2016年保險公估人考試輔導：健康保險的特征

　　健康保險是以被保險人的身體為保險標的，使被保險人在疾病或意外事故所致傷害時發(fā)生的費用或損失獲得補償?shù)囊环N保險。按照保險責任，健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險等。

　　疾病成立的條件

　　(一)必須是由于明顯非外來原因所造成的

　　(二)必須是非先天的原因所造成的

　　(三)必須是由于非長存的原因所造成的

　　健康保險的特征

　　(一)保險期限

　　除重大疾病等保險以外，絕大多數(shù)健康保險尤其是醫(yī)療費用保險常為一年期的短期合同，

　　在整個繳費期間可以采用均衡的保險費率。

　　(二)精算技術

　　人壽保險在制定費率時主要考慮死亡率、費用率和利息率，而健康保險則主要考慮疾病率、傷殘率和疾病(傷殘)持續(xù)時間。而健康保險費率的計算以保險金額損失率為基礎，年末未到期責任準備金一般按當年保費收入的一定比例提存。此外，健康保險合同中規(guī)定的等待期、免責期、免賠額、共保比例和給付方式、給付限額也會影響最終的費率。

　　(三)健康保險的給付

　　補償原則是指“被保險人獲得的補償不能高于其實際損失”，費用型健康保險適用該原則，是補償性的給付;而定額給付型健康險則不適用。

　　(四)經(jīng)營風險的特殊性

　　健康保險的風險還來源于醫(yī)療服務提供者，醫(yī)療服務的數(shù)量和價格在很大程度上由他們決定，作為支付方的保險公司很難加以控制。

　　(五)成本分攤

　　在健康保險中，保險人對所承擔的醫(yī)療保險金的給付責任往往帶有很多限制或制約性條款。

　　(六)合同條款的特殊性

　　除適用一般壽險的不可抗辯條款、寬限期條款、不喪失價值條款等外，還采用一些特有的條款，如既存狀況條款、轉(zhuǎn)換條款、協(xié)調(diào)給付條款、體檢條款、免賠額條款、等待期條款等。

　　(七)健康保險的除外責任

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