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外科主治醫(yī)師章節(jié)考點：滑疝修復(fù)術(shù)
腹股溝斜疝的部分疝囊壁由腹腔內(nèi)臟本身構(gòu)成時，即為滑疝。其發(fā)生率雖低，但如果處理不當(dāng)，常損傷內(nèi)臟或造成復(fù)發(fā)。手術(shù)時，除了要完成一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)的手術(shù)步驟外，還需將脫出的內(nèi)臟送回腹腔。對腹股溝滑疝常用的修復(fù)方法有腹腔外和經(jīng)腹腔兩種。下面我們來具體了解滑疝修復(fù)術(shù)。
腹腔外滑疝修復(fù)術(shù)(Bevan)
此法適用于一般滑疝，脫出腸袢長5cm以上，但不超過10cm者。對有較長腸袢脫出超過10cm以上的滑疝，用此法修復(fù)會引起腸折曲而致梗阻或影響血運，應(yīng)采用經(jīng)腹腔法修復(fù)。
[手術(shù)步驟]
1.顯露、切開疝囊 皮膚切口與“一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)”相同。因脫出的臟器形成疝囊后壁，故疝囊的前側(cè)即是臟器的腹膜反折�？v行切開疝囊前壁后，如見到疝內(nèi)容物和由結(jié)腸(或其他內(nèi)臟)構(gòu)成的疝囊后壁，即可診斷為滑疝。
2.剪開結(jié)腸兩邊的腹膜 將精索從疝囊上分離后拉開。鋪開疝囊壁，把疝內(nèi)容物經(jīng)疝囊頸部送回腹腔，看清構(gòu)成疝囊后壁的結(jié)腸。然后，用幾把止血鉗夾住并提起結(jié)腸旁邊的腹膜，在離結(jié)腸邊緣2cm處剪開結(jié)腸兩邊及頂端的腹膜，直至疝囊頸部。提起脫出的結(jié)腸，在結(jié)腸后面輕輕分離至內(nèi)環(huán)以上。
3.重建結(jié)腸系膜 撤除止血鉗，用手提結(jié)腸，在結(jié)腸后面把兩側(cè)的腹膜切開緣拉攏縫合，形成一片新的結(jié)腸系膜，再縫合剩余的疝囊切開緣。
4.高位縫扎疝囊頸 將結(jié)腸送回腹腔。在疝囊頸部高位結(jié)扎，切除多余的疝囊，或在上半段疝囊作3道荷包縫合，然后自內(nèi)而外順次結(jié)扎，將疝囊向內(nèi)翻入。
5.修復(fù)腹股溝管 用4號絲線間斷縫合腹橫筋膜缺損，按“精索皮下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)”修復(fù)腹股溝管，最后縫合皮下組織及皮膚。
此法適用于滑脫腸管超過10cm以上的巨大滑疝。多用于左側(cè)。
[手術(shù)步驟]
1.顯露并切開疝囊 按“一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)”的切口及顯露。分離、拉開精索后，將疝囊前壁切開線沿距腸壁1.5cm處延長至疝囊頸部，仔細(xì)分離脫出的結(jié)腸周圍，但切勿損傷其血管。
2.另作腹膜切口 再將腹外斜肌腱膜盡量向上拉開，充分顯露出腹內(nèi)斜肌。然后在髂腹下神經(jīng)走向上方逐層切開腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹膜。
3.自腹膜切口提出疝內(nèi)容物 切開腹膜后，術(shù)者一手示指自下方上推疝囊，另一手拇、示指在上方拉出滑疝內(nèi)容物。雙手配合操作，將滑出的內(nèi)容物(部分乙狀結(jié)腸)送回腹腔，并自上方切口提出。
4.重建乙狀結(jié)腸系膜 當(dāng)滑疝被完全送回腹腔，又提出腹腔時，即可看到原來在中所示疝囊前壁切開時的兩端方向已完全上下顛倒過來。切除乙狀結(jié)腸系膜的多余部分，將兩側(cè)殘留的游離緣用細(xì)絲線間斷縫合。
5.還納疝內(nèi)容物 將乙狀結(jié)腸送回腹腔。一般情況下，并不需要與壁層腹膜固定。
6.縫合腹膜、修復(fù)腹股溝管 用中號絲線分層縫合腹膜、腹橫肌和腹內(nèi)斜肌，完全閉合髂腹下神經(jīng)上方的切開部分。然后修復(fù)內(nèi)環(huán)口的腹橫筋膜，并按精索皮下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)修復(fù)腹股溝管，縫合皮下組織及皮膚。
隨著腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的進(jìn)步，利用腹橫筋膜和修復(fù)內(nèi)環(huán)口的重要性日益受到重視。而高位結(jié)扎疝囊原則已不被過分強(qiáng)調(diào)。這一新觀點已被許多學(xué)者迅速應(yīng)用于滑疝的修復(fù)。Zimmerman等1967年提出了一種簡單技術(shù)修復(fù)滑疝。比LaRoque和Bevan兩種方法大為簡化，收到相當(dāng)滿意的效果。
[手術(shù)步驟]
1.切口、顯露內(nèi)環(huán) 同一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)。顯露疝囊后與精索剝離達(dá)內(nèi)環(huán)口水平。在前側(cè)切開疝囊，切除多余的疝囊，不必剝離與腸管緊密粘連的疝囊后壁和進(jìn)行腹膜化。
2.縫合疝囊 用7-0號絲線僅作一單純的外荷包縫合，然后縮緊外荷包縫合打結(jié)。助手扶持疝囊殘端，術(shù)者用剝離子仔細(xì)把精索從疝囊后壁鈍性剝開，達(dá)內(nèi)環(huán)口以上。
3.修復(fù)內(nèi)環(huán)口 把疝囊殘端返納進(jìn)內(nèi)環(huán)口的腹膜外間隙。按常規(guī)用7-0號絲線間斷修復(fù)內(nèi)環(huán)口及腹橫筋膜裂隙。其余可按Bassini法修復(fù)。
[術(shù)中注意事項]
1.滑疝的疝囊可大可小，也可沒有，因此在未找到疝囊前切口不可開大，以免傷及內(nèi)臟。對辨認(rèn)確有困難者，應(yīng)按經(jīng)腹腔滑疝修復(fù)術(shù)切開上方腹膜，待伸入手指檢查即可確定。
2.分離結(jié)腸時，除應(yīng)避免分破腸壁外，還應(yīng)注意在疝囊后面有脫出結(jié)腸的供應(yīng)血管，慎勿損傷。在切除或高位縫扎疝囊頸時，尤應(yīng)注意。
3.滑疝術(shù)后容易復(fù)發(fā)，除了因術(shù)中未能確認(rèn)，未做恰當(dāng)處理外，還可由于內(nèi)環(huán)處的腹橫筋膜缺損未得妥善修復(fù)，未將結(jié)腸分離至內(nèi)口以上就作縫扎，以及殘留腹膜突起等原因。
4.脫出的闌尾一般不宜切除，以免增加感染機(jī)會。
5.脫出的乙狀結(jié)腸的脂肪垂不宜切除，以免誤切潛在的憩室，造成感染或腸瘺。
6.疝囊內(nèi)側(cè)緣分離或切開前應(yīng)試行穿刺，避免誤傷膀胱，一旦膀胱被誤切開，應(yīng)立即縫合，并放留置導(dǎo)尿管，引流至拆線后拔除。
[術(shù)后處理]
同一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)。
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