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婦產科主治醫(yī)師知識點：人工流產
妊娠3個月采內用人工或藥物方法終止妊娠稱為早期妊娠終止，也可稱為人工流產。用來作為避孕失敗意外妊娠的補救措施，也用于因疾病不宜繼續(xù)妊娠、為預防先天性畸形或遺傳性疾病而需終止妊娠者。人工流產可分為手術流產和藥物流產兩種方法。常用的方法有負壓吸引人工流產術、鉗刮人工流產術和藥物流產術。
避孕失敗后，采用有效的方法，人為地使妊娠終止，稱為人工流產。人工流產只能作為避孕失敗的補救措施，并不是節(jié)育的好辦法。
一、早期人工流產
(一)藥物性流產
1.前列腺素(前列腺素E2、前列腺素Ph及其同類藥物)前列腺素不僅有抗孕激素和抗雌激素韻作用，而且對平滑肌有強烈的收縮作用，使子宮血流量減少，破壞胚泡組織，達到終止妊娠的目的。
(1)宮腔內給藥：將甲基前列腺素Ph通過細塑料管(內徑1u血)送進羊膜與宮壁間之官腔內。
(2)口服法：16，16.雙甲基前列腺素E2甲酯100mg，每3小時一次，共3次，或用16，16-雙甲基前列腺素E2300mg，3小時一次，共3次，可引起吸宮之前自然擴張宮頸的輔助作用。
(3)陰道給藥：卡前列甲酪栓(卡孕栓，簡稱PC05)須與丙酸睪丸酮及止瀉藥復方地芬諾酯片合并使用。終止早孕，每日肌注丙酸睪丸酮100mg，共3天，總量300mg，第4天用卡孕栓每次1mg，2-3小時一次，直到流產(一般為4mg)，最高總劑量為6mg，放置本晶于后穹窿的同時，口服復方地芬諾酯片(每片2.5mg)1-2片。
2.息隱(米非司酮)具有甾體結構，是一種新型抗孕酮藥物，主要作用于子宮內膜，在分子水平與內源性孕酮競爭結合受體，產生較強的抗孕酮作用，使妊娠的蛻膜、絨毛組織變性，內源性的前列腺素釋放，促使LH下降，黃體溶解，從而使依賴黃體發(fā)育的胚囊壞死而發(fā)生流產。息隱同時還作用于宮頸，，使之軟化、擴張，有利于胚胎及子宮蛻膜的排出。
目前多采用息隱與前列腺素藥物配伍使用的方法，既可進一步提高效果，也可減少息隱的用量以減輕其副作用。
(1)適應癥：停經49天以內，早期妊娠的健康婦女。
(2)禁忌癥：有下列情況者不宜使用息隱：心、肝、腎疾病患者及腎上腺皮質功能不全、高血壓患者，使用前列腺素類藥物禁忌者、帶宮內節(jié)育器妊娠者及懷疑宮外孕者。
(3)用法：息隱25mg，每日2次，共3天，空腹或進食后2小時口服，服藥后禁食2小時。第4天于陰道后穹窿放置卡前列甲酯栓重枚(1mg)或口服米索0.6mg.臥床休息2小時，觀察6小時，注意有無妊娠物排出。
(4)副反應及處理：①息隱的副反應較少，但可使早孕反應明顯，或有慢性胃炎的孕婦的胃腸反應加重，出現(xiàn)惡心不適�？捎杓籽趼绕瞻�(滅吐靈)或維生素B6糾正。②前列腺素的副作用見本節(jié)前列腺素項。③息隱配伍前列腺素可發(fā)生流產不全，或子宮復舊不良而引起大出血，應及時清宮，并予抗炎藥物及宮縮劑。若繼發(fā)感染時，按盆腔炎治療。胚囊排出后或出血較多者，可予生化湯。
(二)器械性人工流產
重點介紹負壓吸宮術和鉗刮術。
1.適應癥①因避孕失敗而妊娠，要求中斷妊娠者。②因各種疾病不宜繼續(xù)妊娠者。③妊娠重0周內人工流產者宜用負壓吸宮術;妊娠10-14周者宜用鉗刮術。
2.禁忌癥①各種急性傳染病或慢性傳染病急性發(fā)作期，或嚴重的全身性疾病(如心力衰竭等)。②生殖器官急性炎癥未經治療者。③妊娠劇吐酸中毒尚未糾正者。④術前體溫兩次在37.5℃以上者。⑤3天之內有性交史者。
3.術前準備
(1)詢問病史，除外各種禁忌癥的存在。
(2)體格檢查，重點為心、肺，測試體溫及血壓，血常規(guī)化驗檢查。
(3)婦科檢查及陰道清潔度檢查，如發(fā)現(xiàn)有炎性病變，應先予治療。
(4)擴張宮頸管。鉗刮術前24小時，子宮頸管內放置18號導尿管或海草或干臍帶等，使宮頸管緩慢擴張，以利手術進行。
4.方法用電動負壓吸引器，以400—500mmHg(53—67KPa)之負壓，將子宮內妊娠組織吸出。大月份者，用卵圓鉗將妊娠組織的主要部分取出，輔以負壓吸引。
5.并發(fā)癥及處理
(1)吸宮不全：指有部分胚胎或絨毛組織殘留宮腔，可引起持續(xù)性陰道出血或大出血及繼發(fā)性感染�？蓱脤m縮劑，使其排出，或再次刮宮，術前給抗生素或其他消炎藥物控制感染。刮出物送病理檢查。也可用生化湯治療。
(2)人流綜合反應：指術中或術后，少數(shù)受術者出現(xiàn)心動過緩、心律不齊、血壓下降、顏面蒼白、頭昏、胸悶、大汗淋漓，甚至昏厥、抽搐等一系列迷走神經興奮癥狀，又稱心腦綜合征。癥狀輕者，一般于術后數(shù)分鐘內開始恢復，恢復慢的可持續(xù)重小時左右。可用阿托品0.5-1mg靜脈注射。
本合并癥的預防，首先應做好術前檢查，及時發(fā)現(xiàn)心臟病、慢性腎炎、嚴重貧血等疾病的存在，消除受術者的精神緊張情緒及顧慮，必要時術前給予鎮(zhèn)靜劑;同時要求手術者的操作要準確、輕柔、負壓不宜過高。
(3)子宮穿孔：子宮穿孔的發(fā)生率雖然很低，但其性質嚴重。術中如發(fā)現(xiàn)使用的器械伸入宮腔的深度明顯超過宮腔探針測知的長度或超過婦科檢查時子宮大小應有的長度，甚或仍可繼續(xù)不斷伸人，無觸及宮底的感覺時，首先應考慮為子宮穿孔。一旦考慮子宮穿孔，或受術者術中突然腹痛劇烈時，應即刻停止手術，檢查原因。如裂孔小，無癥狀，宮內胚胎組織已刮凈者，可用宮縮劑及抗炎藥物以防止感染。未刮凈者，須經�？寡姿幬镏委熤刂芎笤傩星鍖m術。如裂孔較大，或出血較多;癥狀明顯者，應立即行子宮修補術，或剖腹探查。
(4)子宮出血;流嚴木后，可有少量血性分泌物，一般3-4天血止，有的持續(xù)2周少量出血也為正�，F(xiàn)象。少數(shù)患者有近似月經量的出血。如出血量仍較多，則可能為流產不全或合并感染。
子宮出血還可發(fā)生于妊娠月份過大術后子宮收縮欠佳;或哺乳期子宮過軟;或動作粗暴，損傷宮壁肌層或宮頸裂傷�？稍谑中g時于宮旁注射宮縮劑;以預防和減少出血。手術者的動作輕柔也很重要。
(5)宮頸裂傷：宮頸裂傷的發(fā)生，多發(fā)生于擴宮頸時用力過猛，吸管強行通過宮頸管，大月份人流時，胎體斷骨損傷宮頸均可致宮頸裂傷。輕度裂傷可用紗條壓迫止血、裂傷較大者，應行間斷縫合，必要時行修補術。
(6)感染多為子宮內膜炎，偶有輸卵管炎、盆腔結締組織炎等。
(7)宮頸或宮腔粘連;于宮頸管粘連或宮腔粘連，主要由于創(chuàng)傷引起。吸刮時負壓過高吸管窗面太銳利，刮匙操作次數(shù)過多操作粗暴是其原因。臨床表現(xiàn)為繼發(fā)閉經、月經過少、周期性腹浦，月經紊亂等，治療可采用擴宮頸、探查官腔并用探針分離粘連，并在宮腔內放置節(jié)育器，以防粘連再發(fā)生，同時用抗炎藥物治療7—10天。如欲生育者，2—3個月后取出節(jié)育器。
二、中期引產
中期引產與早期流產相比難度交大，對手術者之影響也較做禮早期人工流產者為大，故應盡量避免中期引嚴。
(一)藥物牲流產
1芫花引產(芫花萜，芫花醇)目前應用的芫花萜劑量為60—80mg，芫花醇為0.2—1.5g，成功率為百分之97至百分之99.
方法：羊膜腔注射法及官腔注射法。
副反應：主要是發(fā)熱，寒戰(zhàn)，輕者數(shù)分鐘后自然消失，嚴重者伴有胸悶，肢端青紫，少數(shù)可有高熱，反應嚴重者，可靜脈注射地塞米松5mg.
并發(fā)癥：主要為軟產道損傷，包括宮頸裂傷，子宮破裂，陰道穹窿裂傷，發(fā)生律約為百分之1至百分之。其他病發(fā)癥可有出血量多，胎盤殘留;羊水栓塞，凝血功能障礙等。
2天花粉引產天花粉制劑能引起胎盤滋養(yǎng)滋葉細胞急性凝固性壞死，絨毛粘連及纖維蛋白沉著，阻斷胎盤血循環(huán)，并引起強烈宮縮，以促使分娩。
方法：羊膜腔內注射，或肌內注射。使用前應做皮試及試探試驗，試驗陰性者方可使用禁忌癥，過敏性體質者不宜使用，心、肝、腎功能不良，有明顯出血傾向，凝血功能障礙，精神病及智力障礙者慎用。
副反應：主要為發(fā)熱或高熱、頭痛，關節(jié)酸痛，暫時性白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例增加，一般2-3天后自行消失，少數(shù)皮應產童者，可用解痛，抗組織胺藥物或腎上腺皮質激素治療，個別患者可出現(xiàn)過敏性過休克，腦水腫、急性肺水腫和心衰。偶有凝血功能障礙發(fā)生者。
3利凡諾引產利凡諾為常用的引蘆藥物;主要是刺激子宮收縮，達到終止中期妊娠的目的。給藥方法有羊膜腔內給藥法和宮腔內給藥法。
4.前列腺素引產前列腺素類藥物中期引產的效果滿意。有羊膜腔內給藥法和陰道內給藥法。疑有青光眼者禁用。對心駐病及感染者要慎用。有支氣管哮喘及高血壓者不能使用前列腺素F2.
(二)水囊引產
水囊引產是將無菌水囊放置于子宮壁與羊膜腔之間，囊內注入適量液體(無菌鹽水每一孕月注入100ml，總量不超過500ml)，引起宮縮，促使胎兒娩出。方法及所需器械簡單，無藥物副作用。
禁忌疰：子宮有瘢痕者，生殖器官炎癥患者，嚴重鬲血壓、心臟病、血液病及急性病變者，妊娠期間反復有陰道出血者，當天體溫在37.5℃以上者不宜采用。
(三)剖宮取胎術
經腹或經陰道刮宮取胎。近年來由于各種中期引產：方法的安全性及效果良好，此法僅用于不適用前面所述的引產方法者，或上述方法引產失敗者。
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