如何構(gòu)建手術(shù)專項(xiàng)績(jī)效管理辦法
如何構(gòu)建手術(shù)專項(xiàng)績(jī)效管理辦法？本文構(gòu)建的手術(shù)專項(xiàng)績(jī)效管理辦法，是在全院已經(jīng)建立以RBRVS為基礎(chǔ)的績(jī)效工資管理模式之后，對(duì)醫(yī)院關(guān)心的手術(shù)環(huán)節(jié)再次進(jìn)行激勵(lì)的管理辦法。手術(shù)專項(xiàng)績(jī)效管理是醫(yī)院績(jī)效管理辦法的有益補(bǔ)充和重點(diǎn)加強(qiáng)。
手術(shù)專項(xiàng)績(jī)效要解決的問(wèn)題，是如何在工作日合理利用手術(shù)相關(guān)資源，如何在非工作日激勵(lì)開(kāi)展擇期手術(shù)（節(jié)假日和周末手術(shù)），如何規(guī)避前述傳統(tǒng)方案的問(wèn)題，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)存量醫(yī)療資源效用最大化。其中，選擇何種工具作為評(píng)價(jià)手段來(lái)評(píng)價(jià)手術(shù)難度、技術(shù)水平、風(fēng)險(xiǎn)程度，以達(dá)到合理安排手術(shù)流程、提高手術(shù)質(zhì)量和手術(shù)效率的目的，是方案設(shè)計(jì)的重點(diǎn)。首先，確定評(píng)價(jià)手術(shù)績(jī)效的工具，以RBRVS量表賦值手術(shù)服務(wù)項(xiàng)目；其次，根據(jù)醫(yī)院管理需要，確定手術(shù)專項(xiàng)績(jī)效考核范圍，對(duì)符合特定條件的手術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行核算；第三，明確手術(shù)專項(xiàng)績(jī)效核算辦法：工作日手術(shù)采用超額累進(jìn)制對(duì)手術(shù)增量進(jìn)行核算；第四，制定非工作日核算與分配辦法。
1、建立手術(shù)收費(fèi)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)體系
手術(shù)專項(xiàng)績(jī)效管理，需要對(duì)醫(yī)生的每項(xiàng)手術(shù)操作準(zhǔn)確量化，且量化結(jié)果相對(duì)科學(xué)、客觀、公平，這是手術(shù)專項(xiàng)績(jī)效的根基。RBRVS的點(diǎn)值較好地體現(xiàn)了手術(shù)項(xiàng)目的勞務(wù)和技術(shù)價(jià)值，明顯好于按臺(tái)次或按手術(shù)費(fèi)用進(jìn)行手術(shù)項(xiàng)目評(píng)價(jià)。依據(jù)手術(shù)項(xiàng)目RBRVS點(diǎn)值進(jìn)行手術(shù)專項(xiàng)績(jī)效的核算與分配，點(diǎn)值高，手術(shù)績(jī)效水平就高，反之績(jī)效水平低，與“績(jī)效核算與分配應(yīng)與服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量掛鉤，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬”的目標(biāo)相契合。
點(diǎn)值的確定是手術(shù)績(jī)效開(kāi)展的基礎(chǔ)性工作，為以后不同專業(yè)、不同科室、不同醫(yī)療組之間的績(jī)效評(píng)價(jià)確定了客觀的評(píng)價(jià)尺度，手術(shù)科室醫(yī)生容易接受這個(gè)第三方的評(píng)價(jià)體系。如出現(xiàn)確實(shí)需要根據(jù)院情修改個(gè)別項(xiàng)目點(diǎn)值的情況，可以提請(qǐng)由外科醫(yī)生組成的績(jī)效專家委員會(huì)通過(guò)后修改。若有些醫(yī)院不適合原表引進(jìn)現(xiàn)有的量表，可以組織外科專家委員會(huì)以打分的方式?jīng)Q定手術(shù)項(xiàng)目的相對(duì)點(diǎn)值，但此項(xiàng)工作耗時(shí)長(zhǎng)，由于醫(yī)生之間的無(wú)休止的爭(zhēng)論和對(duì)組織程度、評(píng)價(jià)方法要求較高，在實(shí)踐中不推薦。
2、確定手術(shù)專項(xiàng)績(jī)效考核范圍
根據(jù)醫(yī)院對(duì)手術(shù)的發(fā)展方向和要求，確定手術(shù)專項(xiàng)績(jī)效核算范圍。并不是對(duì)所有手術(shù)項(xiàng)目一并進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，而是有選擇的、對(duì)符合特定條件的手術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行考核。要求手術(shù)類型和難度必須與醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)一致。在明確手術(shù)激勵(lì)范圍后，由醫(yī)務(wù)部門對(duì)所有手術(shù)室的記賬項(xiàng)目進(jìn)行篩選，確定手術(shù)專項(xiàng)績(jī)效的目錄范圍。醫(yī)務(wù)部門確定范圍的標(biāo)準(zhǔn)既有基于全院的普遍性的篩選標(biāo)準(zhǔn)；也有針對(duì)個(gè)別科室的特定項(xiàng)目的選擇，如使用腔鏡類的手術(shù)項(xiàng)目、部分移植類手術(shù)項(xiàng)目等。手術(shù)績(jī)效核算目錄的確定，決定了醫(yī)院手術(shù)績(jī)效的激勵(lì)方向，保證風(fēng)險(xiǎn)程度大、技術(shù)水平高的手術(shù)項(xiàng)目?jī)?yōu)先得到激勵(lì)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬。
3、手術(shù)專項(xiàng)績(jī)效的'核算辦法——超額累進(jìn)制
績(jī)效核算的目標(biāo)和激勵(lì)方向決定手術(shù)專項(xiàng)績(jī)效的核算方法。在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，通過(guò)專項(xiàng)管理辦法增加手術(shù)數(shù)量，提高手術(shù)難度，同時(shí)兼顧專業(yè)和學(xué)科建設(shè)平衡發(fā)展是手術(shù)專項(xiàng)績(jī)效的目標(biāo)和方向。采用超額累進(jìn)制的核算辦法，對(duì)科室的手術(shù)總點(diǎn)數(shù)采取階梯式核算。根據(jù)科室一定歷史時(shí)期的情況（總手術(shù)點(diǎn)數(shù)、床位數(shù)量、醫(yī)生數(shù)量、資產(chǎn)占用等），設(shè)置基礎(chǔ)手術(shù)點(diǎn)數(shù)指標(biāo)稱為基數(shù)，超過(guò)該基數(shù)的部分，按照所處梯級(jí)進(jìn)行分段式、累進(jìn)核算。
4、非工作日手術(shù)專項(xiàng)績(jī)效（周末手術(shù)與節(jié)假日手術(shù)）管理辦法
建立手術(shù)專項(xiàng)績(jī)效管理辦法，不可避免地會(huì)涉及到周末與節(jié)假日手術(shù)績(jī)效如何體現(xiàn)的問(wèn)題，本文稱之為非工作日手術(shù)績(jī)效。非工作日手術(shù)績(jī)效不可激勵(lì)過(guò)度，否則會(huì)導(dǎo)致科室刻意將正常開(kāi)展的手術(shù)挪移到非工作日進(jìn)行，賺取非工作日獎(jiǎng)勵(lì)，進(jìn)而造成手術(shù)室資源不合理使用；非工作日手術(shù)績(jī)效也不可不獎(jiǎng)勵(lì)，尤其在大型公立醫(yī)院，手術(shù)需求猛增，手術(shù)間不夠使用、病人術(shù)前等待時(shí)間較長(zhǎng)的現(xiàn)象都普遍存在，利用非工作日開(kāi)展手術(shù)也是緩解病人手術(shù)等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的可行途徑。
非工作日手術(shù)專項(xiàng)績(jī)效必須要設(shè)置科學(xué)合理的核算條件：第一，先完成正常手術(shù)點(diǎn)數(shù)指標(biāo)，則在非工作日的手術(shù)點(diǎn)數(shù)才能予以獎(jiǎng)勵(lì)；第二，非工作日獎(jiǎng)勵(lì)設(shè)置封頂限制，核算點(diǎn)數(shù)最高不能超過(guò)全月手術(shù)總點(diǎn)數(shù)的一定比例。
5、手術(shù)專項(xiàng)績(jī)效管理辦法的二次分配建議
手術(shù)專項(xiàng)績(jī)效，醫(yī)院層面應(yīng)該出臺(tái)具體的、切實(shí)可行的二次分配方案，以區(qū)別于月度績(jī)效工資的分配辦法，鼓勵(lì)適當(dāng)拉開(kāi)檔次。
手術(shù)活動(dòng)是一項(xiàng)嚴(yán)謹(jǐn)、復(fù)雜的團(tuán)隊(duì)合作過(guò)程，通過(guò)信息系統(tǒng)，記錄醫(yī)生參與手術(shù)的角色、貢獻(xiàn)度、風(fēng)險(xiǎn)，可在手術(shù)專項(xiàng)績(jī)效的核算過(guò)程中分別得到體現(xiàn)。科室的二次分配，應(yīng)遵循“按工作量取酬，按崗位取酬，按服務(wù)質(zhì)量取酬”的分配機(jī)制。設(shè)定主刀醫(yī)師、第一助手、第二助手、指導(dǎo)帶教醫(yī)師的分配權(quán)重，將手術(shù)主刀者和帶教者與助手的分配比例拉開(kāi)檔次，向主要貢獻(xiàn)者傾斜。同時(shí)要兼顧公平，在依據(jù)工作數(shù)量、工作質(zhì)量分配的基礎(chǔ)上，年資、職稱、崗位等因素也要統(tǒng)籌考慮。手術(shù)專項(xiàng)績(jī)效的分配直接量化考核到醫(yī)生個(gè)人，能夠極大提高醫(yī)生的積極性。
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