特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查報(bào)告
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特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查報(bào)告一
第一章 總 則
第一條 為了規(guī)范特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查處理工作，及時(shí)準(zhǔn)確查清事故原因，嚴(yán)格追究事故責(zé)任，防止和減少同類事故重復(fù)發(fā)生，根據(jù)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》，制定本規(guī)定。
第二條 特種設(shè)備制造、安裝、改造、維修、使用(含移動(dòng)式壓力容器、氣瓶充裝)、檢驗(yàn)檢測(cè)活動(dòng)中發(fā)生的特種設(shè)備事故，其報(bào)告、調(diào)查和處理工作適用本規(guī)定。
第三條 國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局(以下簡(jiǎn)稱國(guó)家質(zhì)檢總局)主管全國(guó)特種設(shè)備事故報(bào)告、調(diào)查和處理工作，縣以上地方質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的特種設(shè)備事故報(bào)告、調(diào)查和處理工作。
第四條 事故報(bào)告應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，任何單位和個(gè)人對(duì)事故不得遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)或者瞞報(bào)。
事故調(diào)查和處理工作必須堅(jiān)持實(shí)事求是、客觀公正、尊重科學(xué)的原則，及時(shí)、準(zhǔn)確地查清事故經(jīng)過(guò)、事故原因和事故損失，查明事故性質(zhì)，認(rèn)定事故責(zé)任，提出處理和整改措施，并對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員依法追究責(zé)任。
第五條 任何單位和個(gè)人不得阻撓和干涉特種設(shè)備事故報(bào)告、調(diào)查和處理工作。
對(duì)事故報(bào)告、調(diào)查和處理中的違法行為，任何單位和個(gè)人有權(quán)向各級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)或者有關(guān)部門(mén)舉報(bào)。接到舉報(bào)的部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法及時(shí)處理。
第二章 事故定義、分級(jí)和界定
第六條 本規(guī)定所稱特種設(shè)備事故，是指因特種設(shè)備的不安全狀態(tài)或者相關(guān)人員的不安全行為，在特種設(shè)備制造、安裝、改造、維修、使用(含移動(dòng)式壓力容器、氣瓶充裝)、檢驗(yàn)檢測(cè)活動(dòng)中造成的人員傷亡、財(cái)產(chǎn)損失、特種設(shè)備嚴(yán)重?fù)p壞或者中斷運(yùn)行、人員滯留、人員轉(zhuǎn)移等突發(fā)事件。
第七條 按照《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》的規(guī)定，特種設(shè)備事故分為特別重大事故、重大事故、較大事故和一般事故。
第八條 下列情形不屬于特種設(shè)備事故：
(一)因自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)等不可抗力引發(fā)的;
(二)通過(guò)人為破壞或者利用特種設(shè)備等方式實(shí)施違法犯罪活動(dòng)或者自殺的;
(三)特種設(shè)備作業(yè)人員、檢驗(yàn)檢測(cè)人員因勞動(dòng)保護(hù)措施缺失或者保護(hù)不當(dāng)而發(fā)生墜落、中毒、窒息等情形的。
第九條 因交通事故、火災(zāi)事故引發(fā)的與特種設(shè)備相關(guān)的事故，由質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)配合有關(guān)部門(mén)進(jìn)行調(diào)查處理。經(jīng)調(diào)查，該事故的發(fā)生與特種設(shè)備本身或者相關(guān)作業(yè)人員無(wú)關(guān)的，不作為特種設(shè)備事故。
非承壓鍋爐、非壓力容器發(fā)生事故，不屬于特種設(shè)備事故。但經(jīng)本級(jí)人民政府指定，質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)可以參照本規(guī)定組織進(jìn)行事故調(diào)查處理。
房屋建筑工地和市政工程工地用的起重機(jī)械、場(chǎng)(廠)內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛，在其安裝、使用過(guò)程中發(fā)生的事故，不屬于質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)組織調(diào)查處理的特種設(shè)備事故。
第三章 事故報(bào)告
第十條 發(fā)生特種設(shè)備事故后，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即向事故發(fā)生單位負(fù)責(zé)人報(bào)告;事故發(fā)生單位的負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)于1小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地的縣以上質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)和有關(guān)部門(mén)報(bào)告。
情況緊急時(shí)，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員可以直接向事故發(fā)生地的縣以上質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)報(bào)告。
第十一條 接到事故報(bào)告的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)，應(yīng)當(dāng)盡快核實(shí)有關(guān)情況，依照《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》的規(guī)定，立即向本級(jí)人民政府報(bào)告，并逐級(jí)報(bào)告上級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)直至國(guó)家質(zhì)檢總局。質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)每級(jí)上報(bào)的時(shí)間不得超過(guò)2小時(shí)。必要時(shí)，可以越級(jí)上報(bào)事故情況。
對(duì)于特別重大事故、重大事故，由國(guó)家質(zhì)檢總局報(bào)告國(guó)務(wù)院并通報(bào)國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理等有關(guān)部門(mén)。對(duì)較大事故、一般事故，由接到事故報(bào)告的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)及時(shí)通報(bào)同級(jí)有關(guān)部門(mén)。
對(duì)事故發(fā)生地與事故發(fā)生單位所在地不在同一行政區(qū)域的，事故發(fā)生地質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知事故發(fā)生單位所在地質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)。事故發(fā)生單位所在地質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)應(yīng)當(dāng)做好事故調(diào)查處理的相關(guān)配合工作。
第十二條 報(bào)告事故應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：
(一)事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、單位概況以及特種設(shè)備種類;
(二)事故發(fā)生初步情況，包括事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、現(xiàn)場(chǎng)破壞情況、已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡和涉險(xiǎn)人數(shù)、初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失、初步確定的事故等級(jí)、初步判斷的事故原因;
(三)已經(jīng)采取的措施;
(四)報(bào)告人姓名、聯(lián)系電話;
(五)其他有必要報(bào)告的情況。
第十三條 質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)逐級(jí)報(bào)告事故情況，應(yīng)當(dāng)采用傳真或者電子郵件的方式進(jìn)行快報(bào)，并在發(fā)送傳真或者電子郵件后予以電話確認(rèn)。
特殊情況下可以直接采用電話方式報(bào)告事故情況，但應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)報(bào)文字材料。
第十四條 報(bào)告事故后出現(xiàn)新情況的，以及對(duì)事故情況尚未報(bào)告清楚的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)逐級(jí)續(xù)報(bào)。
續(xù)報(bào)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：事故發(fā)生單位詳細(xì)情況、事故詳細(xì)經(jīng)過(guò)、設(shè)備失效形式和損壞程度、事故傷亡或者涉險(xiǎn)人數(shù)變化情況、直接經(jīng)濟(jì)損失、防止發(fā)生次生災(zāi)害的應(yīng)急處置措施和其他有必要報(bào)告的情況等。
自事故發(fā)生之日起30日內(nèi)，事故傷亡人數(shù)發(fā)生變化的，有關(guān)單位應(yīng)當(dāng)在發(fā)生變化的當(dāng)日及時(shí)補(bǔ)報(bào)或者續(xù)報(bào)。
第十五條 事故發(fā)生單位的負(fù)責(zé)人接到事故報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)立即啟動(dòng)事故應(yīng)急預(yù)案，采取有效措施，組織搶救，防止事故擴(kuò)大，減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。
質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)接到事故報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)按照特種設(shè)備事故應(yīng)急預(yù)案的分工，在當(dāng)?shù)厝嗣裾念I(lǐng)導(dǎo)下積極組織開(kāi)展事故應(yīng)急救援工作。
第十六條 對(duì)本規(guī)定第八條、第九條規(guī)定的情形，各級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)應(yīng)當(dāng)作為特種設(shè)備相關(guān)事故信息予以收集，并參照本規(guī)定逐級(jí)上報(bào)直至國(guó)家質(zhì)檢總局。
第十七條 各級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立特種設(shè)備應(yīng)急值班制度，向社會(huì)公布值班電話，受理事故報(bào)告和事故舉報(bào)。
特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查報(bào)告二
韓亞航空事故是最引人矚目的空難之一,此次事故造成了眾多的人員傷亡,給人民群眾造成了不良的影響。此次事故為韓國(guó)亞洲航空公司敲醒了警鐘,調(diào)查報(bào)告告誡公司要吸取教訓(xùn),防止錯(cuò)誤再犯。下面是一篇關(guān)于韓亞航空事故事件調(diào)查報(bào)告。
美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)24日發(fā)布去年7月6日韓國(guó)亞洲航空公司214航班空難調(diào)查結(jié)果,認(rèn)為韓亞客機(jī)飛行員多次犯錯(cuò)是事故發(fā)生的.重要原因。國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)當(dāng)天就調(diào)查舉行聽(tīng)證會(huì)。調(diào)查認(rèn)為,客機(jī)飛行員雖然擁有豐富飛行經(jīng)驗(yàn),但在降落前的最后14英里(約合22.5公里)飛行中犯下大大小小20至30個(gè)錯(cuò)誤。
例如,飛行員沒(méi)按航空公司規(guī)定在降落過(guò)程中大聲喊出客機(jī)的實(shí)時(shí)高度、速度以及他們采取的飛行動(dòng)作。飛行員也沒(méi)有密切留意飛機(jī)的航速,而是想當(dāng)然地以為自動(dòng)油門(mén)系統(tǒng)會(huì)維持安全降落所需的速度。
駕駛員不熟悉機(jī)型
214航班的機(jī)長(zhǎng)李江國(guó)(音譯)當(dāng)時(shí)正在從執(zhí)飛空中客車A320客機(jī)向執(zhí)飛214航班的波音777客機(jī)“過(guò)渡”,缺乏駕駛這一型號(hào)客機(jī)的經(jīng)驗(yàn)。調(diào)查人員認(rèn)為,李江國(guó)并不完全清楚自動(dòng)油門(mén)如何運(yùn)作,不知道這一系統(tǒng)并不會(huì)在所有情況下都維持自動(dòng)航速。
調(diào)查人員在聽(tīng)證會(huì)上說(shuō),空難當(dāng)天舊金山機(jī)場(chǎng)的降落引導(dǎo)系統(tǒng)出現(xiàn)故障,飛行員在降落時(shí)關(guān)閉了自動(dòng)駕駛系統(tǒng)。降落過(guò)程中,由于客機(jī)高度突然攀升,李江國(guó)將油門(mén)調(diào)整至“空閑模式”,以為自動(dòng)油門(mén)系統(tǒng)會(huì)自行恢復(fù)航速。調(diào)查負(fù)責(zé)人比爾·英格利希解釋,在自動(dòng)駕駛系統(tǒng)關(guān)閉的情況下,處于“空閑模式”的自動(dòng)油門(mén)系統(tǒng)不會(huì)控制速度。坐在副駕駛座位上的飛行員教練當(dāng)時(shí)剛剛獲得指導(dǎo)飛行的資格,他并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)李江國(guó)的操作失誤。當(dāng)客機(jī)高度過(guò)低時(shí),李江國(guó)試圖拉起客機(jī),但“空閑”的自動(dòng)油門(mén)并沒(méi)有如他預(yù)期那般帶來(lái)推力。
客機(jī)上的另一名飛行員發(fā)現(xiàn)飛機(jī)高度下降速度過(guò)快,但沒(méi)有立即作出提醒。飛行員們發(fā)現(xiàn)降落出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)沒(méi)有立即放棄降落,當(dāng)他們最終決定復(fù)飛時(shí)為時(shí)已晚。
不能依賴自動(dòng)
運(yùn)輸安全委員會(huì)負(fù)責(zé)人克里斯托弗·哈特說(shuō),事故調(diào)查表明,飛行員必須能完全了解并駕馭自動(dòng)系統(tǒng),而不是過(guò)于依賴它們。“飛行員必須永遠(yuǎn)掌握控制。”哈特說(shuō)。調(diào)查負(fù)責(zé)人英格利希說(shuō),韓亞航空一直要求飛行員“最大限度地使用自動(dòng)系統(tǒng)”,包括在距離地面僅有330米的飛行高度使用自動(dòng)系統(tǒng)。不過(guò),運(yùn)輸安全委員會(huì)的報(bào)告同時(shí)列出多個(gè)可能導(dǎo)致空難的原因,包括飛行員疲勞以及時(shí)差因素。
救援存在不足
在救援行動(dòng)方面,運(yùn)輸安全委員會(huì)指出,214航班上99%的乘客和機(jī)組人員幸存,而且98%的機(jī)上人員自行逃生。哈特說(shuō),在逃生過(guò)程中,機(jī)組人員的勇敢行為“令人欽佩”。不過(guò),運(yùn)輸安全委員會(huì)說(shuō),參與救助客機(jī)起火需要專門(mén)技能,但空難后趕到現(xiàn)場(chǎng)的舊金山消防員們沒(méi)有在機(jī)場(chǎng)參與救援的經(jīng)驗(yàn),也沒(méi)有經(jīng)過(guò)專門(mén)訓(xùn)練。消防和救援人員在90分鐘內(nèi)運(yùn)送超過(guò)300人,包括把192人送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。運(yùn)輸安全委員會(huì)的調(diào)查人員在詢問(wèn)目擊者后認(rèn)為,兩名遇難的中國(guó)學(xué)生在客機(jī)降落過(guò)程中沒(méi)有系安全帶,被甩出機(jī)艙遇難。
回應(yīng)1
韓亞愿整改
新華社電針對(duì)24日公布的韓國(guó)亞洲航空公司214航班空難調(diào)查結(jié)果,這家韓國(guó)航空運(yùn)營(yíng)商說(shuō),已經(jīng)根據(jù)美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)的部分建議作出整改。在查找事故原因的同時(shí),國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)向涉及空難的各方作出多項(xiàng)建議。韓亞航空在聲明中說(shuō),“國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)向韓亞航空作出了4項(xiàng)訓(xùn)練建議,韓亞航空方面已經(jīng)全部落實(shí)”。韓國(guó)國(guó)土、基礎(chǔ)設(shè)施和交通部官員說(shuō),該部可能要求進(jìn)行額外調(diào)查,以確定空難中是否存在人為失誤以及違反相關(guān)監(jiān)管規(guī)定的行為。
“我們首先要看美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)的最終報(bào)告。”國(guó)土、基礎(chǔ)設(shè)施和交通部航空政策部門(mén)一名官員說(shuō)。按這名官員的說(shuō)法,韓方有望于下月獲得這份最終報(bào)告。
回應(yīng)2
波音否認(rèn)存隱患
新華社電美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)24日說(shuō),在針對(duì)去年韓國(guó)亞洲航空公司214航班空難的調(diào)查中,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這架波音777客機(jī)上的操控系統(tǒng)和警告系統(tǒng)出現(xiàn)故障,但是系統(tǒng)過(guò)于復(fù)雜且波音公司的相關(guān)說(shuō)明不夠明確,可能與事故發(fā)生有關(guān)。對(duì)于運(yùn)輸安全委員會(huì)的調(diào)查結(jié)果,波音公司表示“不認(rèn)同”,認(rèn)為沒(méi)有證據(jù)支持相關(guān)結(jié)論。波音公司說(shuō),將仔細(xì)研究運(yùn)輸安全委員會(huì)的建議,但任何潛在調(diào)整必須考慮到可能導(dǎo)致預(yù)期外結(jié)果的可能性。
“我們需要指出,波音777客機(jī)有著極其優(yōu)秀的安全記錄,這一記錄基于多年的安全飛行。”這家飛機(jī)制造商在一份聲明中說(shuō)。
波音777客機(jī)是現(xiàn)階段各國(guó)航空公司使用最為普遍的長(zhǎng)程寬體客機(jī)之一,在韓亞空難前從未發(fā)生過(guò)致死事故。
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