小兒重癥手足口病的臨床診治
重癥手足口病患兒由于臨床癥狀不典型， 因此早期診斷多有困難，首診時(shí)容易被忽略。那么在臨床中如何早期診斷重癥病例?又要如何正確處理?下面是yjbys小編為大家?guī)?lái)的關(guān)于小兒重癥手足口病的臨床診治的知識(shí)，歡迎閱讀。
一、病原學(xué)及發(fā)病機(jī)制
1.病原學(xué)：
引起小兒手足口病的`腸道病毒主要以柯薩奇A 組 16 型(CoxA16)和腸道病毒71型(EV71)為主，其中重癥病例多見(jiàn)于3歲以內(nèi)患兒，以EV71 感染為主，易并發(fā)腦干腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、循環(huán)衰竭 、神經(jīng)源性肺水腫等，死亡率高。
2.發(fā)病機(jī)制：
重癥手足口病致死的主要病因被是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過(guò)程，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后神經(jīng)、體液、生物活性因子等多因素綜合改變的結(jié)果。目前無(wú)明確的致病機(jī)制，可能的機(jī)制為：患兒感染病毒后主要通過(guò)2條途徑入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 一是血液途徑; 二是神經(jīng)途徑—從周圍神經(jīng)經(jīng)軸突轉(zhuǎn)運(yùn)入腦，此途徑可能為最主要的傳播途徑。病毒感染患兒后與體內(nèi)特異性受體結(jié)合，產(chǎn)生一系列的炎性反應(yīng)機(jī)制。EV 71是一種高度嗜神經(jīng)病毒，主要侵犯腦干，可導(dǎo)致腦干腦炎、腦脊髓炎、無(wú)菌性腦膜炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)病變。由于交感神經(jīng)的抑制中樞遭到破壞，顱內(nèi)壓增高造成機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，共同導(dǎo)致交感神經(jīng)過(guò)度興奮，啟動(dòng)交感神經(jīng)瀑布式反應(yīng)，導(dǎo)致中樞性呼吸、循環(huán)衰竭。
二、臨床分型
1.普通病例：
表現(xiàn)為手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。
2.重癥病例：
1)重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙等表現(xiàn)。
2)危重型：出現(xiàn)下列情況之一者：
( 1)頻繁抽搐、昏迷、腦疝;
( 2)呼吸困難、發(fā)紺、血性泡沫痰、肺部啰音等;
( 3)休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。
三、重癥病例的早期識(shí)別
重癥皮疹多不典型(圖片示一重癥病例)，若出現(xiàn)以下情況，需高度警惕。
1.持續(xù)高熱不退。
2.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。
3.呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。
4.循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)(>2秒)。
5.外周血WBC計(jì)數(shù)升高：外周血WBC超過(guò)15×10^9/L，除外其他感染因素。
6.血糖升高。
四、臨床分期
(一)出疹期
主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、丘疹、小皰疹)，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無(wú)皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。
(二)神經(jīng)系統(tǒng)受累期
重癥病例病程1-5 d后可進(jìn)展到第2階段，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無(wú)力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無(wú)菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見(jiàn)異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。
(三)心肺功能衰竭前期
多發(fā)生在病程5天內(nèi)，表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。
(四)心肺功能衰竭期
多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速(個(gè)別患兒心動(dòng)過(guò)緩)，呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。
此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。
(五)恢復(fù)期
體溫逐漸恢復(fù)正常，對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。
五、臨床治療
(一)出疹期
一般治療：注意隔離，避免交叉感染;清淡飲食，做好口腔及皮膚護(hù)理，保持呼吸道通暢;物理及藥物退熱;營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。
(二)神經(jīng)系統(tǒng)受累
使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓，常用脫水藥物包括：1.高滲脫水劑：10%甘露醇0.5-1.0g/kg，q4-8h;10%甘油果糖0.5-1.0 g/(kg•次)，q4-8h;2.利尿劑：速尿1-2 mg/kg;3.人血白蛋白：0.4 g/(Kg•次)，常與利尿劑合用。
在脫水降顱壓的同時(shí)限制液體攝入，給予生理需要量60-80 ml/(kg•d)(脫水劑不計(jì)算在內(nèi))，建議勻速給予，即2.5-3.3 ml/(kg•h)，并注意維持血壓穩(wěn)定。
(三)心肺衰竭前期
在第2期治療基礎(chǔ)上，及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，同時(shí)給予氧療和呼吸支持。此期血流動(dòng)力學(xué)常是高動(dòng)力高阻力，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴(kuò)血管藥物為主。常用米力農(nóng)：負(fù)荷量50-75ug /kg，維持量 0.25-0.75ug /(kg•min)，一般使用不超過(guò)72小時(shí)。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20ug/(kg•min)，或硝普鈉0.5-5ug/(kg•min)，一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量。
基于文獻(xiàn)報(bào)道和多數(shù)臨床專家的經(jīng)驗(yàn)，此期酌情給予糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素，可選用甲基潑尼松龍：1-2 mg/(kg•d)，氫化可的松：3-5 mg/(kg•d)，地塞米松：0.2-0.5 mg/(kg•d)病情穩(wěn)定后，盡早停用。慎用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊。心肺衰竭前期應(yīng)用 IVIG可能起一定的阻斷病情作用，可按照1.0 g/(kg•d)(連續(xù)應(yīng)用2d) 原則應(yīng)用。不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。
(四)心肺衰竭期
低血壓休克者予生理鹽水10-20 ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容，仍不能糾正者給予膠體液輸注。
血壓下降，低于同年齡正常下限，可使用正性肌力及升壓藥物應(yīng)用。多巴胺：5-15 ug/(kg•min);多巴酚丁胺：2-20 ug/(kg•min);去甲腎上腺素：0.05-2 ug/(kg•min);腎上腺素：0.05-2 ug/(kg•min);從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無(wú)效者，可試用左西孟旦(起始以12-24ug /kg負(fù)荷劑量靜注，而后以0.1ug /kg•min維持)、血管加壓素(每4小時(shí)靜脈緩慢注射20ug/kg，用藥時(shí)間視血流動(dòng)力學(xué)改善情況而定)等。
此期應(yīng)及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓(PEEP);不宜頻繁吸痰。
機(jī)械通氣指征為：
(1)呼吸急促、減慢或節(jié)律改變;(2)氣道分泌物呈淡紅色或血性;(3)短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音;(4)胸部X線檢查提示肺部滲出性病變;(5)脈搏容積血氧飽和度(SpO2)或動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)明顯下降;(6)頻繁抽搐伴深度昏迷;(7)面色蒼白、紫紺;血壓下降。
撤機(jī)指征：
(1)自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽反射良好;(2)氧合指數(shù)(OI=PaO2/FiO2×100)≥300mmHg，胸片好轉(zhuǎn);(3)意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn);(4)循環(huán)穩(wěn)定;(5)無(wú)其他威脅生命的并發(fā)癥。
當(dāng)EV71感染重癥病例經(jīng)機(jī)械通氣、血管活性藥物和液體療法等治療無(wú)好轉(zhuǎn)，可考慮應(yīng)用ECMO。而腦功能衰竭患者不宜應(yīng)用ECMO。
(五)恢復(fù)期
給予支持療法，促進(jìn)各臟器功能恢復(fù);肢體功能障礙者給予康復(fù)治療;個(gè)別病例需長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療以維持生命。
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