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注冊(cè)安全工程師考試案例分析題
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1994年1月24日11時(shí)25分,東北內(nèi)蒙古煤炭工業(yè)聯(lián)合集團(tuán)公司所屬雞西礦務(wù)局某 煤礦多種經(jīng)營(yíng)公司七井發(fā)生一起特別重大瓦斯爆炸事故,死亡99人(其中女職工37人)、傷3人,事故直接經(jīng)濟(jì)損失450萬(wàn)元。
七井曾于1992年和1993年被東北內(nèi)蒙古煤炭聯(lián)合集團(tuán)公司多種經(jīng)營(yíng)公司授予A級(jí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化井。施工七井與六井相貫通的西主運(yùn)巷,屬于技術(shù)改造工程,沒(méi)有設(shè)計(jì),礦多種經(jīng)營(yíng)公司把此項(xiàng)工程僅作為一般掘進(jìn)巷道對(duì)待。局多種經(jīng)營(yíng)公司對(duì)該項(xiàng)工程沒(méi)有引起重視,只是口頭同意。沒(méi)有制定貫通后相應(yīng)的可靠的隔爆等安全措施。
1月24日早6時(shí)40分,七井井長(zhǎng)劉某、生產(chǎn)副井長(zhǎng)劉某,六井井長(zhǎng)李某分別召開(kāi)七井、六井班前會(huì)。會(huì)議按照礦多種經(jīng)營(yíng)公司22日決定,對(duì)各井25日停產(chǎn)放假一事做出統(tǒng)一安排和部署,對(duì)所屬各段隊(duì)當(dāng)班的工作做了安排布置。8時(shí)左右,七井87人,六井24人分別人井。
當(dāng)天正值公司對(duì)各井進(jìn)行月末驗(yàn)收,七井主任工程師黃某和七井各段段長(zhǎng)與公司地測(cè)科主測(cè)王某等4名測(cè)工人井,對(duì)左三、右四、右二工程工作面進(jìn)行檢查驗(yàn)收。
七井于9時(shí)停電,七井左三工作面風(fēng)電閉鎖裝置,因故障于1月22日拆除,至24日仍未能及時(shí)更換。井下停電停風(fēng),引起瓦斯積聚。
停電后,工人仍在井下工作。11時(shí)25分,在左三工作面,放炮員正在進(jìn)行放炮作業(yè),其他人員處于躲炮位置。因放炮員違章使用煤電鉆電源插銷(xiāo),明火放炮產(chǎn)生火花,引起瓦斯爆炸。
在99名遇難者中,七井遇難人員多為沖擊傷,而六井遇難人員均為一氧化碳中毒,沖擊傷不明顯。
當(dāng)天,七井主任工程師黃某和七井各段段長(zhǎng)與公司地測(cè)科主測(cè)王某等4名測(cè)工對(duì)左三、右四、右二32程工作面地質(zhì)變化和瓦斯量增加未予以重視,當(dāng)時(shí)驗(yàn)收了左三、右四、右二工程,并于11時(shí)許升井。剛升井就聽(tīng)到井筒傳出一聲轟響,爆炸發(fā)生了。
事故調(diào)查發(fā)現(xiàn),七井制定了工作面停風(fēng)撤人和瓦斯排放制度,瓦斯巡視員對(duì)巡視路線(xiàn)、巡視點(diǎn)和檢查時(shí)間、巡視記錄不清;入井人員沒(méi)有配備自救器;井下沒(méi)有隔爆設(shè)施和消塵灑水系統(tǒng);特種作業(yè)人員(瓦斯檢查工、放炮工等)未按規(guī)定培訓(xùn)考核和持證上崗;對(duì)女職工人井問(wèn)題,礦務(wù)局始終沒(méi)有徹底解決。
問(wèn)題
1.試根據(jù)上述資料分析這起事故的直接原因和間接原因。
2.根據(jù)《安全生產(chǎn)法》提出初步處理建議。
3.提出防止同類(lèi)事故措施建議。
參考答案
事故原因分析直接原因:在施工左三路切割上山時(shí),由于停電停風(fēng)造成瓦斯積聚;放炮員違章用煤電鉆電源插銷(xiāo)、明火放炮產(chǎn)生火花,引起瓦斯爆炸。
間接原因:
(1)井下通風(fēng)瓦斯管理混亂。
沒(méi)有執(zhí)行工作面停風(fēng)撤人和瓦斯排放制度;拆下的風(fēng)電閉鎖裝置沒(méi)有及時(shí)更換,為違章在停風(fēng)區(qū)域內(nèi)用煤電鉆電源插銷(xiāo)、明火放炮提供了條件。
(2)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)組織管理混亂。礦井為了在放假前驗(yàn)收而搶進(jìn)度,增加入井人員,多工種交叉作業(yè),沒(méi)有統(tǒng)一調(diào)度指揮,造成人員傷亡嚴(yán)重。
(3)技術(shù)改造工程無(wú)設(shè)計(jì),上級(jí)部門(mén)把關(guān)不嚴(yán)格。技術(shù)改造工程,沒(méi)有設(shè)計(jì),領(lǐng)導(dǎo)重視不夠,沒(méi)有貫通后可靠的隔爆等安全設(shè)施,導(dǎo)致事故波及鄰井,造成災(zāi)害擴(kuò)大。
(4)礦多種經(jīng)營(yíng)公司和七井缺乏礦井災(zāi)害預(yù)防意識(shí)。
入井人員沒(méi)有配備自救器;井下沒(méi)有隔爆設(shè)施和消塵灑水系統(tǒng);礦井沒(méi)有編制災(zāi)害預(yù)防計(jì)劃。
(5)職工隊(duì)伍培訓(xùn)差、素質(zhì)低,瓦斯檢查員、放炮員等特殊工種人員沒(méi)有按規(guī)定培訓(xùn)考核和持證上崗,有的瓦斯檢查員無(wú)證上崗,沒(méi)有達(dá)到應(yīng)知應(yīng)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)。
(6)礦井安全管理標(biāo)準(zhǔn)低,抗災(zāi)能力差。存在諸多安全問(wèn)題的七井,在1992年、1993年被東北內(nèi)蒙古煤炭聯(lián)合集團(tuán)公司多種經(jīng)營(yíng)公司連續(xù)兩年授予A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化礦井。
(7)對(duì)于女職工入井問(wèn)題,礦務(wù)局沒(méi)有徹底解決。
2.事故有關(guān)責(zé)任者處理意見(jiàn)根據(jù)事故原因和責(zé)任的分析,經(jīng)過(guò)事故聯(lián)合調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組研究,對(duì)事故有關(guān)責(zé)任者提出如下處理意見(jiàn):
(1)七井井長(zhǎng)劉某,是該井安全生產(chǎn)第一責(zé)任者,對(duì)通風(fēng)和生產(chǎn)技術(shù)管理混亂負(fù)有直接管理責(zé)任;生產(chǎn)副井長(zhǎng)劉某,負(fù)責(zé)全井生產(chǎn)技術(shù)工作,對(duì)井下生產(chǎn)組織和機(jī)電設(shè)備管理混亂負(fù)有直接管理責(zé)任。
(2)礦長(zhǎng)是全礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任者,對(duì)礦多種經(jīng)營(yíng)公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不力,負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任;礦多種經(jīng)營(yíng)公司經(jīng)理是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任者,對(duì)七井安全管理負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
(3)雞西礦務(wù)局局長(zhǎng),是雞西礦務(wù)局安全生產(chǎn)第一責(zé)任者,對(duì)多種經(jīng)營(yíng)公司系統(tǒng)安全管理不力,負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任;局多種經(jīng)營(yíng)公司總經(jīng)理,是局多種經(jīng)營(yíng)公司系統(tǒng)安全生產(chǎn)第一責(zé)任者,對(duì)這起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予行政記大過(guò)處分。
(4)東北內(nèi)蒙古煤炭聯(lián)合集團(tuán)公司總經(jīng)理是東煤系統(tǒng)安全生產(chǎn)第一責(zé)任者,對(duì)多種經(jīng)營(yíng)公司系統(tǒng)安全工作指導(dǎo)、管理不力,負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
3.事故教訓(xùn)及防范措施這起事故的主要教訓(xùn)是,煤礦企業(yè)及其主管部門(mén)法制觀念不強(qiáng),執(zhí)法意識(shí)薄弱,沒(méi)有認(rèn)真貫徹執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章;不能擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系;東北內(nèi)蒙古煤炭聯(lián)合集團(tuán)公司、礦務(wù)局、礦放松了對(duì)多種經(jīng)營(yíng)公司系統(tǒng)小井的安全管理,降低了安全管理的標(biāo)準(zhǔn);礦井管理混亂、職工培訓(xùn)教育跟不上,違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律現(xiàn)象嚴(yán)重。建議強(qiáng)化防范措施如下:
(1)切實(shí)貫徹落實(shí)《礦山安全法》和《煤礦安全規(guī)程》,強(qiáng)化依法治礦意識(shí),牢固樹(shù)立“安全第一、預(yù)防為主”思想。
(2)要理順多種經(jīng)營(yíng)公司系統(tǒng)生產(chǎn)和安全管理體制,落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,堅(jiān)持“誰(shuí)主管,誰(shuí)受益,誰(shuí)負(fù)責(zé)安全”的原則。
(3)切實(shí)加強(qiáng)對(duì)礦務(wù)局所屬各類(lèi)小井的管理,嚴(yán)格執(zhí)行礦山安全法規(guī),不得擅自降低安全標(biāo)準(zhǔn)。
(4)雞西礦務(wù)局要按《礦山安全法》規(guī)定,盡快研究解決女職工從事井下勞動(dòng)問(wèn)題。
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