產(chǎn)科血栓性疾病的預(yù)防和處理
妊娠期血栓性疾病已經(jīng)成為孕產(chǎn)婦死亡的重要因素之一，臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕，高度重視產(chǎn)科血栓性疾病的孕期預(yù)防、保健和及時(shí)處理，進(jìn)而保證妊娠的順利進(jìn)行，并有效改善母兒預(yù)后。下面是yjbys小編為大家?guī)?lái)的關(guān)于產(chǎn)科血栓性疾病的預(yù)防和處理。歡迎閱讀。
1 產(chǎn)科血栓性疾病的發(fā)病機(jī)制
血栓形成的病理過(guò)程是指在一定條件下，循環(huán)血液中的有形成分在血管內(nèi)形成栓子，造成血管部分或完全堵塞，相應(yīng)部位血供障礙。妊娠期血栓事件大約 80%發(fā)生于靜脈，而靜脈血栓栓塞事件主要是深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。研究發(fā)現(xiàn)，大約 75%~80%妊娠相關(guān)的靜脈血栓栓塞由 DVT 引起的，還有 20%~25%由 PE 引起。有關(guān)文獻(xiàn)提出了靜脈血栓的發(fā)病機(jī)制為經(jīng)典的三聯(lián)征：血液高凝、血流淤滯和血管壁損傷。
1.1 血液高凝 妊娠期特殊的生理改變，凝血機(jī)制的異常，如血漿纖維蛋白原、維生素 K 依賴(lài)因子及凝血因子的增加，使血液處在高凝狀態(tài)。妊娠期另一生理性變化為血沉加速，進(jìn)而促使紅細(xì)胞對(duì)血管壁黏附、聚集，而這種聚集現(xiàn)象并不會(huì)隨妊娠結(jié)束而立即好轉(zhuǎn)，一般在產(chǎn)后 24 h 內(nèi)可達(dá)最高峰。因此，妊娠晚期及產(chǎn)后血液的高凝狀態(tài)，增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。
1.2 血液淤滯 妊娠期血容量及心排血量增加，用于外周循環(huán)的血流量明顯增多，進(jìn)而引起孕婦靜脈擴(kuò)張和血流速度減慢。另外，隨著孕周的增加，子宮對(duì)盆腔及下肢靜脈的壓迫明顯加劇，從而影響靜脈回流，造成血液淤滯，加上血黏度增加和血管壁因素，故易導(dǎo)致血栓形成。
1.3 血管壁損傷 一切引發(fā)血管炎的因素，無(wú)論機(jī)械性或化學(xué)性，還是促使血管壁內(nèi)皮損傷的因素，都可導(dǎo)致血栓形成。引起機(jī)械壓迫性血管損傷的危險(xiǎn)因素主要有巨大兒、羊水過(guò)多、雙胎等。同樣，手術(shù)過(guò)程中直接壓迫血管、感染等，也可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。
1.4 其他 就孕婦本身而言，既往有血栓性疾病史及易栓癥也是重要的危險(xiǎn)因素。其他危險(xiǎn)因素還包括高齡(>35 歲)、體型肥胖、孕期長(zhǎng)期臥床、伴有抗心磷脂抗體綜合征等，也會(huì)增加孕期血栓性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
2 產(chǎn)科血栓性疾病的臨床表現(xiàn)及診斷
2.1 臨床表現(xiàn) 妊娠期血栓性疾病的臨床表現(xiàn)多樣，DVT 早期多表現(xiàn)為一側(cè)或者雙側(cè)下肢突發(fā)腫脹、疼痛、皮膚潮紅、皮溫升高、增粗。隨著病情的
進(jìn)展，上述癥狀將逐漸消退，隨后將出現(xiàn)水腫、破潰、甚至壞疽等嚴(yán)重后遺癥。然而 DVT 最大的風(fēng)險(xiǎn)則是：一旦血栓脫落可引起 PE，最常見(jiàn)的癥狀是突發(fā)的呼吸困難，還可表現(xiàn)為胸悶、胸痛、咳嗽，嚴(yán)重者出現(xiàn)紫紺、暈厥甚至猝死。
2.2 輔助檢查
2.2.1 血漿 D-二聚體測(cè)定 D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，診斷急性靜脈血栓有重要的參考價(jià)值，主要用其陰性預(yù)測(cè)值排除疾病。而妊娠本身會(huì)增加 D-二聚體水平，并隨孕周呈遞增趨勢(shì)。所以，D-二聚體檢測(cè)對(duì)于診斷孕期靜脈血栓有一定幫助，但不是絕對(duì)指標(biāo)，需要與其他檢查指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用。
2.2.2 血管超聲檢查 是準(zhǔn)確性、敏感性均較高的無(wú)創(chuàng)性檢查方法。對(duì)于可疑 DVT 的患者，血管超聲應(yīng)作為首選檢查項(xiàng)目，其檢測(cè)方法為對(duì)近端靜脈行加壓超聲檢查：如超聲結(jié)果為陰性者，則建議1周內(nèi)復(fù)查超聲;如超聲檢查結(jié)果提示 DVT 可能性較高，且并不能除外髂靜脈血栓形成時(shí)，應(yīng)行磁共振成像(MRI)檢查及靜脈造影。當(dāng)分娩或手術(shù)時(shí)失血過(guò)多，人體應(yīng)激性產(chǎn)生大量新的血小板，使處在血液高凝狀態(tài)下的產(chǎn)婦更易確診。對(duì)于可疑PE 患者，首選影像學(xué)檢查為肺動(dòng)脈血管造影(CTA)及核素肺掃描，同時(shí)應(yīng)行靜脈彩超檢查確定是否有 DVT 形成。
2.2.3 靜脈造影 靜脈造影是診斷靜脈血栓的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)臨床上確診靜脈血栓有一定的意義，尤其對(duì)某些難以確診的患者而言是最可靠的診斷方法。但由于其為有創(chuàng)檢查、費(fèi)用較高、患者難以接受，并不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。
3 妊娠期靜脈血栓的處理對(duì)于妊娠期的血栓性疾病，早期診斷、早期治療對(duì)母兒預(yù)后至關(guān)重要。
3.1 一般處理 一旦懷疑靜脈血栓形成，應(yīng)注意制動(dòng)，盡量抬高患肢，也可選擇穿彈力襪。急性DVT 患者建議臥床休息1~2周，這樣既可以減輕局部疼痛，促使炎癥反應(yīng)消退，又可促使血栓緊黏附于靜脈內(nèi)膜，以避免血栓脫落導(dǎo)致 PE。
3.2 藥物治療
3.2.1 抗凝 抗凝是靜脈血栓的基本治療，其作用機(jī)制為抑制血栓繼續(xù)蔓延、加速血栓自溶、及時(shí)復(fù)通管腔，從而緩解癥狀，降低血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)，一定程度減少 PE 等惡性事件的發(fā)生。低分子肝素或普通肝素抗凝治療是妊娠期靜脈血栓栓塞治療首選藥物，華法林有致畸風(fēng)險(xiǎn)，須謹(jǐn)慎使用。應(yīng)用肝素或低分子量肝素治療妊娠期 DVT 栓塞或 PE 方面的體會(huì)是：使用時(shí)間一般至產(chǎn)后 6 周，總使用時(shí)間應(yīng)不小于 3 個(gè)月;對(duì)于低分子肝素而言，一般在宮縮前或引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)前 24 h 停用，而普通肝素抗凝治療是妊娠期靜脈血栓栓塞治療首選藥物，華法林有致畸風(fēng)險(xiǎn)，須謹(jǐn)慎使用。應(yīng)用肝素或低分子量肝素治療妊娠期 DVT 栓塞或 PE 方面的體會(huì)是：使用時(shí)間一般至產(chǎn)后 6 周，總使用時(shí)間應(yīng)不小于 3 個(gè)月;對(duì)于低分子肝素而言，一般在宮縮前或引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)前 24 h 停用，而普通肝素可以應(yīng)用至產(chǎn)前 6 h 停藥;而無(wú)論肝素還是低分子肝素，在產(chǎn)后 12~24 h 后都可以繼續(xù)使用。
3.2.2 溶栓 溶栓是治療血栓性疾病的經(jīng)典方法，但妊娠是溶栓的相對(duì)禁忌證，所以，產(chǎn)科血栓性疾病治療過(guò)程中，尤其在妊娠結(jié)束前不推薦溶栓治療。研究發(fā)現(xiàn)，尿激酶、鏈激酶等常用溶栓藥物雖無(wú)明確證據(jù)證明有致畸作用，但其有引起分娩時(shí)或產(chǎn)后出血等副反應(yīng)，且出血較為嚴(yán)重，所以只有在肝素治療無(wú)效的嚴(yán)重 PE 時(shí)使用�？傊�，妊娠期的血栓性疾病以不使用溶栓藥物為宜。
3.3 手術(shù)治療
3.3.1 手術(shù)取栓 手術(shù)取栓是直接、有效消除血栓的方法，通過(guò)靜脈切開(kāi)可迅速解除靜脈梗阻，但妊娠是相對(duì)禁忌證，只有在嚴(yán)重的 PE 患者或有截肢危險(xiǎn)的嚴(yán)重病變時(shí)才考慮手術(shù)取栓。
3.3.2 下腔靜脈安裝濾器 對(duì)多數(shù)靜脈血栓患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，只有發(fā)生嚴(yán)重危及母兒生命 PE 時(shí)，才考慮放置下腔靜脈濾器。一般在下列情況下考慮放置下腔靜脈濾器：抗凝治療失敗或反復(fù)發(fā)生 PE，有抗凝治療禁忌證。對(duì)于自然分娩或剖宮產(chǎn)前是否放下腔靜脈濾器一直頗有爭(zhēng)議，現(xiàn)一般認(rèn)為，對(duì)于新發(fā)血栓(抗凝治療≤30 d)，栓子尚不牢固，在產(chǎn)程中手術(shù)應(yīng)激時(shí)脫落發(fā)生率較高的患者，一般建議于產(chǎn)前放置下腔靜脈濾器;而對(duì)于陳舊性血栓(抗凝時(shí)間>30 d)的'患者，下腔靜脈濾器并不作為首要選擇，但同樣需向患者及家屬交代血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)，由患者及家屬?zèng)Q定是否放置下腔靜脈濾器。在實(shí)際臨床工作中，應(yīng)根據(jù)患者具體病情及個(gè)體差異，綜合產(chǎn)科、血管外科等多學(xué)科的意見(jiàn)做最終決定。
3.4 其他治療 對(duì)于慢性靜脈血栓患者，抗凝治療是長(zhǎng)期的過(guò)程，要重視和預(yù)防血栓蔓延和血栓復(fù)發(fā)。
4 產(chǎn)科血栓性疾病的預(yù)防
血栓性疾病是孕產(chǎn)婦在孕期及產(chǎn)后容易發(fā)生的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生往往導(dǎo)致嚴(yán)重后果，將對(duì)患者的生活質(zhì)量、生命健康造成危害。臨床上，很多醫(yī)生和患者對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)不足，未重視孕期的監(jiān)測(cè)、預(yù)防，往往造成不可逆性損傷。因此，對(duì)于血栓性疾病應(yīng)該防重于治。
4.1 孕期保健和管理 產(chǎn)科血栓性疾病的預(yù)防應(yīng)貫穿整個(gè)孕期，從產(chǎn)前檢查開(kāi)始，加強(qiáng)孕期保健和管理，通過(guò)積極宣傳該病的風(fēng)險(xiǎn)及危害，讓更多孕前婦女了解、重視該病。同時(shí)，妊娠期婦女應(yīng)該保持一定的運(yùn)動(dòng)量、適當(dāng)合理飲食，避免過(guò)度肥胖。對(duì)有靜脈血栓史、遺傳性或獲得性易栓癥的孕婦，尤其是高齡、肥胖、長(zhǎng)期臥床者，主張預(yù)防性應(yīng)用普通肝素或低分子肝素抗凝治療。
4.2 產(chǎn)后監(jiān)測(cè) 研究發(fā)現(xiàn)，孕婦血栓性疾病約 1/2 發(fā)生于妊娠期，而余 1/2 則發(fā)生于產(chǎn)后，特別是在產(chǎn)后第 1 周。因此，對(duì)于高危孕婦產(chǎn)后仍須行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。
4.2.1 指導(dǎo)產(chǎn)婦合理營(yíng)養(yǎng)和鍛煉 產(chǎn)后飲食應(yīng)多樣化、合理搭配、充分補(bǔ)充水分，防止大量脫水造成血液黏稠度增高，提倡高蛋白、高維生素、高纖維素飲食，杜絕單一高脂肪、高糖飲食。指導(dǎo)產(chǎn)后、術(shù)后早期活動(dòng)，術(shù)后 6 h 內(nèi)在家屬協(xié)助下，在床上進(jìn)行足趾關(guān)節(jié)、腳踝部的仰伸、俯屈動(dòng)作。術(shù)后24 h，在導(dǎo)尿管拔出后，盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)血液流動(dòng)。
4.2.2 術(shù)后、孕期高危人群管理 外來(lái)性充氣壓迫法(EPC)常規(guī)用于有高危因素患者的術(shù)后治療。其作用原理是通過(guò)間歇性壓迫小腿，從而促進(jìn)靜脈血流動(dòng)，防止深靜脈淤滯。EPC 無(wú)創(chuàng)、安全可靠、無(wú)任何并發(fā)癥。
4.2.3 藥物介入預(yù)防 臨床上通過(guò)藥物來(lái)對(duì)抗血液高凝狀態(tài)的方法有：(1)小劑量低分子肝素：該藥物有半衰期長(zhǎng)、生物利用度高、出血的危險(xiǎn)性小等優(yōu)點(diǎn)，是首選藥物。(2)抗血小板黏聚藥物：腸溶阿司匹林 30 mg，每日 3 次，聯(lián)合應(yīng)用，效果良好。
妊娠期血栓性疾病已經(jīng)成為影響圍產(chǎn)期母兒生命安全的重要危險(xiǎn)因素之一，臨床上應(yīng)引起產(chǎn)科醫(yī)生的高度重視。孕期及早預(yù)防、及時(shí)診斷和有效的治療至關(guān)重要。
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