外科主治醫(yī)師章節(jié)考點(diǎn)：經(jīng)頸縱隔鏡檢查
頸縱隔鏡檢查術(shù)主要適應(yīng)證是檢查判斷肺癌病人縱隔淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，如對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，則是手術(shù)禁忌證。
【名稱(chēng)】經(jīng)頸縱隔鏡檢查(Cervical Mediastinoscopy)
【概述】縱隔鏡檢查術(shù)最初是用于肺癌的臨床分期，該檢查在縱隔腫物和淋巴結(jié)活檢方面同樣具有價(jià)值，可以確診如結(jié)節(jié)病、縱隔淋巴結(jié)核、淋巴瘤和某些縱隔腫瘤等。
【適應(yīng)證】(1)肺癌患者的術(shù)前臨床分期。
(2)原因不明的縱隔腫大淋巴結(jié)或腫物的診斷。
【禁忌證】(1)絕對(duì)禁忌證①?lài)?yán)重的貧血或凝血功能障礙。
�、谥鲃�(dòng)脈瘤。
③心肺功能不全。
(2)相對(duì)禁忌證①上腔靜脈梗阻。
�、趪�(yán)重氣管偏位。
�、垩芑巍�
�、芸v隔纖維化。
⑤伴有嚴(yán)重頸椎病或胸廓畸形者。
【麻醉與體位】(1)麻醉：局麻和全身麻醉均可，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，多采用全麻。
①局麻：用0.5%～1%的普魯卡因20～30ml浸潤(rùn)縱隔。檢查過(guò)程中頭部覆蓋消毒巾，若患者通氣受到影響，可用麻醉科的鋼絲面罩護(hù)蓋口鼻部，并在鼻旁置輸氧管。檢查過(guò)程中應(yīng)有麻醉醫(yī)師在場(chǎng)，有心血管疾患或一般情況差者，應(yīng)行心電監(jiān)護(hù)，并準(zhǔn)備好氣管插管等急救措施。
②全身麻醉：?jiǎn)吻粴夤懿骞苋砺樽�，可使檢查安全性提高，減少了因檢查所致的.痛苦，患者放松后便于縱隔鏡檢查的操作，如果發(fā)生氣胸等并發(fā)癥時(shí)也便于處理。
(2)體位：患者仰臥，頭偏向側(cè)方，肩部墊支撐物，頭后仰，使頸部完全伸展，這樣有助于將氣管向上牽拉。一般成人在頸部仰伸位時(shí)，氣管隆嵴上提，距離胸骨切跡僅5～6cm.手術(shù)應(yīng)取10°～15°頭高腳低位，以減少手術(shù)野靜脈淤血。手術(shù)野皮膚消毒范圍：上至下頜骨下緣，下至劍突平面，側(cè)面到兩側(cè)肩關(guān)節(jié)及腋前線。術(shù)者首先站在患者左側(cè)，以便右手示指分離和探查，待放入縱隔鏡時(shí)，術(shù)者應(yīng)位于患者頭部正上方。
【手術(shù)步驟】(1)切口及縱隔分離：切口位于胸骨切跡上方1～2cm水平，為3～4cm的頸部橫切口。
切開(kāi)皮膚，皮下組織，頸闊肌淺層，沿中線逐層分離，分開(kāi)頸前肌群直達(dá)氣管前筋膜。此處如遇甲狀腺下靜脈血管出血，可予結(jié)扎切斷之。顯露并打開(kāi)氣管前筋膜，氣管和氣管前筋膜之間為一疏松的氣管前間隙，用示指在此間隙內(nèi)向下分離出血較少，且容易分離。要將氣管前和氣管兩側(cè)充分的鈍性分離，至接近隆嵴處，有時(shí)示指可捫及氣管的分叉。先用手指探查，無(wú)名動(dòng)脈就在胸骨柄的后方，可明確捫及其搏動(dòng)，再向下可捫及主動(dòng)脈弓上緣，如觸到腫大的淋巴結(jié)或腫物，先辨明其部位，注意與大血管的關(guān)系，也可用手指將淋巴結(jié)作鈍性分離。
(2)縱隔鏡下探查及活檢：用手指在切口處引導(dǎo)，將縱隔鏡小心插入已分離出的這個(gè)縱隔潛在的通道，將鏡管沿著氣管前壁向下送入，縱隔鏡不要插入未經(jīng)手指分離和探查過(guò)的區(qū)域。此時(shí)可用金屬吸引器頭或銀夾鉗來(lái)分離手指不能到達(dá)或不能分開(kāi)的部位，通常需要打開(kāi)一較硬的筋膜層，才能探到隆嵴下區(qū)域。待找到需活檢的淋巴結(jié)或腫物后，用吸引器頭鈍性分離淋巴結(jié)與周?chē)恼尺B，如腫物與周?chē)尺B緊密可用銀夾鉗銳性分離，不需要將淋巴結(jié)完全分開(kāi)整個(gè)切除，一般顯露出 1/3～2/3的淋巴結(jié)后就可對(duì)其進(jìn)行活檢。
(3)活檢及止血：在活檢之前若無(wú)十分把握除外血管結(jié)構(gòu)，最好先用長(zhǎng)針對(duì)要取材的部位進(jìn)行穿刺，待除外血管后再行鉗夾。如淋巴結(jié)較小或較硬，則用小號(hào)的活檢鉗夾取，如擔(dān)心取材不夠，可重復(fù)鉗取。如腫塊較大，分離足夠充分，且組織較脆，亦可用海綿鉗抓取活檢。一般縱隔鏡下直視到的淋巴結(jié)，其取材活檢的準(zhǔn)確率可達(dá)到100%.標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)頸縱隔鏡可活檢到的縱隔淋巴結(jié)為2R 、2L、4R、4L及7組前區(qū)的淋巴結(jié)。對(duì)于分離或活檢時(shí)小血管的出血，可用電刀接觸吸引器，再用吸引器遠(yuǎn)端的金屬頭電凝止血，或用銀夾止血。對(duì)于創(chuàng)面的滲血可用止血紗布或明膠海綿填塞止血。
(4)縫合：待探查活檢完畢，觀察到無(wú)明顯的出血，就可拔除縱隔鏡管。創(chuàng)面及切口用生理鹽水適量沖洗，一般不安放縱隔引流管，分層縫合肌肉、皮下組織和皮膚。為了避免切口及縱隔感染，可預(yù)防性使用2～3d抗生素。
【主要并發(fā)癥】對(duì)操作熟練者，縱隔鏡檢查并發(fā)癥很少，但仍存在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。
(1)大出血。易發(fā)生大出血的部位是右側(cè)氣管支氣管夾角處，此處有奇靜脈和右上肺動(dòng)脈的分支。奇靜脈易被誤認(rèn)為炭末沉著的淋巴結(jié)而予以活檢。在活檢前用長(zhǎng)針試穿可以防止該并發(fā)癥的發(fā)生。該部位的淋巴結(jié)常與肺動(dòng)脈關(guān)系緊密，因此若活檢過(guò)深或過(guò)度牽拉也會(huì)導(dǎo)致誤傷。
(2)食管損傷。
(3)氣管支氣管的損傷。
(4)喉返神經(jīng)損傷。
(5)氣胸。
(6)縱隔及切口感染。
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