內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：感染性休克

　　嚴(yán)重感染特別是革蘭陰性細(xì)菌感染�？梢�起感染性休克。感染性休克亦稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán)，激活宿主的各種細(xì)胞和體液系統(tǒng)，產(chǎn)生細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，作用于機(jī)體各種器官、系統(tǒng)，影響其灌注，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。

　　病因

　　1.病原菌

　　感染性休克的常見(jiàn)致病菌為革蘭陰性細(xì)菌，如腸桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、克雷伯菌、腸桿菌等);不發(fā)酵桿菌(假單胞菌屬、不動(dòng)桿菌屬等);腦膜炎球菌;類桿菌等。革蘭陽(yáng)性菌如葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、梭狀芽胞桿菌等也可引起休克。某些病毒性疾病如流行性出血熱，其病程中也易發(fā)生休克。某些感染，如革蘭陰性細(xì)菌敗血癥、暴發(fā)性流腦、肺炎、化膿性膽管炎、腹腔感染、菌痢(幼兒)易并發(fā)休克。

　　2.宿主因素

　　原有慢性基礎(chǔ)疾病，如肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、白血病、燒傷、器官移植以及長(zhǎng)期接受腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑、抗代謝藥物、細(xì)菌毒類藥物和放射治療，或應(yīng)用留置導(dǎo)尿管或靜脈導(dǎo)管者可誘發(fā)感染性休克。因此本病較多見(jiàn)于醫(yī)院內(nèi)感染患者，老年人、嬰幼兒、分娩婦女、大手術(shù)后體力恢復(fù)較差者尤易發(fā)生。

　　3.特殊類型的感染性休克

　　中毒性休克綜合征(TSS)TSS是由細(xì)菌毒素引起的嚴(yán)重癥候群。最初報(bào)道的TSS是由金葡菌所致，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)類似征群也可由鏈球菌引起。

　　診斷

　　對(duì)易于并發(fā)休克的一些感染性疾病患者應(yīng)密切觀察病情變化，檢測(cè)血象，病原學(xué)檢查，尿常規(guī)和腎功能檢查，血液生化檢查，血清電解質(zhì)測(cè)定，血清酶的測(cè)定，血液流變學(xué)有關(guān)DIC的檢查等等，以此來(lái)進(jìn)行診斷。

　　治療

　　除積極控制感染外，應(yīng)針對(duì)休克的病生理給予補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒、調(diào)整血管舒縮功能、消除血細(xì)胞聚集以防止微循環(huán)淤滯，以及維護(hù)重要臟器的功能等。治療的目的在于恢復(fù)全身各臟器組織的血液灌注和正常代謝。在治療過(guò)程中，必須嚴(yán)密觀察，充分估計(jì)病情的變化，及時(shí)加以防治。

　　1.病因治療

　　在病原菌未明確前，可根據(jù)原發(fā)病灶、臨床表現(xiàn)，推測(cè)最可能的致病菌，選用強(qiáng)力的、抗菌譜廣的殺菌劑進(jìn)行治療，在分離得病菌后，宜按藥物試驗(yàn)結(jié)果選用藥物。劑量宜較大，首次給沖擊量，由靜脈滴入或緩慢推注。為更好地控制感染，宜聯(lián)合用藥，但一般二聯(lián)已足。為減輕毒血癥，在有效抗菌藥物治療下，可考慮短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。應(yīng)及時(shí)處理原發(fā)感染灶和遷徙性病灶。重視全身支持治療以提高機(jī)體的抗病能力。

　　2.抗休克治療

　　(1)補(bǔ)充血容量有效循環(huán)血量的不足是感性休克的突出矛盾。故擴(kuò)容治療是抗休克的基本手段。擴(kuò)容所用液體應(yīng)包括膠體和晶體。各種液體的合理組合才能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的恒定。

　　(2)糾正酸中毒根本措施在于改善組織的低灌注狀態(tài)。緩沖堿主要起治標(biāo)作用，且血容量不足時(shí)，緩沖堿的效能亦難以充分發(fā)揮。糾正酸中毒可增強(qiáng)心肌收縮力、恢復(fù)血管對(duì)血管活性藥物的反應(yīng)性，并防止DIC的發(fā)生。

　　(3)血管活性藥物的應(yīng)用旨在調(diào)整血管舒縮功能、疏通微循環(huán)淤滯，以利休克的逆轉(zhuǎn)。

　　(4)維護(hù)重要臟器的功能①?gòu)?qiáng)心藥物的應(yīng)用;②維持呼吸功能、防治ARDS;③腎功能的維護(hù);④腦水腫的防治;⑤DIC的治療;⑥腎上腺皮質(zhì)激素和β-內(nèi)啡肽拮抗劑;⑦其他輔助性治療。

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