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城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中心關(guān)于醫(yī)療保險調(diào)查報告
根據(jù)《重慶市勞動和社會保障局關(guān)于開展就業(yè)和社會保險專項調(diào)查的通知》(渝勞社辦發(fā)[XX]160號)文件要求，我中心組織相關(guān)人員對XX年以來醫(yī)療保險的情況進(jìn)行了調(diào)查統(tǒng)計，現(xiàn)將情況報告如下：
一、基本情況：
我縣于XX年起開始施行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。截止XX年6月，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)16023人，其中在職職工11536人，退休職工4487人。XX年7月，我縣啟動了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民正在參保過程中，估計參保人數(shù)共計33萬人(其中城鎮(zhèn)居民4萬人，農(nóng)村居民29萬人)。
二、存在的主要問題：
(一)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支平衡壓力很大(為便于分析，我們將基本醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金，因為個人賬戶基金實際上不能用于統(tǒng)籌支付，所以只分析可以統(tǒng)籌支付的基金，在本報告中稱為統(tǒng)籌基金)。
我縣基金收入的基本穩(wěn)定與基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖銳。從XX年至XX年，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入的平均增長速度為6%，而基金支出的平均增長速度為33%。
我縣基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支的突出矛盾從XX年開始表現(xiàn)出來，XX年全年統(tǒng)籌基金收入446.29萬元，支出423.93萬元，當(dāng)年余額僅為22.36萬元，表示當(dāng)年收支已經(jīng)達(dá)到失衡的邊緣。XX年，統(tǒng)籌基金收入597萬元，支出667萬元，當(dāng)期余額-70萬元。XX年，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入577萬元，支出465萬元，當(dāng)年結(jié)余112萬元，結(jié)余數(shù)額很小。按此趨勢發(fā)展，預(yù)測我縣基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金到XX年，收支平衡壓力將很大。從全國、全市、全縣的基本醫(yī)療保險運(yùn)行情況看，我縣基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的這種趨勢發(fā)生逆轉(zhuǎn)的可能性甚微，除非進(jìn)行政策的有效調(diào)整。
(二)存在問題的主要原因。通過對運(yùn)行以來的各方面進(jìn)行全面分析，出現(xiàn)這一突出問題的原因主要有以下幾個：
1、我縣特殊政策形成的特殊原因。以下是我縣與其他區(qū)縣相比較具有的特殊政策形成的風(fēng)險，屬于個性原因。
(1)參保規(guī)模和征繳基數(shù)的影響，使基金收入總量小。
�、賲⒈Ｒ�(guī)模小，形成我縣基本醫(yī)療保險的固有風(fēng)險。我縣基本醫(yī)療保險的參保人數(shù)只有1.6萬人，比其他許多縣都少。保險這個特殊的行業(yè)遵循其固有的“大數(shù)法則”，即規(guī)模越大，風(fēng)險越小，所以，我縣基本醫(yī)療保險的風(fēng)險本身較大。
�、诨鹫骼U基數(shù)使我縣基本醫(yī)療保險的風(fēng)險進(jìn)一步擴(kuò)大。我縣基本醫(yī)療保險實行的是單基數(shù)征繳，即基本醫(yī)療保險基金的征收基數(shù)為在職職工工資，退休職工工資不計入繳費(fèi)基數(shù);同時在職職工個人要繳納一定費(fèi)用，退休職工個人不繳費(fèi)(除大額醫(yī)療基金人月均繳2元外)。與其他一些區(qū)縣有所不同的是兩個方面：一是單基數(shù)與雙基數(shù)的問題，南川、梁平等縣實行雙基數(shù)繳費(fèi)，就是退休職工個人雖不繳費(fèi)，但所在單位要以退休職工的工資為基數(shù)繳費(fèi)。如果按雙基數(shù)征收，以我縣目前6.5%的比例，每年應(yīng)對退休職工征收基金約230萬元。二是工資基數(shù)的不高。我縣參保職工平均工資較低。
以上兩個原因，致使我縣基本醫(yī)療保險基金的收入總量不足以支撐支出的增長。
(2)報銷政策的影響，使基金支出增大。
我縣基本醫(yī)療保險的費(fèi)用報銷政策較為優(yōu)惠。我縣XX年平均報銷率為醫(yī)療總費(fèi)用的78.1%(包括醫(yī)療補(bǔ)助)，在全市處于高位。據(jù)考察，其他區(qū)縣在65%左右，主要原因是其他區(qū)縣均未實行醫(yī)療補(bǔ)助政策。我縣優(yōu)惠的報銷政策對參保職工是有利的。但是，部分政策在實踐中被參保職工“過分合理化”運(yùn)用，增加了基金平衡的難度。
①基本醫(yī)療補(bǔ)助政策影響。(按政策，只有公務(wù)員才實行醫(yī)療補(bǔ)助,但我縣的作法是將醫(yī)療補(bǔ)助政策擴(kuò)大到所有參保人員，參保單位按工資基數(shù)的一定比例籌集醫(yī)療補(bǔ)助資金,目前按2%左右,其中行政事業(yè)單位由財政解決;補(bǔ)助辦法是對報銷比例較低的情況進(jìn)行補(bǔ)助，提高總體報銷水平)。我縣基本醫(yī)療補(bǔ)助政策在提高職工醫(yī)療保險待遇的同時，也減弱了基本醫(yī)療保險基本政策(暫行辦法)中對住院“門檻費(fèi)”和轉(zhuǎn)外就醫(yī)的控制，使職工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，轉(zhuǎn)外就醫(yī)成風(fēng)�？梢哉f，對起付線和轉(zhuǎn)院自付部分的補(bǔ)助促進(jìn)了小病住院和盲目轉(zhuǎn)院的發(fā)生。
a、小病住院使住院人次率陡增。我縣XX年住院人次率6.6%、XX年13.65%、XX年20.1%、XX年19.7%、XX年17.8%。XX年小病住院(此處指一次住院醫(yī)療費(fèi)用總額在800元以下的;此種情況在醫(yī)療補(bǔ)助政策實行前由于個人支付比重高，一般情況不住院治療)159人次，XX年小病住院478人次，比XX年增加319人次。XX年小病住院607人次，XX年687次。XX年小病住院占同期總住院人次的20%左右。據(jù)了解，其他區(qū)縣的住院人次率在10%——15%。出現(xiàn)這種情況的原因很多，醫(yī)療補(bǔ)助是重要因素之一。實行醫(yī)療補(bǔ)助政策后，住院費(fèi)用報銷的起付點實際上大幅度下降(我縣暫行辦法中設(shè)置的起付線為一級醫(yī)院509元、二級醫(yī)院727.4元、三級醫(yī)院872.88元;實行補(bǔ)助后，實際支付的起付線僅有設(shè)置起付線的20%左右)。設(shè)置起付線的主要目的之一就是為了控制小病住院，進(jìn)行補(bǔ)助后的起付線基本上失去了控制小病住院的作用。幾年來，住院一次的最低費(fèi)用為14
1.29元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于起付線，但由于有補(bǔ)助，職工仍去住院，這不僅浪費(fèi)了醫(yī)療基金，同時這種經(jīng)常性的小病住院，對職工個人身體狀況造成嚴(yán)重的不良后果。我縣住院人次增長快還有一個重要原因是報銷比例高，部分職工生病后首選住院。
b、轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外的高級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的人次增加、費(fèi)用大增。由于交通方便，再加上醫(yī)療補(bǔ)助政策的實施，使轉(zhuǎn)外就醫(yī)的自付部分由10%降低為實際自付2%左右，根本起不到控制一般疾病轉(zhuǎn)往大醫(yī)院就醫(yī)的問題。XX年、XX年、XX年三年分別為轉(zhuǎn)外就醫(yī)分別為74人次、159人次、267人次，轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用總額分別為56.2萬元、147.1萬元、383.4萬元，兩項指標(biāo)均逐年大幅上升。XX年、XX年轉(zhuǎn)外就醫(yī)人次占總住院人次分別達(dá)到20.7%和22%�？h外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額占總住院費(fèi)用比重XX年為55.8%，XX年為57.5%。這在醫(yī)療補(bǔ)助政策出臺以前多數(shù)參保職工是不會選擇轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，因為首先要自付10%的醫(yī)療費(fèi)。從其他區(qū)縣的情況看，為控制盲目轉(zhuǎn)外，轉(zhuǎn)院自付的實際負(fù)擔(dān)比例均在10%左右，其中梁平縣高達(dá)15%。
�、谔厥饧膊箐N政策的影響。XX、XX年、XX、XX年全縣特殊疾病人數(shù)分別達(dá)到為540人、675人、755人、909人。XX年特殊疾病辯證門診費(fèi)用支出83.5萬元，為當(dāng)年統(tǒng)籌基金支出的170%。通過與其他區(qū)縣政策的比較，我們認(rèn)為主要問題出在我縣對特殊疾病門診費(fèi)用沒有實行最高限額報賬。我縣特殊疾病一人最高己報至1.3萬元。同時，我縣醫(yī)療補(bǔ)助政策對特殊疾病取消了“門檻”費(fèi)，這樣，特殊疾病的報銷平均比例很高，這是其他區(qū)縣無法望我之項背的。特殊疾病門診就醫(yī)管理比住院就醫(yī)管理更難，所以費(fèi)用控制更加困難，一人持卡、全家吃藥的情況難免發(fā)生。特殊疾病門診費(fèi)用的增長成了我縣醫(yī)療保險基金支出最凸出的增長點。
�、蹅�人賬戶政策的影響。按現(xiàn)行政策，我縣基本醫(yī)療保險個人賬戶占用了基金總額近一半。XX年1月至XX年，基本醫(yī)療保險基金累計收入3866.99萬元，累計劃入個入賬戶1867.76萬元，占總額的48.3%，主要原因是退休職工不繳費(fèi)，但要按較高的比例為其劃入個人賬戶。南川、梁平等區(qū)縣由于實行了雙基數(shù)，退休職工個人賬戶的來源并不占用或者不完全占用在職職工的基金收入，個人賬戶(退休和在職工)占統(tǒng)籌基金的比例比我縣低。
④統(tǒng)籌基金最高支付限額政策的影響。我縣統(tǒng)籌基金的支付最高限額為2.8萬元，在全市比較居高。南川等縣的平均最高限額為2.5萬元，其中萬州為2.2萬元。由于我縣的最高限額偏高，在統(tǒng)籌基金中支付額度相對就較大。
(3)醫(yī)療管理需要加強(qiáng)。為了加強(qiáng)醫(yī)療保險管理，我縣出臺了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險管理工作的通知》、《**縣基本醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵暫行辦法》，修改了定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法。今年以來更是加大力度，先后查處了多起違規(guī)事件，并嚴(yán)處了違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一定程度上遏了違規(guī)行為。但由于醫(yī)療保險管理是一項世界性難題，小病大養(yǎng)、弄虛作假等行為仍然是基金流失的重要原因。仍需要進(jìn)一步切實加強(qiáng)管理。
2、共性原因。以下情況是全市乃至全國都存在的，屬于共性原因。
(1)藥品及診療項目的更新、濫用好藥等因素導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)的增長。這是每個縣都存在的問題，也是我縣基本醫(yī)療保險從縱向比較費(fèi)用增長的重要原因。醫(yī)療保險施行以為，重慶市多次調(diào)整了藥品目錄和診療項目，擴(kuò)大了可報銷藥品范圍和新增了先進(jìn)的可報銷醫(yī)療項目，使醫(yī)療費(fèi)用呈自然增長。同時，也有個別醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓄意推薦、部分參保職工盲目選擇費(fèi)用昂貴的進(jìn)口材料、先進(jìn)診療技術(shù)。醫(yī)務(wù)人員隨意使用好藥貴藥也是費(fèi)用增長的原因，例如，以前醫(yī)生治病總是用價格比較低廉的藥物，如抗生素一般用青霉素、氨芐青霉素、慶大霉素等價格較低廉的藥物，而現(xiàn)在，或是受效益的驅(qū)動或是為求速效，醫(yī)生治病普遍采用頭孢他定、左氧氟沙星等瓶價格昂貴的藥物。
(2)還有一個帶有根本性質(zhì)的原因。我國基本醫(yī)療保險的基本政策是基于構(gòu)建和諧社會和建立健全社會保障機(jī)制的目的出發(fā)的，因此對退休職工、大齡下崗職工等特殊群體的繳費(fèi)問題作了特殊的優(yōu)惠的規(guī)定，對這部分人群參加醫(yī)療保險的風(fēng)險，從政策出臺的時候起就已經(jīng)暗示由政府來承擔(dān)。換句話說，基本醫(yī)療保險政策從一出臺就隱含著特殊人群不繳納或者少繳納費(fèi)用給基金運(yùn)行帶來的風(fēng)險，這個風(fēng)險由于是政府沒有從該部分人群就業(yè)之日起就建立醫(yī)療保險制度的歷史原因而形成的，所以其確定的但目前尚屬潛在的風(fēng)險應(yīng)該由政府承擔(dān)。這個風(fēng)險表現(xiàn)在具體的運(yùn)行過程中，就是基金的支出缺乏相應(yīng)的收入來源。我縣大齡下崗出“中心”的參保職工120人，“軍轉(zhuǎn)干”參保職工42人，其醫(yī)療費(fèi)用由財政兜底。
綜上，我縣基本醫(yī)療保險基金運(yùn)行存在較為嚴(yán)重的問題，出現(xiàn)問題的原因是多方面的，既有國家大政策體系的原因，也有本縣政策上的原因，還有管理上的原因。是否可以得出如下結(jié)論：我縣基本醫(yī)療保險運(yùn)行的報銷水平是建立在高于我縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財力水平和基金本身的承受能力之上的;基本醫(yī)療保險政策深得民心，但基金運(yùn)行壓力很大。
(三)解體企業(yè)職工醫(yī)療保險問題。一是目前醫(yī)療保險除靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險外，均以用人單位為參保單位，企業(yè)解體后，職工的醫(yī)療保險接續(xù)問題沒有很好解決。二是醫(yī)療保險運(yùn)行前的破產(chǎn)企業(yè)職工的醫(yī)療保險問題。按以前的政策，我縣于1993年開始運(yùn)行車有企業(yè)大病統(tǒng)籌。按相關(guān)文件，國有企業(yè)改制時，對達(dá)到退休年齡的職工進(jìn)行了余命醫(yī)療費(fèi)用清算，但未達(dá)到退休年齡的職工沒有解決好醫(yī)療保險的接續(xù)問題。
(四)醫(yī)療保險信息建設(shè)的全市化沒有解決。由于各地醫(yī)療保險政策不同，大多數(shù)以區(qū)縣為單位統(tǒng)籌的醫(yī)療保險進(jìn)行了與縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了聯(lián)網(wǎng)，但與市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有聯(lián)網(wǎng)，不利于醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，也增大了縣外醫(yī)療費(fèi)用報銷的工作量。
(五)醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域過小，基金運(yùn)行風(fēng)險較大。
三、建議
(一)醫(yī)療保險報銷水平提高需要小步進(jìn)行。
(二)建議通過調(diào)整政策，減少個人賬戶的比例。
(三)對解體企業(yè)和以前破產(chǎn)企業(yè)未達(dá)退休年齡的職工的醫(yī)療保險問題作出明確處理辦法。
(四)建議加快全市醫(yī)療保險信息平臺建設(shè)，解決區(qū)縣不能與重慶的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)的問題。
(五)建議加快醫(yī)療保險市面市級統(tǒng)籌步伐。
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