臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師助理考點：神經(jīng)病及癔癥

　　癔癥(分離轉(zhuǎn)換性障礙)是由精神因素，如生活事件、內(nèi)心沖突、暗示或自我暗示，作用于易病個體引起的精神障礙。癔病的主要表現(xiàn)有分離癥狀和轉(zhuǎn)換癥狀兩種。癔癥的癥狀是功能性的，因此心理治療占有重要的地位。該病預(yù)后一般較好，60%-80%的患者可在一年內(nèi)自行緩解。

　　一、神經(jīng)癥概念

　　神經(jīng)癥，舊稱神經(jīng)官能癥，是一組主要表現(xiàn)為焦慮、恐懼、強迫、疑病癥狀或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙。

　　(一)神經(jīng)癥的共同特征

　　1.起病常與心理社會因素有關(guān)

　　2.病前常有一定的人格基礎(chǔ);

　　3.癥狀沒有相應(yīng)的器質(zhì)性病變?yōu)榛�礎(chǔ);

　　4.社會現(xiàn)實檢驗?zāi)芰ξ词軗p害，社會功能相對完好;

　　5.一般沒有明顯或持續(xù)的精神病性癥狀;

　　6.一般自知力完整，有求治要求。

　　(二)神經(jīng)癥的分類

　　1.恐懼癥：包括場所恐懼癥、社交焦慮癥、特定的恐懼癥;

　　2.焦慮癥：包括驚恐障礙、廣泛性焦慮;

　　3.強迫癥;

　　4.軀體形式障礙：包括軀體化障礙、未分化軀體形式障礙、疑病癥、軀體形式自主神經(jīng)紊亂和持續(xù)性軀體形式疼痛障礙。

　　5.神經(jīng)衰弱;

　　6.其他待分類的神經(jīng)癥。

　　(三)神經(jīng)癥的診斷與鑒別診斷

　　1.診斷

　　(1)癥狀標(biāo)準(zhǔn)：至少有下列1項：恐懼、強迫癥狀、驚恐發(fā)作、焦慮、軀體形式癥狀、軀體化癥狀、疑病癥狀、神經(jīng)衰弱癥狀;

　　(2)嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦，促使其主動求醫(yī);

　　(3)病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少3個月，驚恐障礙另有規(guī)定;

　　(4)排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙，精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神障礙，各種精神病性障礙等。

　　2.鑒別診斷：常需排除精神疾病和一些軀體疾病。

　　(四)神經(jīng)癥的治療原則

　　藥物治療與心理治療的聯(lián)用是治療神經(jīng)癥的最佳辦法。

　　二、焦慮癥

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　1.廣泛性焦慮：又稱慢性焦慮狀態(tài)，是焦慮癥狀較長時間存在的情況。表現(xiàn)為毫無根據(jù)地感到擔(dān)心、緊張和害怕，可有易激惹，有自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)、運動不安、注意力不集中、記憶力不好、睡眠障礙等。

　　2.急性焦慮發(fā)作：又稱驚恐發(fā)作。是一種突然發(fā)作的、不可預(yù)測的強烈的焦慮、恐懼、瀕死體驗或失控感，癥狀在發(fā)病后約十分鐘達高峰，持續(xù)時間短，一般不超過一小時。表現(xiàn)為難以自控的驚恐，自主神經(jīng)功能紊亂，運動不安等。

　　(二)治療

　　1.藥物治療：抗焦慮藥物，抗抑郁藥物和β受體阻滯劑。

　　2.心理治療。

　　三、強迫癥

　　(一)概念

　　是以強迫癥狀為主要臨床表現(xiàn)的一種神經(jīng)癥。強迫癥狀是指以意識中的強迫與反強迫同時并存的情況，病人對這種矛盾的情況認(rèn)識清楚，并感到非常的痛苦，但無法擺脫。包括強迫觀念和強迫行為。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.強迫觀念：包括強迫性懷疑、強迫性回憶、強迫性窮思竭慮、強迫性對立觀念;

　　2.強迫動作和行為：包括強迫性洗滌、強迫性檢查、強迫性計數(shù)、強迫性儀式動作。

　　(三)診斷

　　1.符合神經(jīng)癥的描述性定義所述共同特點;

　　2.以上至少一項癥狀持續(xù)三個月以上;

　　3.患者對強迫癥狀感到苦惱;

　　4.強迫癥狀影響上學(xué)、生活和工作。

　　(四)治療原則

　　理想的治療模式是對患者同時提供藥物治療和心理治療。

　　四、癔癥

　　(一)概述

　　癔癥因精神刺激或不良暗示發(fā)病，以短暫的精神障礙和神經(jīng)功能紊亂為特征，沒有器質(zhì)性病變的證據(jù)，暗示治療有效。女性多見。

　　(二)轉(zhuǎn)換(分離)性障礙的主要臨床表現(xiàn)

　　1.精神癥狀 ①情感爆發(fā)：常在精神刺激后突然發(fā)病，以歇斯底里地盡情發(fā)泄為特征。在多人圍觀時發(fā)作尤甚。②意識障礙：可表現(xiàn)意識朦朧、昏睡狀態(tài)、神游癥等。③附體體驗：如鬼神附體，多與迷信有關(guān)，屬于朦朧狀態(tài)。

　　2.軀體癥狀

　　(1)運動障礙 ①癔癥性抽搐發(fā)作：是最常見的發(fā)作形式之一，無意識障礙。發(fā)作多富有強烈的表演色彩，受周圍人群言語影響而改變。②癔癥性癱瘓：客觀檢查不符合神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損害體征。癱瘓肢體可隨暗示而恢復(fù)功能。③其他運動障礙：癔癥性失語、失音癥。

　　(2)感覺障礙 ①與神經(jīng)分布部位不符的肢體麻木和感覺過敏。②咽喉部梗阻感、突然失明、耳聾等。③隨暗示感覺障礙的部位會改變或消失。④客觀檢查無器質(zhì)性疾病證據(jù)。

　　(3)自主神經(jīng)功能障礙 ①癔癥性嘔吐：食后即吐，無惡心，發(fā)作時連續(xù)不斷，但患者并無痛苦感。②癔癥性呼吸困難：無缺氧、發(fā)紺，可有過度通氣。③其他：種類多，如厭食、尿頻、尿潴留、心動過速、陣發(fā)性腹痛等。

　　(三)轉(zhuǎn)換(分離)性障礙的鑒別診斷

　　主要與癲癇大發(fā)作鑒別。癲癇大發(fā)作特點有：①發(fā)病不分場合，發(fā)作時意識喪失呈昏迷狀。②瞳孔對光反射消失，四肢呈有規(guī)律的先強直性后陣攣性抽搐。③可咬破唇舌和跌傷，有大小便失禁。④對暗示無作用，發(fā)作時間較短，一般不超過5～6min。⑤腦電圖有異常改變。

　　(四)處理原則

　　1.心理治療 治療該病的首要方法，要關(guān)心、同情病人，做好心理疏導(dǎo)。

　　2.暗示療法 常用于消除癔癥軀體癥狀。

　　3.藥物治療 配合暗示療法，用于癔癥精神發(fā)作、抽搐發(fā)作，用氯丙嗪或地西泮肌注或靜脈推注。

　　4.預(yù)防發(fā)作 取得患者和家屬的信賴配合，防止精神刺激。