失衡和酸中毒】
1.水、納失衡：每日入水量應(yīng)為前一日尿量外鉀500ml左右，水、鈉潴留用 呋塞米 強(qiáng)效利尿。
2.低血鉀癥和高鉀血癥：前者口服橙汁、10%氯化鉀等，注意尿量;后者控制含鉀食物藥物攝入，口服降血鉀樹脂。
3.低血鈣與高血磷：前者口服羅蓋全(Vit D3);后者用磷結(jié)合劑如碳酸鈣，隨飲食服用。
4.酸中毒：口服碳酸氫鈉。
35、慢性腎衰
慢性腎功能衰竭因腎單位受損出現(xiàn)緩慢進(jìn)行性的腎功能減退以致衰竭。腎功衰退、代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)引起各系統(tǒng)損害。預(yù)后差。
【臨床表現(xiàn)】
一、水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：
1.水代謝紊亂：早期腎小管的濃縮功能減退，出現(xiàn)多尿(2500ml>24h),夜尿增多(夜尿量>日尿量)，晚期腎小管的濃縮稀釋功能嚴(yán)重?fù)p害，排出等張尿。隨后發(fā)展為腎小球?yàn)V過減少，出現(xiàn)少尿、無尿。
2.電解質(zhì)紊亂：早期因腎小管重吸收鈉能力減退而出現(xiàn)低鈉血癥，晚期因尿鈉、K、鎂、磷排泄減少而出現(xiàn)高鈉、高鉀、高鎂、高磷血癥。高鉀可并發(fā)嚴(yán)重心律紊亂;低鈣可致抽搐，因血鈣下降，即可發(fā)生抽搐
3.代謝性酸中毒：乏力、反應(yīng)遲鈍、呼吸深大、甚至昏迷。酸中毒可加重高鉀血癥。
二、各系統(tǒng)表現(xiàn)：
1.消化系統(tǒng)：食欲不振、厭食、惡心嘔吐、口有尿味、消化道炎癥和潰瘍、嘔血、便血、腹瀉等。
2.神經(jīng)系統(tǒng)：出現(xiàn)乏力、精神不振、記憶力下降、頭痛、失眠、四肢發(fā)麻、肌痛、肌萎縮，晚期昏迷。
3.血液系統(tǒng)：促紅素減少，存在紅細(xì)胞生長抑制因子、紅細(xì)胞壽命縮短、白細(xì)胞趨化性受損、活性受抑制;
淋巴細(xì)胞減少;血小板功能異常，常有出血傾向。
4.心血管系統(tǒng)：高血壓、心功能不全、血尿素增高可致心包炎。
5.呼吸系統(tǒng)：過度換氣，胸膜炎，肺鈣化。
6.其他：血甘油三酯升高。等等。
36、貧血
正常 紅細(xì)胞：男4.0-5.5(400-550萬/mm³)、;女3.5-5.0(350-500萬)
血紅蛋白：男120-160g/L;女110-150g/L。 紅細(xì)胞壓積：男0.4-0.5;
根據(jù)紅細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)分類：
1、大細(xì)胞性貧血：紅細(xì)胞平均體積(MCV)大于正常，即MCV>100FL，屬于此類貧血主要有葉酯或維生素B12缺乏引起的巨幼紅細(xì)胞貧血。
2、正常細(xì)胞性貧血：此類貧血多為再生障礙性貧血。
3、小細(xì)胞胝色素性貧血：缺鐵性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、幼鐵粒細(xì)胞貧血。
【臨床表現(xiàn)】
1、皮膚粘膜蒼白是貧血最常見的客觀體征。疲倦、乏力。
2、循環(huán)系統(tǒng)：體力活動后感覺心悸、氣促為貧血最突出的癥狀之一。
3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：常見頭痛、頭暈、目眩、耳鳴、嗜睡注意力不集中。
4、消化系統(tǒng)：影響消化功能和消化酶的分泌，現(xiàn)出食欲不振惡心嘔吐，腹脹等。
5.泌尿生殖系統(tǒng)：多尿、輕度蛋白尿等。月經(jīng)不調(diào)、性欲減退均常見。
缺鐵性貧血血象：典型患者表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血。MCV80fl,MCHC<32%.成熟紅細(xì)胞蒼白區(qū)擴(kuò)大，大小不一。白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)一般正�；蛘咻p度減少。
血清鐵及總鐵結(jié)合力測定：缺鐵性貧血時(shí)血清鐵濃度常低于8.9µmol/L，總鐵結(jié)合力>64.4µmol/L(代償性)，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降至15%以下。
缺鐵性貧血治療 ：
1.鐵劑治療：口服鐵劑是治療缺鐵性貧血的首選方法。最常用的制劑為硫酸亞鐵，每天3次，成人每次00.2-0.3g。進(jìn)餐時(shí)或飯后吞服可減少胃腸道刺激。
2.注射鐵劑。
所需補(bǔ)充鐵的總劑量(mg)=【 150-患者Hb(g/L) 】X體重(kg)X0.33 ，
防治寄生蟲，特別是鉤蟲病。
再生障礙性貧血：臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、出血及感染。按病和經(jīng)過可分為急性與慢性兩型。
急性再障：起病急，進(jìn)展迅速，以出血、感染和發(fā)熱為主要首發(fā)表現(xiàn)。
慢性再障：起病和進(jìn)展緩慢，主要表現(xiàn)為乏力、心悸、頭暈、面色蒼白等貧血癥狀。
實(shí)驗(yàn)室檢查：
周圍血象：呈全血細(xì)胞減少，為正常細(xì)胞正常色素性貧血。網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著減少;中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞也均減少，急性型減少顯著，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增高(絕對值不增高)。血小板計(jì)數(shù)減少，急性型常<10.0×109/L.
再障貧血的治療:
1、去除病因。
2、支持療法。
3、刺激骨髓造血：
A、雄激素---為治療慢性再障的首選藥物。
B、免疫抑制劑：抗胸腺球蛋白(ATG)或淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)是目前治療急(重)型再障的主要藥物。
37、白血病
是一種造血系統(tǒng)的惡性腫瘤。白細(xì)胞某一系列細(xì)胞異常腫瘤性增生，并在骨髓、肝、脾、淋巴結(jié)等臟器廣泛浸潤，外周血中白細(xì)胞有質(zhì)和量的異常，紅細(xì)胞與血小板量減少，導(dǎo)致貧血、出血、感染和浸潤等征象。
【白血病分類】
一、按病程緩急和細(xì)胞分化程度分類：1.急性白血病(AL);2、慢性白血病(C L)。
二、按白血病細(xì)胞的形態(tài)和生化特征分類：1、急性白血病;2.慢性白血病;3.特殊類型白血病。
【急性白血病】
臨床表現(xiàn)：
1、起�。焊邿�、貧血、出血傾向。
2、發(fā)熱和感染：約半數(shù)以上患者以發(fā)熱起病。
3、出血：牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑均為常見癥狀。
4、貧血。
【急性白血病的診斷】急性白血病的診斷一般不困難。臨床有發(fā)熱(感染)、出血、貧血等癥狀，體檢有淋巴結(jié)、肝脾腫大及胸骨壓痛，外周血片有原始細(xì)胞，骨髓細(xì)胞形態(tài)及細(xì)胞化學(xué)染色顯示其某一系列原始細(xì)胞>30%即可診斷。
【中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的診斷依據(jù)】
發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，無其他原因可解釋;
腦脊液壓力增高>200mmH2O;
腦脊液中白細(xì)胞數(shù)增高，找到白血病細(xì)胞;
腦CT檢查。
38、糖尿病
一般血糖{3.9-6.1};糖尿病血糖：超過7.0 ;胰島素依賴型(起病急)非依賴型(起病緩)
臨床表現(xiàn)
三大代謝(糖、脂肪、蛋白)紊亂及水鹽代謝紊亂。
1、典型癥狀“三多一少”：即多飲、多尿、多食及體重減輕。血糖升高。
2、反應(yīng)性低血糖：餐后3-5小時(shí)，胰島素分泌明顯升高，引起。
并發(fā)癥
急性并發(fā)癥：1.酮癥酸中毒、2.糖尿病高滲性非酮癥昏迷、3.乳酸性酸中毒。
慢性并發(fā)癥 ：
1、糖尿病腎�。好�(xì)血管間腎小球硬化癥是主要的糖尿病微血管病變之一也是I型糖尿病患者的主要死因。
2、糖尿病視網(wǎng)膜病變：糖尿病失明的主要原因。
3、糖尿病性心臟病變：1合并冠心病、2糖尿病性心肌病、3糖尿病心臟自主神經(jīng)病變。
4、糖尿病性腦血管病變：多見腦梗死。
5、糖尿病性神經(jīng)病變：1周圍神經(jīng)病變、2自主神經(jīng)病變。
6、其它眼�。喊變�(nèi)障是糖尿病患者雙目失明的主要原因之一。
7、糖尿病足：糖尿病足為糖尿病較為特征性的病變。
實(shí)驗(yàn)室檢查：
1、尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索，但非診斷依據(jù)。血糖雖升高，而尿糖可呈假陰性，反之血糖正常，尿糖可呈陽性。
2、血葡萄糖(血糖)測定：空腹血糖(FPG)，餐后2小時(shí)血糖(2HPG)是診斷糖尿病的主要依據(jù)�？崭寡钦�5.6mmol/L。
3、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)：當(dāng)血糖高于正常范圍而又末達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者，須做OGTT。
39、糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)
糖尿病(D M)的診斷標(biāo)準(zhǔn)
1、空腹 FPG≥7.0(≥126), 或者OGTT 2hPG或隨機(jī)血糖≥11.1(≥200);
2、空腹血糖減損： FPG≥6.1(≥110)且<7.0(<126) , 2hPG<7.8(<140);
3、糖耐量減低：FPG<7.0(<126), OGTT≥7.8(≥140)且<11.1(<200)。
對無癥狀的患者而言，必須有兩次血糖異常才能做出診斷。
40、糖尿病的治療
1、糖尿病的教育。
2、飲食治療：是各型糖尿病的基礎(chǔ)治療。標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)= 身高(cm)- 105 切不可按實(shí)際體重計(jì)算。
3、運(yùn)動治療�；局委煷胧�。可提高胰島素的敏感性，并有降糖、降壓、減肥作用。
4、口服降糖藥物治療：目前我國口服降糖藥物有五類：磺脲類、雙胍類、a-葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮和非磺脲類胰島素促分泌劑。
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