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衛(wèi)生資格考點(diǎn)：肝性腎功能不全
腎功能不全(renal insufficiency)是由多種原因引起的，腎小球嚴(yán)重破壞，使身體在排泄代謝廢物和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡等方面出現(xiàn)紊亂的臨床綜合癥后群。分為急性腎功能不全和慢性腎功能不全。預(yù)后嚴(yán)重，是威脅生命的主要病癥之一。
肝性腎功能不全(hepatic renal insufficiency)是指在肝硬化晚期和暴發(fā)性肝炎等嚴(yán)重實(shí)質(zhì)性肝病時(shí)發(fā)生的腎功能不全。“肝腎綜合征”(hepatorenal syndrome)這一術(shù)語(yǔ)，過去用得過于廣泛，造成概念上的混亂，1979年一個(gè)國(guó)際會(huì)議建議：肝腎綜合征僅用于肝硬化和暴發(fā)性肝炎等實(shí)質(zhì)性肝病時(shí)發(fā)生的進(jìn)行性腎功能不全。用肝性腎功能不全似乎比肝腎綜合征更確切一些。
肝性腎功能不全的臨床特點(diǎn)是：①主要見于晚期肝硬化，也可見于暴發(fā)性肝功能衰竭，有明顯的肝病癥狀、體征和肝功能異常，常同時(shí)伴有腹水、黃疸、肝昏迷;②無原發(fā)性腎臟病存在的證據(jù)，突然或逐漸出現(xiàn)急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)，如尿少、氮質(zhì)血癥和尿毒癥等;③可發(fā)生在大量利尿、大量放腹水或消化道大出血后;④多有稀釋性低血鈉癥和低血鉀癥;⑤化驗(yàn)多無或僅有輕度蛋白尿，尿沉渣變化輕微，尿鈉肌酐/血漿肌酐的比值常大于20，而急性腎小管壞死引起的急性腎功能衰竭，尿肌酐/血漿肌酐比值小于10;⑥在疾病的末期，出現(xiàn)深度昏迷，血壓下降，嚴(yán)重少尿和氮質(zhì)血癥，尿鈉濃度很低，最后主要由于肝功能衰竭而死亡。予后主要取決于肝臟功能的改善。
肝性腎功能不全的發(fā)生機(jī)理：
肝性腎功能不全的病理生理改變，主要是腎血流量減少與腎小球?yàn)V過率降低。
尸檢結(jié)果表明，大多數(shù)肝性腎功能不全的腎臟，在解剖學(xué)、組織學(xué)方面是正常的。近年來對(duì)本病的大量研究證明，本病是一種腎臟缺血所致的功能性改變。將7例本病死者的腎移植給別人，結(jié)果6例成功。另方面，有報(bào)告用正常人的肝移植于本病患者后，其衰竭的腎臟也恢復(fù)了正常功能。這都說明本病的腎功能變化是可逆的。但也有報(bào)告，急性暴發(fā)性肝炎可引起急性腎小管壞死。
肝性腎功能不全，腎缺血的原因有以下兩個(gè)方面：
1.有效血漿容量下降嚴(yán)重肝病時(shí)，由于大量腹水(使血漿大量漏出)、大量利尿(喪失大量體液)、上消化道出血及低蛋白血癥等，可使血容量減少，心輸出量降低，致流經(jīng)腎臟的血液減少，造成腎缺血。這是所謂的低動(dòng)力型肝腎綜合征(此型較少見)。多數(shù)肝硬化腹水肝腎綜合征患者屬于高動(dòng)力型，其心輸出量及血漿容量并不減少，甚或增加，但由于肝內(nèi)外存在著大量的側(cè)枝循環(huán)和毛細(xì)血管擴(kuò)張，使大量血流分布在側(cè)枝循環(huán)和淤積在毛細(xì)血管內(nèi)，而使腎血流量減少和腎小球?yàn)V過率降低，發(fā)生少尿和氮質(zhì)血癥。后期由于腹水增多，使血容量降低，同時(shí)下腔靜脈和心肝受壓，心輸出量降低，腎缺血進(jìn)一步加重。
2.腎小血管收縮和腎內(nèi)血液重新分布患者腎血管造影，可看到葉間動(dòng)脈和弓形動(dòng)脈呈串珠狀或扭曲狀，但患者死后，腎動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)上述變化消失，說明生前有強(qiáng)烈的腎血管收縮。腎血管收縮的原因可能是:①有效血漿容量減少，通過交感—腎上腺素系統(tǒng)及腎素—血管緊張素系統(tǒng)的作用，使腎血管收縮;②從腸道吸收的內(nèi)毒素不能在肝內(nèi)被清除而進(jìn)入血流。內(nèi)毒素的擬交感神經(jīng)的作用和使腎素—血管緊張素活性加強(qiáng)，而引起腎血管收縮，腎缺血;③產(chǎn)生于胃腸道內(nèi)的假性交感神經(jīng)遞質(zhì)—胺類物質(zhì)，取代了外周交感神經(jīng)末梢的正常神經(jīng)遞質(zhì)，使血流重新分布，而引起腎血流量減少。
用133氙測(cè)定腎血流量及其在腎內(nèi)的分布，發(fā)現(xiàn)腎皮質(zhì)外層血流量低于正常，而皮質(zhì)內(nèi)層和髓質(zhì)血流量不變，說明血液在腎內(nèi)重新分布，結(jié)果是血液流經(jīng)皮質(zhì)腎小球減少，而導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率降低。
綜上所述，嚴(yán)重的肝功能不全，通過各種機(jī)制，使腎血流減少，是引起肝性腎功能不全的主要原因(。早期腎功能的變化是功能性的，可逆的。但是嚴(yán)重缺血或持續(xù)時(shí)間過久，也可使腎小管上皮細(xì)胞變性，甚至壞死。膽汁對(duì)腎小球上細(xì)胞有一定的毒性作用，給腎缺血的大白鼠靜脈滴注膽汁酸，可以加重缺血對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的損害。暴發(fā)性肝炎時(shí)，不僅腎血流量減少，而且有膽汁逆流入血(肝細(xì)胞性黃疸)，在腎小管內(nèi)有許多膽色素管型形成，腎小管上皮細(xì)胞常有的明顯的變性，甚至壞死。
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