臨床藥學(xué)知識(shí)：關(guān)于哮喘的治療
臨床藥學(xué)是臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的科目之一，你知道臨床藥學(xué)治療哮喘的方式嗎?下面是yjbys小編為大家?guī)?lái)的臨床藥學(xué)關(guān)于哮喘治療的知識(shí)。歡迎閱讀。
(一)發(fā)作期：
1、寒哮，主要癥狀就是呼吸急促，胸悶，喘粗氣。需溫肺散寒，化痰平喘。方藥以射干麻黃湯為代表。
2、熱哮，喘粗氣，痰多，胸悶。需清熱宣肺，化痰定喘。方藥以定喘湯為代表。
3、痰哮，喘咳，痰非常多且粘，坐不得臥。需滌痰除壅，降氣平喘。方藥以二陳湯合三子養(yǎng)親湯為代表。4、風(fēng)哮，反復(fù)發(fā)作，時(shí)發(fā)時(shí)止，呼吸急促，止如常人需疏風(fēng)宣肺，化痰平喘。方藥以華蓋散為代表。
(二)緩解期：
1、肺虛，氣短，咳痰清稀，氣候變化可誘發(fā)。需補(bǔ)肺固衛(wèi)。方藥以玉屏風(fēng)散為代表。
2、脾虛，氣短，少氣寡言，飲食不當(dāng)可引發(fā)。需健脾化痰。方藥以六君子湯為代表。
3、腎虛、平時(shí)氣促，動(dòng)則更甚，吸氣不利，勞累后哮喘易發(fā)。需補(bǔ)腎攝納。方藥以七味都?xì)馔杌蚪饏T腎氣丸為代表。
標(biāo)本兼治：首先分清發(fā)作期和緩解期，其次分清虛實(shí)，再次謹(jǐn)防”喘脫“。
注重緩解期的調(diào)治(此為減少?gòu)?fù)發(fā)、減輕發(fā)作癥狀和根治的重要措施!)另外就是調(diào)節(jié)飲食起居：適應(yīng)氣候變化，隨時(shí)增減衣服，避免接觸刺激性氣體及易導(dǎo)致過(guò)敏的物質(zhì)。戒煙酒，選擇適宜自己的.體育運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)期鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒。勞逸結(jié)合，防止疲勞過(guò)度。
中醫(yī)診斷哮喘
(1)寒哮(發(fā)作期)：
證候：喘憋氣逆，呼吸急促，喉中有哮嗚聲，胸膈滿悶如塞，咳不甚，痰稀薄色白而有泡沫，面色晦滯帶青，口不渴或渴喜熱飲。初起多兼惡寒發(fā)熱，無(wú)汗頭痛等表證，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。
證候分析：肺司呼吸，外合皮毛，風(fēng)寒外襲，內(nèi)合于肺，邪實(shí)氣壅，故呼吸急促，喉中有哮鳴聲;肺氣郁閉，不得宣暢則胸膈滿悶如塞，咳不甚，痰稀薄有沫;陰盛于內(nèi)，陽(yáng)氣不能宣達(dá)，故面色晦滯;病因寒邪，故口不渴，或渴喜熱飲。舌苔白滑，脈弦緊或浮緊均為寒盛之象。
(2)熱哮(發(fā)作期)：
證候：咳嗆陣作，氣粗息涌，喉中如痰鳴吼，咳痰黃粘，咯吐不利，胸膈煩悶，汗出口渴，面赤口苦，不惡寒而口渴喜飲，舌苔黃膩質(zhì)紅，脈滑數(shù)或弦滑。
證候分析：風(fēng)熱犯肺，肺氣壅盛，肺失清肅，肺氣上逆故喘而氣粗息涌，痰鳴如吼，咳嗆陣作;熱盛津傷故口渴;津液被灼為痰，故咯痰粘黃不利;痰火郁蒸，則煩悶、汗出、面赤口苦。病因于熱，肺無(wú)伏寒，故不惡寒;舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)均為痰熱內(nèi)盛之征。
(3)肺虛(緩解期)：
證候：喘促短氣，語(yǔ)聲低微，自汗畏風(fēng)，痰清稀色白，面色晃白，舌苔薄白，質(zhì)淡，脈細(xì)弱或虛大。
證候分析：肺主氣，肺虛則氣無(wú)所主，故喘促短氣，語(yǔ)聲無(wú)力;肺氣虛弱，衛(wèi)外不固，故自汗畏風(fēng);痰飲蘊(yùn)肺，故痰清稀色白。面色晃白，舌苔薄白、質(zhì)淡，脈虛細(xì)，皆屬肺氣虛弱之征。
(4)脾虛(緩解期)：
證候：喘咳痰多而粘稠，咯吐不爽，痰鳴，胸脘滿悶，惡心納呆，大便不實(shí)，舌苔白滑或膩，脈滑。
證候分析：脾虛健運(yùn)無(wú)權(quán)，痰濁內(nèi)生，留伏于肺，氣道被阻，肺氣失于宣降，故喘咳痰多而胸悶，痰鳴;脾為生痰之源，痰濁內(nèi)停于脾胃，失于和降，胃氣上逆故惡心納呆。苔白膩，脈滑為痰濁內(nèi)蘊(yùn)之征。 (5)腎虛(緩解期)：
證候：喘促日久，呼多吸少，動(dòng)則喘息更甚，形瘦神疲，心悸腰酸，或畏寒、自汗、面青、舌質(zhì)淡，脈沉細(xì);或顴紅、煩熱，汗出粘手，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。
證候分析：久病腎陽(yáng)虛衰，肺氣無(wú)主，故喘促日久，形瘦神疲;腎為氣根，下元虛損，氣不攝納，故呼多吸少;動(dòng)則耗氣，故喘息更甚，氣不得續(xù);腎陽(yáng)虛，衛(wèi)外之陽(yáng)不固故畏寒面青。舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)為陽(yáng)虛之征。若腎陽(yáng)虛久，陽(yáng)不斂陰，陰陽(yáng)俱竭，可呈現(xiàn)顴紅、汗出粘手之象。
哮喘的中醫(yī)病因
主要病因是痰飲內(nèi)伏，平時(shí)可不發(fā)病，遇某種因素致使痰飲搏擊于氣道而發(fā)病。致病因素比較復(fù)雜，凡外感風(fēng)寒暑熱，未能及時(shí)表散，邪阻于肺，氣不布津，聚液成痰。飲食酸咸肥甘，生冷腥膩而致脾失健運(yùn)，內(nèi)釀痰濕，上干于肺，壅阻肺氣。素稟體弱，或病后體虛，如幼年麻疹、百日咳及反復(fù)感冒，咳嗽日久，陽(yáng)虛陰盛，氣不化津，痰飲內(nèi)生�；蜿幪撽�(yáng)盛，熱蒸液聚，痰熱膠固。由此可以看出，導(dǎo)致本病的主要病理因素為痰，所謂“哮喘專主于痰”，外感、飲食、病后失調(diào)，情志內(nèi)傷，疲勞等均是誘發(fā)因素。
中醫(yī)的發(fā)病機(jī)制
1.外邪侵襲 風(fēng)寒之邪，侵襲肌表，內(nèi)阻于肺，寒邪郁閉皮毛，肺氣失肅降;或因風(fēng)熱中，肺熱壅盛，清肅失職或肺有蘊(yùn)熱，又為寒邪所束，熱不得泄，皆能導(dǎo)致肺氣上逆而發(fā)生哮喘。
2.痰濁阻肺 飲食失節(jié)，傷及肺氣，導(dǎo)致上焦津液不布，凝聚寒飲，內(nèi)伏于肺，或恣食肥甘太過(guò)，嗜酒傷中，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，上干于肺;或病后陰傷，素體陽(yáng)盛，寒痰內(nèi)郁化熱，熱蒸痰聚，致痰熱膠固，內(nèi)郁于肺，遇勞欲、情志的觸動(dòng)，即可發(fā)病。
3.肺腎虧虛 因肺為氣之主，司呼吸，外合皮毛，內(nèi)為五臟華蓋，久病咳傷，或他臟病氣上犯，皆可使肺失宣降，肺氣脹滿，呼吸不利而致短氣喘促。腎為氣之根。與肺同司氣體之出納，故腎元不固，攝納失常，則氣不歸元，陰陽(yáng)不相接續(xù)，亦可氣逆于肺而發(fā)為哮喘。
中醫(yī)治療
哮喘大發(fā)作時(shí)可見(jiàn)正虛邪實(shí)相互錯(cuò)雜。臨床上根據(jù)已發(fā)、未發(fā)、分虛實(shí)施治。發(fā)時(shí)以邪實(shí)為主，當(dāng)攻邪治標(biāo)，分別寒熱，予以溫化宣肺或清化肅肺。久病虛實(shí)夾雜者，又當(dāng)兼顧。平時(shí)以正虛為主，當(dāng)扶正治本，審察陰陽(yáng)，分別臟器，采用補(bǔ)肺、健脾、益腎等法。
(1)寒哮(發(fā)作期)：治法：溫肺散寒，化痰平喘。
方 藥：射干麻黃湯加減。方中射干清利咽喉，宣肺豁痰;麻黃宣肺平喘;半夏、細(xì)辛、生姜溫肺蠲飲降逆;款冬花、紫菀溫肺止咳，合為辛開(kāi)、苦降，酸收于一方;再加大棗一味安中以調(diào)和諸藥。痰涌喘逆不得臥加葶藶子瀉肺滌痰;若表寒內(nèi)飲，可用小青龍湯，配蘇子、白芥子、杏仁等化痰利氣。
射干麻黃湯主治在肺，應(yīng)為治哮的專方。當(dāng)代名醫(yī)程門(mén)雪認(rèn)為此方是治哮證之祖方。
(2)熱哮(發(fā)作期)：治法：清熱宣肺，化痰降逆。
方藥：定喘湯加減。方中麻黃宣肺平喘;半夏、杏仁、蘇子化痰降氣;桑白皮、黃芩、款冬花、生甘草清熱潤(rùn)肺;白果收斂肺氣。甘草和中。如痰鳴息涌不得臥，加地龍、葶藶子;痰吐黃稠加魚(yú)腥草;肺熱內(nèi)盛可力，生石膏;舌苔黃燥者可用大黃、芒硝通腑以利肺;痰熱津傷可配知母、南沙參、天花粉。
(3)肺虛(緩解期)：治法：補(bǔ)肺固衛(wèi)，益氣平喘。
方 藥：玉屏風(fēng)散加味，方中黃芪益氣固表;白術(shù)健脾補(bǔ)肺;防風(fēng)祛風(fēng)以助黃芪實(shí)表固衛(wèi)，并加入桂枝、白芍、生姜、大棗以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。若氣陰兩虛，出現(xiàn)咳嗆、痰少粘稠，口咽干，舌質(zhì)紅可選用生脈散加味，加入沙參、玉竹、川貝、石斛以清熱化痰。若食少便溏，肺脾同病，中氣下陷，宜用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)益肺脾，升提下陷之氣。
(4)脾虛(緩解期)：治法：健脾化痰，降逆平喘。
方藥：六君子湯合三子養(yǎng)親湯。方中黨參、白術(shù)、茯苓、甘草補(bǔ)氣健脾;陳皮、半夏理氣化痰;蘇子降逆定喘;白芥子下氣除痰，萊菔子消食化痰，加蒼術(shù)、杏仁以燥濕豁痰理氣。
(5)腎虛(緩解期)：治法：補(bǔ)腎納氣。
方藥：腎氣丸加味。方中以干地黃滋補(bǔ)腎陰;山萸肉、山藥滋補(bǔ)肝脾，輔助滋補(bǔ)腎中之陰，并少入桂枝，附片溫補(bǔ)腎中之陽(yáng)。陽(yáng)虛明顯加補(bǔ)骨脂、仙靈脾，鹿角片;陰虛者去溫補(bǔ)之品，配麥冬、龜板膠;腎虛不納氣加胡桃肉、冬蟲(chóng)夏草、紫石英，或予參蛤散。
若屬氣陰俱竭可用生脈散合七味都?xì)馔枰宰剃幖{氣。中藥?kù)F化劑：冷哮用麻黃、桂枝、杏仁、甘草各10g，蘇子、橘紅各5g;熱哮用麻黃5g，杏仁、黃芩各 10g，石膏30g，金銀花20g，水煎2次，再濃煎并反復(fù)過(guò)濾，沉淀，取液50ml，裝瓶，超聲霧化，口腔吸人，每次霧化時(shí)間為40分。
中藥治療
(1)百合固金丸：1丸，每日2次，用于肺腎陰虛喘咳者。補(bǔ)腎防哮丸，1丸，每日2次，用于哮喘緩解期，重在補(bǔ)腎溫陽(yáng)，兼顧脾肺。補(bǔ)腎防喘片，每次9g，每日2次。主要用于防止哮喘的季節(jié)性發(fā)作。河車(chē)大造丸，每次10g，每日2～3次，適用于哮喘腎陰陽(yáng)兩虛者。千金定吼丸，每服1丸，每日臨睡前服，用于哮喘發(fā)作期，痰涎上壅者。參蛤麻杏膏，每日早晚各1食匙，用于支氣管哮喘緩解期。
(2)蚤休15g、旋覆梗15g、紫石英30g、麻黃9g、皂莢3g、生甘草6g，水煎服。用于哮喘寒哮型及過(guò)敏型。
(3)烏藥10g、百部10g、黨參10g、枳實(shí)6g、半夏6g、蘇子12g、甘草6g，水煎服。用于支氣管哮喘發(fā)作期。
(4)五味子30～50g、地龍9～12g、魚(yú)腥草30～80g，水煎服。適用重度哮喘。
中醫(yī)治療之針灸治療
1、體針： �、俣ù�、孔最、腎俞;②肺俞、大椎、足三里。每天取穴1組，交替使用。10～15天為一療程。對(duì)冷哮發(fā)作病人可即刻緩解支氣管平滑肌痙攣，降低氣道阻塞。
2.敷貼：采用董征的“消喘膏”(白芥子、延胡索各21g，細(xì)辛、甘草各12g)每年三伏天進(jìn)行穴位敷貼，3年為一療程。
中西醫(yī)結(jié)合可治本
對(duì)哮喘病人的治療目的，主要是使急性發(fā)作期病人迅速解除癥狀;使緩解期病人能有效地預(yù)防復(fù)發(fā)。在輕度發(fā)作期，用中醫(yī)辨證分型治療，哮喘即可得以緩解。如果在中度發(fā)作期或病情進(jìn)一步加重或哮喘持續(xù)狀態(tài)時(shí)，應(yīng)在中醫(yī)辨證施治基礎(chǔ)上，積極使用西醫(yī)解痙平喘，祛痰，抗感染，補(bǔ)液，糾正酸中毒等對(duì)癥處理。緩解期應(yīng)以中醫(yī)辨證施治為主，預(yù)防復(fù)發(fā)。病情穩(wěn)定后，可采用中成藥以資鞏固。
專家建議：緩解期應(yīng)鼓勵(lì)患者參加力所能及的體育活動(dòng)，如氣功、散步、跑步、太極拳、游泳等另一方面，對(duì)每個(gè)病例應(yīng)詳詢病史，掌握其哮喘形成過(guò)程，有可能解決其中某些形成環(huán)節(jié)而使哮喘得到長(zhǎng)期緩解。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：哮喘的本證為肺、脾、腎三臟虧虛。肺虛主要表現(xiàn)為營(yíng)衛(wèi)不固，御外無(wú)力，易感外邪等抵抗力下降;脾虛主要表現(xiàn)在免疫系統(tǒng)功能紊亂、低下;腎虛主要表現(xiàn)為下丘腦-垂體-腎上腺-內(nèi)分泌功能紊亂或低下;肺、脾、腎三臟俱虛則導(dǎo)致體液理化性質(zhì)和成分發(fā)生改變，產(chǎn)生機(jī)體內(nèi)環(huán)境失穩(wěn)和適應(yīng)性調(diào)節(jié)功能失常。因此對(duì)哮喘的治療,關(guān)鍵在于理順氣機(jī),而理順氣機(jī)的要點(diǎn),可總括為宣、降、納三法,因?yàn)榉螝庖孕麨橛?以降為順,以納為益(受納于腎)。
現(xiàn)分述于下。
(1)宣法 即宣暢肺氣法。臨床上根據(jù)病因不同,宣濁又具體分為“溫宣法”、“清宣法”和“祛宣法”。即冷哮者,溫宣以通;熱哮者,清宣以通;濁哮者,祛宣以通。
�、贉匦� 溫宣法是用性味辛溫之方藥,以溫散束肺之寒邪,分解互結(jié)之寒痰,此法用于冷哮證,癥見(jiàn)哮喘因感受風(fēng)寒,或進(jìn)食生冷之物而誘發(fā),哮喘急迫,胸悶氣促,形寒肢 冷等。用射干麻黃湯合小青龍湯加減藥如射干、麻黃、細(xì)辛、法夏、桂枝、生姜、五味子、甘草等。麻、細(xì)、姜、桂都是辛溫散寒宣肺之藥,尤以細(xì)辛辛溫走竄,善通關(guān)竅,為開(kāi)通氣道之先鋒;麻黃辛苦溫 ,上宣肺氣,下降逆氣,既開(kāi)鬼門(mén),又潔凈府,是宣肺平喘之主將。生姜、半夏善化寒痰,射干、桂枝寒溫并用 ,甘草調(diào)和諸藥而本身亦善平喘。如此則寒散痰化而氣道通暢,哮喘自平。
②清宣法 清宣法是用寒涼性質(zhì)的方藥,來(lái)清熱化痰,宣通肺氣,從而達(dá)到止哮平喘的一種治法。它適用于痰熱交阻、壅塞氣道的熱哮證。常用自訂的清宣平哮湯,即麻杏石甘湯加葶藶子、馬兜鈴、桑白皮、鮮竹瀝等藥。麻杏石甘湯辛涼宣泄,清肺定喘為主藥，輔以葶藶子、馬兜鈴苦寒降氣,桑白皮、竹瀝甘寒潤(rùn)肺,合用之,使肺熱得以清泄,痰熱能夠化解,兩邪即除,氣道自通,哮喘焉作?
③祛宣法 祛宣法是指祛逐風(fēng)邪法。過(guò)敏性哮喘,其來(lái)迅速,其去也疾,符合風(fēng)邪的“善行而數(shù)變”之特點(diǎn),因而將過(guò)敏原病邪歸屬于風(fēng)邪一類較妥。祛宣平哮法用于風(fēng)邪偏勝的哮喘,常用祛風(fēng)湯:防風(fēng)10g,荊芥10g,白芷6g,細(xì)辛3g,地龍10g,蟬衣6g,木蝴蝶5g,薄荷6g,蒼耳子10g,甘草10g。風(fēng)性輕揚(yáng), 善客上焦,故用藥宜輕,不僅藥量宜輕,而且藥質(zhì)宜輕 ,如荊、防、辛、蟬衣、木蝴蝶等。藥性輕揚(yáng),宣泄上焦,才能起到祛風(fēng)止哮之功,此所謂“上焦如羽,非輕不舉。”
(2)降法 即通降肺氣法。肺主肅降,肺氣以清肅下降為順,以壅塞上涌為逆。因此,治療哮喘常用降氣法。臨床又據(jù)證分為兩法。
①理氣降逆法 理氣降逆法多以滌痰、寬胸、下氣藥均組方,治療以痰氣交阻為甚的哮喘證。可用蘇子降氣湯合三子養(yǎng)榮湯:蘇子、白芥子、萊菔子、橘紅、半夏、當(dāng)歸、前胡、厚樸、生姜、桂枝、沉香、甘草。本方以三子、橘紅、半夏、前胡除痰實(shí)為主藥,其中萊菔子、橘紅、厚樸、沉香寬胸下氣為輔,當(dāng)歸、桂枝、生姜、甘草能通利血脈,因肺朝百脈,百脈通利則有利于肺氣降。全方既能除痰降氣,又能通利血脈,氣道乃通,哮喘可寧。
②釜底抽薪法 肺與大腸相表里,若肺氣不降,則大便難通;反之,若大便不通,則肺氣難降,兩者都可誘發(fā)或加重哮喘。一般多見(jiàn)于肺熱痰結(jié)型哮喘,或已發(fā)哮喘而兼見(jiàn)大腸熱結(jié)者�？捎眯壮袣鉁游�,以清肺降氣,化痰通下,藥如生大黃、生石膏、杏仁、瓜蔞、桑白皮、枳實(shí)、厚樸、萊菔子。便秘甚者加芒硝。若病情緊急,不便煎湯藥者,也可單用生大黃粉一味 3～5g吞服,每日2～3次,也有效果。
(3)納法 肺氣以呼、吸相合,宣納互濟(jì)為治。納氣法多用于單喘無(wú)哮者,多見(jiàn)于慢性哮喘的間歇期,不哮單喘,動(dòng)輒氣喘吁吁,呼吸短促者。臨床上根據(jù)證候不同,而有補(bǔ)腎納氣法與鎮(zhèn)納浮陽(yáng)法兩種。
�、傺a(bǔ)腎納氣法 補(bǔ)腎納氣法用于肺腎兩虛之虛喘證�？捎萌藚⒏蝌簧⒓訙p,偏肺氣虛,汗多易感冒咳嗽者,加玉屏風(fēng)散、五味子、紫菀;偏腎氣虛,陽(yáng)虛怕冷,腰腿酸軟,陽(yáng)痿,夜 尿多者,加胡桃肉、仙靈脾、肉蓯蓉、鵝管石等;偏陰虛,五心煩熱,盜汗,口干不飲,形瘦,脈細(xì)數(shù)者,加熟地、麥冬、五味子, 或改用麥味地黃湯。
�、阪�(zhèn)納浮陽(yáng)法 鎮(zhèn)納浮陽(yáng)法用于哮喘多年,正氣極虛,元?dú)夂纳⒄�。選用參茸黑錫丹吞服,或參附龍牡湯。
急則治標(biāo)、緩則治本、治病求本、辨證施治均為中醫(yī)學(xué)之精髓。只重視對(duì)哮喘急性發(fā)作期的治療，忽視對(duì)緩解期系統(tǒng)規(guī)范的治療，就丟失了治愈哮喘的重要環(huán)節(jié)和機(jī)會(huì)。僅重視對(duì)氣道局部炎癥的抗炎治療，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期吸入皮質(zhì)激素作為主要抗炎藥物，對(duì)控制氣道炎癥起到了積極的作用，但同時(shí)也帶來(lái)了諸多的副作用。然而，其最大的不足在于它只能控制氣道局部炎癥病變，不能消除氣道炎癥反復(fù)發(fā)作的病理基礎(chǔ)，又不能調(diào)節(jié)和恢復(fù)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)紊亂和低下，這一內(nèi)在因素，故言只治標(biāo)不治本。研究認(rèn)為，既要重視對(duì)氣道慢性炎癥和炎性病灶的愈合性治療，更要重視對(duì)機(jī)體功能的恢復(fù)，內(nèi)經(jīng)云：“病非人體素有之物，能得亦能除，言不可治者，未得其術(shù)也。”幾千年前的中醫(yī)學(xué)就已認(rèn)為一切疾病均能治愈，關(guān)鍵在于能否正確掌握其研究方法和治療技術(shù)。哮喘是可能治愈的，并非終身固有的不愈之癥。
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