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事故調(diào)查分析報(bào)告
在人們素養(yǎng)不斷提高的今天，報(bào)告使用的頻率越來越高，報(bào)告具有語言陳述性的特點(diǎn)。在寫之前，可以先參考范文，下面是小編精心整理的事故調(diào)查分析報(bào)告，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
事故調(diào)查分析報(bào)告1
隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，人們生活水平的大幅度提高，我國(guó)的經(jīng)濟(jì)越來越發(fā)達(dá)，交通是越來越便利，撇開飛機(jī)、火車、輪船不說，就單單公路交通的發(fā)展已經(jīng)讓人大為吃驚，短短的改革開放30年讓中國(guó)現(xiàn)在的交通地圖上布滿了穿越南北，橫七豎八的公路，就像蜘蛛結(jié)的網(wǎng)似的，從高速、省道、鄉(xiāng)村大大小小的公路讓人看的眼花繚亂。
本來，看到國(guó)家日新月異，飛速發(fā)展是值得每個(gè)人高興和驕傲的，但其中又隱藏著一些隱患，這又不免讓人有些擔(dān)憂。去過幾次大城市，堵車現(xiàn)象很常見，在這幾次的回家過程中，也發(fā)現(xiàn)我們那種小地方，小市區(qū)、小縣城的'堵車現(xiàn)象也很頻繁。以前覺得小轎車只有城里人開得起，如今的農(nóng)民也開上了各種各樣的小轎車，隨著交通的便利，車輛的增多，交通事故也隨之越來越多，我們不可能為了避免事故的發(fā)生而去控制車輛的生產(chǎn)，然而我們只能盡量的避免事故的發(fā)生。雖然國(guó)家制訂了相關(guān)的管理措施和法律，但交通事故的發(fā)生仍是很常見。所以我和我的小組針對(duì)相關(guān)問題做了這次調(diào)查，我們希望每個(gè)人都能看到自己的親人高高興興出去，平平安安歸來。
預(yù)防措施：
國(guó)家應(yīng)當(dāng)加大交通管理力度，把事故防范工作切實(shí)列入政府工作的議事日程，形成對(duì)策研究，措施制定，部署實(shí)施，監(jiān)督評(píng)估等完整的事故防范工作運(yùn)行機(jī)制；同時(shí)政府要健全和完善交通安全責(zé)任管理體系，把交通安全作為重中之重。
利用各種宣傳教育渠道，提高國(guó)民的道德素質(zhì)和交通事故的自我防范能力。學(xué)校、家庭、社會(huì)、交警要堅(jiān)持交通安全從娃娃抓起的戰(zhàn)略方針政策，定期對(duì)中小學(xué)生進(jìn)行交通安全常識(shí)和法制教育，要把主干線公路沿線的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村莊和中小學(xué)校全部建成交通安全村和小交警學(xué)校，采取群眾喜聞樂見、通俗易懂的形式進(jìn)行宣傳教育的增強(qiáng)，不斷提高受教育者的思想道德和科學(xué)文化素質(zhì)。
深入調(diào)查研究，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)事故多發(fā)路段和危險(xiǎn)路段的治理，完善路面交通設(shè)施。在目前道路不堪入流、車流重負(fù)，呈超飽和狀態(tài)的條件下，強(qiáng)化路面治理，完善路面交通設(shè)施建設(shè)，充分利用現(xiàn)有路面狀況進(jìn)行交通渠化，是解決人、車、路矛盾的應(yīng)急方法，也是向交通設(shè)施要警力，提高道路通行能力，緩解目前警力嚴(yán)重不足的一個(gè)重要舉措。
狠抓源頭管理，加大專業(yè)運(yùn)輸單位和個(gè)體的整治力度強(qiáng)化內(nèi)部安全管理機(jī)制。國(guó)家頒布政策，回收那些廢舊的，不安全不經(jīng)濟(jì)排污超標(biāo)的車輛，確保車輛性能更新，結(jié)構(gòu)優(yōu)化。要通過放開汽車注冊(cè)、登記優(yōu)先公共交通、擴(kuò)大機(jī)動(dòng)車專用道等政策，有計(jì)劃地限制非機(jī)動(dòng)車、二輪摩托車保有量的膨脹；要大力發(fā)展和推廣有利于提高汽車安全性能的產(chǎn)業(yè)和技術(shù)，使車輛防御交通事故傷害的能力不斷增強(qiáng)。對(duì)個(gè)體車輛，關(guān)鍵是要把分散的個(gè)體車主、駕駛員組織起來，加強(qiáng)管成立駕協(xié)工作站領(lǐng)導(dǎo)下的安全管理聯(lián)合組織，明確管理制度、章程職責(zé)權(quán)限，經(jīng)費(fèi)收支，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)個(gè)體車主和駕駛員的管理教育，落實(shí)各項(xiàng)安全管理制度。
進(jìn)一步改革勤務(wù)制度，落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)安全目標(biāo)責(zé)任制和路段承包責(zé)任制，加大路面執(zhí)法力度，提高管理覆蓋面。針對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，傳統(tǒng)的靜態(tài)交通管理已不適應(yīng)的現(xiàn)狀，必須推行勤務(wù)制度改革，合理調(diào)配警力向一線傾斜，把早高峰到晚高峰工作制擴(kuò)展為多次高峰，實(shí)行錯(cuò)時(shí)上崗和彈性工作制，對(duì)重點(diǎn)路段、高峰時(shí)間、主干線，實(shí)行定人員、定路段、定職責(zé)、定獎(jiǎng)懲、包安全暢通的勤務(wù)制度，全天候管理；有條件的地方，要把警力從崗臺(tái)指揮中解放出來，用于路面巡邏，加大動(dòng)態(tài)違章的查糾力度，機(jī)動(dòng)靈活，減少管理盲區(qū)，形成點(diǎn)、線、面為一體的區(qū)域化管理。對(duì)無牌無證，農(nóng)用車、三輪車載人，報(bào)廢車上路行駛，明顯三超車輛以及酒后駕駛、疲勞駕駛、超速行駛、強(qiáng)超強(qiáng)會(huì)等嚴(yán)重違章行為要嚴(yán)格重罰，決不能姑息遷就。另外，根據(jù)季節(jié)的不同和一個(gè)時(shí)期的交通形勢(shì)，采取相應(yīng)的專項(xiàng)治理措施和城區(qū)交通秩序整頓活動(dòng)，也是壓事故、保暢通的一個(gè)重要舉措。尤其對(duì)交通肇事犯罪要加大打擊力度，凡發(fā)生特大事故要堅(jiān)持按照三不放過（即事故原因分析不清不放過，事故責(zé)任者和群眾沒有受到教育不放過，沒有防范措施不放過）的原則，認(rèn)真追究有關(guān)人員的責(zé)任；對(duì)構(gòu)成交通肇事罪的，要嚴(yán)格依法追究刑事責(zé)任。
結(jié)語：
我們認(rèn)為交通法是生命之友，如果你無視交通法，把它視為兒戲，你就隨時(shí)可能遇到危險(xiǎn)，如果你能時(shí)時(shí)處處嚴(yán)格遵守交通法，你的安全系數(shù)將大大提高。所以我國(guó)迫在眉睫的事情應(yīng)該還是在全國(guó)范圍內(nèi)盡的努力去普及《交通法》，只有懂法、守法才能減少事故的發(fā)生。
在此，我衷心的祝愿國(guó)家繁榮富強(qiáng)，飛速發(fā)展。也同樣希望每位駕駛員能平平安安，免于車禍。
事故調(diào)查分析報(bào)告2
xx年8月11日，曲靖市羅平縣發(fā)生一起11人死亡、4人受傷的重大道路交通事故。
經(jīng)省政府批準(zhǔn)，成立了由省安全監(jiān)管局牽頭，省監(jiān)察廳、公安廳、交通運(yùn)輸廳、總工會(huì)和曲靖市政府及有關(guān)部門組成的省政府曲靖市羅平縣“8·11”重大道路交通事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱調(diào)查組)，邀請(qǐng)省檢察院派員參與。調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則對(duì)事故進(jìn)行了全面調(diào)查。
一、事故經(jīng)過和救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
xx年8月11日，曲靖市羅平縣阿崗鎮(zhèn)戈維村委會(huì)挖玉沖村郭雙海駕駛一輛號(hào)牌為云dv5586“長(zhǎng)安”牌微型普通客車，載乘15人(核載7人)，從挖玉沖村前往阿崗鎮(zhèn)。當(dāng)日8時(shí)許，車輛行駛出約146米，在阿崗鎮(zhèn)戈維村委會(huì)挖玉沖村“大轉(zhuǎn)彎”下陡坡左轉(zhuǎn)急彎路段，車輛駛出路面，翻下22.8米山坡，墜落于該道路下一臺(tái)路面上，造成10人當(dāng)場(chǎng)死亡(含駕駛?cè)?、1人送醫(yī)院搶救無效死亡、4人受傷的重大道路交通事故。
(二)事故救援情況
8月11日8時(shí)05分，羅平縣公安局110指揮中心接到過路群眾吳永平電話報(bào)警“阿崗鎮(zhèn)戈維村委會(huì)挖玉沖村有輛面包車翻在路邊，具體情況不清”，指揮中心立即指令阿崗鎮(zhèn)派出所出警;8時(shí)09分，指揮中心再次接到吳永平電話報(bào)稱“有7人受傷”后指令縣交警大隊(duì)事故中隊(duì)出警;9時(shí)28分接到阿崗鎮(zhèn)派出所反饋的“有10人死亡、5人受傷”的情況后，迅速組織交警、特警、刑警等警力50余人于11時(shí)50分左右到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，開展救援處置。阿崗鎮(zhèn)黨委、政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)率領(lǐng)在崗的所有干部職工于9時(shí)30分左右趕到現(xiàn)場(chǎng)參與救援。
事故發(fā)生后，羅平縣政府立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，縣委、縣政府領(lǐng)導(dǎo)率相關(guān)部門人員于12時(shí)30左右趕赴現(xiàn)場(chǎng)，組織開展事故應(yīng)急處置工作。曲靖市政府接報(bào)事故信息后，按照市委書記高勁松、市長(zhǎng)范華平作出的批示要求，市委副書記李云忠、副市長(zhǎng)早明光率領(lǐng)安監(jiān)、衛(wèi)生、公安等部門于13時(shí)30分趕到現(xiàn)場(chǎng)，指揮救援和指導(dǎo)事故處置。與此同時(shí)，成立了市、縣兩級(jí)事故救援處置工作指揮部，指揮部下設(shè)綜合協(xié)調(diào)組、事故調(diào)查組、善后工作組、醫(yī)療救治組、秩序維護(hù)組、宣傳組、后勤保障組等7個(gè)工作組。羅平縣設(shè)立了由縣級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、縣直相關(guān)部門負(fù)責(zé)人和阿崗鎮(zhèn)黨政班子成員組成的9個(gè)善后工作組，進(jìn)村入戶“一對(duì)一”包戶做好死者家屬思想穩(wěn)定工作，羅平縣對(duì)每名遇難人員給予6000元救助費(fèi);每名受傷人員，設(shè)1個(gè)醫(yī)療小組，實(shí)行“一對(duì)一”救治。
省委書記秦光榮、省長(zhǎng)李紀(jì)恒、副省長(zhǎng)劉慧晏、尹建業(yè)分別作出重要批示，要求立即組織開展事故救援，搶救傷員、妥善做好遇難者善后處置和安撫工作;成立事故調(diào)查組，認(rèn)真查明事故原因，開展責(zé)任倒查;舉一反三，吸取教訓(xùn)，加大工作力度，進(jìn)一步采取有效措施，堅(jiān)決遏制道路交通事故頻發(fā)的勢(shì)頭，確保人民群眾出行安全。按照省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)要求，省安委辦副主任、省安全監(jiān)管局副局長(zhǎng)白光福與省公安廳黨委副書記、副廳長(zhǎng)董家祿及省檢察院副檢察長(zhǎng)李波帶領(lǐng)安監(jiān)、公安、交通、監(jiān)察、衛(wèi)生、檢察院等部門組成的省政府工作組，立即趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故救援和處置工作。省政府工作組于當(dāng)日下午17時(shí)左右趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，初步查看現(xiàn)場(chǎng)后，召集現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)搜救和善后處理，晚上到羅平縣醫(yī)院看望了傷員，并召開專題會(huì)議，傷員救治提出了具體要求。8月12日上午在羅平召開有100多人參加的事故調(diào)查組成立大會(huì)，宣布了經(jīng)省政府批準(zhǔn)的.事故調(diào)查組組成單位和成員，白光福為“8·11”重大道路交通事故調(diào)查組組長(zhǎng)。聽取縣政府工作匯報(bào)和省級(jí)有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)發(fā)言后，事故調(diào)查組組長(zhǎng)對(duì)貫徹落實(shí)省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)批示，加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作，做好事故調(diào)查和處理善后等有關(guān)工作提出要求。
二、事故防范措施建議
(一)加大安全隱患排查治理力度。羅平縣應(yīng)組織對(duì)全縣范圍內(nèi)縣、鄉(xiāng)、村道路安全隱患進(jìn)行逐條排查，逐一制定整改措施。對(duì)隱患整改過程中，不能保證安全通行的，應(yīng)采取限制車輛通行措施，特別是要對(duì)營(yíng)運(yùn)車輛通行條件重新組織評(píng)估，確保安全。進(jìn)一步加大資金投入力度，改善農(nóng)村道路交通基礎(chǔ)設(shè)施條件，努力解決農(nóng)村群眾出行難、出行不安全的問題。
(二)特殊時(shí)段要采取群防群治措施。趕集天、婚喪嫁娶、學(xué)生收放假日、重要節(jié)假日等群眾聚集出行比較集中時(shí)段，出村路口要有專人盯守和提醒，重要路口要有執(zhí)勤點(diǎn)，安排警力上路執(zhí)法，加強(qiáng)路面管控，嚴(yán)處非法營(yíng)運(yùn)、超員、超速、酒后駕車、疲勞駕駛等違法行為。
(三)扎實(shí)開展農(nóng)村地區(qū)微型面包車和摩托車專項(xiàng)整治。要全面摸清底數(shù)，落實(shí)車輛及駕駛員“一車一檔”、“一人一檔”，實(shí)行戶籍化管理，落實(shí)“一盯一”、“一幫一”監(jiān)管措施，村委會(huì)、村民小組、交通協(xié)管員、交警和片警要落實(shí)具體責(zé)任。對(duì)駕駛員安全教育要注重提高安全意識(shí)、責(zé)任意識(shí)，增強(qiáng)處置突發(fā)問題的技能。
(四)專項(xiàng)排查平交路口隱患。324國(guó)道師宗至羅平段，平交路口較多，安全隱患突出。曲靖市交通運(yùn)輸局要立即進(jìn)行專項(xiàng)排查，結(jié)合實(shí)際，在主要的涉村(寨)、人員交叉通行等路口，設(shè)置減速帶、安全警示提醒標(biāo)志等安全防護(hù)設(shè)施。
(五)結(jié)合實(shí)際加強(qiáng)宣傳教育。宣傳工作要深入廣大農(nóng)村和邊遠(yuǎn)山區(qū)，加強(qiáng)本地區(qū)事故典型案例警示教育，通過報(bào)刊、廣播、電視、電影放映等形式，重點(diǎn)加強(qiáng)農(nóng)村群眾不乘座非法營(yíng)運(yùn)、違法載人、超員行駛等危害交通安全行為的宣傳教育，切實(shí)提高安全出行意識(shí)。
(六)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。羅平縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))兩級(jí)政府要加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，依法履行職責(zé)，切實(shí)落實(shí)政府安全生產(chǎn)監(jiān)管和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各有關(guān)部門按照屬地管理原則，加強(qiáng)協(xié)作，切實(shí)采取有效措施，堅(jiān)決遏制群死群傷事故的發(fā)生。
事故調(diào)查分析報(bào)告3
一、事故基本情況
1、企業(yè)詳細(xì)名稱：xx單位地址：xx市xx區(qū)
2、經(jīng)濟(jì)類型：股份有限公司國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：機(jī)械制造
3、隸屬關(guān)系：xx事故發(fā)生時(shí)間：x年xx月xx日x時(shí)x分
4、事故地點(diǎn)：x x廠房?jī)?nèi)
5、事故類別：
6、事故原因：x年xx月xx日x時(shí)x分xx單位維修xxx在廠房?jī)?nèi)，違章企業(yè)，造成xxx墜落地面重傷。
7、事故嚴(yán)重級(jí)別：重傷
9、本次事故損失工作日總數(shù)：2500
10、本次事故經(jīng)濟(jì)損失：5萬元其中：直接經(jīng)濟(jì)損失：3萬元
二、事故詳細(xì)經(jīng)過
x月x日8時(shí)30分，x x機(jī)械有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)維修班維修鉗工崔x x、王x x，按工場(chǎng)下達(dá)的工作票要求，來到工場(chǎng)結(jié)構(gòu)廠房東門，維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門。2人先搭起一個(gè)長(zhǎng)2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架,在其上部固定三塊金屬跳板,并將一長(zhǎng)約5米的竹梯子搭在東門北側(cè)加上,竹梯子的最下面的“橫稱”與跳板固定，竹梯搭在東門北側(cè)加固墻上。9時(shí)許，王x x未配戴安全帶登上竹梯，手持撬棍和方木，從上往下修理鋁合金卷簾門滑道，崔xx剛站在地面手扶金屬支架監(jiān)護(hù)。
約10時(shí)30分，王x x從上往下維修到5.5米高度時(shí)，下部金屬支架失穩(wěn)、向南側(cè)傾倒，王x x隨竹梯一起落下砸金屬支架后附至地面，造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害，急送至市中心醫(yī)院，于次日凌晨2時(shí)死亡;崔x x被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面，幸好沒有受傷。
三、事故原因分析
(一)直接原因：崔x x、王x x違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上，王x x登高作業(yè)不系安全帶，冒險(xiǎn)作業(yè)，在維修滑道時(shí)用力較，導(dǎo)致金屬支加側(cè)傾，
垮架，王x x從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
(二)間接原因：
1、x x有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)，對(duì)這類危險(xiǎn)性較的沒有制定切實(shí)可行的，而且在這次維修作業(yè)時(shí)本應(yīng)使用高空作業(yè)車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架，作業(yè)票也沒有注明安全事項(xiàng)，是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實(shí)施，沒有高空作業(yè)安全操作規(guī)程，是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、混亂。該維修班未設(shè)班長(zhǎng)，沒有明確負(fù)責(zé)人，職責(zé)不清，責(zé)任不明，是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對(duì)職工的`不到位，職工安全意識(shí)不強(qiáng)，缺乏安全知，冒險(xiǎn)，是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對(duì)事故責(zé)任者的處理意見
1、x x x，x x有限公司、董事長(zhǎng)，未切實(shí)履行監(jiān)督，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其給予x萬元罰款。
2、x x x，x x有限公司經(jīng)理，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其給予x萬元罰款。
3、x x x，x x有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)場(chǎng)長(zhǎng)，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，建議對(duì)其給予x仟元罰款。
4、x x有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全，安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導(dǎo)致此起事故發(fā)生，建議對(duì)x x有限公司給予x萬元罰款。
5、其他有關(guān)責(zé)任人，由企業(yè)按其所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任另行處理。五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施
1、x x有限公司，要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強(qiáng)本公司工作，建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實(shí)安全基礎(chǔ)工作，提高安全管理水平。
2、x x有限公司，要加強(qiáng)各工場(chǎng)、班組的安全建設(shè)和安全管理，明確責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識(shí)和安全知識(shí)水平。
3、x x有限公司，要認(rèn)真吸取此起事故血的教訓(xùn)，舉一三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、違章活動(dòng)，防止種類事故再次發(fā)生。提高各級(jí)人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識(shí)，完善各項(xiàng)制度和措施，防止種類事故發(fā)生。
附件：
1、調(diào)查人員名單(簽字)
2、事故有關(guān)材料
3、現(xiàn)場(chǎng)照片事故調(diào)查組x年xx月xx日
事故調(diào)查分析報(bào)告4
一、事故經(jīng)過
xx年6月8日下午2點(diǎn)半左右，在二廠圓錐破檢修時(shí)，發(fā)生一起安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個(gè)手指嚴(yán)重受傷，事故經(jīng)過如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經(jīng)過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個(gè)Φ30mm的小孔可作為起吊點(diǎn)，周邊只有5mm的間隙。鋼絲繩無法插進(jìn)，只能用鉤子作為起吊工具，現(xiàn)場(chǎng)工作人員有：王見(現(xiàn)場(chǎng)指揮)、馬振海、王海林(現(xiàn)場(chǎng)具體操作維修工)，袁文倉、孟召青(現(xiàn)場(chǎng)檢修輔助人員)。下午14:15，王見、馬振海、王海林上到圓錐破上部，做好一切吊裝準(zhǔn)備，并開始起吊。王見拉手拉葫蘆，馬振海、王海林穩(wěn)著物件。
隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經(jīng)磨損，在起吊過程當(dāng)中物件不平衡，出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象，當(dāng)提升高度達(dá)到0.6m時(shí)，擋料斗圈高端已經(jīng)超過了短頭上端約150mm，然后，王海林(站在王見的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準(zhǔn)備好的木板將物件墊穩(wěn)，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。王海林將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動(dòng)過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。
將王海林左手除拇指外的四個(gè)手指擠斷，事故發(fā)生后，王見立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話匯報(bào)情況，公司立即派車送王海林去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢(shì)過重，骨科醫(yī)院建議轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長(zhǎng)做好手術(shù)準(zhǔn)備，患者到達(dá)后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院建議轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，馬上送王海林趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時(shí)聯(lián)系空軍總醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，到6月9日上午8:00手術(shù)完成。
二、安全生產(chǎn)事故分析：
xx年6月8日下午2點(diǎn)30分，在二選廠檢修圓錐時(shí)發(fā)生一起安全事故，根據(jù)當(dāng)事人輔助車間主任王見所寫事故經(jīng)過，事故受傷者王海林同馬振海協(xié)助王見在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時(shí)吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個(gè)手指剪斷。事故發(fā)生后，王見立即上報(bào)叫車，傷者及時(shí)送往醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后趙xx、尚x、于x、郝xx到現(xiàn)場(chǎng)了解情況。還原現(xiàn)場(chǎng)情況同王見所寫經(jīng)過一樣，王見站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時(shí)，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經(jīng)超過短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個(gè)手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時(shí)和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結(jié)果出現(xiàn)這一起安全事故。
事故分析如下：
1、現(xiàn)場(chǎng)指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。
2、對(duì)擋料斗圈磨損情況判斷不準(zhǔn)，沒有充分考慮到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴(yán)重，為了插托起木板而對(duì)吊裝物進(jìn)行按壓晃動(dòng)調(diào)平造成事故。
3、由于對(duì)起吊部件按壓晃動(dòng)，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒有進(jìn)行詳細(xì)的方案論證。
5、王海林為新招職工，對(duì)大型設(shè)備檢修經(jīng)驗(yàn)不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn)，但現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)不足。
6、安全部門沒有全程對(duì)檢修過程進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)。
7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙錫波、生產(chǎn)部經(jīng)理尚燁、技術(shù)部經(jīng)理于勇、機(jī)電維修車間主任王見負(fù)有不可推卸的責(zé)任。
三、教訓(xùn)
本次事故的教訓(xùn)是慘痛的`，通過對(duì)本次事故的詳細(xì)分析和研究，舉一反三，得到以下教訓(xùn)：
1、不管項(xiàng)目大小，都要有詳盡的組織實(shí)施方案和安全保護(hù)措施。
2、在安全三級(jí)教育過程當(dāng)中，一定要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓(xùn)。
3、現(xiàn)場(chǎng)指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工過程當(dāng)中所使用的工具、器具一定要選擇正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過檢驗(yàn)方可使用。
5、任何工程不能因?yàn)楣?jié)約成本而簡(jiǎn)化維修設(shè)施和安全設(shè)施。
6、施工過程中，相互提醒和相互保護(hù)嚴(yán)重不足。
四、整改措施
1、針對(duì)特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動(dòng)部門頒發(fā)的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過三級(jí)安全教育培訓(xùn)(廠礦、車間、班組)滿48課時(shí)。培訓(xùn)后通過考試和技能測(cè)試合格后，方可上崗�，F(xiàn)有人員每月安全培訓(xùn)不低于8課時(shí)。
2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細(xì)的工作計(jì)劃，安全措施，保護(hù)措施，形成文字材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，傳達(dá)到每一個(gè)參與施工的人，所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作必須進(jìn)行班前班后會(huì)，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的場(chǎng)地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察，對(duì)有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預(yù)測(cè)，制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場(chǎng)不得放置與施工無關(guān)的雜物，防止緊急情況時(shí)阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標(biāo)志、合格證。
5、施工過程指揮人員必須觀察每個(gè)操作人員，嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對(duì)施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認(rèn)。施工過程中，安全管理人員對(duì)整個(gè)施工過程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個(gè)施工場(chǎng)所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護(hù)欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現(xiàn)場(chǎng)要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時(shí)常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制。
xx有限公司
20xx年xx月xx日
事故調(diào)查分析報(bào)告5
調(diào)查時(shí)間：X年X月X日星期X18：10
調(diào)查人員：發(fā)展中心：王、鄭、劉
X公司安全部：劉X
調(diào)查內(nèi)容：XX車間工傷事故
事故發(fā)生時(shí)間：
事故發(fā)生地點(diǎn)：
當(dāng)事人：郭某、申某、牛某
負(fù)責(zé)人：車間主任——申某
安全部負(fù)責(zé)人——?jiǎng)
事故處理：事故發(fā)生當(dāng)天早上5：30左右，事故發(fā)生后相關(guān)負(fù)責(zé)人等第一時(shí)間將傷者送往東勝中心醫(yī)院接受治療。經(jīng)醫(yī)院檢查和包扎后因院方無再植技術(shù)而將傷者于早上九點(diǎn)多送往包頭接受再植技術(shù)。目前傷者手部已經(jīng)接受了再植技術(shù)和植皮，醫(yī)院表示經(jīng)過15天的住院治療拆線后可出院。出院休養(yǎng)半月左右再進(jìn)行二次手術(shù)。目前傷者治療情況良好、情況穩(wěn)定。
當(dāng)事人對(duì)事故的描述：
郭某——與傷者搭檔工作，并負(fù)責(zé)指揮天車
牛某——天車工
郭某的說法：
事故發(fā)生當(dāng)時(shí)，郭正與申合作，準(zhǔn)備將工件進(jìn)爐。郭在工件旁邊指揮天車吊起工件。申在工件的另一頭操作，給工件的頂部上一個(gè)零件。天車先起吊位于擺放底部的工件，磁鐵沒有吸好，在起吊過程中工件滑開，并碰到了位于上部的另一個(gè)工件，致使上部的這個(gè)工件滑落。而申當(dāng)時(shí)正在給上部的這個(gè)工件擰零部件，滑落的工件向半米外的冷卻池的水泥墻撞去，致使位于墻和工件之間的申手部被砸傷。
牛某的說法：
郭某平時(shí)干活比較老實(shí)，來的早干的多。申在當(dāng)天凌晨一點(diǎn)多才到（本來交接班時(shí)間應(yīng)在午夜12時(shí)），此時(shí) 郭已經(jīng)將活干的差不多了。因此，郭心里不舒服，和申在干活時(shí)可能帶有情緒。而申也很犟，你讓我干這個(gè)我偏不干這個(gè)，二人干活時(shí)氣氛很僵。當(dāng)時(shí)申在給工件上零件，先把位于底部的零件上好后又接著給上部的工件擰零件。郭指揮天車起吊下部工件，申也認(rèn)為下部的`已經(jīng)上好讓先起吊下部的工件。天車工心里覺得下部的工件壓著，起不起來，且申還在工件周圍作業(yè)。但是指揮讓起吊下部的，申也同意，她認(rèn)為申有防范意識(shí)，于是先將工件起了一下，意在提醒申躲讓。申也躲了一下，身體向后撤開，于是天車工起吊。但申當(dāng)時(shí)手部仍然在作業(yè)，并沒有完全撤離，致使在天車起吊下部工件時(shí)，上部工件因無受力支撐滑落砸傷申無名指指端部分。
對(duì)事故的反思：
1、事故發(fā)生后，安全部第一時(shí)間啟用緊急備用金，將傷者送往醫(yī)院進(jìn)行救治。
及時(shí)有效地保住了傷者的手指。為傷者和單位減少了不必要的損失�！獞�(yīng)急措施很重要，關(guān)乎單位和每個(gè)員工的切身利益。
2、事故發(fā)生后，安全部前去事故發(fā)生場(chǎng)地拍照取證，但第一現(xiàn)場(chǎng)已經(jīng)被破壞，為取證和工傷鑒定增加了難度�！訌�(qiáng)員工安全知識(shí)培訓(xùn)，保護(hù)好事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)有利于員工工傷的鑒定和單位對(duì)事故原因的調(diào)查，以便于總結(jié)類似事件的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以免重蹈覆轍。
3、車間主任表示安全工作一直在做，今年更是狠抓安全。六月份就是安全月，但由于車間工作人員流動(dòng)頻繁，工作難度大。盡最大可能把能想到的考慮到的安全隱患已經(jīng)全部印發(fā)資料下發(fā)學(xué)習(xí)，但考慮的細(xì)節(jié)還不夠。以這件事情為例，考慮到了熱處理過程中的流程問題和主要操作步驟的安全問題，但像上零件這樣的細(xì)節(jié)考慮不夠周全，對(duì)員工的搭檔問題和情緒問題也注意的較少，平時(shí)很少得到這方面問題的反饋。以后要加強(qiáng)安全意識(shí)的教育，多說、多講、多看，讓員工進(jìn)一步了解各工種的工作流程，加強(qiáng)安全防范意識(shí)。做到安全以預(yù)防為主，防微杜漸�！a(chǎn)過程中的安全問題，不僅僅是可以
看得見得操作安全，還有看不見的心理原因等。管理者要在加強(qiáng)安全教育的同時(shí)還要多注意員工日常生活中的個(gè)人習(xí)慣和性格問題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和了解情況，和員工進(jìn)行及時(shí)有效的溝通，避免員工帶情緒上班，讓員工在工作時(shí)能夠集中精神，減少安全事故的發(fā)生。
事故調(diào)查分析報(bào)告6
(一)事故發(fā)生單位概況
事故發(fā)生單位概況應(yīng)當(dāng)包括單位的全稱、所處地理位置、所有制形式和隸屬關(guān)系、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍和規(guī)模、持有各類證照的情況、單位負(fù)責(zé)人的基本情況以及近期的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)狀況等。
(二)事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)以及事故現(xiàn)場(chǎng)情況
報(bào)告事故發(fā)生的時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體，并盡量精確到分鐘。報(bào)告事故發(fā)生的地點(diǎn)要準(zhǔn)確，除事故發(fā)生的中心地點(diǎn)外，還應(yīng)當(dāng)報(bào)告事故所波及的區(qū)域。報(bào)告事故現(xiàn)場(chǎng)總體情況、現(xiàn)場(chǎng)的人員傷亡情況、設(shè)備設(shè)施的毀損情況以及事故發(fā)生前的現(xiàn)場(chǎng)情況。
(三)事故的簡(jiǎn)要經(jīng)過
事故的簡(jiǎn)要經(jīng)過是對(duì)事故全過程的簡(jiǎn)要敘述。描述要前后銜接、脈絡(luò)清晰、因果相連。
(四)人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況
對(duì)于人員傷亡情況的報(bào)告，應(yīng)當(dāng)遵守事實(shí)求實(shí)的原則，不作無根據(jù)的猜測(cè)，更不能隱瞞實(shí)際傷亡人數(shù)。對(duì)直接經(jīng)濟(jì)損失的.初步估算，主要指事故所導(dǎo)致的建筑物的毀損、生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施和儀器儀表的損壞等。由于人員傷亡情況和經(jīng)濟(jì)損失情況直接影響事故等級(jí)的劃分，并因此決定事故的調(diào)查處理等后續(xù)重大問題，在報(bào)告這方面情況時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎細(xì)致，力求準(zhǔn)確。
(五)已經(jīng)采取的措施
已經(jīng)采取的措施主要是指事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員、事故單位負(fù)責(zé)人、已經(jīng)接到事故報(bào)告的安全生產(chǎn)管理部門為減少損失、防止事故擴(kuò)大和便于事故調(diào)查所采取的應(yīng)急救援和現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)等具體措施。
事故調(diào)查分析報(bào)告7
中國(guó)研究所和xx公司色織廠共同研制的新產(chǎn)品——防靜電仿毛華達(dá)呢，已試生產(chǎn)出。織物的主要質(zhì)量指標(biāo)達(dá)到了紡織工業(yè)部標(biāo)準(zhǔn)，防靜電性能指標(biāo)明顯優(yōu)于日本工業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和所列舉的性能指標(biāo)。下面就試制中的質(zhì)量問題作如下分析。
一、質(zhì)量管理體系
xx公司色織廠生產(chǎn)系統(tǒng)有紡紗、染紗、準(zhǔn)備、織造、整理等主要車間。從紡紗到成品形成了一條較完整的生產(chǎn)線，多年來以外貿(mào)出口產(chǎn)品為主，今年為100%出口。20xx年出口合格率為%，20xx年1-6月份出口合格率為95%，比去年同期增長(zhǎng)6.01%。多年來，從生產(chǎn)和質(zhì)量管理上積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)。公司有一套與生產(chǎn)相適應(yīng)的質(zhì)量管理體系，有專職質(zhì)量管理和檢驗(yàn)人員200人，占全公司在職人數(shù)的13.3%，由廠長(zhǎng)和工程師主抓質(zhì)量工作。質(zhì)量檢查科具體負(fù)責(zé)各車間的產(chǎn)品質(zhì)量，各生產(chǎn)車間的關(guān)鍵環(huán)節(jié)均設(shè)有質(zhì)量檢查網(wǎng)點(diǎn)。同時(shí)，由質(zhì)量檢查科派出人員專職監(jiān)督和抽查，實(shí)行三級(jí)檢驗(yàn)，并在原傳統(tǒng)的管理基礎(chǔ)上吸取了先進(jìn)的全面質(zhì)量管理方法，把質(zhì)量工作同經(jīng)濟(jì)責(zé)任制結(jié)合起來，同時(shí)建立了百分考核制，并在中層科室和車間干部中舉辦了全面質(zhì)量管理學(xué)習(xí)班。
二、質(zhì)量保證措施
為對(duì)以后的試產(chǎn)提供依據(jù)，公司從原料、原紗一進(jìn)廠就進(jìn)行化驗(yàn)、測(cè)試，同時(shí)為嚴(yán)格控制保證產(chǎn)品質(zhì)量，特制定了gb50156-20xx第10.2.1條規(guī)定:“油罐、液化石油氣罐和壓縮天然氣儲(chǔ)氣瓶組必須進(jìn)行防雷接地，接地點(diǎn)不應(yīng)少于兩處。”，防雷接地電阻不應(yīng)大于10ω;第10.3.2條規(guī)定:“加油加氣站的汽油罐車和液化石油氣罐車卸車場(chǎng)地，應(yīng)設(shè)罐車卸車時(shí)用的防靜電接地裝置，并宜設(shè)置能檢測(cè)跨接線及監(jiān)視接地裝置狀態(tài)的靜電接地儀�！狈漓o電接地裝置的接地電阻不應(yīng)大于100ω。加油站在建站施工中因?yàn)榻?jīng)費(fèi)緊張或安全管理意識(shí)缺乏的緣故，要么缺少防雷、防靜電裝置，要么有裝置但是沒有經(jīng)過資質(zhì)部門檢驗(yàn)合格后再使用，防雷、防靜電措施不能滿足安全需要。
7、油罐防腐處理不合格;加油站油罐外表面的防腐設(shè)計(jì)不符合國(guó)家現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)sy0007的規(guī)定，沒有采用不低于加強(qiáng)級(jí)的防腐絕緣保護(hù)層。個(gè)別加油站為了提高站內(nèi)綠化美化效果，在埋地油罐上方表土種菜、養(yǎng)花，這種做法加速了地下油罐的.腐蝕損壞，縮短了油罐使用壽命。
8、儲(chǔ)油罐沒有設(shè)帶有高液位報(bào)警功能的液位計(jì);由于在卸油前沒有計(jì)量容器、計(jì)量有誤或卸油時(shí)沒有人在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)視，經(jīng)常會(huì)造成冒油，使油蒸氣與空氣形成爆炸性混合氣體，遇火源將引起大火。
9、違章操作;操作人員未嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，違章操作。如操作人員操作時(shí)不穿防靜電工作服、鞋，違章給塑料桶加油，卸油速度過快，檢修作業(yè)常常需要?jiǎng)踊�，油罐及其裝油設(shè)備未清理、置換或未徹底清除就檢修動(dòng)火等等，引發(fā)火災(zāi)爆炸事故。
10、電氣設(shè)備不符合安全要求
很多加油站的營(yíng)業(yè)室及值班室內(nèi)的照明線路不按要求敷設(shè)，不使用防爆燈具、防爆開關(guān)或安裝不規(guī)范。有的加油站雖然在建設(shè)時(shí)采用了防爆電氣，但后期管理上不嚴(yán)格按照要求使用，私自亂接亂拉電線導(dǎo)致防爆電氣失去了應(yīng)有的作用。
二、加油站火災(zāi)事故的預(yù)防對(duì)策
針對(duì)上述火災(zāi)事故的成因，加油站火災(zāi)事故的預(yù)防工作應(yīng)著重從以下幾方面人手:
1、加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全意識(shí)教育;良好的安全意識(shí)是搞好安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)。安全意識(shí)低，就不會(huì)主動(dòng)地去學(xué)習(xí)安全知識(shí)，提高安全技能，履行安全職責(zé)，而且，有些人還會(huì)錯(cuò)誤地把對(duì)安全生產(chǎn)的要求，當(dāng)成是影響正常作業(yè)的累贅，從而產(chǎn)生抵觸情緒，以致讓安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全技術(shù)操作規(guī)程等得不到落實(shí)，事故的發(fā)生自然成為必然。因此，必須通過事故案例、安全法規(guī)等教育，使員工建立良好的安全意識(shí)，具有抓好安全工作的主動(dòng)性。
2、加強(qiáng)從業(yè)人員的安全技能教育;良好的安全操作和防范事故的技能，是實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的關(guān)鍵。安全生產(chǎn)要搞好，光憑良好的愿望、滿腔的熱情是不夠的，只有操作人員對(duì)相關(guān)安全基礎(chǔ)知識(shí)能夠全面地了解，熟練掌握了安全技能術(shù)操作規(guī)程，對(duì)作業(yè)過程中出現(xiàn)的事故險(xiǎn)兆能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)、科學(xué)處理，才會(huì)有效避免事故的發(fā)生。對(duì)從業(yè)人員的教育培訓(xùn)，在注重專業(yè)性教育的同時(shí)，必須注重系統(tǒng)性，也就是對(duì)操作人員，不能只簡(jiǎn)單地講解應(yīng)當(dāng)如何做的操作規(guī)程條款，還應(yīng)講解為何如此要求的原理性問題，讓操作人知其然，知其所以然。這樣不僅有利于他們更扎實(shí)地掌握操作規(guī)程，而且，特別有利于他們處理一些突發(fā)異常問題，及時(shí)化解險(xiǎn)情;有利于他們進(jìn)行創(chuàng)造性地改進(jìn)作業(yè)。
3、加強(qiáng)工藝系統(tǒng)改造和硬件配置;先進(jìn)的工藝、設(shè)備是提高本質(zhì)安全可靠性的重要手段。如密閉卸油系統(tǒng)、加油加氣回收系統(tǒng)，會(huì)從根本上避免油氣的揮發(fā)泄漏，消除爆炸性混合氣體，從而消除油氣爆炸事故的發(fā)生。但是由于硬件改造需要投入資金，一些人只算經(jīng)濟(jì)賬，不算安全賬，依然采用嚴(yán)禁使用的敞口式卸油，這就自然大大增加了事故發(fā)生的概率，一旦事故發(fā)生，傷人毀物，得不償失。同樣，配置高液位報(bào)警、可燃?xì)怏w報(bào)警等安全裝置，是用科技手段來預(yù)防事故的發(fā)生，這些硬件的配置，會(huì)改變靠眼看、手摸、鼻聞等落后的“經(jīng)驗(yàn)”檢查方式，用高穩(wěn)定性的全天候動(dòng)態(tài)檢測(cè)，把不安全因素提前發(fā)現(xiàn)報(bào)警，險(xiǎn)情自然會(huì)得到及時(shí)處置，從而有效避免事故發(fā)生。因此，嚴(yán)格按照國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定改造工藝、配置設(shè)備，對(duì)于提高加油站的本質(zhì)安全可靠性至為重要。
4、加強(qiáng)消防安全監(jiān)督管理;建立健全了各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，最為重要的是要落到實(shí)處。規(guī)章制度的落實(shí)，首先是要靠員工建立良好的安全意識(shí)，具備良好的安全技能，形成良好的操作習(xí)慣;其次，還要依靠嚴(yán)格的監(jiān)管，依靠管理部門采取不同的獎(jiǎng)懲激勵(lì)形式，保障各項(xiàng)安全規(guī)章制度的落實(shí)。在當(dāng)前加油站從業(yè)人員總體受教育程度偏低，誘發(fā)火災(zāi)事故的諸多原因還是由于從業(yè)人員責(zé)任意識(shí)差、操作技能低等因素的現(xiàn)狀，加強(qiáng)加油站的消防安全監(jiān)督管理，是保障各項(xiàng)安全規(guī)章制度全面落實(shí)的有力舉措。對(duì)那些不具備安全生產(chǎn)條件、違章作業(yè)、管理混亂的現(xiàn)象，必須嚴(yán)厲糾正，該停業(yè)的停業(yè)，該整改的整改、該處罰的處罰，決不手軟。
總之，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)快速發(fā)展，汽車擁有量的迅猛增加，加油站無論從數(shù)量上，還是從規(guī)模上都會(huì)有很大的增長(zhǎng)，并在人們的正常生活中和國(guó)民經(jīng)濟(jì)建設(shè)中發(fā)揮愈來愈重要的作用。這就要求必須確保加油站的安全運(yùn)營(yíng)，從而為人們的安居樂業(yè)、生活幸福和經(jīng)濟(jì)建設(shè)的健康發(fā)展提供強(qiáng)有力的保障。
事故調(diào)查分析報(bào)告8
一、工程名稱：
二、施工單位：
三、事故過程：
20xx年3月29日上午9時(shí)20分，慶陽銀隴嘉苑商住小區(qū)工地11#樓第7層電焊作業(yè)人員在進(jìn)行電渣壓力焊時(shí)，造成焊渣外濺，落至第二層西南角外架，引起外架隔離防護(hù)板燃燒，造成兩片毛竹片、一張安全網(wǎng)燒毀。
事故發(fā)生后，項(xiàng)目部管理人員在葉經(jīng)理組織帶領(lǐng)下，第一時(shí)間趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，使用干粉滅火器、消防水等成功將火撲滅，消除隱患。
四、事故類別及性質(zhì)：
根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查和取證，認(rèn)定是一起一般火災(zāi)安全責(zé)任事故。
五、事故發(fā)生原因：
根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)分析，以及當(dāng)天作業(yè)內(nèi)容推斷，是電渣壓力焊作業(yè)焊渣外濺引起起火為直接原因。壓力焊作業(yè)人員在臨邊作業(yè)時(shí)未設(shè)置防護(hù)板防止焊渣掉落，防護(hù)措施不到位。其次由于當(dāng)時(shí)風(fēng)力較大是起火的間接原因。
六、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人的處理：
1、對(duì)電焊作業(yè)人員加強(qiáng)安全教育，提高安全意識(shí)，使其嚴(yán)格遵守施工現(xiàn)場(chǎng)安全規(guī)章制度和技術(shù)交底，按照正確的.安全操作規(guī)程進(jìn)行施工作業(yè)。
2、對(duì)壓力焊班組給予經(jīng)濟(jì)處罰800元人民幣。
七、今后的防范和整改措施
1、加強(qiáng)工人崗前安全教育，特別是特種作業(yè)人員必須持證上崗。
2,、在進(jìn)行下一步作業(yè)前，先有針對(duì)性的對(duì)其作業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全技術(shù)交底。
3、加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全巡查及監(jiān)督力度，嚴(yán)禁存在隱患作業(yè)。
事故調(diào)查分析報(bào)告9
一：事故概況
事故發(fā)生單位：xx公司xx車間(或部門)
事故發(fā)生時(shí)間：20xx年xx月xx日星期X(：左右)
事故發(fā)生地點(diǎn)：xx車間崗位
起因物：
事故類別：
事故原因：
事故嚴(yán)重級(jí)別：
事故損失工作日總數(shù)：天
傷亡人員情景：
作業(yè)種類：
二、事故損失
總損失：xx萬元
(1)直經(jīng)濟(jì)損失(元)：xx萬元
�、偃藛T傷亡后所支出的費(fèi)用：包括醫(yī)療費(fèi)用(含護(hù)理費(fèi)用)、喪葬費(fèi)及撫恤費(fèi)、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)歇工工資等;
�、谏坪筇幚碣M(fèi)用：包括處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場(chǎng)搶救性費(fèi)用、清理現(xiàn)場(chǎng)費(fèi)用、事故罰款償費(fèi)用;
③財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值：包括固定資產(chǎn)損失價(jià)值和流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值。
(2)間接經(jīng)濟(jì)損失(萬元)：xx萬元
①停產(chǎn)、減產(chǎn)損失的價(jià)值：
�、诠ぷ鲹p失價(jià)值：
③源損失價(jià)值：
�、苤卫憝h(huán)境污染的費(fèi)用：
⑤補(bǔ)充新員工的培訓(xùn)費(fèi)用：
�、奁渌麚p失費(fèi)用：
三、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過
事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過，事故經(jīng)過應(yīng)包括以下資料：
(1)事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況;
(2)事故發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn);
(3)事故現(xiàn)場(chǎng)狀況及事故現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)情景;
(4)事故發(fā)生后采取的應(yīng)急處置措施情景;
(5)事故的報(bào)告經(jīng)過;
(6)事故搶救及事故救援情景;
(7)事故的善后處理情景;
(8)其他與事故發(fā)生經(jīng)過有關(guān)的情景。
四、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定
(對(duì)事故發(fā)生進(jìn)行詳細(xì)的原因分析，該部分為報(bào)告書核心部分)
(1)事故發(fā)生的直接原因
直接原因指直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。它可分為三類：
①物的不安全狀態(tài)。是指由于設(shè)備不良所引起的，也稱為物的不安全狀態(tài)。所謂物的`不安全狀態(tài)是使事故能發(fā)生的不安全的物體條件或物質(zhì)條件。
�、诃h(huán)境原因。指由于環(huán)境不良所引起的。
③人的原因。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安全行為是指違反安全規(guī)則和安全操作原則，使事故有可能或有機(jī)會(huì)發(fā)生的行為。
(2)事故發(fā)生的間接原因
間接原因指間接原因產(chǎn)生和存在的原因。包括技術(shù)、設(shè)計(jì)上的原因和管理上的原因。間接原因主要有：
�、偌夹g(shù)的原因。包括：主要裝置、機(jī)械、建筑的設(shè)計(jì)，建筑物竣工后的檢查保養(yǎng)等技術(shù)方面不完善，機(jī)械裝備的布置，工廠地面、室內(nèi)照明以及通風(fēng)、機(jī)械工具的設(shè)計(jì)和保養(yǎng)，危險(xiǎn)場(chǎng)所的防護(hù)設(shè)備及警報(bào)設(shè)備，防護(hù)用具的維護(hù)和配備等所存在的技術(shù)缺陷。
②教育的原因。包括：與安全有關(guān)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)作業(yè)過程中的危險(xiǎn)性及其安全運(yùn)行方法無知、輕視不理解、訓(xùn)練不足，壞習(xí)慣及沒有經(jīng)驗(yàn)等。
�、凵眢w的原因。包括：身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。
�、芫竦脑�。包括怠慢、反抗、不滿等不良態(tài)度，焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況，偏狹、固執(zhí)等性格缺陷。
�、莨芾碓�。包括：企業(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)人對(duì)安全的職責(zé)心不強(qiáng)，作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不明確，缺乏檢查保養(yǎng)制度，勞動(dòng)組織不合理等。
(3)事故發(fā)生的主要原因
綜合以上原因，事故調(diào)查組認(rèn)為事故的性質(zhì)是一齊事故
五、總結(jié)事故教訓(xùn)
事故發(fā)生單位要認(rèn)真總結(jié)事故的教訓(xùn)，主要是在安全生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)投入、安全生產(chǎn)條件等方面存在那些薄弱環(huán)節(jié)、漏洞和隱患，要認(rèn)真對(duì)照問題查找根源：
1、事故發(fā)生單位應(yīng)當(dāng)吸取的教訓(xùn);
2、事故單位主要負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)吸取的教訓(xùn);
3、事故單位有關(guān)主管人員和有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)吸取的教訓(xùn);
4、從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)吸取的教訓(xùn);
六、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故調(diào)查分析的基礎(chǔ)上針對(duì)事故發(fā)生單位在安全生產(chǎn)方面的薄弱環(huán)節(jié)、漏洞、隱患等提出的。
七、事故職責(zé)認(rèn)定和對(duì)職責(zé)者處理的意見
經(jīng)過事故調(diào)查分析，對(duì)事故的性質(zhì)有明確結(jié)論。其中對(duì)認(rèn)定為自然事故或非職責(zé)事故的可不追究事故職責(zé)人，對(duì)認(rèn)定為職責(zé)事故的，要按照職責(zé)大小和承擔(dān)職責(zé)的不一樣分別認(rèn)定下列事故職責(zé)者，確定事故主要職責(zé)者的原則是以事故的主要原因確定事故的主要職責(zé)者。
1、直接職責(zé)者：是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人員。如違章作業(yè)人員等。
2、主要職責(zé)者：是指對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要職責(zé)的人員。如違章指揮者等。
3、領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)者：是指對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)的人員。如有關(guān)部門的主管人員。對(duì)職責(zé)事故者的處理意見包括行政處分、紀(jì)律處分或者追究民事職責(zé)。
直接職責(zé)者就是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人，行為表現(xiàn)為：
(1)違章指揮或違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè);
(2)違反安全生產(chǎn)職責(zé)制、違反勞動(dòng)紀(jì)律、玩忽職守;
(3)擅自開動(dòng)機(jī)器設(shè)備，擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備、設(shè)施。
領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)者就是指其行為對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)的人，行為表現(xiàn)為：
(1]沒有按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，或未經(jīng)特殊工種考試合格就上崗操作;
(2)缺乏安全技術(shù)操作規(guī)程或不健全;
(3)設(shè)備嚴(yán)重失修或超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn);
(4)缺少或沒有安全措施及安全信號(hào)、安全標(biāo)志、安全用具、個(gè)人防護(hù)用品缺乏或有缺陷;
(5)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤的。
主要職責(zé)者是指在直接職責(zé)者和領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)者中對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要職責(zé)的人。
八、其他附件
1、事故調(diào)查組成員單位主管領(lǐng)導(dǎo)及參與事故調(diào)查處理的主要人員簽字表。
2、事故調(diào)查技術(shù)鑒定報(bào)告等重要證據(jù)材料。
事故調(diào)查分析報(bào)告10
一、事故概況
20xx年xx月xx日，午時(shí)13：15分左右，在四方地金水銅冶煉廠風(fēng)壓機(jī)房，新建空壓機(jī)座柱子混泥土澆灌施工，振動(dòng)器聯(lián)接電纜線漏電觸人事件，受傷人龐發(fā)榮吃過中午飯后，準(zhǔn)備施工，當(dāng)他的手觸到振動(dòng)器聯(lián)接電纜線時(shí)，被電當(dāng)場(chǎng)擊倒，此時(shí)工地上的施工人員立即將電源開關(guān)斷開，龐發(fā)榮此時(shí)倒在地上已經(jīng)昏迷，然后工人們立即將龐發(fā)榮抬到室外地上平躺，觀察他的心脈跳動(dòng)緩慢，立即對(duì)他進(jìn)行人工呼吸，同時(shí)又組織車輛將龐發(fā)榮趕緊送往醫(yī)院進(jìn)行搶救治療，經(jīng)過兩個(gè)小時(shí)后清醒，在醫(yī)院治療6天后，出院回家休養(yǎng)。
二、事故分析
1、經(jīng)過6：11電觸人事故，此次事故的發(fā)生，公司雖對(duì)施工隊(duì)組員工進(jìn)行過進(jìn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)教育，但缺乏有效的操作規(guī)程和安全檢查加之龐發(fā)榮自我保護(hù)意識(shí)淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司沒有對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)配備指定專人和專職電工技術(shù)人員加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)操作監(jiān)督和管理。
2、質(zhì)檢安全部沒有派出專職安全員到整個(gè)施工現(xiàn)場(chǎng)檢查、）管理工作，對(duì)施工隊(duì)組人員沒有很好的進(jìn)行安全知識(shí)宣傳教育，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的管理，跟班作業(yè)不到，落實(shí)不到，對(duì)
安全生產(chǎn)技術(shù)措施以及巡查管理工作不到位；沒有理解和傳達(dá)公司安全生產(chǎn)管理的發(fā)展理念，作為質(zhì)檢部門沒有認(rèn)真把“安全發(fā)展，預(yù)防第一”當(dāng)首要任何來抓，沒有履行好作為一個(gè)質(zhì)檢安全員的工作態(tài)度及職責(zé)才導(dǎo)致事故的發(fā)生。
3、項(xiàng)目部：在現(xiàn)場(chǎng)管理技術(shù)人員對(duì)平時(shí)工作細(xì)節(jié)疏忽大意，對(duì)隊(duì)組員工安全教育不到位，平時(shí)跟蹤落實(shí)工作力度不夠，沒有認(rèn)真把平時(shí)預(yù)見發(fā)生的事情，苗頭處理在萌發(fā)狀態(tài)，根據(jù)施工現(xiàn)場(chǎng)的環(huán)境特點(diǎn)，在思想上高度重視施工安全生產(chǎn)管理制度。
4、隊(duì)組長(zhǎng)：作為施工隊(duì)組長(zhǎng)，缺乏安全生產(chǎn)教育，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，監(jiān)督隊(duì)組施工人員安全生產(chǎn)意識(shí)力度不夠，安全意識(shí)淡薄，對(duì)一線員工安全管理教育落實(shí)不到位，聯(lián)�；ケ！⑷粋Σ坏轿�。
三、總結(jié)及要求
1、經(jīng)過此次事故的`發(fā)生，暴露了管理者在工作中存在著安全生產(chǎn)思想麻痹，安全意識(shí)差，要求今后工作中，杜絕此類事件發(fā)生。
2、加強(qiáng)各職能部門的安全知識(shí)意識(shí)，必須加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的巡查力度，同時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患立即排除。
3、質(zhì)檢部門必須經(jīng)常組織員工安全教育學(xué)習(xí)，對(duì)施工安全生產(chǎn)操作規(guī)程對(duì)聯(lián)�；ケＷ晕曳婪兑庾R(shí)要講深講透，必須跟蹤管理。
4、各個(gè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人必須始終在工作現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，當(dāng)工作點(diǎn)分散，監(jiān)護(hù)有困難時(shí)，每個(gè)工作點(diǎn)要增設(shè)專責(zé)監(jiān)護(hù)人。
5、堅(jiān)持以人為本，開展安全知識(shí)教育，尤其是加強(qiáng)工作負(fù)責(zé)人的安全職責(zé)教育，提高員工的安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。
四、事故處理提議：
第一職責(zé)，安全質(zhì)檢部門對(duì)安全工作監(jiān)促，落實(shí)履行職責(zé)不到位，罰楊富600元，劉發(fā)揚(yáng)200元，李興民200元，周興紅200元。
第二職責(zé)：項(xiàng)目部，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位罰300元。
事故調(diào)查分析報(bào)告11
一、事故概況
12月2日上午8:20分左右，=======有限公司7名工人在楊綠熱能供熱站7.2米平臺(tái)除氧器部位動(dòng)火作業(yè)時(shí)沒有注意到下面平臺(tái)有易燃品油漆，在動(dòng)火作業(yè)時(shí)火星掉進(jìn)油漆桶致使油漆桶著火，
二、事故原因分析
1、施工人員陳明建在電焊氣割作業(yè)之前沒有仔細(xì)認(rèn)真對(duì)周圍作業(yè)環(huán)境進(jìn)行檢查和清掃，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。
2、跟班隊(duì)長(zhǎng)對(duì)電焊氣割要求管理不嚴(yán)，執(zhí)行措施不嚴(yán)，工作不細(xì)，造成施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員馬虎從事，安全負(fù)責(zé)人孫波沒有有效的監(jiān)管是造成此起事故的間接原因。
三、事故責(zé)任劃分
1、電焊工陳明建 杜忠軍作業(yè)前沒有嚴(yán)格按照措施要求將所有易燃物品清理出施工區(qū)域，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
2、安全負(fù)責(zé)人孫波對(duì)陳明建沒有按照措施要求的作業(yè)行為進(jìn)行有效監(jiān)管，對(duì)事故的.發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。
3、項(xiàng)目部對(duì)員工管理不嚴(yán)，教育不夠，沒有嚴(yán)格按照措施施工，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，安全防范意識(shí)淡薄，負(fù)有教育管理不到位的責(zé)任。
四、事故防范措施
1、電焊氣割作業(yè)前必須徹底清理出作業(yè)地點(diǎn)及其附近的易燃易爆物品。
2、施工現(xiàn)場(chǎng)必須配備足量合格的滅火器、防火沙、水源等消防設(shè)施和設(shè)備。
3、嚴(yán)格執(zhí)行《電焊氣割作業(yè)安全技術(shù)措施》中規(guī)定的其他條款。
4、加強(qiáng)對(duì)措施的學(xué)習(xí)貫徹，提高安全意識(shí)和防范能力，杜絕事故的發(fā)生。
五、事故體會(huì)與感想
通過此起未遂事故可以想象：如果此事擴(kuò)大釀成火災(zāi)，后果真是難以想象�；馂�(zāi)后將產(chǎn)生大量的有毒有害氣體一氧化碳，會(huì)給安全生產(chǎn)及職工的生命財(cái)產(chǎn)帶來巨大的損失。所以必須嚴(yán)格按照措施，進(jìn)行作業(yè)，嚴(yán)抓現(xiàn)場(chǎng)管理，加強(qiáng)互保聯(lián)保，杜絕此類事故和現(xiàn)象發(fā)生。
事故調(diào)查分析報(bào)告12
我們常說“人多是非就多”，現(xiàn)在是車多車禍就多，究其原因，還是因?yàn)楹芏嗳瞬蛔袷亟煌ㄒ?guī)則，總是抱著僥幸的心理。在發(fā)生車禍的.時(shí)候，為了弄清楚車禍的前因后果，我們都是要進(jìn)行調(diào)查的。本文將分享一篇車輛事故分析調(diào)查報(bào)告，供大家學(xué)習(xí)，希望對(duì)大家能有所啟發(fā)！
20xx年8月29日，對(duì)XXX與XXX摩托車相撞事故做出以下調(diào)查，具體包括現(xiàn)場(chǎng)勘察、人員走訪等方式對(duì)相關(guān)事宜進(jìn)行調(diào)查了解，現(xiàn)將調(diào)查情況匯報(bào)如下：
一、事故概況
1、事故發(fā)生地點(diǎn)：生產(chǎn)6廠鏟叉車班前十字路口。
2、事故發(fā)生時(shí)間：20xx年8月29日下午14：53左右。
3、事故損失：經(jīng)醫(yī)院檢查證明，造成一名員工xxx左肩骨錯(cuò)位；左小腿大骨骨斷。
4、事故雙方；XXX，男，1983年出生，上溪發(fā)寧人，職工；XXX，男，送水員，外公司員工。
二、事故發(fā)生經(jīng)過簡(jiǎn)述
據(jù)事故雙方講述，20xx年8月29日下午14：53分左右，XXX正在去舊爐打卡上班（自南向北行駛），當(dāng)時(shí)車速大約30公里/小時(shí)（數(shù)據(jù)由當(dāng)事人提供）。外單位送水員XXX（由西向東）行駛，車速大約40公里/小時(shí)（數(shù)據(jù)由當(dāng)事人提供）。兩者在環(huán)保分廠與6廠鏟、叉車班旁之間的十字路口處發(fā)生碰撞。
事故發(fā)生后，（約14點(diǎn)56分），能源分廠生產(chǎn)管理員XXX上班經(jīng)過看見到XXX坐在路邊，了解情況后，經(jīng)雙方同意用摩托車送到農(nóng)場(chǎng)醫(yī)院就醫(yī)。本人XXX收到通知后，立刻趕到醫(yī)院，同時(shí)電話報(bào)告企管與品控中心XXX經(jīng)理。在醫(yī)院時(shí)，與雙方了解事故發(fā)生情況。之后，由于發(fā)生事故現(xiàn)場(chǎng)已移動(dòng)，只能采取各證人講述。
三、事故原因分析
20xx年8月29日，根據(jù)雙方當(dāng)事人描述：
XXX口述：當(dāng)時(shí)車速30公里，突然有一輛摩托車撞到左邊，立刻翻車，當(dāng)時(shí)出現(xiàn)頭暈頭痛，清醒時(shí)坐在路邊，由XXX送去醫(yī)院。
XXX筆錄：14：53分，由萬噸酒精開往飯?zhí)瞄T衛(wèi)，當(dāng)時(shí)車速大概30~40公里/小時(shí)，在路口被來車轉(zhuǎn)彎撞到前輪部分，當(dāng)時(shí)已剎車，但立刻摔倒，對(duì)方大概30到40時(shí)速/小時(shí)。
以下為20xx年8月29日現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證情況：
1、由于雙方車輛已搬移，路上車胎痕較多，事故現(xiàn)場(chǎng)已無法判斷相撞情況。
2、對(duì)兩輛車輛傷損做出描述：
XXX車輛為踏板燃油助力車，該車左面?zhèn)圯^多，左后鏡脫落，左轉(zhuǎn)向燈損毀，踏板、車身不同程度裂痕，前輪與前輪沙蓋完整，整車右邊無明顯傷痕。
XXX為男裝摩托車，該車前輪輪轂支撐柱與輪轂鋼圈不同程度爆裂，右邊有擦傷痕跡，其余無明顯傷痕，后視鏡完整。
3、由于事發(fā)突然，各證人并不注意到發(fā)生事故具體細(xì)節(jié)。附各證人現(xiàn)場(chǎng)事故經(jīng)過。
以上是20xx年8月29日，XXX與XXX摩托車相撞事故經(jīng)過。
事故調(diào)查分析報(bào)告13
一、工程名稱：
商住小區(qū)
二、施工單位：
建設(shè)有限公司
三、事故過程：
事故發(fā)生后，項(xiàng)目部管理人員在葉經(jīng)理組織帶領(lǐng)下，第一時(shí)間趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，使用干粉滅火器、消防水等成功將火撲滅，消除隱患。
四、事故類別及性質(zhì)：
根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查和取證，認(rèn)定是一起一般火災(zāi)安全責(zé)任事故。
五、事故發(fā)生原因：
根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)分析，以及當(dāng)天作業(yè)內(nèi)容推斷，是電渣壓力焊作業(yè)焊渣外濺引起起火為直接原因。壓力焊作業(yè)人員在臨邊作業(yè)時(shí)未設(shè)置防護(hù)板防止焊渣掉落，防護(hù)措施不到位。其次由于當(dāng)時(shí)風(fēng)力較大是起火的`間接原因。
六、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人的處理：
1、對(duì)電焊作業(yè)人員加強(qiáng)安全教育，提高安全意識(shí)，使其嚴(yán)格遵守施工現(xiàn)場(chǎng)安全規(guī)章制度和技術(shù)交底，按照正確的安全操作規(guī)程進(jìn)行施工作業(yè)。
2、對(duì)壓力焊班組給予經(jīng)濟(jì)處罰800元人民幣。
七、今后的防范和整改措施
1、加強(qiáng)工人崗前安全教育，特別是特種作業(yè)人員必須持證上崗。
2,、在進(jìn)行下一步作業(yè)前，先有針對(duì)性的對(duì)其作業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全技術(shù)交底。
3、加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全巡查及監(jiān)督力度，嚴(yán)禁存在隱患作業(yè)。
事故調(diào)查分析報(bào)告14
1、目的
為做好各類工傷事故報(bào)告及調(diào)查處理，積極采取各項(xiàng)有效的防護(hù)措施，避免或預(yù)防類似事故的發(fā)生，根據(jù)國(guó)家的相關(guān)法律、文件，特制訂本規(guī)定。
2、適用范圍
本文件適用于上海大眾汽車（含滬外工廠、上海上汽大眾銷售有限公司）工傷事故報(bào)告與調(diào)查處理管理。
3、定義
�。�1）工傷事故：本規(guī)定所稱工傷事故是指職工在生產(chǎn)勞動(dòng)過程中發(fā)生的人身傷害和急性中毒事故。
�、傥此焓录菏侵赴l(fā)生事故的條件已經(jīng)具備，或雖然發(fā)生了，但未造成人員傷亡的事件。
�、诎�/急救事故：經(jīng)過醫(yī)藥箱藥物或在醫(yī)務(wù)室簡(jiǎn)單處理，不需要進(jìn)一步去醫(yī)院處理即可繼續(xù)工作的傷害事故。
�、劭捎涗浭鹿剩褐杆l(fā)生的傷害經(jīng)醫(yī)院處理后暫時(shí)難以繼續(xù)原工作內(nèi)容，但不損失第二個(gè)工作日的傷害事故。
�、茌p傷事故：指根據(jù)《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)（GB/T15499—1995）》計(jì)算，損失工作日大于1日，低于105日的失能工傷事故
⑤重傷事故：指根據(jù)《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)（GB/T15499—1995）》計(jì)算，損失工作日等于和超過105日的失能工傷事故。
�。�2）職業(yè)病：指勞動(dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中，因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害物質(zhì)等因素而引起的，在國(guó)家政府主管部門明文規(guī)定的法定職業(yè)病范疇內(nèi)，并經(jīng)所在地衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生診斷機(jī)構(gòu)診斷為職業(yè)病的疾病。
（3）事故處理“四不放過”：事故原因分析不清不放過；事故責(zé)任者和群眾沒有受到教育不放過；沒有防范措施不放過；有關(guān)責(zé)任者沒有受到處理不放過。
4、責(zé)任
（1）消防與安全（MSF）是公司內(nèi)工傷事故調(diào)查處理的主管部門，組織或參與公司內(nèi)工傷事故的調(diào)查、處理、整改跟蹤和管理工作。
（2）安全保障規(guī)劃與控制（MSP）負(fù)責(zé)工傷的認(rèn)定申請(qǐng)和工傷假期、工傷檔案的管理工作。
（3）職業(yè)健康（MSH）是公司內(nèi)職業(yè)病、工傷醫(yī)療救助的主管部門，負(fù)責(zé)公司內(nèi)職業(yè)病、工傷醫(yī)療救助、工傷康復(fù)情況和勞動(dòng)能力鑒定的管理工作。
�。�4）人事（MP）是工傷職工工傷待遇的主管部門，負(fù)責(zé)職工工傷待遇的管理工作。
�。�5）事發(fā)各級(jí)部門是事故處理的責(zé)任部門，負(fù)責(zé)事故現(xiàn)場(chǎng)的搶救、事故的上報(bào)、組織或參與事故的`調(diào)查、工傷材料的提交、工傷員工及家屬的安撫、整改措施的實(shí)施等工作。
�。�6）工會(huì)參與并監(jiān)督各類職工傷害事故和職業(yè)病的調(diào)查、處理以及善后工作。
�。�7）滬外工廠行政管理部門負(fù)責(zé)（或配合）滬外工廠工傷事故的上報(bào)、調(diào)查、處理、整改落實(shí)、醫(yī)療救助、工傷認(rèn)定申請(qǐng)、工傷假期管理、勞動(dòng)能力鑒定工傷待遇工傷員工及家屬的安撫等工作。
5、規(guī)定
�。�1）工傷事故報(bào)告
�、侔l(fā)生工傷事故后，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告所屬K2部門，涉及人員傷亡的還應(yīng)報(bào)告MSH/滬外工廠行政管理，并應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取自救、互救措施，防止事故擴(kuò)大，減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。
�、谑掳l(fā)K2部門領(lǐng)導(dǎo)接到事故報(bào)告后，應(yīng)立即報(bào)告所屬K1/R1部門，所屬部門工會(huì)，分工會(huì)，MSF，MP或滬外工廠行政管理，并在工傷事故發(fā)生的12小時(shí)內(nèi)將工傷快報(bào)發(fā)送公司MSF。
�、凼掳l(fā)所屬K1/R1部門、MSF、MP、分工會(huì)、滬外工廠行政管理部門接到重傷及以上工傷事故后，應(yīng)分條線直接或逐級(jí)電話快報(bào)上級(jí)部門，直至公司總經(jīng)理、工會(huì)主席。
�、芄究偨�(jīng)理、工會(huì)主席接到重傷及以上工傷事故報(bào)告后，應(yīng)根據(jù)事故性質(zhì)分條線及時(shí)報(bào)告上汽集團(tuán)安監(jiān)中心，區(qū)安監(jiān)、公安、檢察、工會(huì)等相關(guān)部門，并由上汽集團(tuán)依法上報(bào)市局相關(guān)行政部門；滬外工廠負(fù)責(zé)人、工會(huì)主席接到重傷及以上工傷事故報(bào)告后，應(yīng)根據(jù)事故性質(zhì)分條線及時(shí)報(bào)告上海大眾汽車總部，并依法上報(bào)當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理局，總工會(huì)，當(dāng)?shù)毓膊块T和人民檢察院。
�、菔鹿蕡�(bào)告內(nèi)容包括：
（a）事故發(fā)生部門概況；
�。╞）事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)以及事故現(xiàn)場(chǎng)情況；
�。╟）事故的簡(jiǎn)要經(jīng)過；
�。╠）事故已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡人數(shù)（包括下落不明的人數(shù)）；
�。╡）初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失；
�。╢）事故控制情況，已經(jīng)采取的措施；
�。╣）其它應(yīng)報(bào)告的情況。
�、奘鹿食霈F(xiàn)新的情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)報(bào)。新的情況主要指：
�。╝）事故發(fā)生之日起30日內(nèi)，傷亡人數(shù)發(fā)生變化的；
�。╞）道路交通事故、火災(zāi)事故發(fā)生之日起7日內(nèi)，傷亡人數(shù)發(fā)生變化的。
�、呤鹿拾l(fā)生后，有關(guān)部門和人員應(yīng)當(dāng)妥善保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)以及相關(guān)證據(jù)，任何部門和個(gè)人不得破壞事故現(xiàn)場(chǎng)、毀滅相關(guān)證據(jù)。因搶救人員、防止事故擴(kuò)大以及疏通交通等原因，需要移動(dòng)事故現(xiàn)場(chǎng)物件的，應(yīng)當(dāng)做出標(biāo)志，拍攝或繪制現(xiàn)場(chǎng)簡(jiǎn)圖并做出書面記錄，妥善保存現(xiàn)場(chǎng)重要痕跡、物證。
�、嗲闆r緊急的場(chǎng)合，各相關(guān)人員均可越級(jí)報(bào)告。
�、酠SF收到事故快報(bào)后，應(yīng)根據(jù)公司規(guī)定或領(lǐng)導(dǎo)要求快報(bào)兩辦，并責(zé)成督促工傷事故調(diào)查牽頭部門成立事故調(diào)查小組，開展事故的調(diào)查和處理工作。
（2）工傷事故現(xiàn)場(chǎng)處理
�、俟鹿适掳l(fā)K2部門領(lǐng)導(dǎo)接到事故報(bào)告后，應(yīng)立即啟動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)應(yīng)急救援預(yù)案，親自或指定人員趕到現(xiàn)場(chǎng)，保護(hù)好事故現(xiàn)場(chǎng)，做好標(biāo)記，并迅速采取措施，搶救人員和財(cái)產(chǎn)，防止事故的進(jìn)一步擴(kuò)大。
②工傷事故發(fā)生后，事發(fā)K2部門應(yīng)立即組織事故現(xiàn)場(chǎng)的作業(yè)人員，召開現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，通報(bào)事故情況，做好員工的思想工作，總結(jié)事故教訓(xùn)，并做好繼續(xù)生產(chǎn)的準(zhǔn)備。
�。�3）工傷事故調(diào)查小組組成：
�、傥此焓录�/急救事故、可記錄事故由事發(fā)K2部門牽頭，組織K2部門工會(huì)、生產(chǎn)、技術(shù)、安全的專業(yè)人員組成事故調(diào)查小組。
�、谳p傷事故由事發(fā)K1/R1部門牽頭，組織事發(fā)K2部門，事發(fā)K1/R1部門工會(huì)、分工會(huì)等相關(guān)的生產(chǎn)、技術(shù)、安全的專業(yè)人員組成事故調(diào)查小組。
�、壑貍�、死亡事故由區(qū)人民政府牽頭，組織區(qū)安監(jiān)局、區(qū)總工會(huì)、監(jiān)察機(jī)關(guān)、檢察院、公安局等相關(guān)人員組成事故調(diào)查小組；滬外工廠的由當(dāng)?shù)厝嗣裾疇款^，組織當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)局、總工會(huì)、監(jiān)察機(jī)關(guān)、檢察院、公安局等相關(guān)人員組成事故調(diào)查小組；公司負(fù)責(zé)人或其指定部門應(yīng)牽頭，組織事發(fā)K1/R1部門、分工會(huì)和公司工會(huì)及相關(guān)生產(chǎn)、技術(shù)、安全的專業(yè)人員組成事故調(diào)查協(xié)助小組。
事故調(diào)查分析報(bào)告15
�。ㄒ唬┦鹿试蛘{(diào)查報(bào)告。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，導(dǎo)致事故發(fā)生的原因是：通號(hào)集團(tuán)所屬通號(hào)設(shè)計(jì)院在LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通號(hào)集團(tuán)作為甬溫線通信信號(hào)集成總承包商履行職責(zé)不力，致使為甬溫線溫州南站提供的LKD2—T1型列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2—T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，致使其在溫州南站上道使用。當(dāng)溫州南站列控中心采集驅(qū)動(dòng)單元采集電路電源回路中保險(xiǎn)管F2遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯(cuò)誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號(hào)顯示，使行車處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車超速防護(hù)系統(tǒng)自動(dòng)制動(dòng)，在5829AG區(qū)段內(nèi)停車。由于軌道電路發(fā)碼異常，導(dǎo)致其三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉(zhuǎn)為目視行車模式以低于20公里/小時(shí)的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時(shí)駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個(gè)閉塞分區(qū)防護(hù)信號(hào)錯(cuò)誤地顯示綠燈，向D301次列車發(fā)送無車占用碼，導(dǎo)致D301次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關(guān)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，未認(rèn)真正確地履行職責(zé)，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。
�。ǘ┦鹿市再|(zhì)調(diào)查報(bào)告。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“7.23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。
�。ㄈ┦鹿时┞冻龈饔嘘P(guān)方面的主要問題。
1、通號(hào)集團(tuán)及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴(yán)重問題。
通號(hào)集團(tuán)所屬通號(hào)設(shè)計(jì)院研發(fā)的LKD2—T1型列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)存在嚴(yán)重缺陷，設(shè)備故障后未導(dǎo)向安全。經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)采集驅(qū)動(dòng)單元測(cè)試，以及委托工業(yè)和信息化部有關(guān)檢測(cè)機(jī)構(gòu)組成的聯(lián)合測(cè)試組對(duì)列控中心主機(jī)和采集驅(qū)動(dòng)板（PIO板）軟件進(jìn)行測(cè)試，并經(jīng)動(dòng)車組實(shí)車模擬試驗(yàn)驗(yàn)證和反復(fù)分析論證，查明：從軟件及系統(tǒng)設(shè)計(jì)看，溫州南站使用的LKD2—T1型列控中心保險(xiǎn)管F2熔斷后，采集驅(qū)動(dòng)單元檢測(cè)到采集電路出現(xiàn)故障，向列控中心主機(jī)發(fā)送故障信息，但未按“故障導(dǎo)向安全”原則處理采集到的信息，導(dǎo)致傳送給主機(jī)的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息；列控中心主機(jī)收到故障信息后，僅把故障信息轉(zhuǎn)發(fā)至監(jiān)測(cè)維護(hù)終端，也未采取任何防護(hù)措施，繼續(xù)接收采集驅(qū)動(dòng)單元送來的故障前軌道占用信息，并依據(jù)故障前最后時(shí)刻的采集狀態(tài)信息控制信號(hào)顯示及軌道電路。從硬件設(shè)計(jì)看，LKD2—T1型列控中心設(shè)備主要存在以下問題：PIO采集電源僅有一路獨(dú)立電源，未按規(guī)定采用兩路獨(dú)立電源設(shè)計(jì)，一旦電源失效，PIO機(jī)柜中全部PIO板將失去采集電源，當(dāng)列控中心保險(xiǎn)管F2熔斷后，造成采集驅(qū)動(dòng)單元采集回路失去供電；兩路輸入采集來自一個(gè)源點(diǎn)，無法構(gòu)成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設(shè)計(jì)缺陷導(dǎo)致設(shè)備不符合安全防護(hù)要求。具體問題如下：
�。�1）通號(hào)集團(tuán)的問題。
通號(hào)集團(tuán)履行合武線、甬溫線通信信號(hào)集成總承包商職責(zé)不力，未按照職責(zé)要求提供安全可靠的列控中心設(shè)備。未認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家關(guān)于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院的科研質(zhì)量管理工作監(jiān)管不到位，集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)及其有關(guān)部門未認(rèn)真履行職責(zé)，未對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院科研質(zhì)量管理體系的建立和執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責(zé)任不落實(shí)的問題；將中標(biāo)的系統(tǒng)集成項(xiàng)目完全交由下屬通號(hào)設(shè)計(jì)院等企業(yè)負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理缺失，對(duì)相關(guān)重點(diǎn)設(shè)備研發(fā)情況不跟蹤、不過問，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患的LKD2—T1型列控中心設(shè)備上道使用。
�。�2）通號(hào)設(shè)計(jì)院的問題。
一是決定研發(fā)LKD1—T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)不慎重。通號(hào)設(shè)計(jì)院領(lǐng)導(dǎo)在未全面了解LKD1—T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)研發(fā)過程、進(jìn)度的情況下，僅憑列控所負(fù)責(zé)人口頭匯報(bào)，即同意啟動(dòng)升級(jí)平臺(tái)研發(fā)工作。
二是對(duì)列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在的嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。未能發(fā)現(xiàn)列控中心設(shè)備的PIO板未經(jīng)評(píng)審的問題；管理和監(jiān)督列控所的研發(fā)工作不力，對(duì)LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。
三是科研質(zhì)量管理責(zé)任不落實(shí)，對(duì)下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理失控。未認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)的相關(guān)規(guī)定，未對(duì)產(chǎn)品研發(fā)過程和產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)、管控，未能保證提供的信號(hào)產(chǎn)品達(dá)到“故障導(dǎo)向安全”的根本要求。
�。�3）通號(hào)設(shè)計(jì)院列控所的問題。
一是草率研發(fā)LKD2—T1型列控中心設(shè)備。在合武線建設(shè)合同約定的列控中心設(shè)備難以滿足合肥站工程建設(shè)需要，以及現(xiàn)有LKD1—T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)采集軌道電路繼電器信息模塊、PIO板研發(fā)未完成的情況下，不負(fù)責(zé)任地向通號(hào)設(shè)計(jì)院領(lǐng)導(dǎo)建議開發(fā)LKD1—T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)（即后來定型使用的LKD2—T1型列控中心設(shè)備）。
二是列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)，僅靠列控所有關(guān)負(fù)責(zé)人口頭指派相關(guān)人員研發(fā)；對(duì)設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)過程管理控制不嚴(yán)格，導(dǎo)致設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患；編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范，且部分文檔缺失。
三是違反程序開展LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作。未對(duì)列控中心設(shè)備特別是PIO板開展全面評(píng)審，也未進(jìn)行單板故障測(cè)試，未能查出列控中心設(shè)備在故障情況下不能實(shí)現(xiàn)導(dǎo)向安全的嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷。
2、鐵道部及其相關(guān)司局（機(jī)構(gòu)）在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用上存在問題。
�。�1）鐵道部的問題。
鐵道部執(zhí)行基本建設(shè)程序不規(guī)范、不認(rèn)真，在鐵路建設(shè)中搶工期、趕進(jìn)度，片面追求工程建設(shè)速度，對(duì)安全重視不夠，事故應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機(jī)制不完善；鐵路客運(yùn)專線系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)不健全；設(shè)立的技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組和系統(tǒng)集成辦公室，未建立相應(yīng)工作制度，造成集成辦公室、項(xiàng)目組與客運(yùn)專線技術(shù)部、基礎(chǔ)部之間職能交叉、職責(zé)不清，削弱了有關(guān)部門正常職能；相關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé)，在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等多個(gè)環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，進(jìn)行無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查，同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試的LKD2—T1型列控中心設(shè)備上道使用（總共在包括甬溫線在內(nèi)、廣珠線、海南東環(huán)線的
58個(gè)車站、18個(gè)中繼站使用，根據(jù)事故調(diào)查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢）；對(duì)上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)和規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行以及職工安全教育培訓(xùn)情況監(jiān)督檢查不到位。
（2）運(yùn)輸局客運(yùn)專線技術(shù)部（司局級(jí)機(jī)構(gòu)）的問題。
一是對(duì)合寧、合武、甬溫鐵路客運(yùn)專線列控中心設(shè)備招標(biāo)投標(biāo)工作審查把關(guān)不嚴(yán)。在鐵路客運(yùn)專線CTCS—2級(jí)列控系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不系統(tǒng)、不完整的情況下，草率對(duì)合寧、合武線列控設(shè)備定標(biāo)選型，造成兩線列控設(shè)備接口不統(tǒng)一，無法互聯(lián)互通，不能滿足工程需要，引發(fā)了合肥站、合武線列控中心設(shè)備型號(hào)的變更，導(dǎo)致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范；指導(dǎo)、協(xié)調(diào)甬溫鐵路招標(biāo)時(shí)，審查同意在溫州南站等18個(gè)車站招標(biāo)采購僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2—T1型列控中心設(shè)備。
二是跟蹤督促合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)比選工作不力。在組織召開合寧鐵路CTCS—2級(jí)列控系統(tǒng)集成方案研討會(huì)議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設(shè)備進(jìn)行設(shè)計(jì)比選后，跟蹤督促不力，未發(fā)現(xiàn)通號(hào)設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為，對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察。
三是推動(dòng)無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查工作。運(yùn)輸局客專技術(shù)部推動(dòng)科學(xué)技術(shù)司、運(yùn)輸局基礎(chǔ)部對(duì)不具備技術(shù)審查條件的LKD2—T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行技術(shù)預(yù)審查，并會(huì)簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用的LKD2—T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用。
（3）運(yùn)輸局基礎(chǔ)部（司局級(jí)機(jī)構(gòu)）的問題。
一是信號(hào)新產(chǎn)品上道使用管理存在漏洞。未按照職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號(hào)新技術(shù)、新產(chǎn)品的試驗(yàn)、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對(duì)信號(hào)新產(chǎn)品評(píng)審、試用期間保證安全生產(chǎn)方面作出特殊規(guī)定。
二是作為信號(hào)設(shè)備的業(yè)務(wù)主管部門，對(duì)LKD2—T1型列控中心設(shè)備上道審查把關(guān)不嚴(yán)。在LKD2—T1型列控中心設(shè)備沒有經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用、審查資料不完善等情況下，會(huì)簽同意科學(xué)技術(shù)司起草的技術(shù)預(yù)審查意見。
三是違規(guī)同意合武線全線改用LKD2—T1型列控中心設(shè)備。組織召開合武鐵路列控中心設(shè)備類型專題會(huì)議，有關(guān)人員在LKD2—T1型列控中心設(shè)備經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查及合肥站開通使用、尚未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試的情況下，未經(jīng)嚴(yán)格試驗(yàn)、審查，草率同意合武全線改用LKD2—T1型列控中心設(shè)備。
�。�4）科學(xué)技術(shù)司的`問題。
一是未制定明確規(guī)范的技術(shù)審查規(guī)定。未按照職責(zé)要求制定程序明確、內(nèi)容具體、要求嚴(yán)格的有關(guān)技術(shù)審查的規(guī)章、制度和規(guī)范性文件，致使LKD2—T1型列控中心設(shè)備技術(shù)審查無依據(jù)、不規(guī)范。
二是對(duì)LKD2—T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。在合寧線建設(shè)工期要求緊迫、有關(guān)司局催辦和LKD2—T1列控中心設(shè)備在合肥站已經(jīng)進(jìn)場(chǎng)安裝的情況下，根據(jù)通號(hào)設(shè)計(jì)院、合寧公司提交的CTCS—2級(jí)列控系統(tǒng)技術(shù)審查的申請(qǐng)，會(huì)同有關(guān)部門對(duì)LKD2—T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。
三是違規(guī)同意LKD2—T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線試驗(yàn)和上道使用。會(huì)同運(yùn)輸局基礎(chǔ)部、客運(yùn)專線技術(shù)部印發(fā)文件，同意LKD2—T1型列控中心設(shè)備“在合寧、合武客運(yùn)專線工程現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和上道使用的過程中，不斷完善系統(tǒng)功能”。該文件印發(fā)上海等路局及相關(guān)單位參照實(shí)行，客觀上對(duì)僅通過技術(shù)預(yù)審查的LKD2—T1型列控中心設(shè)備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。
3、上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業(yè)管理及故障處置上存在問題。
（1）上海鐵路局的問題。
上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，安全基礎(chǔ)管理薄弱，執(zhí)行應(yīng)急管理規(guī)章制度、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)不細(xì)，對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不力；相關(guān)單位（部門）安全管理不力，對(duì)職工履行崗位職責(zé)和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位；相關(guān)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，沒有及時(shí)采取有效措施，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用；上海鐵路局有關(guān)負(fù)責(zé)人在事故搶險(xiǎn)救援中指揮不妥當(dāng)、處置不周全，在社會(huì)上造成不良影響。
（2）車務(wù)系統(tǒng)的問題。
一是調(diào)度所行車管理、應(yīng)急處置不力。調(diào)度所列車調(diào)度員雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況，但未進(jìn)一步了解電務(wù)人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務(wù)人員檢查線路情況，未及時(shí)了解前行D3115次列車在下行三接近運(yùn)行的詳細(xì)情況，沒有及時(shí)提醒D301次列車司機(jī)注意運(yùn)行，違反了《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》和《高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定；調(diào)度所值班負(fù)責(zé)人對(duì)有可能影響行車安全的突發(fā)情況處置不及時(shí)、處置措施不得力，對(duì)列車調(diào)度員沒有及時(shí)提醒D301次列車司機(jī)的問題監(jiān)控檢查不力。
二是寧波車務(wù)段溫州南站職工崗位責(zé)任制不落實(shí)，行車組織管理存在薄弱環(huán)節(jié)。溫州南站值班員在發(fā)現(xiàn)D3212發(fā)車時(shí)上行出站信號(hào)機(jī)故障關(guān)閉、發(fā)現(xiàn)CTC終端顯示與現(xiàn)場(chǎng)軌道電路占用狀態(tài)不符等設(shè)備故障情況后，雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況，但未嚴(yán)格執(zhí)行《上海鐵路局行車簿填記標(biāo)準(zhǔn)》和《車機(jī)聯(lián)控作業(yè)》的有關(guān)規(guī)定，沒有及時(shí)與D301次列車執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控；車站盯崗負(fù)責(zé)人在車站轉(zhuǎn)為非常站控后，沒有提醒行車室值班人員及時(shí)與區(qū)間運(yùn)行列車有效執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控。
三是寧波車務(wù)段對(duì)本單位和所屬車站安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理及行車業(yè)務(wù)工作指導(dǎo)不到位，對(duì)溫州南站執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控作業(yè)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)的情況監(jiān)督檢查不力。
四是運(yùn)輸處對(duì)調(diào)度所執(zhí)行有關(guān)調(diào)度和安全生產(chǎn)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)情況監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)不力，對(duì)車務(wù)系統(tǒng)專業(yè)監(jiān)督、檢查不到位。
�。�3）電務(wù)系統(tǒng)的問題。
一是杭州電務(wù)段溫州車間和甌海工區(qū)安全基礎(chǔ)管理薄弱，組織開展職工安全教育培訓(xùn)不力。電務(wù)值班人員雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況，但沒有認(rèn)真履行崗位職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，得知出現(xiàn)軌道電路故障后，未對(duì)永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進(jìn)行檢查確認(rèn)，未經(jīng)登記聯(lián)系就對(duì)除5829AG之外的軌道電路設(shè)備進(jìn)行插拔更換，違反了《鐵路信號(hào)維護(hù)規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定；現(xiàn)場(chǎng)值班負(fù)責(zé)人對(duì)應(yīng)急值守人員的違規(guī)行為未及時(shí)制止。
二是杭州電務(wù)段職工安全教育培訓(xùn)工作不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理不力，對(duì)電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況監(jiān)管不到位。
三是電務(wù)處對(duì)電務(wù)系統(tǒng)職工安全教育培訓(xùn)不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理責(zé)任和措施不落實(shí)，對(duì)電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況和應(yīng)急處置工作監(jiān)督檢查不力。
�。�4）工務(wù)系統(tǒng)的問題。
溫州南線路工區(qū)有關(guān)人員未按照《鐵路客運(yùn)專線技術(shù)管理辦法（試行）》（200—250km/h部分）的規(guī)定，向列車調(diào)度員申請(qǐng)上道檢查的調(diào)度命令，擅自打開防護(hù)網(wǎng)通道門上道檢查作業(yè)，屬于違規(guī)作業(yè)行為。
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