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2017外科主治醫(yī)師考試重要考點(diǎn)大全
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交通靜脈支
交通靜脈在下肢靜脈曲張中占有重要地位，這是因?yàn)榻煌o脈破壞必然導(dǎo)致淺靜脈曲張。下肢淺、深靜脈之間和大、小隱靜脈之間，都有許多交通支互相溝通。大腿部淺、深靜脈之間的交通支，主要位于縫匠肌下，內(nèi)收肌管和膝部三處;小腿部以?xún)?nèi)踝交通靜脈和外踝交通靜脈最重要，內(nèi)踝交通靜脈有3支，引流小腿下1/3內(nèi)側(cè)面的靜脈血;外踝交通靜脈引流小腿下1/3外側(cè)面的靜脈血。它們的瓣膜功能不全，往往與大、小隱靜脈曲張的發(fā)生和靜脈淤滯性潰瘍的形成有密切關(guān)系。大、小隱靜脈之間最重要的一個(gè)交通支位于膝部附近。
干骺端的組成
干骺端(黑短箭)由松質(zhì)骨組成，骨小梁彼此交叉呈海綿狀(骨紋理)，周邊為薄的骨皮質(zhì)。頂端為一橫形薄層致密影，為干骺端的臨時(shí)骨化帶，是骨骺板軟骨位干骺端軟骨基質(zhì)的鈣化，經(jīng)軟骨內(nèi)成骨即為骨組織代替，形成骨小梁，經(jīng)改建塑形變?yōu)楦慎慷怂少|(zhì)骨結(jié)構(gòu)。此臨時(shí)鈣化帶隨著軟骨內(nèi)成骨而不斷向骨骺側(cè)移動(dòng)，骨即不斷增長(zhǎng)。骨干與干骺端間無(wú)清楚分界線。是骨髓炎常發(fā)地帶脛骨或股骨的干骺端，都容易發(fā)生骨髓炎，一般都是沿板障血管，通過(guò)血栓性靜脈炎向四周擴(kuò)大。顱骨干骺端發(fā)育不良在這些疾病中相對(duì)少見(jiàn)，是常染色體顯性遺傳。嬰兒期出現(xiàn)鼻旁隆起，并且顱骨和下頜骨進(jìn)行性地增大和變厚使下頜和臉扭曲。骨的侵蝕導(dǎo)致顱神經(jīng)，尤其是第7，第8對(duì)顱神經(jīng)，受損和功能障礙。下頜的咬合不正可能是麻煩的，鼻旁竇部分阻塞使鼻呼吸道易于發(fā)生反復(fù)的感染。身高和全身健康是正常的，但有罕見(jiàn)的進(jìn)行性的嚴(yán)重并發(fā)癥，顱內(nèi)壓升高。
尿失禁治療
1.大量殘余尿：可引起壓力性尿失禁或充溢性尿失禁。這類(lèi)尿失禁的治療原則是采用手術(shù)(膀胱頸部或尿道外括約肌切開(kāi))降低尿道阻力以減少殘余尿。
2.逼尿肌反射亢進(jìn)或不穩(wěn)定性膀胱：可引起急迫性或反射性尿失禁，有時(shí)也可引起咳嗽急迫性尿失禁。治療原則是用藥物(如異搏定)，骶神經(jīng)阻滯、骶神經(jīng)手術(shù)或膀胱神經(jīng)剝脫術(shù)等方法抑制膀胱的無(wú)抑制性收縮。
3.括約肌功能不足：這類(lèi)患者殘余尿，治療原則是用藥物或手術(shù)等方法增加尿道的阻力。無(wú)阻力性尿失禁患者可種植人工尿道括約肌裝置、尿道延長(zhǎng)術(shù)、尿道夾(女性)或陰莖夾。
腎腫瘤的治療
1.錯(cuò)構(gòu)瘤小于4cm可不予處理。錯(cuò)構(gòu)瘤較大者可行剜除術(shù)或部分腎切除術(shù)，瘤體較大、腎結(jié)構(gòu)被破壞、功能喪失者，可以考慮行腎切除術(shù)。
2.各類(lèi)腎惡性腫瘤確診后均應(yīng)早期施行根治性腎切除術(shù)，包括腎周?chē)窘M織、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、大部輸尿管及周?chē)M織、受累的腎上腺;如腎靜脈內(nèi)瘤栓已延及腔靜脈則應(yīng)將其一并摘除，然后再修復(fù)腔靜脈。
3.腎盂癌除行根治性腎切除外，還應(yīng)將全部輸尿管及輸尿管口周?chē)陌螂妆谝徊⑶谐?/p>
4.腎母細(xì)胞瘤瘤體過(guò)大者可在術(shù)前先行放射治療，待瘤體縮小后再行根治性腎切除術(shù)。放射治療對(duì)腎盂癌及腎細(xì)胞癌的療效較差。
5.化學(xué)藥物治療對(duì)腎母細(xì)胞瘤應(yīng)常規(guī)應(yīng)用，對(duì)腎盂癌及腎細(xì)胞癌可酌情應(yīng)用，可選用絲裂霉素、氟尿嘧啶等。腎癌術(shù)后患者可酌情選用。生物治療如γ干擾素、白細(xì)胞介素2等。
6.雙側(cè)腎癌或孤立腎腎癌病變局限者可應(yīng)用離體腎技術(shù)行腎部分切除術(shù)。
7.腎動(dòng)脈栓塞術(shù)確診腎腫瘤須行切除治療時(shí)，可在選擇性腎動(dòng)脈造影同時(shí)行患腎動(dòng)脈栓塞術(shù)，以減少術(shù)中出血及瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移。
8.姑息治療腫瘤累及范圍廣、鄰近器官已受累而不能切除時(shí)，可行姑息性腎動(dòng)脈栓塞，輔以放療和化療。
9.隨訪檢查腎腫瘤手術(shù)后需定期(3～6個(gè)月)作胸部攝片、B超和全身骨掃描(SPECT)隨訪檢查，以發(fā)現(xiàn)腎蒂?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。
手部骨折的處理
手部骨折與其它部位骨折的治療原則相同，只不過(guò)手是非常精細(xì)的運(yùn)動(dòng)器官，處理要更慎重。強(qiáng)調(diào)早期復(fù)位，完全固定和早期運(yùn)動(dòng)。
(1)甲期復(fù)位：盡可能在腫脹還不顯著時(shí)進(jìn)行完全復(fù)位，必要時(shí)開(kāi)放創(chuàng)口直視下復(fù)位。
(2)固定：整復(fù)后的原則是把患肢固定并保持在良好位置，即功能位。損傷的手指固定必須是完全而且確實(shí)的，其它手指只要不影響傷指，就可不固定。完全固定，疼痛也會(huì)早期消退。
(3)早期活動(dòng)：手的血運(yùn)好，手部骨骼又小，所以骨折也比較容易愈合，完全固定的時(shí)間一般以4～5周為宜。早期活動(dòng)可防止關(guān)節(jié)僵硬。
(4)藥物及物理療法。
腫瘤轉(zhuǎn)移的規(guī)律性
腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生不是隨機(jī)的，腫瘤的轉(zhuǎn)移有轉(zhuǎn)移途徑的傾向性，也有轉(zhuǎn)移幾率及發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)間的差別 某些腫瘤轉(zhuǎn)移有其特異的親和性器官，如結(jié)腸癌易轉(zhuǎn)移到肺和肝、乳腺癌易轉(zhuǎn)移到肺、骨和腦，腦腫瘤極少發(fā)生顱外轉(zhuǎn)移，而腦卻是其它腫瘤轉(zhuǎn)移的好發(fā)的靶器官。腫瘤的器官轉(zhuǎn)移傾向性的機(jī)理尚不太清楚，可能與腫瘤細(xì)胞生物學(xué)特性，器官組織結(jié)構(gòu)、血流、生化環(huán)境(氧化、營(yíng)養(yǎng))、受壓及操作情況以及宿主局部防御功能有關(guān)。
多數(shù)腫瘤具有轉(zhuǎn)移趨向的受累器官。骨轉(zhuǎn)移部位中，脊柱多于四肢，腰椎、胸椎是常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位。四肢長(zhǎng)骨的轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于近端，而遠(yuǎn)端及肢體末端卻很少轉(zhuǎn)移。淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移不同，頭頸部腫瘤常轉(zhuǎn)移到頸部淋巴結(jié)，鎖骨以下的任何部位腫瘤都可轉(zhuǎn)移到鎖骨上淋巴結(jié)，并以左側(cè)為多。根據(jù)這些規(guī)律，在臨床中能夠作到診斷預(yù)防的目的性。
不同臟器發(fā)生轉(zhuǎn)移的幾率也各不相同。如肺、肝、腎上腺最易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，相反，有的臟器盡管有豐富的淋巴、血管網(wǎng)絡(luò)，卻絕少接受轉(zhuǎn)移，如肌肉、腎臟雖接受近1/4的全身血液，卻很少成為轉(zhuǎn)移部位。
從轉(zhuǎn)移的時(shí)間上分析，小細(xì)胞肺癌、絨毛膜上皮癌、成骨肉瘤等很早就可發(fā)生轉(zhuǎn)移。而唾液腺癌、基底細(xì)胞癌卻很少發(fā)生早期轉(zhuǎn)移。
腹膜炎的病因
1.原發(fā)性腹膜炎
臨床上較少見(jiàn)，是指腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)病灶，病原菌是經(jīng)由血循、淋巴途徑或女性生殖系等而感染腹腔所引起的腹膜炎。
2.繼發(fā)性腹膜炎
是臨床上最常見(jiàn)的腹膜炎，繼發(fā)于腹腔內(nèi)的臟器穿孔、臟器的損傷破裂、炎癥和手術(shù)污染。主要病因有闌尾炎穿孔、胃及十二指腸潰瘍急性穿孔、急性膽囊炎透壁性感染或穿孔、傷寒腸穿孔以及急性胰腺炎，女性生殖器官化膿性炎癥或產(chǎn)后感染等含有細(xì)菌之滲出液進(jìn)入腹腔引起腹膜炎。
肝破裂的表現(xiàn)
1.被膜下肝破裂
僅有右上腹痛，可向右肩背部放射，肝濁音界擴(kuò)大。
2.完全性肝破裂
表現(xiàn)為出血性休克，因血液、膽汁流入腹腔、腹膜刺激癥較明顯，有腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛;有移動(dòng)性濁音，腸鳴音消失，腹穿可抽出混有膽汁的血液。
3.偶爾血液經(jīng)膽道進(jìn)入消化道，可出現(xiàn)嘔血或柏油便。
骨肉瘤的治療
1.骨肉瘤目前仍是兒童和青少年惡性腫瘤死亡率很高的疾病，但早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療已經(jīng)從很大程度上提高了該病的生存率。
2.骨肉瘤經(jīng)病理確診后，即開(kāi)始前期的化學(xué)或放射性治療，切除腫瘤組織是骨肉瘤治療中重要的步驟。隨著腫瘤外科技術(shù)的提高和內(nèi)置物研究的發(fā)展，肢體保存療法顯示了較好的治療前景。腫瘤組織切除后的鞏固性化學(xué)或放射性治療對(duì)控制腫瘤轉(zhuǎn)移，提高生存率非常重要。
3.治療骨肉瘤應(yīng)行根治性手術(shù)。有條件者可做局部廣泛切除而保留肢體。此外，截肢前要做活體組織檢查。
4.免疫治療為靜脈輸入淋巴細(xì)胞或用干擾素和轉(zhuǎn)移因子，但療效尚不肯定。
幽門(mén)梗阻的鑒別診斷
1.活動(dòng)期潰瘍所致幽門(mén)痙攣和水腫
患者常有潰瘍病疼痛癥狀，梗阻為間歇性，嘔吐雖然很劇烈，但胃無(wú)擴(kuò)張現(xiàn)象，嘔吐物不含宿食。經(jīng)內(nèi)科治療梗阻和疼痛癥狀可緩解或減輕。
2.胃癌所致的幽門(mén)梗阻
患者病程較短，胃擴(kuò)張程度較輕，胃蠕動(dòng)波少見(jiàn)。晚期上腹可觸及包塊。X線鋇餐檢查可見(jiàn)胃竇部充盈缺損，胃鏡取活檢能確診。
3.十二指腸壺腹部以下的梗阻性病變
如十二指腸腫瘤、環(huán)狀胰腺、十二指腸淤滯癥均可引起十二指腸梗阻，伴嘔吐，胃擴(kuò)張和潴留，但其嘔吐物多含有膽汁。X線鋇餐或內(nèi)鏡檢查可確定梗阻性質(zhì)和部位。
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