保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū)【合集7篇】
在法律不斷完善的社會(huì)中，各種申請(qǐng)書(shū)頻頻出現(xiàn)，請(qǐng)注意不同的對(duì)象有不同的申請(qǐng)書(shū)。大家知道申請(qǐng)書(shū)的格式嗎？下面是小編為大家整理的保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū)，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū) 篇1
中國(guó)平安保險(xiǎn)公司：
我叫________________，本學(xué)年參加了貴公司的______(險(xiǎn)種)保險(xiǎn)。
____年____月____日，我因________，住院治療，住院及治療費(fèi)用共計(jì)：________元，望貴公司接報(bào)告后，進(jìn)行核實(shí)并按有關(guān)合同要求予以理賠。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：______
__________年____月____日
保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū) 篇2
中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司：
我叫______，男，身份證號(hào)碼是：____________________________________，系____縣____鎮(zhèn)____村五組村民，是____中學(xué)九年級(jí)學(xué)生______（男，身份證號(hào)碼是：____________________________________）的父親，被保險(xiǎn)人______在______醫(yī)院被確診患____________病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于________年__月____日死亡。
今委托被保險(xiǎn)人______的母親______，女，系____縣______鎮(zhèn)______村五組村民，身份證號(hào)碼：__________________，辦理被保險(xiǎn)人______的'保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理！
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：______
____年____月____日
保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū) 篇3
____保險(xiǎn)公司：
我叫______，______歲，所在________學(xué)校，20__年__月__日__時(shí)在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委�，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)______元，因我辦理貴司保險(xiǎn)，保險(xiǎn)單號(hào)________，保險(xiǎn)名________，特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：______
____年____月____日
保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū) 篇4
申請(qǐng)人：__________________
被申請(qǐng)人：__________________
申請(qǐng)事項(xiàng)：
請(qǐng)求中國(guó)人民保險(xiǎn)公司廣州市白云支公司按照機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)單的約定向申請(qǐng)人支付車(chē)輛損失險(xiǎn)與第三者責(zé)任險(xiǎn)。
事實(shí)與理由：
______年______月______日18時(shí)10分，申請(qǐng)人__________________駕駛粵__________________小客車(chē)沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時(shí)，碰刮同向行駛由右側(cè)主車(chē)道變線至中間主車(chē)道由__________________駕駛的粵__________________大貨車(chē)，隨即造成車(chē)輛及花基損壞，大貨車(chē)上的乘車(chē)人__________________，__________________受傷的交通事故。清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)作出責(zé)任認(rèn)定：
一、申請(qǐng)人__________________駕車(chē)超速行駛，其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第三十五條（一）項(xiàng)規(guī)定，是造成事故的.主要原因，負(fù)事故的主要責(zé)任。
二、__________________駕車(chē)變更車(chē)道時(shí)未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因，負(fù)事故的次要責(zé)任。
三、乘車(chē)人__________________，__________________不負(fù)事故責(zé)任。事后，申請(qǐng)人向清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請(qǐng)，清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊(duì)維持了首次認(rèn)定的結(jié)果。申請(qǐng)人為此支出的事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬(wàn)元，為傷者墊付了十二萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)。
事故發(fā)生后，申請(qǐng)人向貴司提出車(chē)輛損失與第三者責(zé)任保險(xiǎn)理賠請(qǐng)求，貴司受理并且作出了車(chē)輛零部件詢(xún)報(bào)價(jià)單，貴司告知申請(qǐng)人，申請(qǐng)人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請(qǐng)人取得申請(qǐng)人與傷者的調(diào)解書(shū)或法院的判決書(shū)后，貴司會(huì)一并對(duì)車(chē)輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。
貴司的工作人員并強(qiáng)調(diào)：一起交通事故針對(duì)一張保單的多項(xiàng)理賠事項(xiàng)只進(jìn)行一次理賠，多個(gè)理賠項(xiàng)目一并處理。
傷者_(dá)_________________，__________________直到______年______月才向廣州市白云區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請(qǐng)人承擔(dān)285726元，并對(duì)總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)8498元，并對(duì)總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任。隨后申請(qǐng)人向廣州市中級(jí)人民法院提起上訴，廣州市中級(jí)人民法院于______年______月______日作出如下判決，申請(qǐng)人承擔(dān)254212元，并對(duì)總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)8128元，并對(duì)總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。
在訴訟期間，申請(qǐng)人還到了貴司位于德政路的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行理賠，貴司的工作人員再次告知申請(qǐng)人等待此案審結(jié)后再對(duì)車(chē)輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。申請(qǐng)人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請(qǐng)貴司審核申請(qǐng)人所提交的附件，盡快對(duì)申請(qǐng)人作出理賠。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：__________________
______年______月______日
保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū) 篇5
中國(guó)平安保險(xiǎn)公司：
今有我子(女)________，是____________學(xué)校______年級(jí)參保學(xué)生，于___月___日，_______________________受傷，經(jīng)________院診斷為_(kāi)___________，經(jīng)治療已痊愈，總計(jì)醫(yī)藥費(fèi)______________元，現(xiàn)向平安保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。
此致
敬禮！
學(xué)生家長(zhǎng)(簽章)
____年____月____日
保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū) 篇6
申請(qǐng)人：_____________身份證號(hào)碼（或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼）：_____________聯(lián)系電話(huà)：_____________電子郵箱：_____________通訊地址：_____________
被保險(xiǎn)人：____________身份證號(hào)碼：_____________與申請(qǐng)人關(guān)系：_____________
保單號(hào)碼：_____________
保險(xiǎn)險(xiǎn)種：_____________
保險(xiǎn)期限：自____年__月__日至____年__月__日
保險(xiǎn)公司名稱(chēng)：_____________
保險(xiǎn)代理人/經(jīng)紀(jì)人：_____________
事故/損失概述：
事故發(fā)生時(shí)間：____年__月__日__時(shí)__分
事故發(fā)生地點(diǎn)：_____________
事故經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述：
本人于上述時(shí)間、地點(diǎn)，因_____________，導(dǎo)致_____________。
已采取的`措施：
事故發(fā)生后，本人已立即采取_____________措施，并盡力收集相關(guān)證據(jù)資料。
索賠請(qǐng)求：
根據(jù)保險(xiǎn)合同相關(guān)條款，本人/本單位特向貴公司提出索賠申請(qǐng)，請(qǐng)求貴公司賠付以下項(xiàng)目：
□醫(yī)療費(fèi)用：_____________元（附醫(yī)療發(fā)票、診斷證明等）
□財(cái)產(chǎn)損失：_____________元（附損失清單、估價(jià)報(bào)告、維修發(fā)票等）
□殘疾/身故賠償金：_____________元（附傷殘鑒定報(bào)告、死亡證明等）
□其他費(fèi)用：_____________元（詳細(xì)說(shuō)明費(fèi)用項(xiàng)目及金額，附相關(guān)證明材料）
申請(qǐng)人聲明：
本人確認(rèn)上述申請(qǐng)內(nèi)容真實(shí)無(wú)誤，所提供的所有資料均屬真實(shí)有效，如有虛假，愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任及后果。同時(shí)，本人/本單位同意貴公司按照保險(xiǎn)合同條款及相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行理賠處理。
申請(qǐng)人簽字（蓋章）：_____________
日期：____年__月__日
保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū) 篇7
______保險(xiǎn)股份有限公司______分公司：
我在貴司承保的____________險(xiǎn)，于______年______月______日發(fā)生________________________事故，現(xiàn)我提出索賠。
我同意以________________元（大寫(xiě)：________________________元整）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項(xiàng)后，貴司就前述保險(xiǎn)事故應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任依法解除。
請(qǐng)貴司以進(jìn)行賠付。
開(kāi)戶(hù)行：________________________
戶(hù)名：________________________
帳號(hào)：________________________
索賠人：____________
______年______月______日
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