糖尿病的護(hù)理計(jì)劃及方法
(一)護(hù)理評(píng)估
1.病史、身體評(píng)估病人多有多食、多飲、多尿、體重減輕、傷口愈合不良、經(jīng)常感染等主訴。應(yīng)詳詢(xún)其生活方式、飲食習(xí)慣、食量，有無(wú)糖尿病家族史，體重，妊娠次數(shù)。有糖尿病慢性并發(fā)癥者心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等體檢可見(jiàn)異常。酮癥酸中毒者呼吸深大伴脫水體征和意識(shí)改變。
2.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查空腹尿糖陽(yáng)性，空腹和餐后血糖增高超過(guò)正常范圍，血甘油三酯、膽固醇、脂蛋白增高；并發(fā)酸中毒者可有尿酮陽(yáng)性，電解質(zhì)、血ph值、二氧化碳結(jié)合力異常改變。
3.心理、社會(huì)資料糖尿病為終身性疾病，漫長(zhǎng)的病程及多器官、多組織結(jié)構(gòu)和功能障礙對(duì)病人身心產(chǎn)生的壓力易使病人產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒，對(duì)疾病缺乏信心，或?qū)膊”o(wú)所謂的態(tài)度而不予重視，以至不能有效地應(yīng)對(duì)慢性疾病。社會(huì)環(huán)境如病人的親屬、同事等對(duì)病人的反應(yīng)和支持是關(guān)系到病人能否適應(yīng)慢性疾病的重要影響因素，應(yīng)予評(píng)估。
(二)護(hù)理診斷護(hù)理計(jì)劃及評(píng)價(jià)
1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量消瘦，與胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)。
(l)目標(biāo)病人多飲、多尿、多食的癥狀緩解，體重增加，血糖正�；蜈呌谡Ｋ�。
(2)護(hù)理措施
1)飲食護(hù)理
每日熱量計(jì)算：按病人的性別、年齡、身高查表或計(jì)算理想體重[理想體重(kg)=身高(cm)-105〕，然后參照理想體重和活動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算每日所需總熱量。成年人休息者每日每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重予熱量105-125kj(25-30kcal)；輕體力勞動(dòng)者125-146kj(30-35kcal)；中體力勞動(dòng)者146-167kj(35-40kcal)；重體力勞動(dòng)者167kj(40kcal以上)。
兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良或有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加，肥胖者酌減，使病人體重恢復(fù)至理想體重的土5%左右。
蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物分配。飲食中蛋白質(zhì)含量成人按每日每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重0.8～1.2g計(jì)算，兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良者或有消耗性疾病者可增至每日每公斤體重1.2～1.5g；脂肪每日每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重0.6～1.0g；其余為碳水化合物。按上述計(jì)算蛋白質(zhì)量約占總熱量的12%～15%，脂肪約占30%，碳水化合物約占50%～60%。
三餐分配：按食物成分表將上述熱量折算為食譜，三餐分配一般為1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，l/3。三餐飲食內(nèi)容要搭配均勻，每餐均有碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)，且要定時(shí)定量，這樣有利于減緩葡萄糖的吸收，增加胰島素的釋放。按此食譜食用2～3周血糖應(yīng)當(dāng)下降，若不佳應(yīng)作必要的調(diào)整。
近年來(lái)較多采用食品交換分法，此法將食品分為谷類(lèi)、奶類(lèi)、肉類(lèi)、脂肪、水果和蔬萊共六類(lèi)，以每80千卡熱量為一個(gè)單位，如谷類(lèi)大米25g、生面條30g、綠(赤)豆25g各為一個(gè)單位；奶類(lèi)淡牛奶110ml、奶粉159、豆?jié){200ml各為一個(gè)單位；肉類(lèi)瘦豬肉25g、瘦牛肉50g、雞蛋55g、鮑魚(yú)50g各為一個(gè)單位；脂肪類(lèi)豆油9g、花生米15g各為一個(gè)單位；水果類(lèi)蘋(píng)果200g、西瓜750g各為一個(gè)單位；蔬菜類(lèi)菠菜500～750g、蘿卜350g各為一個(gè)單位。每類(lèi)食品中等值食品可互換，營(yíng)養(yǎng)值基本相等。病人可根據(jù)不同熱量交換份內(nèi)容制定食譜。此法較粗略、但可使食物的選擇性增加，同時(shí)也便于病人學(xué)習(xí)和掌握。
病人應(yīng)禁酒。主食提倡用粗制米、面和適量雜糧，忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品。每日攝取的蛋白質(zhì)中動(dòng)物蛋白應(yīng)占總量的1/3以保證必需氨基酸的供給。食用含不飽和脂肪酸的植物油，忌食動(dòng)物脂肪以減少飽和脂肪酸的攝入，其量應(yīng)少于總熱量的10%，肥胖者予以低脂飲食(<40g/d)。少食膽固醇含量高的食品如肝、腦、腎等動(dòng)物內(nèi)臟類(lèi)及魚(yú)子、蝦卵、蜆肉、蛋黃等，膽固醇的攝入量應(yīng)低于每日300mg。飲食中應(yīng)增加纖維含量，每日飲食中纖維素含量不宜少于40g。纖維素可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止便秘，同時(shí)可延緩食物的消化吸收，降低餐后血糖高峰。病情控制較差者要注意b族維生素和維生素c的補(bǔ)充。粗糧、干豆、及綠葉蔬菜中含b族維生素較多，新鮮蔬菜中維生素c含量豐富。病情控制較好者，可指導(dǎo)適量進(jìn)食水果。
2)體育鍛煉根據(jù)年齡、體力、病情及有無(wú)并發(fā)癥，指導(dǎo)病人進(jìn)行長(zhǎng)期有規(guī)律的體育鍛煉。
體育鍛煉方式包括步行、慢跑、騎自行車(chē)、健身操、太極拳、游泳及家務(wù)勞動(dòng)等需氧活動(dòng)。合適的活動(dòng)強(qiáng)度為活動(dòng)時(shí)病人的心率應(yīng)達(dá)到個(gè)體50%的.最大耗氧量，個(gè)體50%最大耗氧時(shí)心率=0.5(個(gè)體最大心率-基礎(chǔ)心率)+基礎(chǔ)心率，其中個(gè)體最大心率可用220-年齡粗略估計(jì)，基礎(chǔ)心率可以早晨起床前測(cè)得的脈率估計(jì)�；顒�(dòng)時(shí)間為20～40分鐘，可逐步延長(zhǎng)至止或更久，每日一次，用胰島素或口服降糖藥物者最好每日定時(shí)活動(dòng)；肥胖病人可適當(dāng)增加活動(dòng)次數(shù)。
體育鍛煉的副作用包括①低血糖；其發(fā)生與活動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間、活動(dòng)前進(jìn)餐時(shí)間、食品種類(lèi)、活動(dòng)前血糖水平及用藥情況有關(guān)。單純飲食控制的血型糖尿病病人一般無(wú)低血糖發(fā)生。②高血糖和酮癥：用胰島素治療的糖尿病病人如血糖水平較高(>13.3~16.7mmol/l)，在開(kāi)始活動(dòng)時(shí)因運(yùn)動(dòng)所致交感神經(jīng)過(guò)度興奮及兒茶酚胺釋放增加，血糖濃度可急劇上升，當(dāng)胰島素不足時(shí)可引起酮癥或酮癥酸中毒。③誘發(fā)性心血管意外：活動(dòng)可加重心腦負(fù)擔(dān)，使血漿容量、減少血管收縮，有誘發(fā)心絞痛、心肌梗塞和心律失常的危險(xiǎn)。④運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷：包括骨、關(guān)節(jié)、肌肉或皮膚損傷、足部皮膚潰破甚至缺血和壞疽。
體育鍛煉的注意事項(xiàng)有：血糖>13.3mmol/l或尿酮陽(yáng)性者不宜作上述活動(dòng)。ⅱ型糖尿病有心、腦血管疾患或嚴(yán)重微血管病變者按具體情況妥善安排，收縮壓>24kpa(180mmhg)時(shí)停止活動(dòng)�；顒�(dòng)時(shí)間宜安排在餐后lh�；顒�(dòng)要適量，以免興奮交感神經(jīng)和胰島a細(xì)胞等，引起糖原分解和糖異生，使血糖升高。僅靠飲食控制者或口服降糖藥物治療者活動(dòng)前通常不需添加額外食物。i型糖尿病者活動(dòng)時(shí)①應(yīng)把握好胰島素劑量、飲食與活動(dòng)三者間的相互關(guān)系，因其在接受胰島素治療時(shí)，常波動(dòng)于相對(duì)性胰島素不足和過(guò)多之間。前者可因活動(dòng)時(shí)肝糖輸出明顯增多而葡萄糖利用不增加導(dǎo)致血糖升高、游離脂肪酸和酮體生成增加，對(duì)代謝產(chǎn)生不利影響；后者則易產(chǎn)生低血糖反應(yīng)。②一般可在活動(dòng)前少量補(bǔ)充額外食物或減少胰島素用量，餐前腹壁下注射胰島素可減慢活動(dòng)時(shí)胰島素吸收速度。③活動(dòng)量不宜過(guò)大，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以15～30分鐘為宜，注意以上3點(diǎn)可預(yù)防1型糖尿病活動(dòng)后低血糖反應(yīng)的發(fā)生。活動(dòng)前后檢查足部，并注意活動(dòng)時(shí)的周?chē)h(huán)境和建筑物，避免受損傷�；顒�(dòng)時(shí)隨身攜帶甜點(diǎn)及寫(xiě)有姓名、家庭地址和病情卡以應(yīng)急需。
3)口服降糖藥物護(hù)理教育病人按時(shí)按劑量服藥，不可隨意增量或減量。
觀察藥物不良反應(yīng)：磺脲類(lèi)藥物主要副作用是低血糖反應(yīng)，特別是肝、腎功能不全和老年病人，其他副作用有胃腸道反應(yīng)，偶有藥物過(guò)敏如白細(xì)胞減少、貧血、皮膚瘙癢和皮疹。雙胍類(lèi)藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)為食欲減退、惡心、嘔吐、口干苦、金屬味、腹瀉等，偶有過(guò)敏反應(yīng)。因雙胍類(lèi)藥物促進(jìn)無(wú)氧糖酵解，產(chǎn)生乳酸，在肝、腎功能不全、休克或心力衰竭者可誘發(fā)乳酸性酸中毒。
觀察病人血糖、ghb、fa、尿糖、尿量和體重的變化，評(píng)價(jià)藥物療效和藥物劑量。
4)胰島素治療的護(hù)理觀察和預(yù)防胰島素不良反應(yīng)：內(nèi)容有①低血糖反應(yīng)：與胰島素使用劑量過(guò)大、飲食失調(diào)或運(yùn)動(dòng)過(guò)量有關(guān)，多見(jiàn)于1型糖尿病病人。表現(xiàn)為頭昏、心悸、多汗、饑餓甚至昏迷。對(duì)低血糖反應(yīng)者，及時(shí)檢測(cè)血糖，根據(jù)病情進(jìn)食糖類(lèi)食物如糖果、餅干、含糖飲料等或靜脈推注50%葡萄糖20～30ml。確保胰島素的有效使用劑量和時(shí)間、定時(shí)定量進(jìn)食及適量運(yùn)動(dòng)是預(yù)防低血糖反應(yīng)的關(guān)鍵，包括胰島貯存溫度不可<2oc或>30oc，避免劇烈晃動(dòng)；我國(guó)常用制劑有每毫升含40或100u兩種規(guī)格，使用時(shí)注意注射器與胰島濃度含量匹配，一般用lml注射器抽取藥液以保證準(zhǔn)確的劑量；普通胰島素于飯前1/2小時(shí)皮下注射，魚(yú)精蛋白鋅胰島素在早餐前l(fā)h皮下注射；長(zhǎng)、短效胰島素混合使用時(shí)，應(yīng)先抽短效胰島素，再抽長(zhǎng)效胰島素，然后混勻，不可反向操作，以免將長(zhǎng)效胰島素混入短效內(nèi)，影響其速效性。病人應(yīng)學(xué)會(huì)按規(guī)定的時(shí)間和量進(jìn)餐并合理安排每日的運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)量，若就餐時(shí)間推遲，可先食些餅干。②胰島素過(guò)敏：主要表現(xiàn)為注射局部瘙癢、蕁麻疹，全身性皮疹少見(jiàn)。罕見(jiàn)血清病、過(guò)敏性休克等嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。③注射部位皮下脂肪萎縮或增生，可致胰島素吸收不良，但臨床少見(jiàn)。停止該部位注射后多可緩慢恢復(fù)。經(jīng)常更換注射部位，避免二周內(nèi)在同一部位注射兩次，可防止注射部位組織萎縮或增生。
教會(huì)病人自我注射胰島素的方法，了解胰島素不良反應(yīng)及使用注意事項(xiàng)。
(3)評(píng)價(jià)病人糖尿病癥狀明顯改善，體重增加，血糖已降至正�；蜈呌谡Ｋ�。
2.有感染的危險(xiǎn)與血糖增高、脂質(zhì)代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良和微循環(huán)障礙有關(guān)。
(l)目標(biāo)
1)病人不發(fā)生感染。
2)病人發(fā)生感染時(shí)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。
(2)護(hù)理措施
1)飲食合理控制飲食，保證足量熱量和蛋白質(zhì)供給以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。
2)控制感染發(fā)生的可能性保持口腔、皮膚衛(wèi)生，勤擦洗、勤更衣。注射胰島素時(shí)，局部皮膚嚴(yán)格消毒，以防感染。
3)觀察有無(wú)與感染發(fā)生有關(guān)的癥狀和體征，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。
4)糖尿病足(diabeticfoot，df)護(hù)理關(guān)鍵是預(yù)防皮膚損傷和感染，其措施包括每日進(jìn)行足部皮膚的清洗、按摩。修剪趾甲略呈弧形，與腳趾等緣。鞋襪平整、寬松。動(dòng)態(tài)觀察足部皮膚顏色、溫度和濕度的變化，檢查有無(wú)水腫、皮損、腳病以及足背血管搏動(dòng)、足部皮膚感覺(jué)等情況。有表皮破潰時(shí)及時(shí)處理。
(3)評(píng)價(jià)
1)病人未發(fā)生感染。
2)病人發(fā)生感染時(shí)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。
3.潛在并發(fā)癥(potentialcomplication)酮癥酸中毒。
(1)目標(biāo)
1)病人盡可能不發(fā)生酮癥酸中毒。
2)病人如發(fā)生酮癥酸中毒時(shí)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。
(2)護(hù)理措施
1)病情監(jiān)測(cè)在原有糖尿病臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上出現(xiàn)顯著軟弱無(wú)力、極度口渴、尿量增多伴納差、嘔吐、頭痛及意識(shí)改變者應(yīng)警惕酮癥酸中毒的發(fā)生。
2)酮癥酸中毒緊急護(hù)理措施包括①準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入。液體輸入量應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，胰島素用量必須準(zhǔn)確和及時(shí)。②病人絕對(duì)臥床休息，注意保暖，預(yù)防褥瘡和繼發(fā)感染，昏迷者按昏迷護(hù)理。③嚴(yán)密觀察和記錄病人神志狀態(tài)、瞳孔大小和對(duì)光反射、呼吸、血壓、脈搏、心率及每日出入液量等變化。在輸液和胰島素治療過(guò)程中，需每1～2小時(shí)留取標(biāo)本送檢尿糖、尿酮、血糖、血酮、血鉀、血鈉、二氧化碳結(jié)合力。
3)病人教育教育病人認(rèn)識(shí)糖尿病酮癥酸中毒的誘因及提示發(fā)生酮癥酸中毒的先兆。
癥狀。
(3)評(píng)價(jià)
1)病人未發(fā)生酮癥酸中毒。
2)病人發(fā)生酮癥酸中毒時(shí)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。
4.潛在并發(fā)癥低血糖。
(1)目標(biāo)
1)病人盡可能不發(fā)生低血糖或低血糖昏迷。
2)病人如發(fā)生低血糖或低血糖昏迷時(shí)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。
(2)護(hù)理措施
1)病情監(jiān)測(cè)低血糖發(fā)生時(shí)病人常有饑餓感，伴軟弱無(wú)力、出汗、惡心、心悸、面色蒼白，重者可昏迷。睡眠中發(fā)生低血糖時(shí)，病人可突然覺(jué)醒，皮膚潮濕多汗，部分病人有饑餓感。凡病人出現(xiàn)上述癥狀，均應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生。
2)低血糖的緊急護(hù)理措施包括①進(jìn)食含糖食物：大多數(shù)低血糖病人通過(guò)進(jìn)食含糖食物后15分鐘內(nèi)可很快緩解，含糖食物可為2～4塊糖果或方糖，5～6塊餅干，一匙蜂蜜，半杯果汁或含糖飲料等。②補(bǔ)充葡萄糖：靜脈推注50%葡萄糖40～60ml是緊急處理低血糖最常用和有效的方法。＠胰高血糖素及1mg肌注，適用于一時(shí)難以建立靜脈通道的。
院外急救或病人自救。
3)病人教育主要內(nèi)容有①教育病人知道發(fā)生低血糖的常見(jiàn)誘因，其一是胰島素應(yīng)用不當(dāng)，主要見(jiàn)于應(yīng)用胰島素治療的糖尿病病人，其中胰島素用量過(guò)大是最常見(jiàn)的原因。
低血糖多發(fā)生在胰島素最大作用時(shí)間內(nèi)，如短效胰島素所致低血糖常發(fā)生在餐后3小時(shí)左右；晚餐前應(yīng)用中、長(zhǎng)效胰島素者易發(fā)生夜間低血糖。此外還見(jiàn)于注射胰島素同時(shí)合用口服降糖藥，或因運(yùn)動(dòng)使血循環(huán)加速致注射部位胰島素吸收加快，或胰島素種類(lèi)調(diào)換如從動(dòng)物胰島素轉(zhuǎn)為人胰島素時(shí)，或胰島素注射方法不當(dāng)，如中、長(zhǎng)效胰島素注射前未充分混勻，劑量錯(cuò)誤等。其二是磺脲類(lèi)口服降糖藥劑量過(guò)大。其三是飲食不當(dāng)，包括忘記或延遲進(jìn)餐、進(jìn)食量不足或食物中碳水化合物過(guò)低，運(yùn)動(dòng)量增大的同時(shí)未相應(yīng)增加食物量、減少胰島素或口服降糖藥物的劑量以及空腹時(shí)飲酒過(guò)量等。②按時(shí)按劑量服用口服降糖藥或注射胰島素，生活規(guī)律化，定時(shí)定量進(jìn)餐，延遲進(jìn)餐時(shí)，餐前應(yīng)少量進(jìn)食餅干或水果。運(yùn)動(dòng)保持恒定，運(yùn)動(dòng)前適量進(jìn)食或適當(dāng)減少降糖藥物的用量。經(jīng)常測(cè)試血糖，尤其注射胰島素者及常發(fā)生夜間低血糖者。③教會(huì)病人識(shí)別低血糖反應(yīng)的表現(xiàn)，掌握自救的方法。
(3)評(píng)價(jià)
1)病人未發(fā)生低血糖或低血糖昏迷。
2)病人發(fā)生低血糖時(shí)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。
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