牙齒磨損的病因、分類及修復(fù)重建

　　隨著人們生活方式、飲食習(xí)慣的改變，以及人口結(jié)構(gòu)的老齡化，牙齒磨損(tooth wear)的發(fā)生率越來越高，且有年輕化趨勢。Smith和Knight對牙齒磨損患者的病因調(diào)查顯示，在牙齒表面硬組織損失的患者中，酸蝕性因素占89%，非酸蝕性因素僅占11%。下面是yjbys小編為大家?guī)�來的牙齒磨損的病因、分類及修復(fù)重建的知識，歡迎閱讀。

　　一、牙齒磨損的病因

　　牙齒磨損是一種非齲性、非外傷性的牙體硬組織進(jìn)行性損失，從牙齒萌出開始一直存在，包括生理性和病理性牙齒磨損;生理性牙齒磨損無需治療，而病理性、快速進(jìn)行的牙齒磨損則需及時干預(yù)和合理的修復(fù)治療。流行病學(xué)調(diào)查也顯示，成人、青少年和兒童牙齒磨損的發(fā)病率均較高，且呈上升趨勢[2]。牙齒磨損是一個由生物學(xué)、機(jī)械學(xué)、化學(xué)及潤滑學(xué)等多因素共同作用而產(chǎn)生的臨床現(xiàn)象，包括酸蝕癥(erosion)、磨耗(attrition)、磨損、楔狀缺損(abfraction)。Mair等[5]研究認(rèn)為，臨床牙齒磨損的病因?qū)W研究應(yīng)著眼于磨損牙位、發(fā)生時間及其背后潛藏的磨損機(jī)制。牙齒表面磨損的主要病因可分為牙齒間咬合接觸產(chǎn)生的機(jī)械磨損和口腔環(huán)境中酸性物質(zhì)導(dǎo)致的化學(xué)磨損[6];另一種病因分類為：①牙齒間或牙齒與食物間咬合接觸摩擦產(chǎn)生的磨耗;②由內(nèi)源性或外源性酸侵蝕牙齒表面導(dǎo)致的硬組織脫礦，從而產(chǎn)生的酸蝕性牙齒磨損;③由咬合應(yīng)力導(dǎo)致的牙頸部缺損。臨床牙齒磨損常見的好發(fā)因素主要是夜磨牙癥，有害的口腔習(xí)慣如嗑瓜子、咬指甲，胃食管反流性疾病，飲食失調(diào)如神經(jīng)性暴食癥、厭食癥，嗜酸性食物和飲料，口腔干燥癥，先天性牙釉質(zhì)發(fā)育不全，牙本質(zhì)發(fā)育不全，工作環(huán)境中的酸性氣體等。

　　牙齒磨耗是指上下頜牙接觸面發(fā)生研磨，導(dǎo)致接觸區(qū)牙體組織缺損。單純性磨耗的特點是表面平滑、邊緣銳利，上下牙齒咬合接觸區(qū)域同時產(chǎn)生。生理性和病理性磨耗的主要區(qū)別在于牙齒磨耗的速度和部位。夜磨牙癥、有害的口腔習(xí)慣是牙齒磨耗的常見原因[7]，夜磨牙癥的牙齒磨耗不僅發(fā)生于后牙，前牙也可發(fā)生。

　　牙齒磨損是指由外來物質(zhì)導(dǎo)致的牙齒表面硬組織快速缺損，嚼檳榔是產(chǎn)生此類牙齒磨損的最常見原因，其特征是全牙列廣泛性、均勻性磨損;嗑瓜子、咬指甲等有害習(xí)慣導(dǎo)致的牙齒磨損主要表現(xiàn)在局部前牙，且特征明顯。

　　牙酸蝕癥是指牙齒硬組織在酸性環(huán)境下發(fā)生脫礦，并在咀嚼食物產(chǎn)生摩擦的同時導(dǎo)致牙齒硬組織快速缺損[8]。牙酸蝕癥造成的牙齒磨損與機(jī)械性磨耗造成的牙齒磨損顯著不同。牙酸蝕癥患者的牙齒磨損可發(fā)生在非咬合接觸區(qū)，如牙齒的唇、頰舌面，磨損面呈杯狀，邊緣較圓鈍;牙酸蝕癥牙齒磨損的表現(xiàn)也與酸的來源和酸存在時的頭位有明顯關(guān)系。酸的來源可分為內(nèi)源性(主要指反流的胃酸)和外源性(主要指酸性飲料、酸性食物、藥物、酸性氣體等)。內(nèi)源性酸導(dǎo)致的牙齒磨損主要在牙齒的舌面和面。相對而言，外源性酸從前面進(jìn)入口腔，常產(chǎn)生牙齒頰面和面磨損，如常咀嚼酸性食物的患者下頜磨牙出現(xiàn)酸蝕凹坑的現(xiàn)象大于上頜。神經(jīng)性暴食癥即食欲過盛，由于頭位直立和消化液中胃酸反流，最主要的特點是上前牙舌面快速、嚴(yán)重的磨損，有時也常涉及上頜前磨牙舌面，而下前牙由于有舌體保護(hù)，是最少累及的牙齒;食欲過盛與胃酸反流最重要的差別即為前者有重度上前牙舌面磨損[9]。另外，由于食欲過盛產(chǎn)生的磨損不會在夜間發(fā)生，因此兩側(cè)牙齒的磨損較對稱。而胃酸反流產(chǎn)生的牙齒磨損常不對稱，且主要發(fā)生于后牙，累及上頜后牙腭側(cè)牙面，而下頜前牙由于舌體和下唇的保護(hù)發(fā)生酸蝕的幾率較小，這與患者睡眠時的體位相關(guān)。

　　頸部楔狀缺損不是由牙齒間咬合接觸摩擦產(chǎn)生，而是咬合應(yīng)力、外源性物質(zhì)接觸、頸部酸性液體等因素共同作用的結(jié)果，大量研究表明咬合應(yīng)力是頸部楔狀缺損的主要原因[6,10]。

　　牙及牙列磨損不僅與上述因素相關(guān)，還與患者髁突、下頜角形態(tài)相關(guān)。內(nèi)傾性深覆常導(dǎo)致上前牙腭側(cè)和下頜前牙唇側(cè)磨損，遺傳性乳光牙本質(zhì)也可引起全牙列的廣泛性磨損。

　　二、牙列磨損的分類

　　根據(jù)牙齒磨損的范圍和位置可分為局部上前牙磨損、局部下前牙磨損、局部后牙磨損和廣泛性全牙列磨損。根據(jù)患者臨床癥狀及磨損牙齒外形和解剖學(xué)形態(tài)的改變，按照一定的磨損指數(shù)進(jìn)行分類診斷，臨床常用Smith和Knight[11]提出的牙齒磨損指數(shù)：0級為牙釉質(zhì)表面結(jié)構(gòu)無缺損;1級為牙釉質(zhì)表面結(jié)構(gòu)有缺損;2級為頰舌側(cè)、面牙釉質(zhì)表面磨損，牙本質(zhì)暴露不足1/3，切端牙釉質(zhì)缺損，少量牙本質(zhì)暴露;3級為頰舌側(cè)、面牙釉質(zhì)表面有缺損，牙本質(zhì)暴露超過1/3，切端牙釉質(zhì)缺失，牙本質(zhì)暴露;4級為頰舌側(cè)、面牙釉質(zhì)表面完全磨損，牙髓暴露或繼發(fā)性牙本質(zhì)暴露;前牙切端牙髓暴露或繼發(fā)性牙本質(zhì)暴露。2010年Bartlett[12]提出了用以評估牙齒磨損嚴(yán)重性的基本酸蝕檢查，將牙列分為6個區(qū)段進(jìn)行檢查，將牙齒磨損程度分為0~3度，其中0度代表無磨損;1度代表牙齒表面結(jié)構(gòu)的輕度喪失;2度代表少于50%的牙齒表面結(jié)構(gòu)喪失;3度代表超過50%的牙齒表面結(jié)構(gòu)喪失。在每個區(qū)段中，以最嚴(yán)重的計數(shù)為代表。用以指導(dǎo)臨床治療，該方法使用簡單，便于記錄。

　　Vailati和Belser[13]也在觀察上頜前牙的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)介紹了前牙酸蝕程度的分類，并根據(jù)牙齒硬組織缺損程度為臨床醫(yī)師提出了修復(fù)指導(dǎo)原則。取患者研究模型，面弓轉(zhuǎn)移上頜平面，根據(jù)息止間隙(rest occlusal space)確定垂直距離(occlusal vertical dimension)，上半可調(diào)式架，制作診斷性蠟型，并用重體硅橡膠或透明硅橡膠復(fù)制蠟型，利用此硅橡膠作為導(dǎo)模，采用高強(qiáng)度復(fù)合樹脂或玻璃陶瓷恢復(fù)缺損的牙體組織。

　　對于廣泛性牙齒磨損，按照牙槽骨代償量進(jìn)行臨床分類十分重要。對于牙齒磨損速率較快的患者，其頜間距離增加，可有足夠的修復(fù)間隙;但對于磨損速率較慢的患者，若牙齒表面硬組織喪失有代償機(jī)制，則常出現(xiàn)對牙伸長或相應(yīng)牙槽骨代償性增生的現(xiàn)象，進(jìn)而占用修復(fù)空間，并導(dǎo)致垂直距離進(jìn)一步降低[2,14]。Turner和Missirlian[15]根據(jù)垂直距離對廣泛性牙齒磨損患者進(jìn)行評估，將牙齒磨損分為以下3種類型：①有垂直距離喪失的過度磨損;②無垂直距離喪失、但有可利用修復(fù)空間的過度磨損;③無垂直距離喪失、僅有局限性的可利用修復(fù)空間的過度磨損。這意味著牙齒磨損有明顯的牙槽骨代償性增生，彌補(bǔ)了牙齒面或切緣磨損后產(chǎn)生的間隙，給修復(fù)體制作帶來了困難，而針對此類牙列磨損修復(fù)，首先應(yīng)找出最佳的設(shè)計方案，創(chuàng)造修復(fù)牙體缺損的空間，而后完成修復(fù)。

　　三、牙列磨損的早期診斷和預(yù)防

　　牙齒磨損不像齲齒那樣易于診斷和治療，特別是牙齒磨損早期并不被患者和醫(yī)師所重視。同時，牙齒磨損是一個相對緩慢的過程，患者的治療要求并不急切，僅當(dāng)牙齒磨損影響美觀、產(chǎn)生酸痛、降低咀嚼效率、經(jīng)常性咬傷牙齦及唇頰黏膜時，患者才會就診。因此，牙齒磨損早期就診的患者較少，牙齒磨損的早期預(yù)防較困難。盡管如此，發(fā)達(dá)國家15年前就開始對牙齒磨損進(jìn)行大量基礎(chǔ)研究和臨床預(yù)防性研究。牙齒磨損的早期干預(yù)措施包括指導(dǎo)患者改變不良生活及飲食習(xí)慣[16,17,18,19]，控制青少年對酸性飲料的依賴，減少使用導(dǎo)致口腔成為酸性環(huán)境的藥物治療，特別是女性腎病患者長期服用枸櫞酸鈉可導(dǎo)致牙釉質(zhì)廣泛性脫鈣，有效治療胃食管反流及其他相關(guān)疾病[18,20]。

　　牙齒磨損治療前，應(yīng)查明并記錄患者主訴及其病史，詳細(xì)詢問患者的飲食和飲水習(xí)慣(如酸性食物和飲料的攝入情況)、生活和工作環(huán)境、職業(yè)、飲酒習(xí)慣、藥物服用情況、是否有夜磨牙癥及胃食管方面疾病(如胃食管反流、嘔吐)等。此外，還應(yīng)檢查患者的唾液流速以及緩沖能力等。盡可能找到牙齒磨損的致病因素，在控制病因的情況下，對早期磨損的患者采取預(yù)防性措施[16,17,18,19,20]。

　　當(dāng)磨損程度為0或1度時，可適當(dāng)使用氟化物牙膏、茶葉、木糖醇處理磨損的牙齒表面，促使酸蝕的牙齒表面再礦化。在磨損的牙齒表面涂抹樹脂粘接劑(牙本質(zhì)粘接劑或封閉劑)也可在一段時間內(nèi)保護(hù)牙齒，防止酸的侵蝕及刷牙產(chǎn)生的磨損[17]，但這種保護(hù)性材料的性能目前仍需進(jìn)一步改善，以抵抗酸的侵蝕和咀嚼磨耗。當(dāng)患者有夜磨牙癥時可考慮采用樹脂墊(如Michigan Splint或Tanner Appliance)置于口內(nèi)防止夜間磨牙時后牙的咬合接觸[18]，也可采用頭帽式咀嚼肌肌電刺激方式阻斷肌肉的興奮防止夜磨牙癥的發(fā)生。

　　四、牙列磨損的修復(fù)治療

　　牙齒磨損不僅是牙齒表面礦化物質(zhì)的喪失，還可導(dǎo)致一系列的臨床癥狀如牙本質(zhì)敏感、牙髓變性及牙齒變色，甚至影響患者美觀，如笑線、平面及切牙切緣位置的改變。牙齒磨損的加重可導(dǎo)致前伸和尖牙保護(hù)喪失，進(jìn)而引起后牙面水平應(yīng)力增加，易引起后牙修復(fù)體磨損和破裂[16]。此外，重度牙列磨損可導(dǎo)致面下1/3距離降低，垂直距離的降低直接影響了神經(jīng)肌肉功能、顳下頜關(guān)節(jié)功能和咀嚼效率，增加咬頰、咬舌的發(fā)生率，影響患者生活質(zhì)量。此時常需咬合重建恢復(fù)患者咬合、顳下頜關(guān)節(jié)與咀嚼肌間的平衡及各自的生理功能。

　　1.磨損牙齒修復(fù)方案的設(shè)計：

　　牙齒磨損時，牙槽骨及相應(yīng)組織可產(chǎn)生代償性增生，因此，盡管牙齒高度降低了，但上下頜牙齒仍可保持咬合接觸，完成咀嚼功能。由于牙齒磨損速率和組織代償間存在差異，患者息止間隙可發(fā)生相應(yīng)改變，部分患者缺乏足夠的修復(fù)空間，給咬合重建修復(fù)帶來了困難[3,7]�；颊呦⒅归g隙在臨床可接受的條件下，可采用牙冠延長術(shù)、正畸牙齒壓入等方法創(chuàng)造修復(fù)空間。嚴(yán)重的牙齒磨損可導(dǎo)致牙尖交錯的喪失，引起咬合不穩(wěn)定，咀嚼功能下降并影響美觀。上前牙腭側(cè)和下前牙切端的嚴(yán)重磨損，可使患者失去前牙引導(dǎo)功能，進(jìn)而使下頜運(yùn)動時的尖牙保護(hù)丟失;而后牙磨損嚴(yán)重、前牙磨損較少的患者，可因上頜前牙咬至下頜牙齦而產(chǎn)生疼痛。15年前，對于重度牙列磨損，僅可通過廣泛的牙體預(yù)備，采用全冠修復(fù)體或可摘式覆蓋義齒完成修復(fù)。但對于廣泛性重度磨損的年輕患者而言，若使用全冠修復(fù)就會存在以下問題：牙冠修復(fù)體及基牙的預(yù)后如何?修復(fù)失敗后是否還有其他方法可用?口腔醫(yī)師在決定最終修復(fù)體設(shè)計方案前，必須對預(yù)后有所預(yù)估。

　　1985年Dahl和Krogstad[21]采用可摘式鈷鉻合金前牙墊對1例18歲局部牙齒重度磨損的患者進(jìn)行治療，恢復(fù)了修復(fù)空間，長期臨床觀察顯示患者垂直關(guān)系穩(wěn)定。在咬合重建過程中，恢復(fù)垂直距離的過渡性修復(fù)手段除墊、墊式可摘局部義齒外，還有過渡性樹脂覆蓋修復(fù)以及臨時冠橋修復(fù)等[22]。早期學(xué)者認(rèn)為過渡性樹脂覆蓋修復(fù)升高垂直距離時，樹脂修復(fù)體易折裂、脫落，增加患者復(fù)診次數(shù)而使該方法的應(yīng)用受到限制。近年隨著樹脂粘接技術(shù)的進(jìn)步，粘接劑對牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)的粘接強(qiáng)度明顯提高，同時隨著復(fù)合樹脂材料抗壓強(qiáng)度、耐磨性能的改進(jìn)，直接樹脂修復(fù)體使用壽命延長，為牙列重度磨損患者以復(fù)合樹脂粘接面恢復(fù)垂直距離，進(jìn)而為完成咬合重建序列治療提供了有效手段[10,13,23,24]。

　　2.修復(fù)體的選擇：

　　Poyser等[24]的臨床研究證實，對于牙列磨損患者，合適的修復(fù)體取決于牙弓內(nèi)牙齒磨損的部位及剩余牙體組織的量。不同磨損程度常選用不同的修復(fù)材料，修復(fù)體的使用壽命取決于所用材料的物理特性、牙齒磨損程度、牙齒表面與修復(fù)體界面間的粘接持久性以及磨損部位和所承受負(fù)荷的大小，同時也與患者自身情況相關(guān)，如夜磨牙癥、飲食及口腔衛(wèi)生習(xí)慣。臨床常用的修復(fù)體有嵌體、貼面、面貼面、半冠、全冠、覆蓋義齒等;修復(fù)體的制作材料有金屬、樹脂、瓷、瓷-樹脂復(fù)合體、烤瓷附熔金屬材料等。

　　當(dāng)對牙為天然牙或患者有嚴(yán)重的夜磨牙癥時，修復(fù)材料的選擇尤為重要。多數(shù)臨床醫(yī)師及研究人員認(rèn)為，此時采用貴金屬制作修復(fù)體對天然牙列的磨損程度最小[25]。當(dāng)對牙為瓷修復(fù)體特別是氧化鋯全瓷冠時，可加速對天然牙的磨損[26]。盡管部分研究發(fā)現(xiàn)，對牙的加速磨損與全瓷冠修復(fù)體的硬度間無太大關(guān)系，但與全瓷冠的表面微結(jié)構(gòu)和粗糙度密切相關(guān)[26,27]。

　　3.修復(fù)體的粘接：

　　隨著復(fù)合樹脂和粘接技術(shù)的改進(jìn)和提高，對酸蝕性磨損的牙列進(jìn)行微創(chuàng)重建修復(fù)成為可能。常見的粘接性修復(fù)形式有直接或間接復(fù)合樹脂修復(fù)、鑄造金屬粘接修復(fù)(腭側(cè)金屬貼面、金屬高嵌體)及瓷貼面、瓷嵌體修復(fù)[28]。牙齒磨損的修復(fù)治療較大程度上取決于有效持久的粘接。已有研究發(fā)現(xiàn)，牙酸蝕癥患者的牙本質(zhì)變硬、表面過度礦化且光滑，呈現(xiàn)管狀面外觀[29]。有學(xué)者指出硬化牙本質(zhì)的粘接強(qiáng)度比正常牙本質(zhì)低20%~45%[30]。這是由于面牙本質(zhì)小管表面沉積了礦物質(zhì)鹽，阻止了樹脂突形成，從而降低了粘接強(qiáng)度[29]。關(guān)于提高硬化牙本質(zhì)粘接強(qiáng)度的方法，目前存在以下兩種結(jié)論，有文獻(xiàn)指出增加酸蝕時間及使用兩步法酸蝕沖洗粘接系統(tǒng)能顯著提高硬化牙本質(zhì)的粘接強(qiáng)度[30];然而，另有文獻(xiàn)指出增加酸蝕劑的量，或在酸蝕沖洗系統(tǒng)以及自酸蝕系統(tǒng)使用前涂布底涂劑，對正常或硬化牙本質(zhì)粘接強(qiáng)度無影響[31]。激光處理對硬化牙本質(zhì)的粘接也有一定的促進(jìn)作用，通過熔融和氣化去除牙本質(zhì)表面的污染層，在牙本質(zhì)表面形成無數(shù)規(guī)則的彈坑樣凹陷，這種凹陷的大小與牙體組織和修復(fù)材料的粘接強(qiáng)度密切相關(guān)[32]。掃描電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，Nd：YAG激光(5 J/cm2)處理后牙本質(zhì)小管內(nèi)樹脂突明顯比對照組更多，進(jìn)而可改善粘接系統(tǒng)的滲透性以增加粘接強(qiáng)度[33]。

　　4.廣泛性酸蝕性牙齒磨損的修復(fù)：

　　Peutzfeldt等[34]根據(jù)垂直距離喪失的大小，將酸蝕性牙列磨損的治療方案分為4種：①垂直距離喪失< 0.5 mm時，可封閉酸蝕區(qū)或使用復(fù)合樹脂直接修復(fù)體修復(fù);②垂直距離喪失< 2 mm時，建議使用復(fù)合樹脂直接修復(fù)體修復(fù);③垂直距離喪失>2 mm時，建議使用間接修復(fù)體如瓷貼面和高嵌體修復(fù)，此時的咬合重建過程最復(fù)雜;④垂直距離喪失> 4 mm時，可采用全瓷修復(fù)。對于嚴(yán)重磨損的牙列，傳統(tǒng)的固定修復(fù)體仍是主要的治療措施，但這種治療方案較復(fù)雜，對牙齒損害較多且費(fèi)用昂貴。而且此類患者臨床牙冠較短、頜間距離降低，因而增加了修復(fù)體并發(fā)癥及牙齒喪失的發(fā)生率。因此，粘接性修復(fù)體作為一種保守性治療方法，減小了對牙齒進(jìn)行廣泛預(yù)備的必要性。

　　針對廣泛性牙酸蝕癥年輕患者，Vailati和Besler[23]創(chuàng)新性地提出了樹脂粘接微創(chuàng)美學(xué)修復(fù)的三步法概念，需要口腔修復(fù)技師與口腔臨床醫(yī)師相互配合以達(dá)到最佳的臨床美學(xué)和功能效果。第一步：制作診斷蠟型、口內(nèi)樹脂罩面(resin mock-up)，評估美學(xué)效果，確定前牙美學(xué)平面的位置;第二步：在后牙診斷性蠟型的基礎(chǔ)上確定增加的垂直距離，復(fù)合樹脂重建后牙牙尖交錯位咬合，形成后牙支撐;第三步：制作上頜前牙腭側(cè)樹脂修復(fù)體，重建前牙引導(dǎo)性咬合，形成前牙切導(dǎo)。這種三步法咬合重建技術(shù)，將全牙列磨損患者的咬合重建轉(zhuǎn)換為各個區(qū)段的局部牙齒修復(fù)重建，使臨床醫(yī)師在咬合重建操作中更方便、安全、省時、省力。使用粘接性修復(fù)治療對天然牙組織造成的損害小、易操作，可使患者在戴用最終修復(fù)體前適應(yīng)新的垂直距離，并能保護(hù)牙齒面以防止進(jìn)一步酸蝕[35]。筆者從2010年初，對32例牙酸蝕癥和夜磨牙癥患者進(jìn)行了從診斷蠟型設(shè)計到過渡性樹脂修復(fù)直至永久性微創(chuàng)粘接全瓷咬合重建序列治療，隨訪半年至6年的美學(xué)和功能修復(fù)效果令人滿意[36]。這一建立在現(xiàn)代粘接技術(shù)基礎(chǔ)上，采用高強(qiáng)度復(fù)合樹脂、高強(qiáng)度陶瓷的咬合重建方法，在治療酸蝕性牙齒磨損方面有較大的潛力，尤其對牙列過度磨損年輕患者的咬合重建，更加值得探討和研究。

　　關(guān)于廣泛性牙列重度磨損咬合重建修復(fù)，目前國內(nèi)外鮮見指導(dǎo)性修復(fù)原則[7,35,37]。即使如此，Muts等[7]運(yùn)用Medline和循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(Cochrane)進(jìn)行牙列磨損修復(fù)的相關(guān)文獻(xiàn)檢索，總結(jié)出以下臨床常用的5步基礎(chǔ)治療方法：①制作診斷蠟型和診斷性排牙;②運(yùn)用正中關(guān)系位恢復(fù)咬合接觸;③采用可摘式或固定式過渡性修復(fù)體恢復(fù)合適的垂直距離，使關(guān)節(jié)、肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)新的咬合狀態(tài);④建議使用高強(qiáng)度、耐磨性佳的復(fù)合樹脂和玻璃陶瓷進(jìn)行微創(chuàng)粘接修復(fù);⑤定期追蹤，隨訪觀察，同時，對夜磨牙癥患者和胃食管反流患者采取夜間保護(hù)措施。

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