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護(hù)理查房記錄書寫規(guī)范要求
護(hù)理查房記錄可不只是簡簡單單一張表格而已，它其實(shí)擔(dān)負(fù)著許多重要意義，所以我們在記錄時也不能馬虎。如何書寫符合規(guī)范的查房記錄，你真的知道嗎?下面小編就來告訴大家吧!
護(hù)理查房記錄應(yīng)包括的重點(diǎn)內(nèi)容：
時間、地點(diǎn)、查房的種類、參加查房的人員、記錄人、主持人。
責(zé)任護(hù)士的報(bào)告：
(1)病人的基本情況：姓名、性別、年齡、床號、診斷、入院時問、手術(shù)名稱及術(shù)后時間。
(2)病人的陽性檢查化驗(yàn)情況、病人的主要用藥、特殊治療護(hù)理措施。
(3)病人現(xiàn)存的護(hù)理問題、重要的護(hù)理措施。
(4)需要查房解決的問題。
(5)護(hù)理查體總結(jié)的陽性癥狀及體征、健康問題。
(6)病人提出的問題。
(7)查房者提出的討論題及討論的重要信息。
(8)查房者分析、提出的問題及措施、指導(dǎo)性建議、前瞻信息介紹。
護(hù)理查房記錄的意義 ：
護(hù)理查房是保證護(hù)理質(zhì)量的重要措施，護(hù)理記錄是檢查護(hù)理質(zhì)量，保證病人得到高質(zhì)量護(hù)理的依據(jù)之一，在一些特殊情況，也可成為法律證據(jù)。在護(hù)理質(zhì)量檢查、護(hù)理病例討論中，有效的記錄可以證明該病人的護(hù)理質(zhì)量。
所以，護(hù)理查房記錄的質(zhì)量可以反映一個護(hù)理單元的病人護(hù)理質(zhì)量，反映護(hù)理單元整體護(hù)理水平，也是執(zhí)行規(guī)范護(hù)理質(zhì)量控制的依據(jù)。所以在保證護(hù)理查房質(zhì)量的同時，也應(yīng)該保證查房記錄的質(zhì)量。
話題分享
D 醫(yī)院普外科，在一次護(hù)理查房中，按照查房慣例，先由護(hù)士小劉匯報(bào)病史，小劉在背誦所管病人的病史時，由于精神高度緊張而暈倒。護(hù)理部主任在后來的護(hù)士長會上指出：護(hù)理查房是常態(tài)，不要為此而護(hù)士增加負(fù)擔(dān)。
但現(xiàn)在有一個突出存在的問題就是，有的護(hù)士在匯報(bào)病史時，只會一味的背誦，心理壓力很大，所以會出現(xiàn)查房時暈倒的事件，值得護(hù)理人員反思，尋找對策。
護(hù)理查房時，因壓力過大，精神高度緊張而暈倒。這種情況的出現(xiàn)，更多的出現(xiàn)在查房應(yīng)對經(jīng)驗(yàn)不足、對患者病情掌握不到位的新入職低年資護(hù)士身上。作為責(zé)任護(hù)士 ，你是怎么做的?有什么好的經(jīng)驗(yàn)和「絕招」，給年輕護(hù)士支個招唄?
臨床討論
有人查房時因緊張而暈倒，當(dāng)然，暈倒并不只是緊張之故，還有休息不好、體質(zhì)差的問題。
查房的重點(diǎn)不是匯報(bào)病情，而應(yīng)是側(cè)重在討論，體現(xiàn)各層級護(hù)士對疾病的認(rèn)識和指導(dǎo)意見，以便完善該患者的治療及護(hù)理。
別背了，背病史太枯燥無味、煩不勝煩。
護(hù)理查房的方法
護(hù)理查房通常的做法是，查房前 2 ～ 3 d 確定查房的病人，選擇能本病區(qū)的典型病例。
要求責(zé)任護(hù)士從整體護(hù)理的角度出發(fā)，在收集病人資料基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)問題，結(jié)合相關(guān)知識，初步確立護(hù)理診斷/問題。通過思考或集體討論等形式，查閱資料，提出護(hù)理問題及制訂相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理措施等。
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