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呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)和治療
呼吸衰竭主要表現(xiàn)呼吸困難，尤其活動(dòng)后呼吸困難，呼吸頻率增快，紫紺，鼻翼煽動(dòng)，輔助呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，呼吸節(jié)律發(fā)生改變。下面是yjbys小編為大家?guī)?lái)的關(guān)于呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)和治療的知識(shí)，歡迎閱讀。
呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)和治療
一.臨床表現(xiàn)
�、澧裥秃粑ソ撸�
主要表現(xiàn)呼吸困難，尤其活動(dòng)后呼吸困難，呼吸頻率增快，紫紺，鼻翼煽動(dòng)，輔助呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，呼吸節(jié)律發(fā)生改變。缺O(jiān)2早期可有注意力不集中，定向力障礙，隨缺O(jiān)2的加重可出現(xiàn)煩躁，心率加快，血壓上升，心律失常。后期表現(xiàn)躁動(dòng)，抽搐，昏迷，呼吸減慢，呼吸節(jié)律不整，血壓下降，可有消化道出血，尿少，尿素氮升高，肌酐清除率下降，腎功能衰竭。
㈡Ⅱ型呼吸衰竭：
除上述臨床表現(xiàn)外，可有頭痛，嗜睡，睡眠白晝顛倒，球結(jié)膜水腫，皮膚溫暖，多汗等表現(xiàn)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺性腦病。
二.治療
呼吸衰竭的治療目的，關(guān)鍵在于糾正缺O(jiān)2和CO2潴留，由于引起呼吸衰竭的病因不同，基礎(chǔ)疾病不同，故處理起來(lái)也有所不同。如嚴(yán)重的氣胸，藥物中毒，氣管內(nèi)異物所致呼衰及時(shí)解除上述病因呼衰即可糾正。下文重點(diǎn)介紹慢性呼吸衰竭急性加重期的處理。
㈠建立通暢的氣道，改善通氣功能
1.濕化痰液：積極清除呼吸道內(nèi)分泌物，為了使痰稀釋易咳出，輸入液體不必太限制，每日一般不少于2000～2500ml，應(yīng)注意心功能情況，可做作深靜脈導(dǎo)管，定時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)，為了增加排痰功能，應(yīng)給予氣道局部濕化，濕化液濕度應(yīng)在32～34℃為宜�？稍谏睇}水中加入喘樂(lè)寧或可必特霧化霧化水溶液，慶大霉素等藥物，以加強(qiáng)擴(kuò)張支氣管平滑肌局部抗感染的效果，也可使用2～4%的碳酸氫鈉其稀釋痰液的作用較好。臨床上常用超聲霧化濕化氣道，但其產(chǎn)生高密度水霧使氣道阻力增加，PaO2下降，故霧化時(shí)應(yīng)注意吸氧。并鼓勵(lì)病人翻身，坐起咳嗽，促使痰的派出。
2.祛痰劑：可使用稀釋痰液的藥物，如必消痰，強(qiáng)力痰靈，達(dá)先片，祛痰靈，稀化粘素，沐舒痰等有抗氧化失衡作用，使痰變得稀釋，易于咳出�，F(xiàn)有靜脈沐舒痰提供臨床使用，可用于口服藥物有困難者。
3.支氣管擴(kuò)張劑：臨床上常用藥物為氨茶鹼和β受體激動(dòng)劑。氨茶鹼的應(yīng)用要注意其有效量和治療量較接近，個(gè)體差異較大，故強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥，最好能監(jiān)測(cè)血藥濃度。小劑量茶堿還具有某些抗炎作用。相應(yīng)的成人應(yīng)用劑量為每日0.8～1.2g，可口服或靜脈使用。靜推時(shí)速度過(guò)快會(huì)有心律失常發(fā)生，故0.25 g加在10%葡萄糖40 ml中推注時(shí)間不應(yīng)少于15分鐘�，F(xiàn)有長(zhǎng)效控釋氨茶鹼片，商品名為舒弗美和葆樂(lè)輝對(duì)胃腸道刺激小，可每日0.2 g日二次分服。β2激動(dòng)劑有氣霧劑，口服制劑和霧化劑。氣霧劑有喘樂(lè)寧，喘康素。口服制劑有博利康尼，長(zhǎng)效舒喘靈商品名全特寧，美喘清等均有較好的擴(kuò)張支氣管的作用，但使用可有心悸，肌震顫發(fā)生，應(yīng)注意調(diào)節(jié)劑量。舒喘靈霧化水霧劑對(duì)支氣管痙攣有肯定療效，3 ml加水至5 ml每日2～3次，抗膽堿能藥物溴化異丙托品(商品名為愛(ài)喘樂(lè))，定量吸入或水溶液霧化吸入均有很好的擴(kuò)張支氣管作用，該藥副作用小可長(zhǎng)期吸入。
4. 肝素的應(yīng)用：肝素有非特異性抗炎，抗過(guò)敏作用，并可降低血液和氣管分泌物的粘度使易于咳出。常用劑量50～100 m g/日。療程一周靜脈滴注，用前查血小板，出凝血時(shí)間，凝血酶元時(shí)間。
5.腎上腺皮質(zhì)激素：呼吸衰竭時(shí)應(yīng)用，可以減輕支氣管痙攣及氣道炎癥，減少支氣管粘膜分泌�？墒褂苗晁釟浠嫉厮�200 mg～400 mg/日，也可使用5 ～10 mg/日，甲基強(qiáng)地松龍2～4mg/kg，其抗炎作用為氫化考地松的5倍，對(duì)HPA軸抑制作用少。
6.呼吸興奮藥劑的應(yīng)用：當(dāng)呼吸中樞興奮性降低，CO2明顯潴留，可使用呼吸興奮藥劑。臨床上常使用可拉明(Coramine)，洛貝林(Lobeline)�？衫骺芍苯优d奮延髓呼吸中樞，也可通過(guò)刺激頸主動(dòng)脈和主動(dòng)脈的化學(xué)感受器，適用于呼吸中樞受抑制的病人，具體用法是：0.375×7～10支溶于500ml溶液中靜點(diǎn)�；蚺c等量的洛貝林一起應(yīng)用。嗎乙苯吡酮(Doxa pram)除直接興奮呼吸中樞，還可興奮頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器反射性興奮呼吸中樞，作用強(qiáng)，安全范圍大，改善通氣功能，提高PaO2降低PaCO2，成人140 mg/次，在5%葡萄糖300ml中稀釋靜脈滴注。每分鐘2～3 mg。阿米屈倫(almitrene)為哌嗪衍生物，是一種外周性化學(xué)感受器激動(dòng)劑，對(duì)提高肺泡有效通氣效果好。一次用藥可維持6小時(shí)以上，口服方便，100/次，日三次。對(duì)呼吸肌疲勞的患者或氣道阻塞未解除的患者應(yīng)避免使用。
7.建立人工通氣：當(dāng)痙攣，祛痰效果不佳時(shí)，應(yīng)盡早建立人工氣道。口咽氣道不能很好維持通氣，目前常用為氣管插管和氣管切開(kāi)。氣管插管是目前臨床常采用的方法，由于插管材料和設(shè)計(jì)技術(shù)改進(jìn)，使用材料為聚氯乙烯和硅膠，與組織相容性好，氣囊改為低壓氣囊減少了由于插管放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所引起的喉頭水腫和氣管軟骨壞死的并發(fā)癥。插管又多采用經(jīng)鼻插管使病人容易接收，不影響病人進(jìn)食，也便于口腔護(hù)理。應(yīng)注意插管位置要適宜，應(yīng)在氣管隆突以上2～5cm。以避免插管過(guò)深或過(guò)淺，影響肺泡通氣效果。
對(duì)于一些氣管插管療效差，或長(zhǎng)期機(jī)械通氣者可考慮氣管切開(kāi)。其優(yōu)點(diǎn)在于可明顯減少解剖死腔，減少呼吸功的消耗，便于吸痰和清理氣管內(nèi)分泌物，不影響病人進(jìn)食，但缺點(diǎn)是更容易發(fā)生院內(nèi)感染，增加護(hù)理難度。
8.機(jī)械通氣：機(jī)械通氣稱為生命支持治療，當(dāng)經(jīng)上述治療無(wú)明顯改善者，應(yīng)盡早施行機(jī)械通氣。機(jī)械通氣的目的是改善通氣和換氣及減少呼吸功耗。當(dāng)組織氧合受到影響，或病情進(jìn)展而有可能影響組織氧合時(shí)，應(yīng)不失時(shí)機(jī)行機(jī)械通氣。
常用的機(jī)械通氣可分為無(wú)創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣兩大類。對(duì)于病情相對(duì)較輕或在疾病處于早期階段的患者，若人機(jī)配合較好，可以考慮使用無(wú)創(chuàng)通氣。此時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，如有惡化趨勢(shì)，應(yīng)考慮行有創(chuàng)通氣。
無(wú)創(chuàng)通氣選用標(biāo)準(zhǔn)(至少符合其中2項(xiàng))
h中至中度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸
h中至重度酸中毒(PH 7.30~7.35)和高碳酸血癥(PCO2 45~60mmHg)
h呼吸頻率>25次/分
排除標(biāo)準(zhǔn) (符合下列條件之一)
h呼吸抑制或停止
h心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定(低血壓心律失常心肌梗塞)
h嗜睡、神志障礙及不合作者
h易誤吸者(吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血等)
h痰液 粘稠或有大量氣道分泌物
h近期曾行面部或胃食道手術(shù)
h頭面部外傷，固有的鼻咽部異常
h極度肥胖
h嚴(yán)重的胃腸脹氣
有創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)用指征
h嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸
h呼吸頻率>35次/分
h危及生命的低氧血癥( PO2< 45~60mmHg或PO2/FIO2 <
200mmHg)
h嚴(yán)重的呼吸性酸中毒(PH < 7.25)及高碳酸血癥
h呼吸抑制或停止
h嗜睡，神志障礙
h嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥(低血壓、休克、心力衰竭)
h其它并發(fā)癥(代謝紊亂，感染中毒癥，肺炎，肺血栓栓塞癥，
大量胸腔積液)
h NIPPV失敗或存在NIPPV的排除指征
通氣模式的選擇應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力和機(jī)械通氣的目的而定。對(duì)于COPD急性發(fā)作期的患者，早期可行控制通氣(CMV)，在保證潮氣量供給的同時(shí)，對(duì)減少自主呼吸做功、緩減呼吸肌疲勞有利。待自主呼吸能力有所恢復(fù)、感染有所控制后，可改換成(同步)間隙強(qiáng)制通氣〔(S)IMV〕、壓力支持通氣(PSV)，以訓(xùn)練自主呼吸的能力，為撤離呼吸機(jī)創(chuàng)造條件。
呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置：
吸氧濃度(FiO2)：>50%時(shí)需警惕氧中毒。
潮氣量(VT)：一般為6～10ml/kg，實(shí)際應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)血?dú)夂秃粑W(xué)等監(jiān)測(cè)指標(biāo)不斷調(diào)整。近來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)：過(guò)大的VT使肺泡過(guò)度擴(kuò)張，并且，隨呼吸周期的反復(fù)牽拉會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的氣壓傷,直接影響患者的預(yù)后。因此，目前對(duì)VT的調(diào)節(jié)是以避免氣道壓過(guò)高為原則，即使平臺(tái)壓不超過(guò)30～35cmH2O;而對(duì)于肺有效通氣容積減少的疾病(如ARDS)，應(yīng)采用小潮氣量(6～8ml/kg)通氣。
呼吸頻率(RR)：COPD和哮喘患者采用慢頻率通氣有利于呼氣，一般為12～16次/分;而在ARDS等限制性通氣障礙的疾病以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣，有利于減少克服彈性阻力所做的功和對(duì)心血管系統(tǒng)的不良影響。
吸呼比(I/E)：一般為1/2。采用較小I/E，可延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，有利于呼氣，在COPD和哮喘常用，可小于1/2。在ARDS可適當(dāng)增大I/E，甚至采用反比通氣(I/E>1)，有利于改善氣體分布和氧合。
吸氣末正壓時(shí)間：指吸氣結(jié)束至呼氣開(kāi)始這段時(shí)間，一般不超過(guò)呼吸周期的20%。較長(zhǎng)的吸氣末正壓時(shí)間有利于氣體在肺內(nèi)的分布，減少死腔通氣，但使平均氣道壓增高，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不利。
呼氣末正壓(PEEP)：COPD患者因氣道阻力增加和胸肺彈性回縮力減弱，呼氣末肺泡內(nèi)殘留氣體增多，存在內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)，使用一定水平(2-5cmH2O)的PEEP，可改善肺泡通氣，促進(jìn)氧合。而在ARDS 加用PEEP，則是改善氧合的主要手段之一。
機(jī)械通氣的并發(fā)癥：
氣壓傷：包括肺間質(zhì)氣腫、縱隔氣腫、皮下氣腫、氣胸等。預(yù)防的關(guān)鍵在于對(duì)氣道壓的限制和防止氣道壓的驟然升高。
低血壓：往往在有效血容量不足時(shí)或潮氣量越大，PEEP越高時(shí)發(fā)生，故應(yīng)在保證有效血容量的前提下加強(qiáng)對(duì)心功能的監(jiān)測(cè)，最好使用Swan-Ganz導(dǎo)管。
醫(yī)院內(nèi)感染：上機(jī)患者由于自身抵抗力差及廣譜抗生素和激素的應(yīng)用、人工氣道的建立和吸痰等氣道管理操作使污染機(jī)會(huì)增加，其醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率可達(dá)9～67%，其中死亡率高達(dá)33～76%。主要為肺感染。防治的關(guān)鍵在于杜絕交叉感染、合理地使用抗生素和盡早撤機(jī)。
其他并發(fā)癥：如通氣不足、通氣過(guò)度、消化道出血、肝腎功能受損、氧中毒、呼吸依賴等。
臨床常用的撤機(jī)方式為: CMV→SIMV+PSV→PSV→撤機(jī)。對(duì)需較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用機(jī)械通氣的COPD病例采用這種方式撤機(jī)，后期常因合并呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)而使撤機(jī)更為困難。我們一項(xiàng)初步研究表明，在原發(fā)病有所控制，病情改善，但尚未到達(dá)傳統(tǒng)撤機(jī)、拔管標(biāo)準(zhǔn)的COPD病例拔除人工氣道，改用經(jīng)無(wú)創(chuàng)通氣以繼續(xù)輔助呼吸，可以顯著縮短上機(jī)時(shí)間，降低VAP發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，利于肺部感染控制。
�、嫜醑煟貉醑熓侵委熀粑ソ叩闹匾胧┲�，不同的呼吸衰竭類型，給氧的方式與濃度也不同。根據(jù)氧濃度(FiO2)可將氧療分成兩類：
1.非控制氧療：FiO2不必嚴(yán)格控制，可根據(jù)病情需要調(diào)節(jié)氧流量，以達(dá)到糾正低氧血癥的目的，多用于無(wú)通氣障礙者。
2.控制性氧療：嚴(yán)格控制FiO2。使PaO2維持在8.0kPa以下，既糾正了缺氧，又不消除缺氧對(duì)呼吸的興奮作用。適用與Ⅱ型呼吸衰竭。COPD患者，對(duì)于這些人，臨床上給予FiO2在25～30%(吸氧1～2升/分)，計(jì)算吸氧濃度公式為：FiO2=21+4×氧流量(L/min)。
給氧的方法可使用：
單鼻導(dǎo)管鼻塞法
雙鼻導(dǎo)管鼻塞法
空氣稀釋面罩法(Venturi)：
是利用氧射流產(chǎn)生負(fù)壓從側(cè)孔帶入一定量的空氣，氧流量在4～6升/分時(shí)，F(xiàn)iO2為24～28%。
�、缈刂聘腥荆汉粑ソ叩某Ｒ�(jiàn)誘因?yàn)樯虾粑栏腥�。呼衰時(shí)，呼吸道分泌物增多，粘膜水腫，由于缺O(jiān)2和酸中毒及感染引起支氣管平滑肌痙攣，患者抵抗力免疫力低下，感染難于控制。首先要強(qiáng)調(diào)的是應(yīng)針對(duì)病原菌合理使用抗生素，病人來(lái)院時(shí)，來(lái)不及作痰和血培養(yǎng)，可先作痰涂片檢查，初步確認(rèn)本次感染是以G+球菌或G—桿菌為主，作為緊急處理應(yīng)用抗生素的參考。同時(shí)積極進(jìn)行痰培養(yǎng)和體外藥敏試驗(yàn)，應(yīng)反復(fù)多次作培養(yǎng)，以確定病原菌，作為使用和更換抗生素的參考。作痰培養(yǎng)應(yīng)嚴(yán)格按照要求，以保證取痰的可靠性和質(zhì)量。
目前臨床上常用的及進(jìn)展較快的抗生素有以下幾種：
1.頭孢類：
頭孢一代(如頭孢唑啉，頭孢拉定等)其作用特點(diǎn) 主要針對(duì)G+球菌;
頭孢二代(如頭孢孟多，頭孢呋辛等)其作用特點(diǎn)為對(duì)G+球菌和G—桿菌均有效;
頭孢三代(如頭孢氨噻肟，頭孢曲松，頭孢他定等)其作用特點(diǎn)為對(duì)G—桿菌作很強(qiáng)，而對(duì)G+球菌用弱;
頭孢四代(如頭孢匹羅，頭孢吡肟)
2.碳青霉烯類抗生素：
如亞胺培南，美羅培南等。臨床上應(yīng)用多年的泰能是亞胺培南與西司他丁鈉鹽組成，是臨床評(píng)價(jià)最高的品種之一。其羥基側(cè)鏈和β-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)合成反式結(jié)構(gòu)，固有它獨(dú)特的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。這種結(jié)構(gòu)使它對(duì)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定以及具有快速穿透細(xì)菌外膜的能力。西司他丁是一種腎臟酶抑制劑。能防止亞胺培南的降解。
泰能抗菌活性廣，包括需氧及厭氧的G+球和G—菌，并對(duì)頭孢三代耐藥的產(chǎn)超廣譜β—內(nèi)酰胺酶(ESBL)細(xì)菌仍有良好的抗菌活性。由于亞胺培南與細(xì)菌壁的PBP—2和PBP—Ib結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)胞迅速溶解，使G—菌內(nèi)毒素適當(dāng)水平低，對(duì)人體有保護(hù)作用。碳青霉烯類抗生素也會(huì)被獨(dú)特的碳青霉烯酶水解。在嗜麥芽窄食單胞菌，嗜水氣單孢，芳香黃桿菌等存在著這種酶，故臨床上在上述細(xì)菌感染時(shí)不推薦使用。
3.氟喹諾酮類：
目前臨床上應(yīng)用的有氧氟沙星，環(huán)丙沙星，左旋氧氟沙星(來(lái)立信)，可帕沙星，諾氟沙星等。其優(yōu)點(diǎn)為：口服吸收好，不做皮膚試驗(yàn)，抗菌譜廣，組織中濃度高，對(duì)肝、腎功能影響較小，對(duì)細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)的病原體，例如軍團(tuán)菌，分支桿菌，衣原體和支原體有效。其缺點(diǎn)為對(duì)G+球菌不如β—內(nèi)酰胺類，對(duì)關(guān)節(jié)和骨骼有損害，尤不推薦應(yīng)用于嬰幼兒和青少年。耐藥性增長(zhǎng)快，對(duì)某些藥物如茶堿類清除有影響，有些有光過(guò)敏反應(yīng)。
4.大環(huán)內(nèi)脂類：
如紅霉素，阿奇霉素(十五元環(huán))羅紅霉素，克拉霉素(十四元環(huán))等，其特點(diǎn)為對(duì)G+球菌療效好，新型的大環(huán)內(nèi)脂類抗生素抗菌譜廣，組織內(nèi)血藥濃度高，例如阿奇霉素，其組織間血藥濃度為血漿中的50倍，大大增強(qiáng)了感染組織的抗菌活性。其對(duì)非典型感染病原體療效好，抗生素的后效應(yīng)(PAE)較長(zhǎng)。近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)此類抗生素還具有免疫調(diào)節(jié)作用，長(zhǎng)時(shí)間小劑量服用可治療彌漫性泛細(xì)支氣管炎和生物被膜病等疾病。此外，紅霉素還具有促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)的作用，能增加食道下括約肌(LES)壓力和食道蠕動(dòng)，避免胃食管反流。
5.氨基糖甙類：
如慶大霉素，阿米卡星，依替米星(愛(ài)大霉素)，奈替米星等。我國(guó)發(fā)現(xiàn)的依替米星是慶大霉素氨基乙基化產(chǎn)物，抗菌活性優(yōu)于慶大霉素，，阿米卡星與奈替米星，并對(duì)MRSA亦有較強(qiáng)作用。后兩者耳、腎毒性較低，為安全有效的抗生素。
抗深部真菌藥物中二性霉素B仍為最有效的藥物，惜其毒性，為其缺點(diǎn)。其適應(yīng)癥為念珠菌，新形隱球菌，曲霉等，并與5—氟胞嘧啶(5—FC)有協(xié)同作用。新型抗真菌藥物有氟康唑(靜脈使用為大扶康)對(duì)新型隱球菌，念珠菌屬和組織胞漿菌敏感。
抗厭氧菌藥物有青霉素，氯霉素，氯林可霉素，甲硝唑(滅滴靈)，替硝唑等。紅霉素僅對(duì)厭氧球菌有效，而滅滴靈對(duì)所有厭氧菌均有良好效果。
㈣糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂：
呼吸性酸中毒：主要立足與改善肺泡通氣，降低PaCO2。一般不給予堿性藥物。如果PH<7.2時(shí)，考慮短時(shí)間內(nèi)不能改善氣道阻塞并合并有代謝性酸中毒時(shí)，可給予堿性藥物。一般可根據(jù)PH降低情況，給予5%Na HCO3—100ml/v，也可按照常規(guī)補(bǔ)堿公式即：(測(cè)得HCO3—mmol×0.24體重(kg )補(bǔ)充，三羥基氨基甲烷(THAM)，該藥為一種有機(jī)氨緩沖劑，與CO2結(jié)合后形成HCO3—，使PaCO2下降。3.6%溶液200 ml加入5% 葡萄糖300 ml靜注，每日1～2次�？焖俅罅康稳肟芍碌脱獕海脱呛秃粑种�，應(yīng)加警惕。
代謝性酸中毒：呼吸衰竭患者的代謝性酸中毒主要系低O2所致乳酸性酸中毒，改善通氣，糾正缺氧為關(guān)鍵所在，如與呼酸合并存糾正方法同前。
代謝性堿中毒：對(duì)機(jī)體危害極大，可使氧解離曲線左移，相同的PaO2的條件下，使組織更加缺氧，機(jī)械通氣患者可增加撤機(jī)的難度。代堿主要由低鉀，低氯所致，故應(yīng)積極補(bǔ)充氯化鉀，谷氨酸鉀，鹽酸精氨酸20g在5%葡萄糖液中滴注，可補(bǔ)充96 mmol的H+和Cl+。
電解質(zhì)紊亂：以低鉀、低氯，低鈉最常見(jiàn)。鉀與氯的補(bǔ)充可見(jiàn)代謝性堿中毒。嚴(yán)重的低鈉血癥可按下列公式計(jì)算補(bǔ)：Na+量=(正常血清Na+—實(shí)測(cè)血清Na+)×體重(kg)。臨床上常用10%氯化鈉稀釋為3%的溶液補(bǔ)充，但要注意輸入速度，以避免心衰加重。
㈤營(yíng)養(yǎng)支持療法
無(wú)論是急性呼吸衰竭(如ARDS)，還是慢性病(如COPD)急性發(fā)作，病人往往處于高代謝狀態(tài)，加之?dāng)z入不足、消化吸收不良和人機(jī)對(duì)抗造成的氧耗增加等多種因素的作用，常常會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，接受機(jī)械通氣者更為明顯。營(yíng)養(yǎng)不良除影響全身免疫功能外，還對(duì)呼吸中樞和外周動(dòng)力驅(qū)動(dòng)力產(chǎn)生不良影響，直接關(guān)系病人預(yù)后，因而加強(qiáng)對(duì)呼吸衰竭病人的營(yíng)養(yǎng)支持十分重要。
呼吸衰竭患者的每日能量需求可參考Harris-Benedict公式計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗(BEE)：
BEE(男性)=66.47+13.75W+5H-6.8A(kcal)
BEE(女性)=655+9.68W+1.7H-4.68A(kcal)
W：體重(kg)，H：身高(cm)，A：年齡(year)。
對(duì)于COPD 患者，由于其公斤體重能量耗氧量大，所以應(yīng)乘上一個(gè)校正系數(shù)C(LL 1.16，女1.19)。
在確定碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的比例時(shí)，碳水化合物的比例過(guò)高將使 CO2產(chǎn)生過(guò)多而加大呼吸負(fù)荷，為此，可適當(dāng)提高脂肪占非蛋白質(zhì)熱量(碳水化合物和脂肪所提供的熱量)的比例，一般認(rèn)為低于40%是安全的。蛋白質(zhì)的補(bǔ)充一般為1.5～2g/kg/d(ARDS患者可更高)，使熱氮比保持在100~150kcal:1g氮，最好能根據(jù)氮平衡進(jìn)行調(diào)整。此外，鈣、磷、鎂、鉀等的補(bǔ)充亦十分重要。
營(yíng)養(yǎng)支持的途徑有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)和腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)兩種。EN方式有利于維持胃腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整，保持腸道正常菌群的生長(zhǎng)，減少內(nèi)毒素和細(xì)菌的移位，降低腸源性感染及增強(qiáng)消化功能與腸蠕動(dòng)等，較PN更安全，且價(jià)格低廉。所以，只要腸道解剖及功能允許，應(yīng)及時(shí)開(kāi)始EN或部分EN支持。為了減少EN時(shí)的誤吸，宜抬高頭位，持續(xù)滴入，并盡量將營(yíng)養(yǎng)管送至treiz韌帶以下。
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呼吸衰竭時(shí)合并有心力衰竭，心律失常，休克，DIC，上消化道出血時(shí)，應(yīng)給予積極處理。對(duì)于其伴發(fā)癥，如高血壓病，糖尿病也應(yīng)及時(shí)給予治療，以促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)，對(duì)未能施行機(jī)械通氣而氣道阻塞較嚴(yán)重者，應(yīng)慎用大劑量利尿劑、鎮(zhèn)靜劑，以避免呼吸衰竭加重。
呼吸衰竭如何護(hù)理
【病情觀察】
1.呼吸衰竭的程度、類型及神志、血壓、呼吸、脈搏、尿量等。
2.病人的心理狀態(tài)。
【癥狀護(hù)理】
咳嗽、咳疾的護(hù)理
(1)危重病人定時(shí)翻身拍背，無(wú)力咳痰給予吸痰。
(2)如建立人工氣道要加強(qiáng)濕化，遵醫(yī)囑氣道內(nèi)滴藥，并預(yù)防感染。滴藥后及時(shí)吸痰。
3.睡眠障礙的護(hù)理：出現(xiàn)煩躁不安、睡眠晝夜顛倒者，應(yīng)注意病人的安全。
肺性腦病的護(hù)理
(1)觀察生命體征：神志、血壓、脈搏、呼吸及皮膚粘膜、球結(jié)膜、尿量的變化。
(2)保持皮膚、口腔的清潔。
(3)危重病人取半臥位。定時(shí)翻身、拍背，幫助排痰。備好吸痰器和搶救物品。
(4)病情危重者建立人工氣道：按照人工氣道護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。
【一般護(hù)理】
1.提供安靜、整潔、舒適的環(huán)境。
2.急性發(fā)作時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，減輕病人焦慮。緩解期病人進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)。協(xié)助他們適應(yīng)生活，根據(jù)身體情況，做到自我照顧和正常的社會(huì)活動(dòng)。
3.給予高蛋白、高熱量、多維生素、易消化的飲食。少量多餐。
4.密切觀察呼衰程度及血壓、脈搏、尿量、和神志。
5.遵醫(yī)囑給予合理氧療。
6.嚴(yán)格限制探視，防止交叉感染。
【健康教育】
1.指導(dǎo)病人縮唇呼吸，改善通氣。
2.預(yù)防呼吸道感染，根據(jù)季節(jié)更換衣服。
3.戒煙，減少對(duì)呼吸道粘膜的刺激。
4.飲食采取少量多餐。進(jìn)高蛋白、高維生素、易消化軟食。
5.堅(jiān)持適當(dāng)?shù)氖彝饣顒?dòng)。也可采取人工被動(dòng)免疫。
呼吸衰竭的病因
損害呼吸功能的各種因素都會(huì)導(dǎo)致呼衰。臨床上常見(jiàn)的病因有如下幾方面。
呼吸道病變：支氣管炎癥痙攣、上呼吸道腫瘤、異物等阻塞氣道，引起通氣不足，氣體分布不勻?qū)е峦?血流比例失調(diào)，發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留。
肺組織病變：肺炎、重度肺結(jié)核、肺氣腫、彌散性肺纖維化、肺水腫、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)、矽肺等，可引起肺容量、通氣量、有效彌散面積減少，通氣/血流比例失調(diào)導(dǎo)致肺動(dòng)脈樣分流，引起缺氧和(或)二氧化碳潴留。
肺血管疾病：肺血管栓塞、肺梗死、肺毛細(xì)血管瘤，使部分靜脈血流入肺靜脈，發(fā)生缺氧。
胸廓病變：如胸廓外傷、畸形、手術(shù)創(chuàng)傷、氣胸和胸腔積液等，影響胸廓活動(dòng)和肺臟擴(kuò)張，導(dǎo)致通氣減少吸入氣體不勻影響換氣功能。
神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)呼吸肌疾患：腦血管病變、腦炎、腦外傷、電擊、藥物中毒等直接或間接抑制呼吸中樞;脊髓灰質(zhì)炎以及多發(fā)性神經(jīng)炎所致的肌肉神經(jīng)接頭阻滯影響傳導(dǎo)功能;重癥肌無(wú)力和等損害呼吸動(dòng)力引起通氣不足。
呼吸衰竭的分類
臨床上，呼衰有幾種分類方法
一、按動(dòng)脈血?dú)夥治?/strong>
�、裥秃粑ソ撸喝毖鯚o(wú)CO2潴留，見(jiàn)于換氣功能障礙(通氣/血流比例失調(diào)、彌散功能損害和肺動(dòng)-靜脈樣分流)的病例。如嚴(yán)重肺部感染、間質(zhì)性肺疾病、急性肺栓塞等。
Ⅱ型呼吸衰竭：也叫高碳酸性呼吸衰竭。缺O(jiān)2伴CO2潴留(Ⅱ型)系肺泡通氣不足所致的缺O(jiān)2和CO2潴留，單純通氣不足，缺O(jiān)2和CO2的潴留的程度是平行的，若伴換氣功能損害，則缺O(jiān)2更為嚴(yán)重。 最常見(jiàn)為慢性阻塞性肺疾病(COPD)。
二、按病變部位
可分為中樞性和周圍性呼衰。
三、按病程
可分為急性和慢性。急性呼衰是指呼吸功能原來(lái)正常，由于前述五類病因的突發(fā)原因，引起通氣，或換氣功能嚴(yán)重?fù)p害，突然發(fā)生呼衰的臨床表現(xiàn)，如腦血管意外、藥物中毒抑制呼吸中樞、呼吸肌麻痹、肺梗塞、ARDS等，因機(jī)體不能很快代償，如不及時(shí)搶救，會(huì)危及患者生命。
慢性呼衰多見(jiàn)于慢性呼吸系疾病，如慢性阻塞性肺病、重度肺結(jié)核等，其呼吸功能損害逐漸加重，雖有缺O(jiān)2，或伴CO2潴留，但通過(guò)機(jī)體代償適應(yīng)，仍能從事個(gè)人生活活動(dòng)，稱為代償性慢性呼衰。一旦并發(fā)呼吸道感染，或因其他原因增加呼吸生理負(fù)擔(dān)所致代償失調(diào)，出現(xiàn)嚴(yán)重缺O(jiān)2、CO2潴留和酸中毒的臨床表現(xiàn)，稱為失代償性慢性呼衰，本章將予重點(diǎn)闡述。
四、按病因
近年來(lái)也有學(xué)者提出呼吸衰竭分類根據(jù)可分成:
1、泵衰竭: 即由于呼吸驅(qū)動(dòng)力不足(呼吸運(yùn)動(dòng)中樞)或呼吸運(yùn)動(dòng)受限(周圍神經(jīng)麻痹，呼吸肌疲勞，胸廓畸形)引起呼吸衰竭稱泵衰竭;
2、肺衰竭: 由于氣道阻塞，肺組織病變和肺血管病變所致的呼吸衰竭稱為肺衰竭。
治療上應(yīng)針對(duì)病因處理。按照呼吸功能不全側(cè)重程度又可將呼吸衰竭分成氧合衰竭和通氣衰竭如肺間質(zhì)病，肺炎等。ARDS主要表現(xiàn)氧合衰竭，而慢性阻塞性肺疾病則二者兼有之。
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