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2018婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)之子宮肌瘤
子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，多發(fā)生于30～50歲。據(jù)資料統(tǒng)計，35歲以上婦女約20%發(fā)生子宮肌瘤，但多數(shù)患者因肌瘤小、無癥狀,臨床上報告肌瘤發(fā)生率遠(yuǎn)比其真實的要低。下面是yjbys小編為大家?guī)淼年P(guān)于子宮肌瘤的知識，歡迎閱讀。
一、子宮肌瘤概述
子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，多發(fā)生于30～50歲。據(jù)資料統(tǒng)計，35歲以上婦女約20%發(fā)生子宮肌瘤，但多數(shù)患者因肌瘤小、無癥狀,臨床上報告肌瘤發(fā)生率遠(yuǎn)比其真實的要低。
二、 病因
確切病因尚不清楚。
1.細(xì)胞遺傳學(xué)研究：染色體的互換、重排、缺失等等。
2.分子生物學(xué)研究結(jié)果提示：單克隆平滑肌細(xì)胞增殖而成。
3.雌、孕激素的作用。
三、分類
按肌瘤所在部位分為宮體肌瘤(占92%)和宮頸肌瘤(占8%)。肌瘤原發(fā)于子宮肌層，根據(jù)肌瘤發(fā)展過程中與子宮肌壁的關(guān)系分3類。
1.肌壁間肌瘤：肌瘤位于子宮肌壁內(nèi)，周圍均被肌層包圍。占60～70%。
2.漿膜下肌瘤：肌瘤的表面完全被子宮的漿膜所包繞，約占20%。
3.粘膜下肌瘤：位于宮腔內(nèi)，肌瘤完全被子宮粘膜所覆蓋，稱為粘膜下肌瘤。占10-15%。如果粘膜下肌瘤蒂較長，經(jīng)過宮腔的擠壓，肌瘤容易突出陰道口，脫出陰道。
子宮肌瘤的病理大致分為：肉體觀和鏡下觀兩個方面。
術(shù)中可以見到，子宮雖然沒有包膜，但是子宮肌瘤表面有一層假包膜，假包膜與肌瘤間有網(wǎng)狀疏松的區(qū)域，一般在手術(shù)中，可以撥開假包膜，剔除子宮肌瘤。
鏡下可以看到子宮肌瘤完全是平滑肌細(xì)胞或者是肌層血管壁的平滑肌細(xì)胞所組成。
四、肌瘤的變性
肌瘤的變性：在肌瘤的發(fā)展過程中，肌瘤往往被撕去原有的典型結(jié)構(gòu)，這個時候稱為肌瘤變性，常見的變性有以下幾個方面：
肌瘤的變性：在肌瘤的發(fā)展過程中，肌瘤往往被撕去原有的典型結(jié)構(gòu)，這個時候稱為肌瘤變性，常見的變性有以下幾個方面：
1.玻璃樣變最多見。
2.囊性變 繼發(fā)于玻璃樣變，組織壞死、液化形成多個囊腔，其間有結(jié)締組織相隔，也可融合成一個大囊腔，囊內(nèi)含清澈無色液體，也可自然凝固成膠凍狀。
3.紅色變 多見于妊娠期或產(chǎn)褥期，為一種特殊類型的壞死，其發(fā)生原因尚不清楚。
4.肉瘤變 肌瘤惡變即為肉瘤變。肌瘤在短期內(nèi)迅速增大或伴不規(guī)則陰道流血者，應(yīng)考慮有肉瘤變可能，若絕經(jīng)后婦女肌瘤增大，更應(yīng)警惕發(fā)生惡變。
5.鈣化 多見于蒂部狹小、血供不足的漿膜下肌瘤及絕經(jīng)后婦女的肌瘤。
五、子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)
1.癥狀 多無明顯癥狀，僅于盆腔檢查時偶被發(fā)現(xiàn)。癥狀出現(xiàn)與肌瘤部位、生長速度及肌瘤變性關(guān)系密切，與肌瘤大小、數(shù)目多少關(guān)系不大。
(1)月經(jīng)改變：為最常見癥狀。大的肌壁間肌瘤使宮腔及內(nèi)膜面積增大，宮縮不良或子宮內(nèi)膜增生過長等致使周期縮短、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、不規(guī)則陰道流血等。粘膜下肌瘤常為月經(jīng)過多，隨肌瘤漸大，經(jīng)期延長。漿膜下肌瘤及肌壁間小肌瘤常無明顯月經(jīng)改變。
(2)腹塊：患者常自訴腹部脹大，下腹正中捫及塊物。質(zhì)地堅硬，形態(tài)不規(guī)則。
(3)白帶增多：肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血致使白帶增多;懸吊于陰道內(nèi)的粘膜下肌瘤，其表面易感染、壞死，產(chǎn)生大量膿血性排液及腐肉樣組織排出，伴臭味。
(4)腹痛、腰酸、下腹墜脹：患者通常無腹痛，漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時出現(xiàn)急性腹痛。肌瘤紅色變時，腹痛劇烈且伴發(fā)熱。
(5)壓迫癥狀：肌瘤壓迫膀胱出現(xiàn)尿頻、排尿障礙、尿潴留等。
(6)不孕：文獻(xiàn)報道占25%～40%�？赡苁羌×鰤浩容斅压苁怪で�，或使宮腔變形，妨礙受精卵著床。
(7)繼發(fā)性貧血：長期月經(jīng)過多導(dǎo)致繼發(fā)性貧血。
2.體征 與肌瘤大小、位置、數(shù)目以及有無變性有關(guān)。肌瘤較大在腹部捫及質(zhì)硬、不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀塊物。婦科檢查時，肌壁間肌瘤子宮常增大，表面不規(guī)則、單個或多個結(jié)節(jié)狀突起;漿膜下肌瘤可捫及質(zhì)硬、球狀塊物與子宮有細(xì)蒂相連，活動;粘膜下肌瘤子宮多為均勻增大，有時宮口擴(kuò)張，肌瘤位于宮口內(nèi)或脫出在陰道內(nèi)，呈紅色、實質(zhì)、表面光滑，伴感染則表面有滲出液覆蓋或潰瘍形成，排液有臭味。
六、診斷及鑒別診斷
根據(jù)病史、癥狀和體征，診斷多無困難。但對小的、癥狀不明顯或囊性變肌瘤有時診斷困難�？山柚鶥型超聲、探針探測宮腔深度及方向或采用子宮鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影等協(xié)助確診。子宮肌瘤需與下列疾病鑒別。
1.妊娠子宮 妊娠時有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)，子宮隨停經(jīng)月份增大、質(zhì)軟等;而子宮肌瘤無停經(jīng)史，有月經(jīng)改變，子宮增大、質(zhì)硬、表面不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀突起。肌瘤囊性變可誤診為妊娠子宮，先兆流產(chǎn)也可被誤認(rèn)為子宮肌瘤。借助尿或血HCG測定、B型超聲、多普勒超聲檢查可確診。
2.卵巢腫瘤 一般無月經(jīng)改變，多為偏于一側(cè)的囊性腫塊，能與子宮分開。
3.子宮腺肌病及腺肌瘤 兩者均可使子宮增大，經(jīng)量增多，但子宮腺肌病時，子宮常均勻性增大，子宮肌瘤則表現(xiàn)子宮有局限性、質(zhì)硬的結(jié)節(jié)狀突起。腺肌病及腺肌瘤患者多數(shù)有繼發(fā)性痛經(jīng)，且進(jìn)行性加重;子宮很少超過2～3月妊娠大小，且有經(jīng)期子宮增大、經(jīng)后縮小的特征。
4.盆腔炎性塊物 常有盆腔感染病史。塊物邊界不清，與子宮粘連或不粘連，有壓痛，抗炎治療后癥狀、體征好轉(zhuǎn)。
5.子宮畸形 雙子宮或殘角子宮易誤診為子宮肌瘤。子宮畸形自幼即有，無月經(jīng)改變等。
七、治療
治療必須根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀、肌瘤大小等情況全面考慮。
1.隨訪觀察
2.藥物治療 肌瘤在2個月妊娠子宮大小以內(nèi)，癥狀不明顯或較輕，近絕經(jīng)年齡及全身情況不能手術(shù)者，均可給予藥物對癥治療。
(1)雄激素：可對抗雌激素，使子宮內(nèi)膜萎縮，直接作用于平滑肌，使其收縮而減少出血，并使近絕經(jīng)期患者提早絕經(jīng)。常用藥物:丙酸睪酮25mg肌注，每5日一次，月經(jīng)來潮時25mg肌注，每日一次共3次，每月總量不超過300mg，以免引起男性化。
(2)黃體生成激素釋放激素類似物(LHRHα)：主要用于小的子宮肌瘤。
(3)拮抗孕激素藥物：米非司酮：與孕激素競爭抗體，拮抗孕激素的作用。
3.手術(shù)治療 若肌瘤大于2.5月妊娠子宮大小或癥狀明顯致繼發(fā)貧血者，常需手術(shù)治療，手術(shù)方式有：
(1)肌瘤切除術(shù);
(2)子宮切除術(shù);
八、子宮肌瘤合并妊娠
子宮肌瘤合并妊娠的發(fā)病率占肌瘤患者的0.5～1%，占妊娠的0.3-0.5%。妊娠合并子宮肌瘤對妊娠、分娩均有影響。粘膜下肌瘤阻礙受精卵著床或致早期流產(chǎn)。較大肌壁間肌瘤合并妊娠時由于機(jī)械性阻礙或?qū)m腔畸形也易流產(chǎn)。妊娠期子宮充血，組織水腫，平滑肌細(xì)胞肥大，肌瘤明顯增大，分娩后逐漸縮小。妊娠期肌瘤迅速增大可發(fā)生紅色變性，出現(xiàn)劇烈腹痛伴惡心、嘔吐，發(fā)熱，白細(xì)胞計數(shù)升高。確診后采用保守治療，不作手術(shù)。產(chǎn)褥期肌瘤易發(fā)生紅色變性，采用保守治療，對癥處理后幾乎均能自行緩解。
例題：
1.某女，28歲，孕1產(chǎn)0，宮內(nèi)妊娠20周，合并子宮壁間肌瘤，主訴下腹痛7天，合并低熱，無陰道流血，血象：WBC 10X109/L，N 0.70。最可能的診斷是：(答案：B)
A.子宮肌瘤合并感染 B.子宮肌瘤紅色變性 C.子宮肌瘤囊性變 D.子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)
E.妊娠合并闌尾炎
2.某女，40歲，月經(jīng)量增多5年，月經(jīng)周期正常，經(jīng)量多，如小便樣外流，婦查：子宮如孕3個月妊娠大小，表面凹凸不平，子宮左側(cè)可捫及6X6X6cm大小包塊，質(zhì)硬與子宮分不開，無壓痛，血色素6g。
1)根據(jù)上述癥狀應(yīng)考慮下述何種診斷?(答案：C)
A.子宮內(nèi)膜異位癥 B.卵巢實質(zhì)性腫瘤 C.多發(fā)性子宮肌瘤 D.盆腔炎性包塊 E.巧克力囊腫
2)進(jìn)一步治療為：(答案：C)
A.藥物保守治療 B.單附件切除術(shù) C.子宮全切術(shù) D.廣泛根治術(shù)
3.一女性患者，32歲，不規(guī)則陰道出血，內(nèi)診查：陰道內(nèi)可捫及自宮頸口脫出的4X5cm腫物，最適宜的處理為：(答案：B)
A.推至宮腔內(nèi)后，立即開腹切除子宮 B.經(jīng)陰道摘除 C.抗感染治療，等待其自然還納
D.立即行開腹探察術(shù) E.全子宮切除術(shù)
2004-291.最常見的子宮肌瘤類型是(答案：A)
A.肌壁間肌瘤 B.漿膜下肌瘤 C.粘膜下肌瘤 D.宮頸肌瘤 E.闊韌帶肌瘤
2004-292.子宮肌瘤發(fā)生紅色樣變常見于(答案：A)
A.妊娠期 B.月經(jīng)中期 C.絕經(jīng)前期 D.紅斑狼瘡治療期 E.生育期
2003-4-37.月經(jīng)量多或經(jīng)期延長但周期基本正常，應(yīng)首先考慮(答案：C)
A.子宮內(nèi)膜癌 B.子宮頸癌 C.子宮肌瘤 D.無排卵性功能先調(diào)性子宮出血 E.宮頸息肉
2003-2-134.產(chǎn)褥婦，現(xiàn)產(chǎn)后3天，出現(xiàn)急性腹痛伴發(fā)熱2天，腹部包塊增大，曾診斷患“子宮肌瘤”。本例應(yīng)考慮的診斷是(答案：D)
A.產(chǎn)褥感染 B.子宮肌瘤囊性變 C.子宮肌瘤玻璃樣變 D.子宮肌瘤紅色變
E.子宮肌瘤惡性變
2003-2-118.子宮肌瘤患者與臨床癥狀輕重關(guān)系密切的是(答案：C)
A.肌瘤大小 B.肌瘤數(shù)目 C.肌瘤生長部位 D.肌瘤與肌壁關(guān)系 E.肌瘤有無變性
2003-1-120.在妊娠期間子宮肌瘤容易發(fā)生的變性是(答案：C)
A.玻璃樣變 B.囊性變 C.紅色變 D.肉瘤變 E.鈣化
妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(GTD)是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病，包括葡萄胎，侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌及胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。除葡萄胎為滋養(yǎng)層發(fā)育異常(胚外組織變性外，其他病變統(tǒng)稱為妊娠滋養(yǎng)細(xì)腫瘤
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