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2017年婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試重要知識
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胎兒在子宮的發(fā)育周期
卵子在受精后的2周內(nèi)稱孕卵或受精卵;受精后的第3～8周稱為胚胎;第8周末起稱為胎兒;妊娠各周胎兒發(fā)育的特征如下：
8周 胚胎長約3cm，初具人形，頭特別大、眼、耳、鼻、口已可辨認，早期心臟形成，有搏動，超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)。
12周 胎兒身長7～9cm，重約20g，外生殖器已發(fā)生，四肢有微弱活動，大多數(shù)骨骼中已出現(xiàn)骨化中心。
16周 胎兒身長約10～17cm，重100～120g，皮膚色紅，光滑透明，有少量毳毛。骨骼進一步發(fā)育，X線檢查可見骨骼陰影，外生殖器可辨男女。腹部檢查可聽到胎心音，孕婦可感到胎動。
20周 胎兒身長18～27cm，重280～300g，皮膚暗紅，透明度減低，全身有胎脂，胎頭占全身的1/3，有頭發(fā)生長，開始出現(xiàn)吞咽活動。
24周 胎兒身長28～34cm，重600～700g，皮下脂肪開始沉積，皮膚有皺紋。
28周 胎兒身長35～38cm，重100～1200g.全身細瘦，皮膚發(fā)紅，上有胎脂，指(趾)甲未達到指(趾)端。女性陰唇已發(fā)育，大陰唇包藏小陰唇及陰蒂，男性睪丸已降至陰囊。因皮下脂肪少，面部皺紋多，形如老人。若出生，則能啼哭，會吞咽，四肢能活動，但生活力弱，需特殊護理方能生存。
32周 胎兒身長40cm，重1500～1700g，皮膚深紅，面部胎毛已脫落，生后適當護理可存活。
36周 胎兒身長45～46cm，約重2500g.皮下脂肪多，面部皺紋消失，指(趾)甲已達指(趾端)。出生后啼哭與吸吮，成活機會很大。
40周 胎兒發(fā)育成熟，身長約50cm，重約3000～3300g.皮膚粉紅，皮下脂肪發(fā)育良好，胎毛大部分已消退，頭發(fā)長2～3cm.指(趾)甲已過指(趾)端。四肢運動活潑，能大聲啼哭，有強烈吸吮反射。
胎兒身長、體重隨妊娠月份逐漸增加，為便于記憶，一般采用下列公式計算：
妊娠20周前 身長=妊娠月數(shù)的平方(cm)
體重=妊娠月數(shù)的立方×2(g)
妊娠20周后 身長=妊娠月數(shù)×5(cm)
體重=妊娠月數(shù)的立方×3(g)
卵泡的生長發(fā)育周期
一、卵泡發(fā)育
卵巢分皮質(zhì)和髓質(zhì)兩部分。皮質(zhì)內(nèi)散布著30～70萬個始基卵泡，是胎兒時卵原細胞經(jīng)細胞分裂后形成的。人的一生中僅有400～500個卵泡發(fā)育成熟，其余的發(fā)育到一定程度后退化消失。每一個始基卵泡中含有一卵母細胞，周圍有一層梭形或扁平細胞圍繞。臨近青春發(fā)育期，始基卵泡開始發(fā)育，其周圍的梭形細胞層增生繁殖變成方形、復層。因細胞漿內(nèi)含顆粒，故稱顆粒細胞。顆粒細胞分裂繁殖很快，在細胞群中形成空隙，稱卵泡腔。內(nèi)含液體，稱卵泡液，液中含雌激素。隨著卵泡液的增多，空隙擴大，顆粒細胞被擠至卵泡的四周，形成卵泡液，液中含雌激素。隨著卵泡液的增多，空隙擴大，顆粒細胞被擠至卵泡的四周，形成顆粒層。此時，卵細胞也在增大，被多層顆粒細胞圍繞，突入卵泡腔內(nèi)，稱“卵丘”。環(huán)繞卵泡周圍的間質(zhì)細胞形成卵泡膜，分為內(nèi)外兩層，內(nèi)層血管較豐富。內(nèi)膜細胞和顆粒細胞有分泌性激素的功能。在正常成年婦女的卵巢中，每月有若干個始基卵泡發(fā)育，但其只有一個(亦可能有2個)卵泡發(fā)育成熟，直徑可達20mm左右，其余的發(fā)育到某一階段時閉鎖、萎縮。
二、排卵
卵泡在發(fā)育過程中逐漸向卵巢表面移行，成熟時呈泡狀突出于卵巢表面。在卵泡內(nèi)液體的壓力和液體內(nèi)蛋白分解酶及某些激素等的作用下，卵泡膜最后破裂，卵細胞隨卵泡液排入腹腔，即“排卵”。排卵時初級卵母細胞完成其第一次成熟分裂(減數(shù)分裂)，排出第一個極體，成為次級卵母細胞。隨后又迅速開始第二次成熟分裂，但僅停留在成熟分裂中期，如在輸卵管遇精子侵入時，才最后完成第二次成熟分裂，排出第二個極體，成為卵細胞。排卵一般發(fā)生在月經(jīng)周期的第13～16天，但多發(fā)生在下次月經(jīng)來潮的第14天左右。排卵一般無特殊不適，少數(shù)人可感到排卵側(cè)下腹酸脹或墜痛。卵子可由兩側(cè)卵巢輪流排出，也可由一側(cè)卵巢連續(xù)排出。
三、黃體的形成和退化
排卵后，卵泡皺縮，破口被纖維蛋白封閉，空腔內(nèi)充滿凝血塊，為早期黃體(血體)。隨后結(jié)締組織及毛細血管伸入黃體中心血塊，此時顆粒細胞增生長大，胞漿中出現(xiàn)黃色顆粒，稱黃體細胞，主要分泌孕激素(孕酮或黃體酮);卵泡膜細胞主要分泌雌激素。排卵后如受精，則黃體將繼續(xù)發(fā)育并將維持其功能達3～4個月之久，稱妊娠黃體。如未受精，黃體開始退化，4～6天后來月經(jīng)。已退化的黃體漸為結(jié)締組織所代替，成為白體。
陰道痙攣的表現(xiàn)及診斷
主要癥狀：
1、全身癥狀：患者表現(xiàn)為精神緊張，焦慮苦惱，失眠多夢。并發(fā)感染者，可以出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀。
2、局部癥狀：臨床根據(jù)病變程度分為輕重二型。輕度患者雖然性交時有痙攣、疼痛不適，但仍然可以勉強完成性交。重度患者性交時陰道持續(xù)強烈痙攣收縮，使陰道狹窄，勃起的陰莖不能進入陰道，無法性交。
診斷：
陰道痙攣診斷并不困難，凡是在性交前或性交時，陰道發(fā)生不自主的持續(xù)性痙攣性收縮，即可診斷。陰道痙攣可分為四級。
Ⅰ級：陰道痙攣僅在某些特定的情況下發(fā)生。如性交前愛撫時間過短，性交粗暴，或性交的環(huán)境不安全等。發(fā)生陰道痙攣的肌肉僅限于會陰部的肌肉和提肛肌群。
�、蚣墸喊l(fā)生痙攣的肌肉，不僅局限于會陰部肌肉，而是波及到整個骨盆的肌群。或者在多種境遇下都可發(fā)生陰道痙攣，以致不能性交。
�、蠹墸宏幍蜡d攣時不僅骨盆肌群發(fā)生痙攣，而且整個臀部都不由自主地抬起，這是由于臀部肌肉也發(fā)生頻繁性痙攣性收縮的結(jié)果。因臀部肌群頻繁痙攣，使性交根本無法進行。
Ⅳ級：痙攣發(fā)生時，不僅臀部肌群痙攣性收縮，臀部不由自主地上抬，而且患者雙腿內(nèi)收并極力向后撤退整個軀體，甚至大叫大喊，出現(xiàn)驚恐反應。這種反應不是由實際性交或婦科檢查所致，而是對性伴侶或檢查者的靠近和預感產(chǎn)生的反應。每當預感到有性活動或檢查時即產(chǎn)生驚恐反應。
過期妊娠的誘因
1.頭盆不稱時，由于胎先露部對宮頸內(nèi)口及子宮下段的刺激不強，容易發(fā)生過期妊娠。
2.無腦兒畸胎不合并羊水過多時，由于胎兒無下丘腦，使垂體-腎上腺軸發(fā)育不良，由胎兒腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生的腎上腺皮質(zhì)激素及雌三醇的前身物質(zhì)16α-羥基硫酸脫氫表雄酮減少，及小而不規(guī)則的胎兒，不足以刺激宮頸內(nèi)口及子宮下段引起宮縮，孕周可長達45周。
3.缺乏胎盤硫酸酯酶，是一種罕見的伴性隱性遺傳病，均見于懷男胎病例，胎兒胎盤單位無法將活性較弱的脫氫表雄酮轉(zhuǎn)變?yōu)榇贫技按迫�，致使發(fā)生過期妊娠。若給孕婦注射硫酸脫氫表雄酮后，血漿雌激素值不見升高，即可確診。
4.內(nèi)源性前列腺素和雌二醇分泌不足而孕酮水平增高。有學者認為過期妊娠系雌孕激素比例失調(diào)導致孕激素優(yōu)勢，抑制前列腺素和縮宮素，使子宮不收縮，延遲分娩發(fā)動。
黃體的形成與退化
排卵后，卵泡皺縮，破口被纖維蛋白封閉，空腔內(nèi)充滿凝血塊，為早期黃體(血體)。隨后結(jié)締組織及毛細血管伸入黃體中心血塊，此時顆粒細胞增生長大，胞漿中出現(xiàn)黃色顆粒，稱黃體細胞，主要分泌孕激素(孕酮或黃體酮);卵泡膜細胞主要分泌雌激素。排卵后如受精，則黃體將繼續(xù)發(fā)育并將維持其功能達3～4個月之久，稱妊娠黃體。如未受精，黃體開始退化，4～6天后來月經(jīng)。已退化的黃體漸為結(jié)締組織所代替，成為白體。
妊娠劇吐診斷與治療
妊娠早期多數(shù)孕婦出現(xiàn)擇食、食欲不振、輕度惡心嘔吐、頭暈、倦怠等癥狀，稱為早孕反應。一般從閉經(jīng)6周開始，約12周前后自然消失，不需特殊處理。偶有少數(shù)孕婦反應嚴重，故對惡心嘔吐頻繁劇烈，不能進食，影響工作生活，甚至威脅生命者，稱妊娠劇吐。
一、病因 尚未完全清楚。1.與hCG有關(guān)：癥狀出現(xiàn)與消失同孕婦hCG濃度變化相關(guān)。如葡萄胎患者hCG水平明顯增高，癥狀較重，流產(chǎn)后癥狀減輕、消失。2.與神經(jīng)類型有關(guān)：神經(jīng)系統(tǒng)功能不穩(wěn)定，精神緊張型孕婦多見。
二、臨床表現(xiàn) 多見于第一胎，初期為早孕反應，逐漸加重，妊娠8周左右頻繁嘔吐，不能進食。嘔吐物為食物、胃液、膽汁，甚至帶血。由于嚴重嘔吐長期饑餓，引起脫水、電解質(zhì)平衡紊亂、代謝性酸中毒、尿中出現(xiàn)酮體。嚴重者肝腎功能損害，出現(xiàn)黃疸，GPT升高，體溫升高，意識模糊，昏迷，甚至死亡。
三、診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及婦科檢查，hCG測定，可明確早孕診斷。癥狀嚴重，化驗尿中有酮體，則可診斷為妊娠劇吐。注意與妊娠合并消化系統(tǒng)疾病鑒別。
四、治療 尿中酮體陰性者，可在門診治療觀察，陰性者應收住院治療。鎮(zhèn)靜、止吐、糾正電解質(zhì)紊亂，必要時終止妊娠。
(一)精神安慰，解除思想顧慮;臥床休息，保證充足睡眠;調(diào)整飲食，給予患者喜歡、富于營養(yǎng)、易于消化的食物，重者禁食。
(二)魯米那0.03，口服3/日或10%溴化鈉10ml，口服3/日。
(三)補充各種維生素，特別是維生素B1，B6及C.
(四)每日輸葡萄糖生理鹽水2500～3000ml，有酸中毒者加碳酸氫鈉。
(五)終止妊娠：經(jīng)積極治療病情繼續(xù)加重，或重要臟器功能受損，危及孕婦健康者，則應人工流產(chǎn)終止妊娠。
胎盤早破的治療
1.胎膜早破孕婦應住院待產(chǎn)，密切注意胎心音變化，胎先露部未銜接者應絕對臥床休息，以側(cè)臥為宜，防止臍帶脫垂。已臨產(chǎn)者，均不阻止產(chǎn)程繼續(xù)進行。
2.若有羊膜炎，應設(shè)法及早結(jié)束分娩，不考慮孕齡。妊娠近足月或感染明顯，考慮剖宮產(chǎn)。
3.若未臨產(chǎn)，又無感染征象，胎兒已達妊娠足月(孕37周，胎兒體重已達2500g)，可觀察12-18小時。若產(chǎn)程仍未發(fā)動，則開始引產(chǎn)或根據(jù)情況行剖宮產(chǎn)。
4.若孕齡未達37周，無產(chǎn)兆，無感染征象，應保持外陰清潔，嚴密觀察，以爭取適當延長孕齡。
5.妊娠不足月，產(chǎn)程已發(fā)動，為頭先露，可給予陰道分娩的機會。
6.妊娠不足月，但孕齡在30周以上，臀位已臨產(chǎn)，應考慮行剖宮產(chǎn)，但產(chǎn)婦不同意則不必勉強，小于妊娠30周者最好經(jīng)陰道分娩。
7.分娩結(jié)束，應給予抗生素控制感染。
最常見的子宮破裂癥狀
1.出血子宮破裂通常表現(xiàn)為大出血，出血分為內(nèi)出血、外出血或混合出血。內(nèi)出血指出血積聚于闊韌帶內(nèi)或腹腔內(nèi)，導致闊韌帶血腫或腹腔積血;外出血指出血自陰道排出。子宮破裂的出血部位通常包括子宮及軟產(chǎn)道破裂口和胎盤剝離面出血，子宮和軟產(chǎn)道出血通常需要損傷所在部位的大血管，如果軟產(chǎn)道損傷未傷及大血管，通常不表現(xiàn)為大出血或活動性出血。胎盤剝離面的出血與胎盤剝離的程度和子宮收縮強度有關(guān)，如果胎盤未完全剝離或剝離后未排出宮腔，影響子宮收縮，表現(xiàn)為大出血;反之如果胎盤完全剝離并已經(jīng)排出宮腔，子宮收縮很好，則胎盤剝離面少量活動性出血。上述出血指術(shù)前出血，術(shù)后亦可以出血，原因主要為闊韌帶血腫清除后創(chuàng)面出血或DIC出血，或保守治療子宮出血。出血除引起失血性休克外，還由于產(chǎn)婦高凝狀態(tài)，出血過多，休克時間過長，出現(xiàn)DIC。
2.感染子宮破裂后容易出現(xiàn)感染的部位主要有盆腔、腹腔、盆腔腹膜后和軟產(chǎn)道。造成感染的原因主要有：盆腹腔或闊韌帶內(nèi)與子宮腔和陰道相通，相通后有細菌進入;子宮破裂后大出血，嚴重貧血或DIC，抵抗力下降容易感染;腹腔或盆腔內(nèi)的積血或腹膜外的積血，容易感染;子宮破裂后的子宮切除或修補，均于有菌條件下進行;子宮破裂后診斷期間可能有較多的陰道操作;時間較久的子宮破裂更容易導致多部位的各種感染。另外值得提出的感染是呼吸道感染，引起感染的因素很多，休克時間過長正常呼吸道的排痰和防御機制受損與之有關(guān)，同時不能除外誤吸等因素。
3.導致產(chǎn)道及其他腹腔和盆腔器官組織損傷子宮破裂的損傷包括手術(shù)干預前和手術(shù)干預后的損傷。手術(shù)干預前的損傷包括子宮體、子宮下段、子宮頸和陰道的各種損傷，同時也可能有原發(fā)的由于胎頭壓迫造成的膀胱損傷。子宮破裂患者診斷過程和手術(shù)治療過程中的損傷很多，有時甚至超過原發(fā)損傷。診斷過程中過多的不必要的陰道操作或檢查導致產(chǎn)道損傷加重;開腹探查術(shù)，清理積血或清理胎兒、胎盤和胎膜，操作不當，導致腸道或大網(wǎng)膜損傷;清理闊韌帶血腫，引起盆底血管輸尿管和膀胱損傷;子宮破裂時間過長，對腹腔器官的損傷更重。
4.對胎兒的影響子宮破裂后對胎兒的影響主要是不同時間和不同程度的出血造成的損傷，多數(shù)胎兒死亡。存活胎兒的圍生兒發(fā)病率和病死率明顯增高，遠期并發(fā)癥也明顯增高。
晚期產(chǎn)后出血的診斷方法
1.根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征和輔助檢查即可作出診斷。
2.診斷標準
(1)分娩24小時后產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生子宮出血表現(xiàn)為產(chǎn)后惡露不凈，血色由暗轉(zhuǎn)紅，伴感染時有臭味出血，血量少或中等，一次大量出血時可伴凝血塊，出血多時患者休克。
(2)有下腹痛、低熱或產(chǎn)后低熱史。
(3)子宮稍大而軟，伴感染時子宮或切口處有壓痛，切口處血腫形成可及包塊，宮口松弛，有時可觸及殘留的胎盤組織。
(4)血常規(guī)顯示有貧血及感染。
(5)B超檢查提示宮腔內(nèi)有殘留組織，或剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段切口血腫，愈合不良或子宮發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。
產(chǎn)婦分娩的精神心理因素
分娩對產(chǎn)婦是一種持久的、強烈的應激源，可產(chǎn)生生理上及心理上的應激，產(chǎn)婦的精神心理因素可影響機體內(nèi)部的平衡、適應力、健康;產(chǎn)婦臨產(chǎn)后常常處于焦慮、不安和恐懼狀態(tài)，會使機體產(chǎn)生一系列變化，產(chǎn)婦的體力消耗過多;致使子宮收縮乏力、產(chǎn)程進展緩慢或停滯，同時也使產(chǎn)婦神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化：交感神經(jīng)興奮，血壓升高;子宮胎盤血流量減少。這些變化均可導致胎兒缺氧，極易發(fā)生胎兒窘迫。
產(chǎn)婦的一系列精神心理因素能影響機體內(nèi)部的平衡、適應力和健康。產(chǎn)婦精神狀態(tài)良好。體力充沛，做好充分的心理準備迎接陣痛，這樣可以縮短產(chǎn)程，順利度過分娩全過程，降低剖宮產(chǎn)率，減少圍生期母兒患病率等。可見精神心理因素對分娩結(jié)局至關(guān)重要。
產(chǎn)婦從懷孕起，要多了解生育知識，對分娩過程及其產(chǎn)生的疼痛有充分的心理準備;要接受培訓，學會分娩時用力的常識;對生孩子有心理陰影的產(chǎn)婦要請心理專家進行疏導。此外，懷孕前應有意識地提高對痛苦與挫折的承受能力。
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