內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：肢端肥大癥和巨人癥

　　肢端肥大癥和巨人癥都是由于生長(zhǎng)激素(GH)的慢性高分泌狀態(tài)所致，一般見(jiàn)于垂體前葉的分泌生長(zhǎng)激素的腺瘤。患者的骨骼與軟組織可過(guò)度生長(zhǎng)，同時(shí)伴內(nèi)分泌代謝紊亂。在骨骺閉合前，表現(xiàn)為巨人癥;在骨骺閉合后，則表現(xiàn)為肢端肥大癥，如果在青春期發(fā)病，肢端肥大癥與巨人癥可同時(shí)并存。本病僅次于垂體無(wú)功能性腺瘤及泌乳素腺瘤，占垂體瘤的第三位。

　　【病理】

　　肢端肥大癥大多為垂體生長(zhǎng)激素細(xì)胞腺瘤，少數(shù)為增生或癌;巨人癥多為增生。腺瘤中除含生長(zhǎng)激素細(xì)胞外，也可含有促泌乳素細(xì)胞，稱為混合性細(xì)胞腺瘤。在另一些病人，雖然腺瘤細(xì)胞形態(tài)單一，但卻可同時(shí)產(chǎn)生GH和泌乳素(PRL)，該類腺瘤稱為干細(xì)胞腺瘤。下丘腦分泌生長(zhǎng)激素釋放抑制激素(即生長(zhǎng)抑素GHIH，SS)減少，或生長(zhǎng)激素釋放激素(GHRH)分泌過(guò)多，長(zhǎng)期刺激垂體，使之增生或形成腺瘤。彌漫性的生長(zhǎng)激素細(xì)胞增生較罕見(jiàn)。生長(zhǎng)激素分泌過(guò)多也可能與異位分泌的生長(zhǎng)激泌素(somatocrinin)的過(guò)量分泌有關(guān)，如支氣管腺瘤，胰島細(xì)胞腫瘤和類癌腫瘤和某些下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤的病人可能出現(xiàn)肢端肥大癥或巨人癥的臨床表現(xiàn)。多數(shù)有異位分泌生長(zhǎng)激素的患者有蝶鞍增大，并常誤為垂體腺瘤或增生。

　　腺瘤的生長(zhǎng)激素細(xì)胞對(duì)于促垂體激素的反應(yīng)亦常有異常，例如對(duì)生長(zhǎng)激素釋放抑制激素不敏感，提示其對(duì)下丘腦控制的不應(yīng)性。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　肢端肥大癥發(fā)病隱匿，一般多發(fā)生于30至50歲之間。無(wú)性別與種族差異。僅極少的患者為家族性發(fā)病，表現(xiàn)為家族性多發(fā)性內(nèi)分泌腺病(MEn　I)。

　　若GH的高分泌狀態(tài)開(kāi)始于兒童期時(shí)，其主要臨床表現(xiàn)為生長(zhǎng)加速，青春其延盡，或低促性腺素性性腺功能低下，經(jīng)常二者同時(shí)存在，并呈現(xiàn)為睪的肢體比例。

　　當(dāng)骨骺閉合后發(fā)生GH分泌增多，其早期表現(xiàn)是面容逐漸變丑，手腳長(zhǎng)大，皮膚粗糙，有皺折，尤其在額部。唇厚且突出，舌大。舌頭過(guò)大可引氣道不暢。皮膚的改變主要是由于結(jié)締組織增生與細(xì)胞間質(zhì)的增多。由于透明酸鹽的沉積，還可導(dǎo)致間質(zhì)水腫。體毛增粗，皮脂腺與汗腺口增大，功能增強(qiáng)，出汗增多，并有自味。皮膚色澤變深，可出現(xiàn)小的皮膚纖維瘤或皮膚乳頭狀瘤。

　　骨增生，通過(guò)X線照片，可顯示骨皮質(zhì)變厚而骨質(zhì)疏松。下頜骨變長(zhǎng)變厚，致呈反咬合，牙齒稀疏。顱骨增厚，骨質(zhì)疏松。額竇、乳突竇和篩竇增大。肋骨變長(zhǎng)，最后形成桶狀胸。椎骨體后凹面增大，骨小梁減少，重癥者可形成駝背。

　　肢端肥大癥患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀，如背痛或關(guān)節(jié)痛，甚至致殘的退行性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)軟骨增生，骨贅形成，X線照片可顯示關(guān)節(jié)腔變寬。喉軟骨增生，咽喉腔寬闊，致發(fā)音低沉。

　　約1/5的患者有肢端感覺(jué)異常，可能與骨或結(jié)締組織過(guò)度生長(zhǎng)有關(guān)。正中神經(jīng)在腕管處受壓，可出現(xiàn)手無(wú)力與感覺(jué)異常。神經(jīng)外與神經(jīng)內(nèi)的纖維增生，可使周圍神經(jīng)變粗，這也可能是神經(jīng)損傷的因素之一。足下垂，肌肉萎縮與神經(jīng)性關(guān)節(jié)病少見(jiàn)。此外，神經(jīng)病變還可導(dǎo)致近側(cè)肌肉的肌無(wú)力。

　　循環(huán)系統(tǒng)可出現(xiàn)高血壓。B超檢查可顯示心室壁與室間隔的肥厚，甚至在無(wú)心功能異常時(shí)即可出現(xiàn)。在中、老年的肢端肥大癥患者中還可能發(fā)生進(jìn)行性的充血性心力衰竭。

　　查體偶可發(fā)現(xiàn)肝臟增大，甲狀腺、甲狀旁腺、脾臟、胰腺和腎臟者較正常為大。腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收和對(duì)對(duì)氯基馬尿酸鹽的最大排泌量均可達(dá)正常人的二倍。GH增加小管對(duì)磷的重吸收，從而導(dǎo)致輕度的高磷血癥。

　　約一半左右肢端肥大癥的患者有葡萄糖耐量損害或糖尿病，糖尿病性視網(wǎng)膜病變常見(jiàn)于肢端肥大癥性糖尿病患者，但糖尿病性腎小球硬化卻少見(jiàn)。

　　甲狀腺腫大可見(jiàn)于約1/4左右的患者，且患者基礎(chǔ)代謝率呈輕度升高，但測(cè)定甲狀腺功能一般政黨。肢端肥大癥的基礎(chǔ)代謝率升高可能是由于GH增多的直接作用。血漿泌乳素水平升高，約40%的女性患者和27%的男性患者呈現(xiàn)泌乳素濃度增高。乳溢癥約見(jiàn)于1/5的女性患者，在泌乳素不升高的患者，乳溢癥歸之于人GH的泌乳作用。ACTH分泌一般正常，尿17-羥皮質(zhì)類因醇排出亦正常。促性腺激素分泌減少。性腺不能成熟常見(jiàn)于巨人站，肢端肥大癥患者，男性可陽(yáng)萎，女性可月經(jīng)不規(guī)則或閉經(jīng)。

　　【診斷】

　　診斷本病的主要依據(jù)是：

　　一、典型的癥狀與體征

　　二、頭顱X片、CT掃描與磁共振

　　三、測(cè)定血漿GH水平　患者GH值>10μg/L(10/)甚至高達(dá)數(shù)百μg/L。口服葡萄糖耐量試驗(yàn)不能抑制患者的GH水平。TRH或促性腺激素釋放激素(GnRH)試驗(yàn)，正常人GH無(wú)反應(yīng)，而患者卻可明顯升高。

　　【鑒別診斷】

　　一、手足皮膚骨膜增厚癥 　以手足、臉頸皮膚肥厚而多皺紋為特征，臉部多皮脂溢出，多汗。脛骨及橈骨遠(yuǎn)端骨膜增厚，引起髁腕關(guān)節(jié)肥大。蝶鞍照片正常。血漿GH水平正常。本癥罕見(jiàn)，多為青年男性。

　　二、類肢端肥大癥 為體質(zhì)性或家族性，從嬰幼兒時(shí)期開(kāi)始，面容改變與身材高大雖類似肢端肥大癥，但程度較輕，且蝶鞍較輕，且蝶鞍正常，血GH正常。

　　【治療】

　　一、藥物治療 　對(duì)于外科手術(shù)不能完全治愈或只有暫時(shí)的療效者，由于放射治療作用緩慢，因此常常需給予藥物治療。重癥衰竭病人，藥物治療是唯一的方法。

　　(一)溴隱亭 本藥具有興奮中樞多巴胺受體的作用，能抑制GH和PRL的分泌，劑量較大，經(jīng)常需30mg/d，但也有少至10～20mg/d的。從小劑量開(kāi)始，逐漸加量，以避免惡心、嘔吐及頭昏等副作用。大劑量服用可能引起使秘，也可使手指在寒冷時(shí)發(fā)生血管痙攣。

　　用溴隱亭后，血漿GH水平下降，軟組織特別是面部、手、足退縮，頭痛、多汗減輕，糖耐量，高血壓和皮膚多脂改善。約半數(shù)病人視野可改善。約半數(shù)病人視野可改善。骨的改變需要3～4年的時(shí)間。溴隱亭可以與手術(shù)治療或放射治療聯(lián)合應(yīng)用。

　　(二)輔助治療　當(dāng)GH水平回復(fù)或接近正常，臨床情況穩(wěn)定，必要時(shí)可考慮面部的整形手術(shù)，特別是鼻和眼瞼，下頜骨可部分切除，以恢復(fù)牙齒的咬牙合并改善面容。

　　二、手術(shù)治療 手術(shù)切除腫瘤可迅速的控制和治愈本病。目前最好的手術(shù)是從上唇后方或鼻腔經(jīng)蝶竇從中線進(jìn)入垂體窩，顯微手術(shù)切除垂體腫瘤。但侵及鞍上時(shí)，應(yīng)開(kāi)顱進(jìn)入手術(shù)區(qū)。

　　視野受損為明確原手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)可以有效的緩解腫瘤對(duì)視交叉的壓迫。如腫瘤較小，直徑<1.0cm，只要手術(shù)得當(dāng)，多數(shù)可完全摘除腫瘤，取得好的治療效果;若腫瘤較大，則　愈率很低。手術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)循環(huán)gh水平，如果仍維持較高水平，最好再輔以垂體區(qū)放射治療或藥物治療。< p="">

　　三、放射治療　療程總量是4500rad，可使臨床癥狀改善，但作用較慢。放射治療必須緩慢進(jìn)行，每次照射應(yīng)<200rad，并要注意避免損傷正常組織，如視交叉和下丘腦。高能重粒子束，x粒子束，放射治療見(jiàn)效快，但發(fā)生合并癥的危險(xiǎn)性也較大。也可以采用60鉆照射治療。< p="">

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