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中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點(diǎn)：小兒診法概要
醫(yī)生運(yùn)用視、聽(tīng)、嗅、觸等感覺(jué)功能以及與病人或知情者交談，全面了解系統(tǒng)掌握疾病各種相關(guān)信息，以探求致病原因、病變部位、病勢(shì)轉(zhuǎn)歸和病證特點(diǎn)，從而指導(dǎo)臨床治療的中醫(yī)方法。診法包括望診、聞診、問(wèn)診、切診4種方法，稱(chēng)為四診。
【兒科望診的主要內(nèi)容及臨床意義】
望診包括整體望診和局部望診兩部分。
1.整體望診包括神、色、形、態(tài)四部分。
(1)望神：神，是臟腑功能與氣血津液的外在表現(xiàn)，也指意識(shí)、精神狀態(tài)和思維活動(dòng)。神，反映在目光、面色、表情、意識(shí)和體態(tài)上，故應(yīng)從局部到整體仔細(xì)觀(guān)察。目為心之使、肝之竅，內(nèi)通于腦，五臟六腑之精氣皆上注于目，故察目是望神的重點(diǎn)。
有神：黑睛圓大，目光炯炯，轉(zhuǎn)動(dòng)靈活，精神充沛，表情活潑，�？啥簶�(lè)。其面色紅潤(rùn)，呼吸調(diào)勻，四肢活動(dòng)自主，此為臟氣清靈，氣血調(diào)和。有神是健康的表現(xiàn)，即使有病，也輕淺易治。
無(wú)神：目光呆滯，精神萎靡，面色晦暗，疲乏嗜睡，呼吸不勻，肌肉痿軟，為有病或病情較重。
(2)望色：小兒面部皮膚薄嫩，故氣血盈虧、色澤變化易于顯露。色澤即顏色與光澤，皮膚顏色分青、白、黃、赤、黑五種，簡(jiǎn)稱(chēng)五色。面呈紅色，多主熱證;面呈白色，多主寒證虛證;面呈黃色，多為體虛、濕盛;面呈青色，主寒、主痛、主驚、主瘀;面呈黑色，主寒證、腎虛、痛證、瘀證、水飲內(nèi)停。
(3)望形體：應(yīng)按順序觀(guān)察頭囟、軀干、四肢、毛發(fā)、指甲等部位。凡毛發(fā)潤(rùn)澤、皮膚柔韌、肌肉豐滿(mǎn)、筋骨強(qiáng)健、神態(tài)靈活者，屬胎稟充足，營(yíng)養(yǎng)良好，是身體健康的表現(xiàn)。毛發(fā)萎黃、皮膚干桔、筋骨軟弱、肌瘦形瘠、神態(tài)呆滯者，多為稟賦不足，或后天營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。
頭方發(fā)少、囟門(mén)遲閉，可見(jiàn)于佝僂病。
頭大頸縮、前囟寬大、頭縫裂開(kāi)、眼珠下垂者，見(jiàn)于解顱。
皮膚干燥、缺少?gòu)椥�、伴眼眶凹陷者，為脫水征象�?/p>
(4)望姿態(tài)：“陽(yáng)主動(dòng)，陰主靜”。
喜伏臥者，多為內(nèi)傷乳食;
喜蜷臥者，多為內(nèi)寒或腹痛;
翻滾不安，呼叫哭吵，雙手捧腹，多為腹痛;
端坐喘促，痰鳴哮吼，多為哮喘;
氣促鼻煽，胸肋凹陷，常為肺炎喘嗽。
2.局部望診 包括頭面、苗竅、指紋、二便及斑、疹、痧、痘。
(1)舌象：小兒舌體柔軟，活動(dòng)自如，顏色淡紅。望診包括望舌質(zhì)和舌苔。
舌質(zhì)：正常舌質(zhì)呈淡紅，不胖不瘦，潤(rùn)澤柔軟，活動(dòng)自如。舌質(zhì)淡白為氣血虧虛。
舌苔：外感初起，病在衛(wèi)表，舌苔薄白;薄白而干，或嫩黃者，為外感風(fēng)熱;薄白而潤(rùn)者，為外感風(fēng)寒。
(2)察目：首先觀(guān)察眼神，若黑睛圓大、光亮靈活，為肝腎氣血充沛;眼無(wú)光彩，二目無(wú)神，為病態(tài);兩目凝視，或直或斜，多為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng);瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍，病多危重;瞳孔縮小，多為熱毒內(nèi)閉，見(jiàn)于中毒(有機(jī)磷、毒蕈或某些藥物)。注意眼窩有無(wú)凹陷，眼瞼有無(wú)浮腫、下垂，結(jié)膜有是否充血、鞏膜是否黃染。
(3)望鼻：鼻塞，流清涕，伴有噴嚏，為風(fēng)寒感冒;鼻流黃濁涕者，多為風(fēng)熱客肺;鼻流濁涕，有腥臭而反復(fù)難愈者，多為肺經(jīng)郁熱，常見(jiàn)于鼻淵;鼻衄為肺經(jīng)有熱，血熱妄行;鼻孔干燥，為肺熱傷津，或燥邪犯肺;鼻翼煽動(dòng)，兼有高熱者，多為邪熱壅肺。
(4)望口：依次觀(guān)察口唇、口腔黏膜、齒齦及咽喉。
唇干櫻紅，多為暴瀉傷陰;
上下唇緊閉者，多為風(fēng)邪入絡(luò)或肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。
口腔、舌部黏膜破潰糜爛，滿(mǎn)口白屑，狀如雪花，為脾經(jīng)郁熱，多見(jiàn)于鵝口瘡;
兩頰黏膜有針尖大小的白色小點(diǎn)，周?chē)t暈，為麻疹黏膜斑。
牙齦紅腫多屬胃火上炎;咽紅乳蛾腫大，為外感風(fēng)熱或胃熱之火上炎;
咽部有灰白色假膜，輕拭不去，重擦出血，白膜復(fù)生，常為白喉。
(5)察耳：耳內(nèi)流膿，牽耳作痛者，為肝膽火盛，見(jiàn)于化膿性中耳炎。
若以耳垂為中心的彌漫腫脹疼痛，則為流行性腮腺炎。
(6)望二陰：女孩前陰紅赤而潮濕者，多為濕熱下注，兼有瘙癢者，應(yīng)注意有無(wú)滴蟲(chóng)。肛門(mén)潮濕有紅疹，多為尿布皮炎，肛門(mén)瘙癢，入夜尤甚，多為蟯蟲(chóng)侵?jǐn)_;便后直腸脫出，多屬中氣虧虛，見(jiàn)于脫肛。
(7)辨斑疹：應(yīng)注意辨別斑疹形態(tài)、出疹部位、時(shí)間、順序、按之有無(wú)退色、并發(fā)癥狀、發(fā)熱與出疹的關(guān)系及恢復(fù)期表現(xiàn)。
(8)察二便：乳幼兒大便呈果醬色，伴陣發(fā)哭吵，常為腸套疊所致;大便呈灰白色者，可見(jiàn)于膽道閉鎖。
【指紋診查的方法及臨床意義】
1.方法 觀(guān)察3歲以下小兒食指橈側(cè)前緣的淺表靜脈。指紋可分為風(fēng)、氣、命三關(guān)。診察時(shí)用手指輕輕從小兒食指的命關(guān)推向風(fēng)關(guān)，在自然光下觀(guān)察。正常指紋淡紫隱隱而不顯于風(fēng)關(guān)以上。
2.意義
(1)部位：指紋在風(fēng)關(guān)者，病邪初入，邪淺病輕;達(dá)氣關(guān)者，邪已深入，病情較重;透命關(guān)者，病情危重;透關(guān)射甲，病情兇險(xiǎn)。
(2)浮沉：浮主表，沉主里。外感初起，脈紋浮現(xiàn);病邪在里，沉而不顯。
(3)色澤：紋色鮮紅，為外感風(fēng)寒;暗紫，為邪熱郁滯;紫黑，為熱邪深重或氣滯血瘀;色青黑者，多為血絡(luò)郁閉;指紋細(xì)淡、推之流暢者，多為正氣不足。
浮沉分表里，紅紫辨寒熱，淡滯定虛實(shí)，三關(guān)側(cè)輕重
【小兒啼哭聲的診斷意義】
哭而有淚，哭聲洪亮，是為常態(tài)。嬰兒可因饑餓、口渴、針刺、蟲(chóng)咬、困睡或尿布潮濕引起不適而哭�？蘼暰d長(zhǎng)，口作吮乳狀，多為饑餓;突然大哭，聲高而急，時(shí)或尖叫，時(shí)作時(shí)止者，多為腹痛;哭聲嘶啞，伴呼吸不利，多為咽喉水腫;哭叫拒食，伴流涎煩躁，多為口瘡。
【兒科問(wèn)個(gè)人史、預(yù)防接種史的內(nèi)容】
1.問(wèn)個(gè)人史
(1)出生史：包括胎次、產(chǎn)次、是否足月，母親孕期健康狀況，順產(chǎn)或難產(chǎn)，接生技術(shù)，有無(wú)窒息、出血、感染，出生時(shí)體重和出生后評(píng)分等。
(2)喂養(yǎng)史：包括喂養(yǎng)方式，代乳品種類(lèi)，體重增長(zhǎng)，添加輔食情況等。
(3)生長(zhǎng)發(fā)育史：身長(zhǎng)、體重隨年齡增長(zhǎng)情況，動(dòng)作發(fā)育、語(yǔ)言發(fā)育及社會(huì)適應(yīng)能力。
2.問(wèn)預(yù)防接種史 了解實(shí)行計(jì)劃免疫及免疫反應(yīng)等情況。
【小兒基本脈象】
小兒脈象有浮、沉、遲、數(shù)、有力、無(wú)力六種。浮沉分表里，遲數(shù)辨寒熱，有力、無(wú)力定虛實(shí)。輕按能及為浮脈，多見(jiàn)于表證，浮而有力為表實(shí)，浮而無(wú)力為表虛;重按才能觸及的為沉脈，多見(jiàn)于里證，沉而有力為里實(shí)，沉而無(wú)力為里虛;脈搏頻速，一息六七次以上的數(shù)脈，多見(jiàn)于熱證，數(shù)而有力為實(shí)熱，數(shù)而無(wú)力為虛熱。肝病、驚風(fēng)可見(jiàn)弦脈;痰涎壅盛或積滯內(nèi)蘊(yùn)，常有滑脈。
【小兒按診(皮膚、頭顱、胸腹、四肢)】
1.按皮膚 膚腫，按之凹陷不起者，多為脾腎陽(yáng)虛;按之凹陷即起者，多為風(fēng)水相搏;皮膚彈性差，多為傷津失水。膚冷有汗者，多為陽(yáng)氣不足;手足心灼熱者，多為陰虛內(nèi)傷或食積郁熱。
2.按頭顱 前囟早閉者，多為頭小畸形;逾期不閉，多為佝僂病;囟門(mén)凹陷者，多為陰液脫失;囟門(mén)突起者，多為熱邪熾盛，或顱內(nèi)壓增高。小兒頸項(xiàng)兩側(cè)有結(jié)節(jié)腫大，多為痰毒蘊(yùn)結(jié)，伴發(fā)熱、咽痛、肝脾腫大者，見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥;若連珠成串，質(zhì)地較硬伴盜汗者，應(yīng)疑為結(jié)核病。
3.按胸脅 胸骨凸出，前后徑增大，稱(chēng)雞胸;胸骨凹陷，呈漏斗狀，稱(chēng)漏斗胸;肋骨軟化被膈肌牽拉內(nèi)陷成溝，稱(chēng)郝氏溝;胸肋觸及串珠，肋緣外翻，均為佝僂病表現(xiàn)。正常肝下界在右鎖骨中線(xiàn)肋緣下，嬰兒不超過(guò)2cm，學(xué)齡期兒童肋緣下一般不應(yīng)觸及肝。正常新生兒脾臟在左肋緣下1～2cm處可捫及，1歲以后不應(yīng)觸及。正常肝脾質(zhì)地軟，無(wú)壓痛。
4.按腹部 正常小兒腹部柔軟、溫和，按之不脹不痛。腹痛喜按、按之痛減，多屬虛屬寒;腹痛拒按、按之痛劇者，多為實(shí)邪內(nèi)阻，或蟲(chóng)積、食積;腹部脹滿(mǎn)、叩之如鼓聲者，多為氣滯;叩之濁音、有波動(dòng)感者，多為腹水。
5.按四肢 四肢厥冷，多屬陽(yáng)虛;四肢攣急抽動(dòng)，為驚風(fēng)之征;一側(cè)或兩側(cè)肢體細(xì)弱，活動(dòng)受限，可見(jiàn)于小兒麻痹癥的后遺癥。