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社會(huì)工作對(duì)認(rèn)知行為治療模式運(yùn)用
隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，老年人口出現(xiàn)高齡化、問(wèn)題多樣化等現(xiàn)象，老年人患癡呆癥、多疑癥、幻想癥、被迫害妄想癥等情況越來(lái)越多。而往往患有這些病癥的長(zhǎng)者很難被理解，容易被貼標(biāo)簽或被疏遠(yuǎn)，造成他們?nèi)穗H關(guān)系的惡化及心理負(fù)擔(dān)的加重，所以這類老人對(duì)社工的需求更急切。那么，下文是由小編整理出來(lái)對(duì)認(rèn)知行為治療模式運(yùn)用，歡迎大家閱讀瀏覽。
一、背景介紹：
(一)基本資料：姓名 黃某
性別 女
年齡 74歲
(二)個(gè)案背景：
黃阿婆是xxxx年10月入住A敬老院的一位老人，被深圳市康寧醫(yī)院確診患有被迫害妄想癥。
癥狀表現(xiàn)：總是認(rèn)為自己的兒媳要加害于她，剛?cè)朐阂驗(yàn)榄h(huán)境的改變短時(shí)間內(nèi)沒(méi)有明顯表現(xiàn)，2014年2月開(kāi)始黃阿婆認(rèn)為其兒媳半夜?jié)撊刖蠢显簛?lái)害她，向她噴射毒藥。每天晚上睡覺(jué)時(shí)，黃阿婆的房間門窗均關(guān)閉嚴(yán)實(shí)，并用報(bào)紙、麻袋幾層裹住自己，所以，她半夜就會(huì)因太熱難受而醒，她卻認(rèn)為是因兒媳來(lái)加害她而導(dǎo)致的情景，經(jīng)常半夜起來(lái)在敬老院樓道、大廳等處睡覺(jué)，有時(shí)啼哭，影響到院內(nèi)其他老人的正常休息。
家庭關(guān)系：因黃阿婆的被迫害的妄想對(duì)象是自己的兒媳，因此與兒子的關(guān)系也變得不信任，阿婆要求兒子與兒媳離婚，因兒子不聽(tīng)母親話在探望時(shí)多次被阿婆罵，將矛盾直接指向了兒子。有一次，阿婆因兒子不聽(tīng)話，不理解自己，在兒子準(zhǔn)備離開(kāi)敬老院時(shí)阿婆伺機(jī)用水果刀去扎自己的兒子，好在被人發(fā)現(xiàn)并及時(shí)制止。
前期治療：黃阿婆2012年底被確診為患有被迫害幻想癥，家人多次提及去醫(yī)院看病買藥，阿婆很堅(jiān)定的認(rèn)為自己沒(méi)病，更不會(huì)去醫(yī)院接受治療，并以死作威脅。不信任家里任何人，更不愿意接受藥物治療。
個(gè)案來(lái)源：老人行為因影響到其他老人的正常休息遭到投訴，敬老院考慮到老人晚上外出走動(dòng)存在安全隱患，并出現(xiàn)過(guò)拿刀的過(guò)激行為，希望駐院工作員及時(shí)介入，幫助老人接受治療、修正行為，融入到敬老院大家庭，正常、健康安享晚年。
(三)家庭背景
黃阿婆一生養(yǎng)育一個(gè)兒子、兩個(gè)女兒，子女都比較孝順，會(huì)定期來(lái)敬老院看望老人，兒子每次來(lái)看望老人都會(huì)被罵，但兒子都沒(méi)有怨過(guò)或回罵老人現(xiàn)象。據(jù)家屬介紹，阿婆在年幼和年輕的時(shí)候經(jīng)歷很多磨難，曾被人買賣3次，后來(lái)成家后又擔(dān)負(fù)起了主要家庭責(zé)任。等到孩子成家時(shí)，兒子的婚姻讓老人不滿意，因與親家存在矛盾，恩怨一直未能化解。阿婆有三個(gè)孫子，對(duì)老人較好，常探望老人。
二、問(wèn)題分析：
(一)存在的問(wèn)題：
1、認(rèn)知問(wèn)題：服務(wù)對(duì)象日常表現(xiàn)都比較正常，堅(jiān)決認(rèn)為自己沒(méi)有任何病癥，不愿意接受治療，并因此認(rèn)為別人無(wú)法理解和信任。
2、行為問(wèn)題：為了躲避“被迫害”，服務(wù)對(duì)象即使在夏天都會(huì)嚴(yán)閉門窗、嚴(yán)裹身體、蒙頭蓋臉?biāo)X(jué);每天重復(fù)洗曬被褥、床單(疑有毒藥);晚上會(huì)走出房間到大廳、樓道等地睡覺(jué)或哭泣;經(jīng)常辱罵兒子、兒媳。
3、情緒問(wèn)題：服務(wù)對(duì)象容易情緒激動(dòng)，會(huì)出現(xiàn)哭泣、對(duì)家屬喊叫、責(zé)罵等現(xiàn)象。
4、家屬對(duì)待此問(wèn)題的態(tài)度：雖然家屬對(duì)于服務(wù)對(duì)象的情況很了解，咨詢醫(yī)生后也知道通過(guò)藥物治療可以起到一定效果，但因無(wú)法取得服務(wù)對(duì)象的信任，無(wú)法勸導(dǎo)服務(wù)對(duì)象接受治療但家屬非常愿意配合敬老院和工作員一起改善服務(wù)對(duì)象狀況。
(二)需求評(píng)估：
服務(wù)對(duì)象：妄想一直認(rèn)為自己處于危險(xiǎn)之中，沒(méi)有人相信和理解自己，需要一個(gè)安全的環(huán)境，同時(shí)希望有人能真正理解和幫助自己。
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)：希望家屬可以嚴(yán)肅對(duì)待此事，陪同老人就醫(yī)接受藥物治療;改變老人的現(xiàn)狀，可以在敬老院正常生活養(yǎng)老，不會(huì)影響到他人，消除安全隱患。
家屬：希望工作員可以幫助老人接受藥物治療，促使老人作出改變以達(dá)到敬老院的要求，繼續(xù)留在敬老院養(yǎng)老。并且家庭關(guān)系能有改善。
三、服務(wù)計(jì)劃：
(一)介入理論
認(rèn)知行為治療模式包含兩個(gè)基本假設(shè)，一是認(rèn)知對(duì)人的情緒和行為有著重要的影響;二是人的行動(dòng)會(huì)影響人的思維方式和情緒。本案例中服務(wù)對(duì)象因?yàn)榛加斜黄群ν氚Y，在認(rèn)知上肯定了其兒媳的迫害行為以及敬老院被認(rèn)為不安全環(huán)境，所以她作出了一系列的行為來(lái)躲避和回應(yīng)她認(rèn)知上判斷，并導(dǎo)致其情緒波動(dòng)大，難以控制，然而她的行為將她越帶越遠(yuǎn)，不被別人理解，情緒更加糟糕。工作員通過(guò)真誠(chéng)的服務(wù)態(tài)度和系列服務(wù)技巧獲得服務(wù)對(duì)象信任后，試圖通過(guò)改變其認(rèn)知來(lái)改變其行為，以達(dá)到服務(wù)目標(biāo)。
(二)服務(wù)目標(biāo)：
疏緩服務(wù)對(duì)象緊張、激動(dòng)等不良情緒，了解服務(wù)對(duì)象的不當(dāng)認(rèn)知模式。
引導(dǎo)服務(wù)對(duì)象認(rèn)識(shí)到敬老院是一個(gè)安全的環(huán)境，參與敬老院活動(dòng)，適應(yīng)敬老院的養(yǎng)老環(huán)境。
取得服務(wù)對(duì)象信任，引導(dǎo)和促使服務(wù)對(duì)象接受藥物治療。
(三)服務(wù)策略：
1、多理解、多關(guān)懷，取得服務(wù)對(duì)象信任。
2、采用“戲劇”手法幫助服務(wù)對(duì)象重塑對(duì)敬老院環(huán)境安全的認(rèn)知。
3、整合相關(guān)資源，運(yùn)用敬老院、服務(wù)對(duì)象家屬、院內(nèi)老人同輩支持等多方資源，幫助老人重塑認(rèn)知，修正行為。
4、引導(dǎo)服務(wù)對(duì)象接受藥物治療。
四、介入過(guò)程：
(一)用真誠(chéng)接納建立初步關(guān)系，引導(dǎo)案主傾訴了解服務(wù)對(duì)象需要。
工作員通過(guò)探訪服務(wù)對(duì)象與其進(jìn)行接觸，在與服務(wù)對(duì)象溝通日常生活的過(guò)程中，工作員并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)老人有什么異常。工作員看到服務(wù)對(duì)象床上擺放了很多的報(bào)紙和塑料袋，從關(guān)心服務(wù)對(duì)象炎熱和安全隱患的角度與服務(wù)對(duì)象談及幫忙清理報(bào)紙。服務(wù)對(duì)象開(kāi)始傾訴自己的擔(dān)心和“遭遇”。工作員并沒(méi)有反駁或否定服務(wù)對(duì)象，相反，工作員對(duì)其的遭遇感到震驚，勸導(dǎo)服務(wù)對(duì)象要多留意，做好自我保護(hù)。服務(wù)對(duì)象對(duì)于工作員的理解感到開(kāi)心，并說(shuō)只有工作員能理解和幫助她，服務(wù)對(duì)象細(xì)致地闡述自己的兒媳是如何的迫害她，是如何進(jìn)入敬老院在無(wú)人的情況下對(duì)其進(jìn)行傷害，導(dǎo)致服務(wù)對(duì)象晚上無(wú)法入睡，甚至半夜為了躲避迫害改換睡覺(jué)地點(diǎn)，半夜被追趕而感到失望、無(wú)助痛哭，服務(wù)對(duì)象一邊傾訴一邊流淚。工作員通過(guò)握手、輕拍肩膀、遞紙巾等行為關(guān)懷服務(wù)對(duì)象，對(duì)于服務(wù)對(duì)象的“遭遇”工作員表示同情，并詢問(wèn)服務(wù)對(duì)象是否需要工作員的幫助。服務(wù)對(duì)象表示只有工作員一個(gè)人真正理解和幫助她，希望工作員可以幫忙聯(lián)系家屬勸導(dǎo)他們不要再“加害”她，工作員表示會(huì)進(jìn)一步了解和調(diào)查情況，幫助服務(wù)對(duì)象解決困擾。至此，工作員與服務(wù)對(duì)象建立了初步關(guān)系，也了解到了服務(wù)對(duì)象的基本心理情況。
(二)約見(jiàn)長(zhǎng)者親屬，制定服務(wù)方案。
工作員初步與服務(wù)對(duì)象接觸后，便約見(jiàn)了服務(wù)對(duì)象的親屬(服務(wù)對(duì)象兒子、女兒、女婿、孫子多人)，其兒子表示服務(wù)對(duì)象的這種表現(xiàn)已經(jīng)很久了，家屬曾經(jīng)也帶其到康寧醫(yī)院檢查，醫(yī)生建議服用藥物，但服務(wù)對(duì)象堅(jiān)持自己沒(méi)病，拒絕吃藥，更拒絕再次就醫(yī)。因?yàn)榉⻊?wù)對(duì)象的不配合，親屬也只好無(wú)奈作罷。為了達(dá)成服務(wù)對(duì)象認(rèn)為敬老院是一個(gè)安全的環(huán)境和答應(yīng)接受藥物治療的目標(biāo)，必須多方配合，其中包括親屬、敬老院、工作員。為了讓工作員取得服務(wù)對(duì)象絕對(duì)信任，最好的方法就是幫助服務(wù)對(duì)象去除她心中的不安因素，工作員于是策劃導(dǎo)演一場(chǎng)警察抓壞人的游戲。在此期間，工作員堅(jiān)持每天探訪關(guān)心服務(wù)對(duì)象，增進(jìn)信任關(guān)系。探討后確定了方案，并按方案進(jìn)行實(shí)施。
(三)多方共同導(dǎo)演緝兇情景，幫助案主營(yíng)造安全生活環(huán)境。
工作員在與服務(wù)對(duì)象交流的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，不管如何服務(wù)對(duì)象都不愿意相信其兒媳進(jìn)來(lái)不了敬老院，所以每天晚上還是照常躲避，服務(wù)對(duì)象表示除非兒媳被抓起來(lái)了，工作員表示天底下居然有這般不孝順的子女，一定幫服務(wù)對(duì)象討回公道，將其兒子、兒媳報(bào)警抓起來(lái)，便當(dāng)著老人的面假裝打電話報(bào)警。工作員與敬老院和服務(wù)對(duì)象家屬商量導(dǎo)演一場(chǎng)情景戲，由工作員請(qǐng)義工扮演警察(穿制服)，讓服務(wù)對(duì)象目睹兒子在敬老院被抓走，為了讓效果逼真，請(qǐng)服務(wù)對(duì)象的孫子給服務(wù)對(duì)象打電話，說(shuō)警察到家里將其母親抓走了，服務(wù)對(duì)象的女兒、女婿下午便到院里告知服務(wù)對(duì)象其兒子、兒媳被抓一事，此時(shí)，服務(wù)對(duì)象已經(jīng)相信了事情的真實(shí)性。與其兒子商議，此后兒子兒媳不打、接服務(wù)對(duì)象電話，有事可與工作員和敬老院工作人員聯(lián)系溝通。工作員告知服務(wù)對(duì)象敬老院現(xiàn)在安全了，服務(wù)對(duì)象在認(rèn)知上認(rèn)可了敬老院的安全，那天晚上沒(méi)有再出來(lái)，晚上安心的睡了一覺(jué)。服務(wù)對(duì)象更加信任工作員。
(四)積極整合各方資源，促成案主接受治療。
但好景沒(méi)有持續(xù)三天，服務(wù)對(duì)象找到工作員，“其兒媳通過(guò)花錢逃出來(lái)了”。沒(méi)有藥物治療，服務(wù)對(duì)象的病癥得不到控制。工作員與敬老院、老人家屬再次召開(kāi)座談會(huì)，進(jìn)行分工配合，敬老院出面要求老人接受藥物治療，家屬負(fù)責(zé)帶服務(wù)對(duì)象去看病并且必須帶服務(wù)對(duì)象到醫(yī)院接受治療，工作員負(fù)責(zé)做服務(wù)對(duì)象思想工作。因?yàn)榉⻊?wù)對(duì)象喜歡敬老院的生活，不愿意離開(kāi)敬老院回家，并多次表示敬老院工作人員和工作員對(duì)其很好，“要不是在敬老院早被害死了”。工作員積極向各方表達(dá)服務(wù)對(duì)象不愿意回家的想法，并動(dòng)員各方在此基礎(chǔ)上共同努力。敬老院以接受藥物治療為入住硬性條件，家屬也不再因?yàn)槔先说牟辉敢舛蛔雠�，�?qǐng)求服務(wù)對(duì)象必須服藥，否則只能將其接回家中。工作員此時(shí)做服務(wù)對(duì)象的思想工作，引導(dǎo)服務(wù)對(duì)象認(rèn)知敬老院的安全，并且引導(dǎo)其認(rèn)識(shí)到到服藥對(duì)自己的益處，因?yàn)榉⻊?wù)對(duì)象最信任工作員，所以在多方條件的壓力下，社工的引導(dǎo)使服務(wù)對(duì)象改變了不接受藥物治療的認(rèn)知。愿意在工作員和敬老院的督促下吃藥。
(五)老人持續(xù)接受治療，情況明顯好轉(zhuǎn)。
為了防止老人用藥不當(dāng)或丟藥行為，經(jīng)商量，藥品由護(hù)理人員保管，并按時(shí)督促服務(wù)對(duì)象吃藥。老人服藥一周后，情況有明顯好轉(zhuǎn)，服務(wù)對(duì)象睡覺(jué)更踏實(shí)了，也不再用報(bào)紙、塑料袋裹住自己了。工作員再次引導(dǎo)服務(wù)對(duì)象去認(rèn)識(shí)敬老院環(huán)境的安全，保證其兒媳不可能在其未經(jīng)應(yīng)許的情況下進(jìn)入敬老院，在服務(wù)對(duì)象同意的情況下，護(hù)理員重新收拾和整理了服務(wù)對(duì)象的床鋪，排除了堆放報(bào)紙、塑料袋等不安全隱患。現(xiàn)服務(wù)對(duì)象恢復(fù)了正常生活，鄰里關(guān)系也得到了緩和，跟其他老人的交流也多了，服務(wù)對(duì)象的心情也好了不少。服務(wù)對(duì)象將按醫(yī)生的囑咐繼續(xù)用藥。
五、評(píng)估
(一)服務(wù)對(duì)象現(xiàn)狀及目標(biāo)達(dá)成情況
服務(wù)對(duì)象目前能在護(hù)理人員的監(jiān)督下按時(shí)服藥，服藥后情緒有明顯的改變。雖然服務(wù)對(duì)象還是認(rèn)為兒媳會(huì)害她，但沒(méi)有再出現(xiàn)兒媳到敬老院來(lái)害她的妄想現(xiàn)象，已經(jīng)認(rèn)可敬老院是一個(gè)安全的環(huán)境，晚上睡覺(jué)能不嚴(yán)閉門窗了，同事也在家屬、護(hù)理員和社工的監(jiān)督下，將床上的報(bào)紙、所料帶等物品全部清理干凈，老人晚上可以安心入睡了，沒(méi)在出現(xiàn)晚上起來(lái)游走、哭泣、誰(shuí)在外邊等行為，并能主動(dòng)參加院內(nèi)活動(dòng)，與其他老人交流溝通，生活恢復(fù)正常。老人答應(yīng)以后由護(hù)理人員按時(shí)給其服藥。
(二)各方對(duì)社工服務(wù)的滿意度
在此案例中，敬老院對(duì)工作員處理這個(gè)問(wèn)題的方法和做法表示認(rèn)可，并對(duì)最終結(jié)果很滿意。服務(wù)對(duì)象也對(duì)工作員有了很深的信任，以后有問(wèn)題愿意第一時(shí)間跟工作員反映解決。服務(wù)對(duì)象家屬看到老人的改變后很是歡喜，感謝工作員為此作出的努力。工作員也因處理該個(gè)案受到用人單位表彰。
六、結(jié)案
到此，服務(wù)對(duì)象從緊張、感覺(jué)不安而對(duì)兒子激動(dòng)的情緒到現(xiàn)在能平和、理性生活，在服藥后平穩(wěn)很多;已經(jīng)認(rèn)可了敬老院的環(huán)境安全，沒(méi)在出現(xiàn)妄想行為;并且已經(jīng)答應(yīng)按時(shí)按要求服藥，所定目標(biāo)全部實(shí)現(xiàn)。因?yàn)楣ぷ鲉T是駐院服務(wù)，大部分時(shí)間會(huì)見(jiàn)到服務(wù)對(duì)象，因?yàn)椴恍枰幚黼x別情緒，此案例服務(wù)順利結(jié)按案。
七、專業(yè)反思
回應(yīng)社會(huì)需求，避免將服務(wù)對(duì)象標(biāo)簽化。隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，老年人口出現(xiàn)高齡化、問(wèn)題多樣化等現(xiàn)象，老年人患癡呆癥、多疑癥、幻想癥、被迫害妄想癥等情況越來(lái)越多。而往往患有這些病癥的長(zhǎng)者很難被理解，容易被貼標(biāo)簽或被疏遠(yuǎn)，造成他們?nèi)穗H關(guān)系的惡化及心理負(fù)擔(dān)的加重，所以這類老人對(duì)社工的需求更急切。
充分接納理解是成功的鑰匙。在認(rèn)知存有偏差的對(duì)象服務(wù)過(guò)程當(dāng)中，信任關(guān)系是建立在擁有共同“認(rèn)知”的基礎(chǔ)上的，服務(wù)對(duì)象的接納和同理是非常重要的。在這個(gè)案例中，社工并沒(méi)有把服務(wù)對(duì)象當(dāng)成不正常的老人，甚至還理解了服務(wù)對(duì)象面臨的問(wèn)題，幫助其去除不安因素，這是這個(gè)案例能取得成功的一個(gè)重要原因。
先理解服務(wù)對(duì)象的世界再運(yùn)用專業(yè)手法促成改變。該個(gè)案是具有一定的代表性的老年案例，案例的成功可以引發(fā)我們對(duì)老年行為和心理的思考，在面對(duì)這些問(wèn)題的老人我們往往容易陷入誤區(qū)：如忽視患者自尊、與患者辯解、甚至在受到質(zhì)疑是與患者爭(zhēng)吵而忘記是疾病使然、只關(guān)注事實(shí)而忽略感受、不理解患者的世界等，而這樣不僅起不到該有的效果，還會(huì)將問(wèn)題嚴(yán)重化，但案例中工作員先試著去理解服務(wù)對(duì)象的世界，再通過(guò)引導(dǎo)服務(wù)對(duì)象從改變認(rèn)知到改變行為，效果更明顯。
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