村級衛(wèi)生所藥品管理的調研報告
按照市局的工作要求，分局采取駐村蹲點的工作方法在全縣農村開展藥品專項管理工作。以此對全縣涉藥單位進行調研監(jiān)管，并從中發(fā)現情況，解決問題，了解涉藥單位經營、使用藥品的不足，與藥品監(jiān)管工作的欠缺和不到之處。在蹲點工作中，我重點對澤州縣村級衛(wèi)生所的藥品管理情況進行了調研，現將調研的情況報告如下：
一、村衛(wèi)生所情況
在去到的金村、高都、北義城三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中，我組共深入行政村93個，涉藥單位108個，村級衛(wèi)生所78個，其中2個衛(wèi)生所沒有正常營業(yè)。
(一)村衛(wèi)生所是衛(wèi)生保健網的網底，在農村群眾身體健康方面發(fā)揮著重要作用，但作為一級醫(yī)療機構，目前的大多數衛(wèi)生所由于種種原因，實質上已經變成了藥店，在所調查的年藥品流水在20000元以上的10個衛(wèi)生所中，藥品的收益占到95%以上，剩下的5%大多數是接產或縫合收費。也就是說一個醫(yī)療機構的醫(yī)療收入僅有5%，以藥養(yǎng)醫(yī)的情況已經十分嚴重。還有不得不提的是，除了個別村衛(wèi)生所確實是集體性質外，絕大多數衛(wèi)生所實質上已是個體，村大隊對衛(wèi)生所不聞不問，將其和雜貨部一樣看待，這也是三級醫(yī)療保健網底破了的集中體現。
(二)村衛(wèi)生所作為非營利性的醫(yī)療機構，有一定的政策優(yōu)勢，為此，村衛(wèi)生所成為農村從事醫(yī)療行為的“搶手山芋”。在今天的形勢下，“一村一所”的模式有所松動，在北義城調研時，北義城村有衛(wèi)生所2家，衛(wèi)生院1家，西張村有衛(wèi)生所2家，南義城村有衛(wèi)生所2家，西黃石村有衛(wèi)生所2家，下城公村有衛(wèi)生所2家，這些衛(wèi)生所都是經過衛(wèi)生行政部門注冊登記的，有合法證照;而在金村鎮(zhèn)棗園村，有村衛(wèi)生所3家，“醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證”只有1個，在司藥人員開的衛(wèi)生所中，許可證上的衛(wèi)生所負責人手中無證，也在家開有衛(wèi)生所，但是許可證上登記的負責人是此人，又不能說他無證，另外一家，手中持有合作醫(yī)療辦頒發(fā)的定點醫(yī)療機構證件，這樣形成了三家都有證，三家都無證的尷尬，造成藥品監(jiān)管的被動。
二、村衛(wèi)生所藥品購進情況
(一)合法渠道
1、從有批發(fā)資質的藥品經營企業(yè)購進。在調查過的衛(wèi)生所中，100%的衛(wèi)生所都有在此種合法企業(yè)進藥。也只有這種購進方式才是合法的;
2、從相關渠道領取藥品，如防疫疫苗、糖丸等
(二)非法渠道
1、從藥品零售企業(yè)購進藥品。此種行為雖然大部分衛(wèi)生所負責人也知道不合法，但在衛(wèi)生所的營業(yè)中，也是不得以而為之，原因主要有三個，第一、 部分藥品的批發(fā)價格比藥店的零售價格還高，衛(wèi)生所就近在藥店購進藥品又方便又實惠;第二、部分村衛(wèi)生所藥品流量較小，而部分藥品的使用更少，藥品批發(fā)企業(yè)不會給他們拆開大包裝，以小單位銷售;第三、藥品配送企業(yè)以固定時間送藥，不能滿足衛(wèi)生所的日常藥品使用;
2、從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院購進藥品。隨著新型合作醫(yī)療的開展，村級衛(wèi)生所承擔著所在村村民的門診費，而門診費必須由衛(wèi)生所向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院兌換現金，而衛(wèi)生院為了小集體的利益，把兌換的門診費給衛(wèi)生所直接換成了藥品，這種行為其實已經構成了衛(wèi)生院的無證批發(fā)藥品和衛(wèi)生所的違法購進藥品事實，這種情況在全縣范圍內普遍存在。
3、從個體非法藥販手中購進藥品。個體非法藥販基本分三種，一是以非法購銷藥品為職業(yè)的。這些人通常都打有一個藥品經營企業(yè)的名義進行銷售藥品，如在山河鎮(zhèn)的藥販王某打著"河南藥品經銷部"這個不存在的企業(yè)的旗號兜售其藥品。這種藥販經銷的絕大多數都是假藥，嚴重擾亂著農村藥品市場秩序，危害極大，是我們重點打擊的對象;二是合法藥品批發(fā)企業(yè)的業(yè)務員，在銷售本企業(yè)產品同時，自己還帶有非本單位藥品，一般情況下，他們帶的藥品并不是一手交錢一手交貨，而是等衛(wèi)生所使用完藥品后才索要藥款，以躲避衛(wèi)生所向其索要發(fā)票，進而在藥監(jiān)部門查處時逃避責任;三是個人到外地順便捎帶些藥品以獲利的。還有一種情況是農村最常見而群眾又不理解的，就是自己在其他醫(yī)療機構或藥店購買的藥品未使用完，放在衛(wèi)生所能賣一點算一點，這種藥品衛(wèi)生所無利可圖，但衛(wèi)生所人員礙于情面會放在所里代賣。
(三)驗收記錄情況
我們藥品監(jiān)督管理部門依照法律的規(guī)定，要求涉藥單位建立藥品購進驗收記錄，經過近二年不間斷的督促，藥品購進驗收的記錄有了一定的好轉，但村衛(wèi)生所在記錄藥品時，只是簡單地對照購進發(fā)票，照抄上面的內容，票據上沒有的，購進驗收記錄上也體現不出，特別是在最后的驗收情況欄中，衛(wèi)生所的填寫基本上都是空白，可見，驗收記錄還是只停留在形式上，甚至應該說是在應付藥監(jiān)部門，記錄的重要性相對人理解嚴重不足，個體診所也是如此。
三、衛(wèi)生所藥品的保管情況
衛(wèi)生所藥品的保管比較松散，在調查過的78個衛(wèi)生所中，對藥品定期進行清理的僅僅9個，在檢查中會發(fā)現，一些過期、失效的劣藥不及時銷毀，如在黃六坡村衛(wèi)生所的藥架上，擺放著20多年以前的針劑近10種，看情形衛(wèi)生所也不會再使用這些藥品了，但反映出了衛(wèi)生所對藥品管理的不善。
(一) 藥品隨意擺放
村衛(wèi)生所藥品的擺放隨意性很大，在工作中我們一直提倡藥品分類擺放，這是藥品分類管理最起碼的要求，通過檢查村衛(wèi)生所，我們可以看到，藥品擺放的整齊度、外觀整潔度與藥房的規(guī)模大小成正比，有相當部分衛(wèi)生所藥房設在家中，藥品、蔬菜、食品、生活用品、雜物等各種物品堆放在一起，使人在感觀上對藥品的療效產生懷疑。
(二) 藥品的效期管理不足
藥品的效期管理對一個衛(wèi)生所的經濟效益有著直接的聯(lián)系，衛(wèi)生所在購進藥品時，離藥品效期越近，其風險就越大，而且在我縣的村衛(wèi)生所，僅北義城、高都、金村三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，就有92%的村衛(wèi)生所只有一名醫(yī)生，經濟上也是自收自支，這樣在藥品效期快到之前，衛(wèi)生所醫(yī)生必然會加大該種藥品的使用頻次，藥品的使用合理性就得不到保障，或者即使藥品過期了，還是照樣使用。還有絕大多數的村衛(wèi)生所，因為脫離集體，藥品不報損，過期藥品依然擺在貨架上�？诜幤�，尤其是中成藥，相當多的衛(wèi)生所醫(yī)生認為只要沒有嚴重污染，依然可以使用。在實際中，他們也是如此操作。
四、衛(wèi)生所涉藥人員管理
在檢查過程中，常發(fā)現衛(wèi)生所開著門也有人，但一問，看門的會說醫(yī)生不在。給人看病的醫(yī)生不在，那還開什么門?不錯，在家戶式衛(wèi)生所中，司藥人員往往就是家里的"閑人"，他們既不培訓，也不體檢，對藥品管理知識一無所知，僅憑道聽途說的一星半點就開方賣藥，他們是農村藥品銷售端最可怕的隱患。
五、衛(wèi)生所藥品管理知識欠缺
村級衛(wèi)生所工作人員對藥品的管理知識十分欠缺，主要表現在：不憑處方使用藥品，不明白醫(yī)療機構和藥店的區(qū)別，將衛(wèi)生所當成了兩用機構，既可看病，又可賣藥。將藥品調配給患者時，不給患者藥品說明書，不講清服用藥品注意事項;擅自調換藥品的包裝。在農村衛(wèi)生所檢查時，經常發(fā)現，有的衛(wèi)生所把小包裝藥品拆開放入大瓶中，其理由就是取藥時方便，不知道藥品外包裝也是藥品質量的一個重要環(huán)節(jié);擅自自配制劑;藥品的'不良反應不登記不上報，在78個村衛(wèi)生所中，2008年度沒有一家上報一件藥品不良反應事件。此外在本醫(yī)療機構內用食品冒充藥品;一次性醫(yī)療器械購進、使用不記錄，用后不銷毀或銷毀后不登記等現象時有發(fā)生。
六、衛(wèi)生所的監(jiān)管思考
(一)認真調研，依法行政
在監(jiān)管的同時，認真調研，了解村衛(wèi)生所的難處，打擊違法涉藥行為，是維護衛(wèi)生所生存的重要途徑。在調研中，我們了解到北義城鎮(zhèn)、高都鎮(zhèn)、金村鎮(zhèn)三鄉(xiāng)鎮(zhèn)有無證經營藥品戶24家，這些無證戶大多都是家戶式經營，這種模式在監(jiān)管中難取證、難處理、難取締，反復性強，只有采取保持持續(xù)監(jiān)管的高壓勢態(tài)，讓他們自動放棄，停止經營。
(二)規(guī)范衛(wèi)生所的購藥渠道
加強藥品批發(fā)企業(yè)在我縣銷售行為的監(jiān)管，在只要規(guī)范、合法的前提下，準確把握我縣藥品主渠道的經營動態(tài)，與主渠道建立監(jiān)管、合作、共同發(fā)展的良好關系，與此同時，使主渠道之間，形成良性競爭關系。
(三)加強培訓，提高衛(wèi)生所人員素質
農村衛(wèi)生所造成藥品管理上的不規(guī)范，主要和涉藥人員的素質有關，在調研的三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中，63%的村衛(wèi)生所醫(yī)生是通過省衛(wèi)生廳集中進行的一次培訓，取得中專畢業(yè)證的，也就是說這63%的人員僅具有初中文化水平，即使在取得中專畢業(yè)證后，他們的管理思維和業(yè)務水平也令人擔憂。在與村衛(wèi)生所負責人座談時，他們張口的第一句話就是經濟效益太差，他們的思維還是停留在舊的醫(yī)藥資源統(tǒng)一配置的年代，衛(wèi)生所作為一級醫(yī)療機構，應該讓全村的人都到村衛(wèi)生所看病買藥，把個體診所、零售藥店當作異物，認為它們的存在出現，阻礙了衛(wèi)生所的發(fā)展，從政策精神上看，應該是藥店憑價格優(yōu)勢，村衛(wèi)生所憑信用與醫(yī)療技術優(yōu)勢進行生存和發(fā)展競爭。上述衛(wèi)生所人員觀念，如不改變，常此以往，必然形成惡性競爭，導致藥品質量的不穩(wěn)定，假劣藥品屢打不絕。
(四)加強監(jiān)督管理與指導
在調研中，78家村衛(wèi)生所不論是出于真心，還是出于應付，都談到了希望藥監(jiān)部門多來指導、規(guī)范，及時發(fā)現問題，有什么政策，及時通知大家。衛(wèi)生所按要求整改，盡量少罰款。這一方面反映出了藥監(jiān)執(zhí)法的力度大，也反映出了藥監(jiān)人與相對人溝通少。藥品監(jiān)管與衛(wèi)生所藥品管理，要在依法行政的同時，參入人性化管理，局與所溝通，藥監(jiān)人與涉藥人員學習、交流，比如向老中醫(yī)學習中藥飲片的真假劣鑒別知識，相互間取長補短，讓衛(wèi)生所人員在主觀上有合法經營藥品、合理使用藥品的想法，以此支配其行為。如果只采取簡單的強硬手段，只會使衛(wèi)生所違法行為更隱蔽，危害更大，藥品監(jiān)管難度也更大。在規(guī)范指導的同時，監(jiān)管也不能松，監(jiān)管能督促衛(wèi)生所整改和規(guī)范。以法制、人性的模式，合法、合情、合理的管理，才能使藥監(jiān)人與被監(jiān)管對象之間，形成正常的監(jiān)管關系，才能形成村衛(wèi)生所與藥監(jiān)部門“雙贏”的局面。
通過對北義城、高都、金村三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的調研，我們及時發(fā)現了問題，在以后的工作中，我們會有的放失，針對農村衛(wèi)生所的實際情況，調整工作思路，盡快找到解決問題的切入點，并付諸實踐。
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