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佛山市大病保險(xiǎn)管理辦法
《佛山市大病保險(xiǎn)管理辦法(2016年版)》業(yè)經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請(qǐng)徑向市人力資源社會(huì)保障局反映。
(2016年版)
第一條 為進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高醫(yī)療保障水平，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號(hào))、《印發(fā)廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)引入市場機(jī)制擴(kuò)大試點(diǎn)工作方案的通知》(粵府辦〔2012〕31號(hào))、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的通知》(粵府辦〔2016〕85號(hào))和《佛山市人民政府關(guān)于印發(fā)佛山市推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化改革方案的通知》(佛府〔2016〕76號(hào))等文件要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于已參加了本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人。
第三條 大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。堅(jiān)持“以人為本、統(tǒng)籌安排、政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作、責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展、因地制宜、機(jī)制創(chuàng)新”，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理體制、醫(yī)療救助制度相銜接的原則。
第四條 大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，通過公開招標(biāo)的方式，選擇符合條件的商業(yè)保險(xiǎn)公司按照非營利性的方式承辦。
第五條 市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)的政策制定、組織協(xié)調(diào)、指導(dǎo)監(jiān)督等工作。
市社�；鸸芾砭重�(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)基金的劃撥及相關(guān)財(cái)務(wù)核算、業(yè)務(wù)銜接等工作，并對(duì)大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦業(yè)務(wù)給予指導(dǎo)，按照協(xié)議進(jìn)行管理。
市財(cái)政局負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理和財(cái)政專戶的資金撥付工作。
市衛(wèi)生計(jì)生局要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。
市審計(jì)局要嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行審計(jì)，確保資金規(guī)范、合理使用。
保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管部門要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)償付能力和市場行為監(jiān)管，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競爭行為加大查處力度。
第六條 大病保險(xiǎn)資金從醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年結(jié)余中籌集，不高于當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入的5%。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)按公開招標(biāo)結(jié)果執(zhí)行。每年按實(shí)際資金總額預(yù)留5%質(zhì)量保障金。大病保險(xiǎn)資金實(shí)行專戶管理、獨(dú)立核算、�？顚Ｓ�。
第七條 大病保險(xiǎn)資金按半年劃撥1次、年終清算。
第八條 大病保險(xiǎn)資金結(jié)余超過合同約定盈利率以上的部分需返還基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
第九條 大病保險(xiǎn)的賠付范圍包括自付部分醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償和重特大疾病特殊藥品費(fèi)用補(bǔ)償兩部分。
(一)自付部分醫(yī)療費(fèi)用的賠付范圍按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)所規(guī)定的支付范圍執(zhí)行，自付部分醫(yī)療費(fèi)用指：
1.參保人住院(含家庭病床)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍的個(gè)人自付部分(含超基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額30萬元以上部分、職工身份參保人連續(xù)按月繳費(fèi)未滿3個(gè)月的最高支付限額以下個(gè)人自付部分)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)不納入;
2.門診特定病種和門診慢性病種就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍的個(gè)人自付部分(不含超年度限額標(biāo)準(zhǔn)以上部分);
3.單病種付費(fèi)的個(gè)人實(shí)際自付部分(職工身份參保人連續(xù)按月繳費(fèi)未滿3個(gè)月的，不含超最高支付限額以上部分)。
(二)重特大疾病特殊藥品費(fèi)用指參保人因患重特大疾病使用治療性特殊藥品發(fā)生的自費(fèi)藥品醫(yī)療費(fèi)用。
第十條 普通門診醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)入大病保險(xiǎn)支付范圍(重特大疾病特殊藥品費(fèi)用除外)。
第十一條 參保人從享受基本醫(yī)保待遇之日起同時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇(重特大疾病特殊藥品費(fèi)用補(bǔ)償除外)。參保人停止享受基本醫(yī)保待遇，同時(shí)停止享受大病保險(xiǎn)待遇。
參保人享受重特大疾病特殊藥品費(fèi)用補(bǔ)償須連續(xù)按月繳費(fèi)滿3個(gè)月。
第十二條 一個(gè)自然年度內(nèi)(按出院日期核定)，參保人發(fā)生的自付部分醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定納入大病保險(xiǎn)賠付范圍：
(一)參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的自付部分醫(yī)療費(fèi)用，按100%納入大病保險(xiǎn)賠付范圍。
(二)參保人經(jīng)市、區(qū)屬三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診備案后，到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的自付部分醫(yī)療費(fèi)用，按100%納入大病保險(xiǎn)賠付范圍。
(三)參保人經(jīng)市、區(qū)屬三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后因同一疾病需再次到該市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診就醫(yī)，經(jīng)參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的，發(fā)生的自付部分醫(yī)療費(fèi)用，按100%納入大病保險(xiǎn)賠付范圍。
(四)參保人因急診、搶救在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，經(jīng)參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，發(fā)生的自付部分醫(yī)療費(fèi)用，按100%納入大病保險(xiǎn)賠付范圍。
(五)參保人到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，發(fā)生的自付部分醫(yī)療費(fèi)用，按70%納入大病保險(xiǎn)賠付范圍。
(六)參保人到市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的自付部分醫(yī)療費(fèi)用，按50%納入大病保險(xiǎn)賠付范圍。
第十三條 參保人在一個(gè)自然年度內(nèi)，納入大病保險(xiǎn)賠付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)不足2萬元的部分，由個(gè)人承擔(dān);累計(jì)超過2萬元(含)至5萬元的部分，由大病保險(xiǎn)資金支付60%;累計(jì)超過5萬元(含)至10萬元的部分，由大病保險(xiǎn)資金支付70%;累計(jì)超過10萬元(含)以上的部分，由大病保險(xiǎn)資金支付80%。最高支付限額為30萬元(不含重特大疾病特殊藥品費(fèi)用補(bǔ)償)。
第十四條 設(shè)立重特大疾病特殊藥品費(fèi)用補(bǔ)償。一個(gè)自然年度內(nèi)參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或重特大疾病特殊藥品指定藥店發(fā)生的重特大疾病特殊藥品費(fèi)用在3萬元以上、15萬元以內(nèi)(含15萬元)的`，由大病保險(xiǎn)資金支付70%。市內(nèi)重特大疾病特殊藥品指定藥店名單、重特大疾病病種及治療性特殊藥品范圍由市人力資源社會(huì)保障局另行公布。
第十五條 參保人患有重特大疾病需申請(qǐng)?zhí)厥馑幤焚M(fèi)用補(bǔ)償?shù)�，須�?jīng)本市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或我市在廣州的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主治醫(yī)師及慈善贈(zèng)藥責(zé)任醫(yī)師簽名確認(rèn)符合相應(yīng)病種診斷及自費(fèi)項(xiàng)目使用適應(yīng)癥，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)加具意見，交大病保險(xiǎn)承保公司核定待遇享受資格。一經(jīng)核定，從核定次日起享受待遇，一個(gè)自然年度內(nèi)有效。自然年度內(nèi)中途申請(qǐng)的，其特殊藥品最高支付限額仍按本辦法第十四條核定。
第十六條 大病保險(xiǎn)就醫(yī)管理及費(fèi)用結(jié)算參照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十七條 參保人大病保險(xiǎn)待遇核報(bào)。
(一)參保人現(xiàn)場結(jié)算的，只需結(jié)清屬于個(gè)人自付部分醫(yī)療費(fèi)用，由參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市內(nèi)重特大疾病特殊藥品指定藥店結(jié)算。大病保險(xiǎn)待遇實(shí)行即時(shí)結(jié)算，結(jié)算后屬于大病保險(xiǎn)資金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)承保公司與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市內(nèi)重特大疾病特殊藥品指定藥店結(jié)算。
(二)參保人非現(xiàn)場結(jié)算的，屬于大病保險(xiǎn)資金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)承保公司與參保人結(jié)算。市內(nèi)重特大疾病特殊藥品指定藥店由市人力資源社會(huì)保障局另行公布。
第十八條 承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)須同時(shí)符合以下條件：
(一)被列入中國保監(jiān)會(huì)和各地保監(jiān)局公布并及時(shí)更新的具有大病保險(xiǎn)經(jīng)營資質(zhì)的保險(xiǎn)公司總公司、省級(jí)分公司(含計(jì)劃單列市分公司、總公司直管的分公司，下同)名單。
具備大病保險(xiǎn)經(jīng)營資質(zhì)的保險(xiǎn)公司，可作為投標(biāo)人參加大病保險(xiǎn)投標(biāo)。
(二)經(jīng)市人力資源社會(huì)保障局同意，兩個(gè)以上的保險(xiǎn)公司可以組成投標(biāo)聯(lián)合體，以1個(gè)投標(biāo)人的身份投標(biāo)。聯(lián)合體各方均應(yīng)當(dāng)具備大病保險(xiǎn)經(jīng)營資質(zhì)和承擔(dān)招標(biāo)項(xiàng)目的相應(yīng)能力。聯(lián)合體各方應(yīng)明確承辦服務(wù)中各公司的服務(wù)區(qū)域、參保人群和有關(guān)責(zé)任義務(wù)。
(三)同一保險(xiǎn)集團(tuán)公司投標(biāo)開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的子公司不得超過1家，同一集團(tuán)不同子公司組成單個(gè)投標(biāo)聯(lián)合體的除外。
(四)保險(xiǎn)公司原則上應(yīng)以總公司或總公司授權(quán)的地市級(jí)以上分支機(jī)構(gòu)作為投標(biāo)人參加大病保險(xiǎn)投標(biāo)。
(五)參加大病保險(xiǎn)投標(biāo)的保險(xiǎn)公司應(yīng)具有在本市提供便捷和高效的服務(wù)的能力。
第十九條 市人力資源社會(huì)保障局遵循《中華人民共和國政府采購法》的招標(biāo)方式和程序，利用政府統(tǒng)一的招標(biāo)平臺(tái)，選定大病保險(xiǎn)的承辦機(jī)構(gòu)，每一承辦期為3年。
第二十條 發(fā)生流標(biāo)的，應(yīng)當(dāng)重新組織招標(biāo)。重新招標(biāo)仍未能成立或上一個(gè)保險(xiǎn)合同到期時(shí)仍未完成招標(biāo)的，經(jīng)政府采購監(jiān)管部門審核同意后，可采用競爭性談判、詢價(jià)或單一來源方式確定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，確保大病保險(xiǎn)政策的延續(xù)。期間的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由上一保險(xiǎn)公司繼續(xù)承擔(dān)，確保參保人享受大病保險(xiǎn)待遇。
第二十一條 市人力資源社會(huì)保障局制定大病保險(xiǎn)合同協(xié)議文本，并與承辦機(jī)構(gòu)簽訂合同，明確保障范圍、保險(xiǎn)責(zé)任、承保要求、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、資金的撥付與清算、信息資料共享及保密、違約責(zé)任、責(zé)任免除等內(nèi)容。
第二十二條 每年度以市社保基金管理局確定的參保人數(shù)計(jì)算大病保險(xiǎn)籌集資金總額，并由市社�；鸸芾砭职春贤瑓f(xié)議約定分期劃撥至大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)。
第二十三條 大病保險(xiǎn)資金由承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)單獨(dú)建賬，單獨(dú)核算。
第二十四條 大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)依照合同協(xié)議按時(shí)足額支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，并承擔(dān)開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相關(guān)費(fèi)用。
第二十五條 大病保險(xiǎn)承辦協(xié)議期結(jié)束時(shí)，市人力資源社會(huì)保障局委托第三方中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行審計(jì)，并會(huì)市社�；鸸芾砭指鶕�(jù)審計(jì)結(jié)果對(duì)合同協(xié)議期內(nèi)劃撥資金進(jìn)行清算。清算按照“自負(fù)盈虧，保本微利，收支平衡”的原則進(jìn)行。因基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整而產(chǎn)生的政策性虧損按照合同約定處理，非政策性虧損由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
第二十六條 大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)未履行協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任;情節(jié)嚴(yán)重的，可終止協(xié)議，大病保險(xiǎn)資金剩余部分全額收回統(tǒng)籌基金。
協(xié)議終止后，在確定新的承辦機(jī)構(gòu)之前，大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付工作由上一保險(xiǎn)公司繼續(xù)負(fù)責(zé)。
第二十七條 合同協(xié)議終止前3個(gè)月或合同期屆滿前6個(gè)月須啟動(dòng)下一協(xié)議期的大病保險(xiǎn)招標(biāo)前期工作，按本辦法第十八條、第十九條確定下一協(xié)議期的承辦機(jī)構(gòu)，保證合同期前后銜接。
第二十八條 市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)制定對(duì)承辦機(jī)構(gòu)的考核辦法�？己朔秩粘？己撕湍甓瓤己�。其中日常考核由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，年度考核由市人力資源社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局、社�；鸸芾砭值炔块T開展。日常考核與年度考核的算術(shù)平均分得出綜合考核結(jié)果，綜合考核結(jié)果按合同約定與大病保險(xiǎn)質(zhì)量保障金的返還掛鉤。
第二十九條 大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算年度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致，為每年的1月1日至12月31日。
第三十條 對(duì)大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療待遇支付比例、支付限額、支付范圍等的調(diào)整，由市人力資源社會(huì)保障局會(huì)市財(cái)政局提出意見，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第三十一條 本辦法由市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第三十二條 本辦法自2017年1月1日起實(shí)施，有效期為5年�！斗鹕绞腥嗣裾k公室關(guān)于印發(fā)佛山市大病保險(xiǎn)管理辦法的通知》(佛府辦〔2013〕41號(hào))同時(shí)廢止。
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