一、制度執(zhí)行難：村干部的回答
1、政府統(tǒng)計(jì)人口與本村實(shí)際人口數(shù)字存在出入，“參保率”遭遇先天障礙性貧血。確保“新農(nóng)合”的參保率是每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)必須達(dá)到的硬指標(biāo)，任務(wù)下到各村之后，便成了考核干部政績甚至是一票否決的硬規(guī)定。諸多村干部抱怨，本村實(shí)際人口并沒有“上面”規(guī)定的參保指標(biāo)那么多。比如一個(gè)村實(shí)際只有850人，上面給的人口數(shù)字是900人，那若要達(dá)到95%的參保率就需要有855人參保，全村就850人，即使全村參保也達(dá)不到這個(gè)比率，何況全村都參保是不現(xiàn)實(shí)的。“沒有那么多人，叫我怎么完成任務(wù)?”個(gè)別村干部因此戲言說，“那不是要把死去的那些人給挖起來補(bǔ)上去才能完成任務(wù)?”
2、村民對“新農(nóng)合”政策不理解或誤解而不愿參保，“參保率”遭遇后天營養(yǎng)不良。村干部認(rèn)為，自己對新農(nóng)合政策并沒有系統(tǒng)全面的了解，半桶水的知識(shí)再倒出去就只剩四分之一都不到的水平了。這樣要讓村民全面、徹底的知道新農(nóng)合是怎樣一政策，對自己有什么益處，益處有多少，便存在更多的困難。農(nóng)民既然不理解“新農(nóng)合”，當(dāng)然不愿意交錢參保。有些村民即便村干部走訪勸說了3-5遍，都還不一定會(huì)參保。有些村民則 口頭上說同意參保，卻不立即掏錢，村干部為其墊錢參保，事后叫他補(bǔ)交，便又說不保算了。村干部自己沒辦法墊那么多錢，逼于無奈只好讓他停保。
3、外出務(wù)工人員如何參保，尚未有合理的解決途徑。本村外出務(wù)工人員較多，有些短時(shí)間內(nèi)沒辦法聯(lián)系到，就算想方設(shè)法聯(lián)系到了，也基本不保。他們的理由是，在其務(wù)工的用人單位已經(jīng)辦保險(xiǎn)了，不需要重復(fù)辦理。而且，人在外面，就算真的有什么事，報(bào)銷起來也很麻煩，“又還沒有全國聯(lián)保!”對于這一問題，政策制訂者也許需要更為細(xì)致的考量。
4、為不參保的村民墊支參保費(fèi)，村級財(cái)務(wù)遭遇兩難選擇。不少村干部感慨，動(dòng)員農(nóng)民參加新農(nóng)合的難度比原來收取的農(nóng)業(yè)稅有過之無不及。如果任由村民不參保，則不能按期完成95%的參保率;要按期完成95%的參合率任務(wù)，村委會(huì)就不得不替部分不繳費(fèi)的村民墊資參保。但這樣一來，村委會(huì)又實(shí)際蒙受了一定的經(jīng)濟(jì)損失。例如某村2007年、2008年共墊資2200元，使得本來就債務(wù)纏身的村委會(huì)財(cái)政雪上加霜。
5、多子女的老年父母反而無法參保，多子多福成為當(dāng)代吊詭命題。農(nóng)村老年人喪失勞動(dòng)能力后，沒有經(jīng)濟(jì)收入，往往靠子女接濟(jì)度日。家里只有一個(gè)兒子的家庭基本上都會(huì)為老人交納參保費(fèi)，而有些子女多的老人，其子女多互推責(zé)任，不愿為父母參保。村干部反應(yīng)，很多人不愿為父母交幾十塊的參保費(fèi)，等父母真的有事生病了，他們才不得不分?jǐn)傄淮蠊P的醫(yī)療費(fèi)用。這種現(xiàn)象的存在，既有受傳統(tǒng)習(xí)俗影響的因素，也未嘗不包括“新農(nóng)合”政策缺乏相關(guān)配套法律、法規(guī)以促使其健康推行的原因。
二、制度受惠難：農(nóng)民的回答
1、制度推進(jìn)與宣傳不到位。不愿意參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民中有超過1/3是因?yàn)閷χ贫炔涣私狻＿@一方面是因?yàn)檗r(nóng)民文化程度低造成的，所有訪談對象的平均受教育年限只有7年，他們對新型合作醫(yī)療制度中有關(guān)術(shù)語不理解，有的甚至看不懂新型合作醫(yī)療制度的宣傳資料。另一方面是因?yàn)樾麄鲀?nèi)容不夠詳細(xì)，存在著藥品范圍、診療項(xiàng)目范圍、經(jīng)辦程序不明確等問題。另外，有的農(nóng)民由于沒有履行及時(shí)告知義務(wù)或超過補(bǔ)償期限或沒有辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，本可以得到補(bǔ)償而沒有得到補(bǔ)償，引起農(nóng)民對制度的不滿。由于對新農(nóng)合報(bào)銷范圍的不了解，導(dǎo)致他們覺得農(nóng)村醫(yī)保是不可信，甚至是忽悠人的。某村一村民今年出車禍，花費(fèi)了不少的錢，本想著今年剛好參保了，可以得到一部分報(bào)銷，可交通事故是不能報(bào)銷的，他就說新農(nóng)合是騙人的，他這輩子就算是病死也不參保了，政策規(guī)定交通事故、醫(yī)療事故、醫(yī)療鑒定及因勞務(wù)輸出造成的工傷、職業(yè)疾病發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)等不予報(bào)銷。這些問題都是管理、服務(wù)和宣傳不到位造成的，直接影響了農(nóng)民參保的積極性，甚至一些已參保的農(nóng)民對制度的信任度下降并打算退保。
2、報(bào)銷手續(xù)繁雜，辦事人員態(tài)度不好。由于人口多，在信息處理時(shí)難免會(huì)出錯(cuò)，甚至犯低級錯(cuò)誤，例如把名字、身份證號(hào)碼、性別、關(guān)系、參保狀態(tài)輸錯(cuò)，出現(xiàn)錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)現(xiàn)象。而出錯(cuò)之后要更正則更為麻煩，因?yàn)楸仨毝啻瓮悼h、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村辦理證明，這也導(dǎo)致許多村民不能及時(shí)得到報(bào)銷。辦事人員對待農(nóng)民的態(tài)度不好，明明是因?yàn)樗麄冧浫胄畔㈠e(cuò)誤而導(dǎo)致不能村民報(bào)銷，不是農(nóng)民自身犯的錯(cuò)，卻要村民承擔(dān)不利于自己的后果，同時(shí)還要受氣。這種因?yàn)樾畔浫脲e(cuò)誤導(dǎo)致不能報(bào)銷的情況大有人在，使得這部分農(nóng)民心灰意冷，失望之余便不愿再參保了。筆者從一位做生意的農(nóng)民口中了解到，手續(xù)過于煩瑣，“合管辦”工作人員的態(tài)度還不好，浪費(fèi)自己時(shí)間，所以有好幾次能報(bào)銷的費(fèi)用由于不想耽擱生意，更不愿看人家臉色都沒去報(bào)銷。繁瑣的登記、理賠程序增加了農(nóng)民許多不必要的麻煩，降低了農(nóng)民的滿意度。
3、政策多變，信任度降低。參保基金年年遞增，變化無常，農(nóng)民不堪承受。農(nóng)民說，第一年是10元，第二年是20元，第三年是30元，那第四年、第五年、第六年呢?誰也保不準(zhǔn)以后會(huì)是多少。按如此速度遞增，往后農(nóng)民還交得起么?參保費(fèi)無限制地上漲，村民很難理解和接受。有人甚至覺得，“這會(huì)不會(huì)是變相收取農(nóng)民的費(fèi)用呢”?
4、受益面狹窄，導(dǎo)致可信度不足。新型合作醫(yī)療制度的受益人群主要是生大病住院治療的參保者。村民認(rèn)為，人一輩子生大病的時(shí)候并不多，日常大多數(shù)得的都是小病。即使患大病住院治療，由于受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和起付線的限制，病情往往被耽誤了，這樣受益人群便非常有限。另外，新型合作醫(yī)療的藥品范圍、診療項(xiàng)目范圍等都比較小，也對受益面產(chǎn)生一定影響。新型合作醫(yī)療制度的受益面狹窄，導(dǎo)致制度的可信度不足。當(dāng)被問到“愿意參加哪種合作醫(yī)療模式”時(shí)，75%以上的村民都回答愿意參加門診和住院都保險(xiǎn)的制度。
5、連溫飽都成問題，何談醫(yī)保?我們不得不承認(rèn)在全國實(shí)現(xiàn)溫飽奔小康的同時(shí)，仍有極少數(shù)農(nóng)民家庭還沒能擺脫貧困的束縛。受貧困壓迫，這些村民即使想?yún)⒈�，也心有余而力不足，他們往往連基本生存費(fèi)用都難以滿足，更不用說拿出多余的金錢來繳納參保基金了。最貧苦的農(nóng)民沒有參保，緩解農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的狀況又從何談起?雖說貧困的家庭可以享受低保、五保等政府扶貧措施，但由于審批程序較為復(fù)雜，過程相對漫長，且由于名額有限，并不是所有貧困的家庭都可以受惠。那些在政府優(yōu)撫措施之外的貧苦農(nóng)民要如何保障自己的生活和健康呢?例如我村有一貧困家庭有7口人，老小病殘，各種原因所致家庭窮困不堪，一下子要拿出210元的參保費(fèi)，對他家來說確實(shí)不是小數(shù)目，想?yún)⒈？蓪?shí)在是兜里沒錢，只能放棄參保。村書記看到此情此景，只能自掏腰包為其一家繳費(fèi)參保�？扇羰嵌嘁恍┻@樣的情形，村干部自己又能墊多少，拯救多少呢?況且并不是每一個(gè)村干部都是樂于奉獻(xiàn)、心存百姓的。
三、對新農(nóng)合政策的相關(guān)建議
1、穩(wěn)定政策，安定民心。“新農(nóng)合”作為一項(xiàng)新興的惠民政策，需要不斷地實(shí)踐、探索和改進(jìn)，政策微調(diào)本來在所難免，但必須穩(wěn)中求變。而在村民們看來，上面的政策每年都在變，可基層的思想未變;理論性太強(qiáng)，對基層解釋說明不夠;信息傳達(dá)不完全，鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部還未能悟透、吃透變化的政策措施，卻要急著下達(dá)命令給村干部;村干部連自己都說服不了，當(dāng)然不能說服村民，更沒能把農(nóng)民的疑惑解答清楚，效果就事半功倍。宣傳不到位、農(nóng)民誤解，參保率也就難以達(dá)標(biāo)。筆者認(rèn)為，在深化完善制度的過程中，具體的統(tǒng)籌補(bǔ)償方案等可以微調(diào)，但不能大起大落，要穩(wěn)定參保基金。始終保持政策的穩(wěn)定性和連續(xù)性，穩(wěn)定人心，增強(qiáng)信心，確保這項(xiàng)制度平穩(wěn)順利推進(jìn)，農(nóng)民得到實(shí)惠。
2、加大宣傳力度，減少政策阻力。中國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推進(jìn)存在著宣傳不到位、行政強(qiáng)制攤派等問題。前者導(dǎo)致農(nóng)民對這一新型制度缺乏了解而不愿參保，后者體現(xiàn)了地方政府為獲得上級財(cái)政補(bǔ)貼和出政績，粗暴地強(qiáng)制農(nóng)民參保，這兩個(gè)問題都影響了農(nóng)民對新型合作醫(yī)療制度的正確認(rèn)識(shí)。政府應(yīng)該加快新型合作醫(yī)療制度的擴(kuò)面工作，使其覆蓋全部農(nóng)村人口。要安排專業(yè)人員負(fù)責(zé)醫(yī)療術(shù)語、政策規(guī)定和經(jīng)辦流程的宣傳講解工作，增進(jìn)農(nóng)民對新型合作醫(yī)療制度的了解，尤其是要讓農(nóng)民了解參保的受益狀況，引導(dǎo)和鼓勵(lì)農(nóng)民參保，提高農(nóng)民的參保積極性和自覺性。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級政府安排專人管理新農(nóng)合，這樣才能提高普及效率，術(shù)業(yè)有專攻，才能有更好的成績。對于宣傳不到位，信息不對稱等影響農(nóng)民參保積極性的問題，應(yīng)加大基層單位的宣傳力度，通過各種行之有效的宣傳方式如電視、報(bào)紙、社區(qū)宣傳欄等，擴(kuò)大制度影響，減少政策推行的阻力。
3、簡化手續(xù)，改進(jìn)態(tài)度。能否及時(shí)、足額地領(lǐng)取到補(bǔ)助，直接影響到農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的認(rèn)同和參與程度，而繁雜的報(bào)銷手續(xù)，往往讓農(nóng)民望而卻步。必須找到一種方便快捷的報(bào)銷方式，簡化報(bào)銷手續(xù)。城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保是可以拿來抵押一部分醫(yī)藥費(fèi)的，可以直接在卡上交醫(yī)療費(fèi)的，事后再來結(jié)算。國外的醫(yī)療保險(xiǎn)更是讓醫(yī)院、醫(yī)生與保險(xiǎn)公司而不是患者發(fā)生直接的利益關(guān)系。我們可以借鑒這些好的方面，得到一些啟發(fā)。對工作人員進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，一定要把農(nóng)民放在心上，真誠對待，熱心積極地幫助農(nóng)民，認(rèn)真落實(shí)好惠農(nóng)政策。
4、提倡自愿參保，化被動(dòng)為主動(dòng)。堅(jiān)持農(nóng)民自愿是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本原則之一。做到合作醫(yī)療事物公開化，讓農(nóng)民了解每一個(gè)細(xì)節(jié)，知道每一個(gè)過程，對農(nóng)民參加合作醫(yī)療是很必要的。新農(nóng)合是不折不扣的惠農(nóng)政策，鄉(xiāng)村干部要吃透政策，做好長期宣傳工作，把政策講清楚道明白，讓農(nóng)民自己感受道切身的實(shí)際利益，把強(qiáng)制參保變?yōu)樽约褐鲃?dòng)并樂意參保。日常走村串戶時(shí)，可以灌輸新農(nóng)合的相關(guān)政策，首先做通村里有威望能起帶頭作用的人的工作，通過他們進(jìn)一步傳播這個(gè)政策，速度和效果都可以事半功倍。等到需要參保時(shí)，由于前期工作做足了，農(nóng)民長期接受熏陶，內(nèi)心早已接納，自然參保率就提高了。
5、統(tǒng)一政策，全國聯(lián)保。各地政策不平等導(dǎo)致新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的社會(huì)滿意度低。每個(gè)地區(qū)對新農(nóng)合政策實(shí)施都不一樣，政策不統(tǒng)一，口徑不一致，直接導(dǎo)致宣傳不到位，欠缺說服力，對比明顯。倡導(dǎo)全國聯(lián)保，讓外出務(wù)工及不在本地治療的人都可以隨時(shí)隨地報(bào)銷，增加外出務(wù)工人員參保，提高參保率。
6、擴(kuò)大補(bǔ)償范圍，完善參合信息。相關(guān)部門可以通過調(diào)查歷年住院和生病情況和民意調(diào)查，站在最大程度惠民的角度，適當(dāng)擴(kuò)大報(bào)銷補(bǔ)償范圍。管理部門要進(jìn)一步完善參合信息，減少不必要的錯(cuò)誤，最終確保無誤，讓農(nóng)民真正得到應(yīng)有的補(bǔ)償和實(shí)惠。隨著新農(nóng)合政策的不斷完善，可否考慮全民(非居民戶)皆保，抑或全面免費(fèi)參保，讓所有農(nóng)民都平等的享受惠農(nóng)政策。