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護士資格輔導(dǎo)：多發(fā)傷的護理常規(guī)
一、一般監(jiān)護：“一問、二看、三摸、四測、五穿刺”
一問：詢問傷情、受傷部位及傷后做過何種處理。
二看：看面色、呼吸、瞳孔及傷部情況。
三摸：感覺皮膚溫度和濕度、腹部壓痛、反跳痛及四肢有無異常活動情況。
四測：測體溫、脈搏、呼吸、血壓。
五穿刺：對疑有胸腹傷者應(yīng)行胸腹穿刺，并做好記錄。
二、實驗室監(jiān)測
1.尿液監(jiān)測：應(yīng)每小時測量尿量，尿量小于30ml/h提示腎灌注不足。如血壓穩(wěn)定，血容量已補足而尿量仍少，應(yīng)考慮存在急性腎小管壞死。
2.血常規(guī)：在休克早期未進行液體復(fù)蘇時，雖丟失大量紅細(xì)胞，但由于血液濃縮，紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白仍可保持在正常范圍，液體復(fù)蘇后，血紅蛋白與血細(xì)胞比容均下降，如果動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)兩者進行性下降，要考慮存在活動性出血的可能。
3.電解質(zhì)：創(chuàng)傷休克時血清電解質(zhì)往往發(fā)生顯著變化，一方面使內(nèi)環(huán)境紊亂，加重休克，另一方面亦影響抗休克治療，因此應(yīng)重點監(jiān)測。
4.血氣分析：嚴(yán)重多發(fā)傷時，大多存在酸堿平衡紊亂。一般來說，休克時的酸堿平衡紊亂多為代謝性酸中毒。
5.血糖：嚴(yán)重創(chuàng)傷時機體出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，血糖升高。
6.血乳糖：嚴(yán)重休克時，血中的乳酸水平上升。
三、重要臟器監(jiān)護
1.呼吸系統(tǒng)監(jiān)護：包括臨床觀察和人工氣道的管理;臨床觀察包括呼吸變化、神志變化、膚色變化等。
2.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護：注意觀察患者的意識、皮膚色澤、體溫和尿量，以判斷循環(huán)功能的狀況。還應(yīng)根據(jù)病情監(jiān)測病人的心率、脈搏、無創(chuàng)血壓、動脈氧飽和度、中心靜脈壓等。
3.腎功能監(jiān)護：監(jiān)護指標(biāo)包括尿量、尿比重、尿滲透壓、內(nèi)生肌酣清除率及生化檢驗。
4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護：顱腦損傷者病情變化快，因此嚴(yán)密細(xì)致的病情觀察是關(guān)系到患者生與死的重要環(huán)節(jié)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護內(nèi)容包括對意識、瞳孔的觀察與判斷。觀察意識的方法是呼叫患者、詢問問題，了解患者回答問題是否正確。觀察瞳孔主要看瞳孔的大小、雙側(cè)瞳孔是否等大對稱、對光反應(yīng)是否靈敏。
質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
1.ICU護士與麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士交班是否詳盡，符合要求。
2.嚴(yán)密觀察生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)各重要臟器有無嚴(yán)重的復(fù)合傷，盡早預(yù)防和處理。
3.嚴(yán)密觀察病人末梢循環(huán)、皮膚溫度、肢體活動度，對病人損傷程度進行評估。
4.評估疼痛程度，適時進行止痛。
5.準(zhǔn)確、合理輸入膠體和晶體。
6.及時準(zhǔn)確用藥。
7.基礎(chǔ)護理合格率≥95%.
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