臨床助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點胸腔積液總論速記
胸腔積液癥狀介紹：
年齡、病史、癥狀和體征對診斷均有參考價值，結核性胸膜炎常伴有發(fā)熱。年輕病人胸膜炎以結核性為常見;中年以上患者警惕性腫瘤。有心力衰竭史者要考慮漏出液;炎性積液為滲出性，多伴有胸痛及發(fā)熱。肝膿腫所伴右側胸腔積液可為反應性胸膜炎，也可為膿胸。0.3L以下積液癥狀多不明顯。0.5L以上時，方漸感悶。局部叩診濁音，呼吸音減低，積液量增多時，兩層胸膜隔開，不再隨呼吸摩擦，胸痛逐漸緩解，但氣促卻愈形加重;大量積液則縱隔臟器受壓，心悸、氣促更為明顯。
胸腔積液正常情況下，胸膜壁層和臟層之間有微量液體，使兩側胸膜保持潤滑，減少呼吸運動時的摩擦。胸腔液體不斷產(chǎn)生，又不斷吸收，處于動態(tài)平衡。任何病理因素使其液體產(chǎn)生加速和吸收減少時，均會形成腳腔積液(pleural effusion)。
「病因」 引起胸腔積液的疾病，按其發(fā)生機制，歸納如下：
1 .胸膜毛細血管靜水壓增高 如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、上腔靜脈或奇靜脈受阻。
2 .胸膜毛細血管壁通透性增加 如胸膜炎癥(結核性、化膿性)、結締組織病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎)、胸膜腫瘤(原發(fā)性胸膜間皮瘤或轉移性)、肺梗死、膈下疾病(急性胰腺炎、膈下膿腫、阿米巴肝膿腫)等。
3 .胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低 如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、腎炎、粘液性水腫等。
4 .壁層胸膜淋巴引流功能障礙 如癌性淋巴管受阻、淋巴管發(fā)育異常。
5 .損傷 如肋骨骨折、主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導管破裂等。
「 發(fā)生機制」 健康人胸膜腔內(nèi)為負壓，平均為-5cmH2O ，吸氣時負壓增大。胸液中含蛋白質，具有一定的膠體滲進壓，約8 cmH2O .壁層胸膜由體循環(huán)(肋間動脈)供血，其毛細血管靜水壓為30 cmH2O 左右。臟層胸膜由肺循環(huán)供血，靜脈壓較低，約11cmH2O .而體循環(huán)與肺循環(huán)膠體滲透壓相同，為34cmH2O.結果是液體由壁層胸膜進入胸膜腔，并不斷由臟層胸膜吸收。胸液中的蛋白質主要經(jīng)淋巴管吸收。由上可見，胸膜或鄰近組織感染、炎癥或腫瘤等使胸膜毛細血骨靜水壓增高，均可使壁層胸膜中進入胸膜腔水分增加。肝硬化、腎病綜合征、腎炎、低蛋白血癥等使血中膠體滲透壓降低，也可產(chǎn)生胸水。腫瘤可壓迫和阻斷淋巴引流，使胸液中蛋白質積聚，從而引起胸腔積液。胸膜或其周圍組織外傷也可引起血性胸水。此外腹水可通過膈肌先天性缺損引起胸腔積液。
「體征」 少量積液體檢時可無異常發(fā)現(xiàn)。范圍較小的包裹性胸腔積液以及葉間胸膜積液在體檢時也常常難以發(fā)現(xiàn)。中等量或以上胸腔積液可有以下典型體征：
視診 喜患側臥、患側胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸運動受限，心尖搏動向健側移位。
觸診 氣管移向健側、患側呼吸運動減弱，語音震顫減弱或消失。
叩診 積液區(qū)為濁音或實音，左側胸腔積液時心界叩不出、右側胸腔積液時，心界向左側移位。
聽診 積液區(qū)呼吸音減弱或消失，語音共振減弱或消失。積液上方可聞及減弱的支氣管呼吸音。
「鑒別要點」
1 .病史
( l )年齡、性別：年輕人多考慮結核性胸膜炎，老年人患癌性胸水的.可能性增加。女性還應想到膠原系統(tǒng)疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
( 2 )有無痰結核菌陽性病人密切接觸史，結核性胸膜炎是最常見的滲出性胸膜炎。
( 3 )有無心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、腎衰竭和嚴重營養(yǎng)不良等，上述病癥是全身浮腫并胸腔積液的常見病因。
( 4 )有無結締組織病史。
( 5 )有無肺炎、氣胸、膈下膿腫、胰腺炎等，上述疾病可引起反應性胸腔積液。
( 6 )有無外傷、穿刺或手術史。
( 7 )有無腫瘤病史：肺癌或乳腺癌胸膜轉移是癌性胸腔積液的常見原因。
( 8 )有無生食蟹、蝦和喇蛄等，衛(wèi)氏并殖吸蟲感染可合并胸腔積液。
( 9 )有手術后長期臥床史，尤其在下肢靜脈血栓形成者，應除外肺栓塞。
( 10 )職業(yè)性接觸石棉者要想到惡性胸膜間皮瘤。
2 .伴隨癥狀
( l )發(fā)熱：高熱者應考慮化膿性胸膜炎，午后低熱伴盜汗，提示可能為結核性胸膜炎。
( 2 )咳嗽：有刺激性干咳，要考慮支氣管肺癌、肺結核。
( 3 )咳痰：伴大量膿臭痰時，應考慮肺膿腫合并胸腔積液、或支氣管胸膜瘺，伴痰血，應注意肺結核或肺癌。
( 4 )咯血：要考慮肺結核、肺癌和肺梗死等。
( 5 )劇烈胸痛：應考慮胸部外傷、胸膜間皮瘤或胸膜轉移癌。
( 6 )關節(jié)腫痛、皮膚紅斑：應考慮膠原系統(tǒng)疾病胸膜損害。
( 7 )血尿：可能為腎小球腎炎。
( 8 )上皮部疼痛：要注意膈下疾病，如胰腺炎、肝膿腫。
3.伴隨體征
( 1 )淺表淋巴結腫大，提示結核病、淋巴瘤或惡性轉移性腫瘤。
( 2 )黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張和肝大，提示肝硬化。
( 3 )頸靜脈怒張、肝大壓痛和肝頸反流征陽性，提示右心衰竭。
( 4 )顏面蝶形紅斑、關節(jié)腫痛畸形、皮下結節(jié)等，應除外結締組織疾病。
( 5 )乳房包塊，應考慮乳房癌的可能。
( 6 )盆腔檢查，卵巢有腫
瘤可能為Meigs綜合征。
( 7 )皮膚可凹性浮腫或合并有心包積液(心界擴大、心音低遠)或腹水(移動性濁音)等體征，提示胸水可能為漏出液。[ 內(nèi) 容 結 束 ]
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