（集合）醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改報(bào)告
在當(dāng)下社會(huì)，報(bào)告的使用成為日常生活的常態(tài)，多數(shù)報(bào)告都是在事情做完或發(fā)生后撰寫(xiě)的。相信很多朋友都對(duì)寫(xiě)報(bào)告感到非常苦惱吧，下面是小編整理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改報(bào)告，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改報(bào)告 篇1
為了提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，確�；颊甙踩�，我院進(jìn)行了一次全面的自查整改工作。現(xiàn)將整改情況報(bào)告如下：
一、醫(yī)療質(zhì)量管理
1. 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度建設(shè)，明確責(zé)任部門(mén)和具體工作內(nèi)容。
2. 完善醫(yī)療事故報(bào)告和處理機(jī)制，及時(shí)追蹤醫(yī)療事故處理情況。
二、醫(yī)療設(shè)備管理
1. 對(duì)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行定期檢查和維護(hù)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。
2. 加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備使用培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的操作技能。
三、感染控制管理
1. 加強(qiáng)醫(yī)院感染控制管理，定期開(kāi)展感染監(jiān)測(cè)和評(píng)估工作。
2. 提高醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人防護(hù)意識(shí)，做好手衛(wèi)生和消毒工作。
四、醫(yī)療安全管理
1. 加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，建立醫(yī)療安全事件報(bào)告和處理機(jī)制。
2. 定期組織醫(yī)療安全培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的.安全意識(shí)和應(yīng)急處理能力。
五、患者服務(wù)管理
1. 提高患者服務(wù)意識(shí)，加強(qiáng)患者溝通和護(hù)理工作。
2. 定期組織患者滿(mǎn)意度調(diào)查，及時(shí)處理患者投訴和意見(jiàn)建議。
六、其他整改工作
1. 加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，規(guī)范各項(xiàng)工作流程。
2. 定期進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。
以上為我院自查整改報(bào)告，我們將繼續(xù)努力，不斷提升醫(yī)療服務(wù)水平，為患者提供更加安全、高效的醫(yī)療服務(wù)。感謝各部門(mén)和全體員工的支持與配合！
醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改報(bào)告 篇2
為了提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和安全水平，我院進(jìn)行了一次全面的自查整改工作。經(jīng)過(guò)認(rèn)真的檢查和分析，我們發(fā)現(xiàn)了一些存在的問(wèn)題，并制定了相應(yīng)的整改措施。
一、醫(yī)療設(shè)備管理方面
1.存在設(shè)備維護(hù)不及時(shí)、保養(yǎng)不規(guī)范的情況，影響了設(shè)備的正常使用。為此，我們將加強(qiáng)設(shè)備的定期維護(hù)和保養(yǎng)工作，建立設(shè)備維護(hù)記錄，確保設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
2.設(shè)備使用人員技術(shù)不過(guò)關(guān)，存在操作不規(guī)范的'情況。我們將加強(qiáng)對(duì)設(shè)備操作人員的培訓(xùn)，提高其技術(shù)水平，確保設(shè)備的安全使用。
二、醫(yī)療廢物管理方面
1.醫(yī)療廢物分類(lèi)不清晰，存在混合投放的情況。我們將加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物的分類(lèi)指導(dǎo)，建立廢物分類(lèi)投放標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療廢物的安全處理。
2.醫(yī)療廢物處理設(shè)施不完善，存在處理不當(dāng)?shù)那闆r。我們將對(duì)醫(yī)療廢物處理設(shè)施進(jìn)行改造升級(jí)，提高其處理效率和安全性。
三、醫(yī)療事故管理方面
1.醫(yī)療事故報(bào)告不及時(shí)、不完整，存在信息遺漏的情況。我們將建立醫(yī)療事故報(bào)告制度，規(guī)范醫(yī)療事故的報(bào)告程序，確保信息的及時(shí)準(zhǔn)確傳達(dá)。
2.醫(yī)療事故處理不當(dāng)，存在責(zé)任不清晰的情況。我們將建立醫(yī)療事故處理機(jī)制，明確責(zé)任分工，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療事故的調(diào)查和處理，保障患者的權(quán)益。
四、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理方面
1.醫(yī)療服務(wù)流程不規(guī)范，存在服務(wù)質(zhì)量參差不齊的情況。我們將優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，建立服務(wù)質(zhì)量評(píng)估機(jī)制，提高服務(wù)質(zhì)量和滿(mǎn)意度。
2.醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度不夠友好，存在溝通不暢的情況。我們將加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)培訓(xùn)，提高其服務(wù)意識(shí)和溝通能力，提升患者滿(mǎn)意度。
以上是我院自查整改的主要內(nèi)容，我們將認(rèn)真貫徹執(zhí)行整改措施，不斷提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和安全水平，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。感謝各部門(mén)的配合和支持！
醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改報(bào)告 篇3
為了提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和安全性，我院開(kāi)展了一次全面的自查整改工作�，F(xiàn)將自查整改情況報(bào)告如下：
一、醫(yī)療質(zhì)量方面：
1. 通過(guò)對(duì)醫(yī)療記錄的審核，發(fā)現(xiàn)了部分醫(yī)生書(shū)寫(xiě)不規(guī)范的問(wèn)題，已組織相關(guān)培訓(xùn)，并要求醫(yī)生嚴(yán)格按照規(guī)范書(shū)寫(xiě)醫(yī)療記錄。
2. 對(duì)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行了全面檢查，發(fā)現(xiàn)了一些設(shè)備存在使用不當(dāng)?shù)那闆r，已對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行了培訓(xùn)，并加強(qiáng)了設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)工作。
二、醫(yī)療安全方面：
1. 對(duì)醫(yī)院的安全管理制度進(jìn)行了全面檢查，發(fā)現(xiàn)了部分安全管理制度不夠完善的問(wèn)題，已對(duì)制度進(jìn)行了修訂完善。
2. 加強(qiáng)了醫(yī)院的安全培訓(xùn)工作，提高了員工的`安全意識(shí)和應(yīng)急處理能力。
三、醫(yī)療服務(wù)方面：
1. 對(duì)醫(yī)院的服務(wù)流程進(jìn)行了全面檢查，發(fā)現(xiàn)了一些環(huán)節(jié)存在不順暢的問(wèn)題，已對(duì)服務(wù)流程進(jìn)行了優(yōu)化調(diào)整。
2. 提高了醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度和溝通能力，加強(qiáng)了患者滿(mǎn)意度的管理和評(píng)價(jià)工作。
四、醫(yī)院管理方面：
1. 對(duì)醫(yī)院的管理制度進(jìn)行了全面檢查，發(fā)現(xiàn)了一些管理制度不夠完善的問(wèn)題，已對(duì)制度進(jìn)行了修訂完善。
2. 加強(qiáng)了醫(yī)院的內(nèi)部溝通和協(xié)作機(jī)制，提高了醫(yī)院的整體管理效率和協(xié)調(diào)能力。
通過(guò)此次自查整改工作，我院發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題并及時(shí)進(jìn)行了整改，提高了醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和安全性，為患者提供了更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。我們將繼續(xù)加強(qiáng)自查整改工作，不斷提升醫(yī)院的整體管理水平和服務(wù)水平。感謝各位領(lǐng)導(dǎo)和員工的支持和配合！
醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改報(bào)告 篇4
為加強(qiáng)我院醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，結(jié)合縣衛(wèi)計(jì)局對(duì)我院醫(yī)療質(zhì)量工作檢查結(jié)果我院組織了相關(guān)人員對(duì)再次對(duì)我院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作展開(kāi)自查，現(xiàn)就存在問(wèn)題及下一步整改措施陳述如下：
一、存在問(wèn)題：
1、對(duì)新的醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)理解欠缺
全院在醫(yī)療質(zhì)量管理中未完全使用質(zhì)量管理工具，PDCA在醫(yī)療質(zhì)量管理中的運(yùn)用率不高，對(duì)統(tǒng)計(jì)分析無(wú)柱狀圖、魚(yú)刺圖等，不能充分體現(xiàn)數(shù)據(jù)變化。
2、消防工作有待進(jìn)一步加強(qiáng)
消防安全監(jiān)督管理部門(mén)監(jiān)管不到位，部分干粉滅火器未定期檢查，檢查后未及時(shí)記錄在案，消防知識(shí)消防意識(shí)有待于進(jìn)一步提高。
3、醫(yī)療質(zhì)量管理有待于進(jìn)一步強(qiáng)化
�。�1）核心制度及病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范執(zhí)行力度有待加強(qiáng)，部份人員對(duì)核心制度掌握和理解不夠，不能熟記核心制度。
（2）手術(shù)管理較差，對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)欠缺，對(duì)急診手術(shù)管理欠缺，“三步核查”未完全落實(shí)到位。
�。�3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等對(duì)相關(guān)科室的監(jiān)管痕跡不足。
�。�4）對(duì)急診病人的轉(zhuǎn)診流程不明確，缺乏急診急救設(shè)備，相關(guān)人員急救技能較差。
�。�5）未建立高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄，對(duì)本院高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目認(rèn)識(shí)不足。對(duì)從事高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目的從業(yè)人員未進(jìn)行授權(quán)。
4、醫(yī)院感染管理工作仍需加強(qiáng)
�。�1）手衛(wèi)生培訓(xùn)有待加強(qiáng)，無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃，工作人員對(duì)七步洗手法掌握不牢，手衛(wèi)生宣傳圖少。
�。�2）院感檢測(cè)計(jì)劃無(wú)針對(duì)性，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不完善。
�。�3）實(shí)驗(yàn)室個(gè)人防護(hù)設(shè)備缺乏，無(wú)洗眼器，標(biāo)識(shí)不全，有職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)職業(yè)暴露隨訪(fǎng)認(rèn)識(shí)不到位。
5、臨床藥事管理仍需要進(jìn)一步加強(qiáng)
�。�1）毒麻藥品管理工作有待提高。毒麻藥處方不規(guī)范，未按規(guī)定登記，毒麻藥品管理人員無(wú)資質(zhì)，毒麻藥保管處安全設(shè)施欠缺。
�。�2）抗生素使用不合理現(xiàn)象比較明顯，無(wú)抗菌素分級(jí)使用目錄；無(wú)醫(yī)生培訓(xùn)、考核記錄，無(wú)醫(yī)生抗菌藥分級(jí)使用授權(quán)，圍手術(shù)期預(yù)防，使用抗菌藥不符合規(guī)定；抗菌藥物使用比例超標(biāo)。
�。�3）有無(wú)適應(yīng)癥用藥，處方調(diào)劑審核有漏簽，對(duì)處方的合理用藥點(diǎn)評(píng)能力較低。
6、輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查
�。�1）實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目不能完全滿(mǎn)足危急性況下的診斷所需。
（2）實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制項(xiàng)目不全
�。�3）做有創(chuàng)檢查前未向患者充分說(shuō)明，并征得患者同意答案認(rèn)可。
二、整改措施
1、建立健全規(guī)章制度，加強(qiáng)醫(yī)院管理
健全制度強(qiáng)化責(zé)任，認(rèn)真落實(shí)各級(jí)查房制度，報(bào)告制度等。臨床科室要強(qiáng)化首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、會(huì)診制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實(shí)。進(jìn)一步完善管理制度，加強(qiáng)醫(yī)院規(guī)范化管理。
2、加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)
�。�1）加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督檢查力度，切實(shí)改善患者就醫(yī)環(huán)境。
（2）醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，這項(xiàng)工作對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，對(duì)屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。
（3）要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的'實(shí)效，不定期對(duì)科室人員進(jìn)行抽問(wèn)式檢查�？剖邑�(fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要經(jīng)常對(duì)醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，保證每月進(jìn)行一次科內(nèi)考核，這對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。
（4）加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理
要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，要制定獎(jiǎng)懲辦法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)。
�。�5）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開(kāi)展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào)。
3、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理
�。�1）根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，對(duì)醫(yī)生設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí)。保證合理使用抗菌藥。
�。�2）嚴(yán)格按照《毒麻藥品管理辦法》加強(qiáng)毒麻藥品管理，藥事管理委員會(huì)不定期對(duì)毒麻藥品管理進(jìn)行檢查。
�。�3）強(qiáng)化藥事管理委員會(huì)職責(zé)，確保病人臨床用藥安全醫(yī)院藥事會(huì)要認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行條例》，加強(qiáng)培訓(xùn)、監(jiān)督和管理，以保證臨床用藥、醫(yī)療材料等質(zhì)量合格、安全，符合臨床使用要求。進(jìn)一步完善藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作，并按時(shí)上報(bào)。規(guī)范藥房建設(shè)，及時(shí)清查并上報(bào)近效期藥品。
4、滿(mǎn)足患者心理需要，密切醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，營(yíng)造和諧就診環(huán)境
醫(yī)護(hù)人員在接診時(shí)必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護(hù)士，使患者得到一個(gè)良好的印象，對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿(mǎn)意放心，在診治過(guò)程中才能主動(dòng)配合，建立起主動(dòng)合作型的醫(yī)患關(guān)系。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改報(bào)告 篇5
為了全面提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和安全水平，我院于近期開(kāi)展了一次全面的自查整改工作。經(jīng)過(guò)認(rèn)真梳理和整理，現(xiàn)將自查整改情況報(bào)告如下：
一、服務(wù)質(zhì)量方面：
1. 對(duì)醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度進(jìn)行了全面檢查，并對(duì)服務(wù)意識(shí)進(jìn)行了培訓(xùn)，確保服務(wù)態(tài)度友好、親切。
2. 對(duì)醫(yī)療流程進(jìn)行了優(yōu)化，簡(jiǎn)化了病人就診流程，提高了就診效率。
3. 對(duì)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行了檢修和維護(hù)，確保設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)，提高了醫(yī)療服務(wù)的穩(wěn)定性和可靠性。
二、安全管理方面：
1. 對(duì)醫(yī)院安全隱患進(jìn)行了全面排查，對(duì)存在的安全隱患進(jìn)行了整改，確保醫(yī)院環(huán)境安全。
2. 對(duì)醫(yī)院消防設(shè)施進(jìn)行了檢查和維護(hù)，確保消防設(shè)施的正常使用。
3. 對(duì)醫(yī)院醫(yī)療廢物處理進(jìn)行了規(guī)范化管理，確保醫(yī)療廢物的安全處理和處置。
三、人員管理方面：
1. 對(duì)醫(yī)護(hù)人員的資質(zhì)進(jìn)行了全面審核，確保醫(yī)護(hù)人員的從業(yè)資格符合規(guī)定。
2. 對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)進(jìn)行了加強(qiáng)，提高了醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)水平和服務(wù)意識(shí)。
3. 對(duì)醫(yī)護(hù)人員的考勤管理進(jìn)行了規(guī)范化，確保醫(yī)護(hù)人員的'出勤情況真實(shí)可靠。
四、其他方面：
1. 對(duì)醫(yī)院的衛(wèi)生環(huán)境進(jìn)行了全面清理和消毒，確保醫(yī)院環(huán)境的清潔衛(wèi)生。
2. 對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療信息管理進(jìn)行了規(guī)范化，確保醫(yī)療信息的安全和保密。
通過(guò)此次自查整改工作，我院發(fā)現(xiàn)了一些存在的問(wèn)題并及時(shí)進(jìn)行了整改，提高了醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和安全水平，增強(qiáng)了患者對(duì)醫(yī)院的信任和滿(mǎn)意度。我們將繼續(xù)加強(qiáng)自查整改工作，不斷提升醫(yī)院管理水平，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。感謝各部門(mén)和全體員工的支持和配合！
醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改報(bào)告 篇6
為了提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和安全水平，我們對(duì)醫(yī)院進(jìn)行了全面的自查，并制定了相應(yīng)的整改措施，現(xiàn)將自查整改情況報(bào)告如下：
1. 人員管理方面：
發(fā)現(xiàn)部分員工工作態(tài)度不夠認(rèn)真，存在服務(wù)不周等問(wèn)題。我們將加強(qiáng)員工培訓(xùn)，提高員工服務(wù)意識(shí)，確保服務(wù)質(zhì)量。
部分醫(yī)護(hù)人員存在工作疲勞和壓力過(guò)大的情況，我們將合理安排工作時(shí)間，減輕工作負(fù)擔(dān)，保障員工身心健康。
2. 醫(yī)療質(zhì)量方面：
存在醫(yī)療事故發(fā)生率較高的情況，我們將加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，建立醫(yī)療事故報(bào)告機(jī)制，及時(shí)處理醫(yī)療事故。
部分手術(shù)室設(shè)備老化，存在安全隱患。我們將對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)和更新，確保手術(shù)室設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
3. 環(huán)境衛(wèi)生方面：
發(fā)現(xiàn)部分病房衛(wèi)生不達(dá)標(biāo)，存在衛(wèi)生死角和污染區(qū)域。我們將加強(qiáng)病房衛(wèi)生管理，定期進(jìn)行清潔消毒，確保病房環(huán)境清潔衛(wèi)生。
部分醫(yī)療廢物處理不規(guī)范，存在環(huán)境污染風(fēng)險(xiǎn)。我們將加強(qiáng)醫(yī)療廢物分類(lèi)處理，確保廢物安全處理。
4. 安全管理方面：
存在部分醫(yī)院安全設(shè)施不完善，存在安全隱患。我們將對(duì)醫(yī)院安全設(shè)施進(jìn)行全面檢查和維護(hù)，確保醫(yī)院安全。
部分醫(yī)院消防設(shè)施不符合要求，存在火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)。我們將加強(qiáng)消防設(shè)施的維護(hù)和更新，確保醫(yī)院消防安全。
以上是我們醫(yī)院自查整改的.情況報(bào)告，我們將認(rèn)真貫徹整改措施，努力提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和安全水平，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。感謝各位領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家的關(guān)心和支持！
醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改報(bào)告 篇7
為加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，貫徹落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度和法律法規(guī)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)，不斷規(guī)范診療行為，鞏固醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)成果，防范各類(lèi)事故的發(fā)生，保障人民生命及財(cái)產(chǎn)安全，按照衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)的文件“關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全管理的通知”的要求，我中心醫(yī)療安全領(lǐng)導(dǎo)小組于7月10日下午召開(kāi)了由各站站長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)參加的進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理專(zhuān)門(mén)會(huì)議，傳達(dá)了文件精神，并組織對(duì)中心及下設(shè)的五個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行了全面的醫(yī)療安全工作自查自糾，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：
一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真組織安排
為使該項(xiàng)工作順利開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立了醫(yī)療安全管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組。切實(shí)提高對(duì)醫(yī)療安全工作重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善管理機(jī)構(gòu)，配齊專(zhuān)職管理人員，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督管理；要明確科主任和護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，全權(quán)負(fù)責(zé)科室醫(yī)療安全，將責(zé)任分工落實(shí)到每一個(gè)人，形成人人重視醫(yī)療安全、人人落實(shí)醫(yī)療安全的良好局面。
二、自查情況
1、機(jī)構(gòu)管理自查：中心及各站均有衛(wèi)生局下發(fā)的機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，且均在有效期內(nèi)使用。能?chē)?yán)格按照?qǐng)?zhí)業(yè)許可范圍內(nèi)行醫(yī)，無(wú)跨范圍執(zhí)業(yè)情況，無(wú)對(duì)外承包及出租科室。
2、人員自查：共有人員53人
3、消毒及院內(nèi)感染管理情況：
建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄露處理方案等有關(guān)規(guī)章制度，有專(zhuān)人對(duì)醫(yī)療廢物的xxxxxxxx、種類(lèi)、數(shù)量等進(jìn)行完整記錄，定期對(duì)重點(diǎn)部位開(kāi)展消毒效果監(jiān)測(cè)，配置消毒液標(biāo)簽標(biāo)識(shí)清晰、完整、規(guī)范。
對(duì)所有醫(yī)療廢物進(jìn)行分類(lèi)收集，按規(guī)定對(duì)污物暫存時(shí)間有警示標(biāo)識(shí)、污物容器進(jìn)行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫(yī)療廢物運(yùn)輸轉(zhuǎn)送有專(zhuān)人負(fù)責(zé)并有簽字記錄。
4、一次性使用醫(yī)療用品處理情況：所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫(yī)療廢物集中處理中心收集，進(jìn)行無(wú)害化消毒、焚化處理，并有詳細(xì)的醫(yī)療廢物交接記錄，無(wú)轉(zhuǎn)賣(mài)等情況。
5、醫(yī)療文書(shū)自查情況：能夠嚴(yán)格按照衛(wèi)生部有關(guān)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范書(shū)寫(xiě)，基本信息填寫(xiě)齊全，診斷與用藥一致，藥品劑量、品名、規(guī)格、數(shù)量、用量、用法、核對(duì)、調(diào)配等規(guī)范、準(zhǔn)確�，F(xiàn)已全部使用國(guó)家和山東省基本藥物目錄藥品。
6、醫(yī)務(wù)人員臨床用藥和輔助檢查合理、規(guī)范
認(rèn)真貫徹落實(shí)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》和《威海市衛(wèi)生局關(guān)于進(jìn)一步做好臨床檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作的通知》等有關(guān)文件，積極推進(jìn)合理檢查、合理用藥。
認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。
按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，采取切實(shí)措施推進(jìn)合理用藥工作。
7、醫(yī)療糾紛處理及時(shí)有效，醫(yī)患關(guān)系和諧按照省衛(wèi)生廳《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)患溝通制度的意見(jiàn)》，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，建立和完善醫(yī)患溝通的制度體系；積極開(kāi)展平安醫(yī)院建設(shè)，為醫(yī)患雙方創(chuàng)造良好的診療環(huán)境；認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，建立患者投訴管理機(jī)制，中心及各站設(shè)立專(zhuān)門(mén)意見(jiàn)箱、投訴電話(huà)，中心設(shè)專(zhuān)人分管接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)有效化解矛盾糾紛，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，全年共接患者投訴3起，經(jīng)溝通全部達(dá)到滿(mǎn)意解決。
三、存在上述問(wèn)題的原因：
1、人員缺少，一身兼多職，造成無(wú)證上崗和超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象較為突出。
2、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平有待提高，責(zé)任心有待進(jìn)一步加強(qiáng)，致使門(mén)診日志、處方書(shū)寫(xiě)、病例書(shū)寫(xiě)、技術(shù)操作不夠規(guī)范。
3、“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)時(shí)間不足，力度不夠強(qiáng)。
四、整改措施
1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，健全制度，確保此次專(zhuān)項(xiàng)整治工作的'圓滿(mǎn)完成。
2、嚴(yán)格執(zhí)行核心制度和診療規(guī)范，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平。要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度、護(hù)理工作“三查七對(duì)一注意”制度，建立健全疾病診療、護(hù)理常規(guī)和技術(shù)規(guī)范，制定并落實(shí)崗位職責(zé)。狠抓醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，廣泛開(kāi)展臨床醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、院感和后勤崗位專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的崗位練兵活動(dòng)，做到人人熟悉醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章制度，人人掌握崗位基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能，人人注重醫(yī)患溝通、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，自覺(jué)做到依法行醫(yī)、規(guī)范服務(wù)。要制定完善加強(qiáng)醫(yī)院安全管理的制度措施，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員、實(shí)習(xí)進(jìn)修人員、返聘人員等的安全教育和管理，嚴(yán)格處方權(quán)授予的標(biāo)準(zhǔn)程序，堅(jiān)決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生，把醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的各項(xiàng)工作措施扎扎實(shí)實(shí)落到實(shí)處。
3、有效防范和處理醫(yī)患糾紛，積極構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。要認(rèn)真貫徹落實(shí)《衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)患溝通制度的意見(jiàn)》，進(jìn)一步完善醫(yī)患定期溝通制度、分級(jí)預(yù)警和投訴處理制度、醫(yī)療服務(wù)信息公開(kāi)制度、醫(yī)患溝通評(píng)價(jià)制度、醫(yī)療安全事件報(bào)告機(jī)制和應(yīng)急處置機(jī)制等，一是要深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，做好對(duì)患者及其家屬的健康教育和溝通指導(dǎo)，尊重關(guān)心愛(ài)護(hù)患者，增進(jìn)醫(yī)患信任。醫(yī)務(wù)人員要自覺(jué)遵守道德行為規(guī)范，語(yǔ)言文明，態(tài)度和藹，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象，為患者提供人性化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。二是及時(shí)公布醫(yī)療服務(wù)信息、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，增加醫(yī)療服務(wù)透明度。三是要建立醫(yī)患溝通評(píng)價(jià)制度，將醫(yī)患溝通作為常規(guī)項(xiàng)目，納入醫(yī)療質(zhì)量考核和醫(yī)護(hù)人員定期考核內(nèi)容，高度重視患者舉報(bào)和投訴，處理率要達(dá)到100%，對(duì)不合理的醫(yī)患溝通形式應(yīng)及時(shí)干預(yù)，對(duì)因溝通不及時(shí)、制度落實(shí)不到位造成嚴(yán)重后果的，要對(duì)責(zé)任科室和責(zé)任人進(jìn)行追究。四是對(duì)醫(yī)患矛盾和糾紛實(shí)行分級(jí)預(yù)警機(jī)制，并制定醫(yī)療安全事件的應(yīng)急處理預(yù)案。一旦發(fā)生醫(yī)療安全事件，立即啟動(dòng)處置預(yù)案，積極有效應(yīng)對(duì)，盡可能消除醫(yī)療安全事件的不良影響，同時(shí)，做好事件調(diào)查處理工作，認(rèn)真查找事件的性質(zhì)、原因，制定并落實(shí)有針對(duì)性的改進(jìn)措施。
4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度，建立醫(yī)療安全責(zé)任追究機(jī)制。不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)、緩報(bào)。對(duì)發(fā)生重特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件或存在嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量安全告誡談話(huà)，并依法對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。
5、針對(duì)存在的問(wèn)題，責(zé)任到人，逐條糾正。如對(duì)無(wú)證人員調(diào)離醫(yī)療崗位，責(zé)令其加強(qiáng)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，持證上崗。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改報(bào)告 篇8
為貫徹市、縣新農(nóng)合管理工作會(huì)議精神，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變行業(yè)作風(fēng)，治理過(guò)度醫(yī)療行為，解決百姓關(guān)注的看病貴的熱點(diǎn)問(wèn)題，我院于20xx年7月3-4日，抽取花費(fèi)數(shù)額較大的病歷102份，隨機(jī)抽取處方200張，收費(fèi)室隨機(jī)抽取當(dāng)天門(mén)診患者收費(fèi)信息50條。抽調(diào)科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、財(cái)務(wù)人員及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員共26人。就不合理診治、不合理用藥、過(guò)度檢查行為及違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題進(jìn)行自查、自糾，現(xiàn)將檢查情況總結(jié)如下：
一、自查中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)問(wèn)題
(一)病歷中查出的問(wèn)題
1、住院天數(shù)與床位費(fèi)，護(hù)理天數(shù)不符，多數(shù)多收一天住院及護(hù)理費(fèi)。
2、醫(yī)囑有I級(jí)、II級(jí)、III級(jí)護(hù)理，均收取為I級(jí)護(hù)理費(fèi)。
3、長(zhǎng)期醫(yī)囑氧氣吸入時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，應(yīng)按持續(xù)吸氧收費(fèi)，不能按小時(shí)收取，“吸氧”下臨時(shí)醫(yī)囑，加壓吸氧是否需停醫(yī)囑。間斷吸氧收費(fèi)項(xiàng)目不清楚。
4、重癥檢測(cè)與心電監(jiān)測(cè)，指脈氧檢測(cè)同時(shí)出現(xiàn)，重復(fù)收費(fèi)。
5、醫(yī)囑換藥次數(shù)與收費(fèi)次數(shù)不符，多收費(fèi)。
6、同一病人，中醫(yī)診療項(xiàng)目太多。磁熱療法無(wú)明確部位。紅外線(xiàn)治療按部位還是按照射時(shí)間收費(fèi)，電針未下具體部位及用法，灸法按次數(shù)還是穴位，耳針有隔日更換和每3日更換。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不清楚。
7、醫(yī)囑重復(fù)，如，同一日左氧氟沙星100ml，靜脈點(diǎn)滴，Qd，長(zhǎng)期醫(yī)囑中出現(xiàn)兩次。奧硝唑與左氧氟沙星重復(fù)下醫(yī)囑
8、一天中即有靜脈穿刺術(shù)，又有靜脈輸液費(fèi)，超范圍收取動(dòng)靜脈置管護(hù)理，如：住9天，收20天。
9、新生兒暖箱及藍(lán)光治療均有少收現(xiàn)象。
10、抗菌素使用時(shí)間長(zhǎng)，有的從入院到出院。自費(fèi)藥超比例，出院帶藥超數(shù)量，輔助檢查有醫(yī)囑未見(jiàn)報(bào)告單。
12、無(wú)醫(yī)囑收取搶救費(fèi)，超范圍收取手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)低于新標(biāo)準(zhǔn)。
13、靜脈輸液分組加收，多收。
14、有的病歷病程中輸血前后均無(wú)療效評(píng)估與評(píng)價(jià)。
15、輸血指征不明確、放寬。
16、鼻飼醫(yī)囑不清楚（醫(yī)囑20天，實(shí)收63次）。
17、動(dòng)靜脈護(hù)理費(fèi)均多。
18、動(dòng)靜脈置管護(hù)理無(wú)醫(yī)囑。
19、備皮與Ⅰ級(jí)護(hù)理重復(fù)收費(fèi)。
20、輸血在病歷中無(wú)病程記錄。
21、靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療無(wú)醫(yī)囑。
�。ǘ┨幏街胁槌龅膯�(wèn)題
1、處方診斷與所開(kāi)藥物不相符。
2、藥物配伍不合理。
3、重復(fù)用藥且?guī)幊^(guò)一月以上屬大處方。如：診斷左胸帶狀皰疹。處方予吡羅喜康片100片，雙氯芬酸鈉緩釋片40片，兩者屬同一類(lèi)非甾體抗炎藥，且用量超過(guò)一月。
4、有不合理用藥現(xiàn)象，如：診斷慢性胃炎、便秘。處方予維U顛茄鋁片，可導(dǎo)致便秘。
5、處方多處涂改未簽名。
�。ㄈ╅T(mén)診費(fèi)用
1、門(mén)診處方西藥次均費(fèi)用62.332元，中藥次均費(fèi)用50.87元，單次最高費(fèi)用357.5元，單次最低費(fèi)用0.5元。
2、收費(fèi)室門(mén)診抽取當(dāng)天門(mén)診患者收費(fèi)信息50條，其次均費(fèi)用127.29元，單次最高費(fèi)用339.74元，單次最低費(fèi)用5.2元。
二、整改措施
1、落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，各處方用藥必須做到用之有據(jù)。嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。
2、深入推進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)。嚴(yán)格特殊使用級(jí)抗菌素品種的管理，加強(qiáng)對(duì)限制使用級(jí)抗菌素品種的監(jiān)控，加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。
3、對(duì)有明確不合理用藥行為的科室和個(gè)人實(shí)行警戒談話(huà)制度。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的典型事件進(jìn)行全院通報(bào)，對(duì)嚴(yán)重違規(guī)的.醫(yī)師實(shí)施限制處方權(quán)、取消處方權(quán)、扣除績(jī)效工資等處理。
4、加大對(duì)輔助用藥適應(yīng)性檢查的力度，重點(diǎn)查處濫用或無(wú)指征、使用輔助藥物的行為。對(duì)嚴(yán)重違規(guī)使用的醫(yī)師將嚴(yán)肅處理。
三、治理不合理檢查問(wèn)題：
1、預(yù)防過(guò)度檢查行為：醫(yī)技科室要提高大型醫(yī)療設(shè)備檢查陽(yáng)性率，臨床醫(yī)師嚴(yán)格掌握各種檢查的適應(yīng)癥和針對(duì)性，減少過(guò)度檢查，提高檢查準(zhǔn)確率，醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)符合率達(dá)75%以上�？剖屹|(zhì)控小組嚴(yán)格把關(guān)，杜絕短時(shí)間內(nèi)無(wú)指征重復(fù)檢查、多項(xiàng)檢查和盲目檢查。
2、與有條件的上下級(jí)醫(yī)院間檢驗(yàn)、影像結(jié)果實(shí)行互認(rèn)。
3、杜絕檢查開(kāi)單與績(jī)效工資掛鉤的行為、發(fā)現(xiàn)一起查處一起。
四、治理治療不規(guī)范問(wèn)題：
1、各科室要認(rèn)真執(zhí)行臨床診療規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，科學(xué)合理判斷病情，準(zhǔn)確掌握住院指征，堅(jiān)決杜絕小病大治等問(wèn)題的發(fā)生，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
2、在醫(yī)院績(jī)效分配方案上明確醫(yī)務(wù)人員的獎(jiǎng)金、工資等收入與藥品（耗材）、醫(yī)學(xué)檢查等不掛鉤。
3、進(jìn)一步規(guī)范與落實(shí)使用貴重物品，使用高新技術(shù)，使用高值醫(yī)用耗材等患者知情告知制度，加大監(jiān)督檢查的制度，維護(hù)患者及其家屬的知情權(quán)。
4、加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范管理，嚴(yán)格落實(shí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和醫(yī)療核心制度，規(guī)范醫(yī)療行為。
5、加強(qiáng)臨床路徑的開(kāi)展和管理。要進(jìn)一步擴(kuò)大臨床路徑管理覆蓋面。要建立健全臨床路徑管理組織機(jī)構(gòu)和規(guī)章制度，嚴(yán)格做好臨床路徑的出、入徑管理。
6、進(jìn)一步加強(qiáng)臨床用血的管理。建立健全各項(xiàng)臨床用血管理制度，并完善各項(xiàng)登記簿，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輔助技術(shù)規(guī)范》，確保臨床用血的安全、規(guī)范。
7、嚴(yán)格按照醫(yī)囑管理制度與書(shū)寫(xiě)規(guī)范下醫(yī)囑。
嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策，規(guī)范收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，杜絕在醫(yī)療服務(wù)中自立項(xiàng)目，分解收費(fèi)項(xiàng)目，重復(fù)計(jì)費(fèi)等問(wèn)題。
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