醫(yī)療機構(gòu)承諾書（精選10篇）
在日常生活和工作中，承諾書在我們的視野里出現(xiàn)的頻率越來越高，承諾書是承諾人對要約完全的、單純的同意，并以書面的形式表示。相信很多朋友都對寫承諾書感到非�？鄲腊�，下面是小編收集整理的醫(yī)療機構(gòu)承諾書，僅供參考，大家一起來看看吧。
醫(yī)療機構(gòu)承諾書 1
為保障醫(yī)療安全,改善醫(yī)患關(guān)系,強化行業(yè)自律,確保醫(yī)療行為安全、有效、經(jīng)濟。本醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)業(yè)期間鄭重承諾如下：
一、嚴格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)；主動接受衛(wèi)生部門的監(jiān)督檢查，及時辦理執(zhí)業(yè)登記、變更登記、注銷登記、校驗及有效期延續(xù)等；
二、將《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、診療科目、診療時間和醫(yī)務(wù)人員基本情況公示板懸掛在明顯處。按照物價部門的有關(guān)規(guī)定收取醫(yī)療費用，詳列細項，并出具收據(jù)；
三、保證本醫(yī)療機構(gòu)的科室設(shè)置、人員、設(shè)備以及業(yè)務(wù)用房等條件符合法定許可條件；
四、不開展超出登記的診療科目范圍的'診療活動；
五、不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作（包括不使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動；不使用未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書、護士執(zhí)業(yè)證書以及未經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門注冊的人員；不私自帶徒從事診療活動；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師不單獨執(zhí)業(yè)）；
六、按照《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷歷書寫基本規(guī)定》等要求印制、書寫、使用、保管病歷、處方、門診日志和各項檢查單等醫(yī)學(xué)文書；
七、遵守《醫(yī)療廣告管理辦法》等有關(guān)管理規(guī)定，不刊登、播發(fā)、張貼非法醫(yī)療廣告；
八、按照《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒管理辦法》的規(guī)定做好傳染病的預(yù)防、控制和疫情報告，實施醫(yī)院感染管理工作。按照《醫(yī)療廢物管理條例》相關(guān)規(guī)定做好醫(yī)療廢物的分類收集送繳。
九、誠信執(zhí)業(yè)。嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定，嚴禁過度檢查、過度治療、過度宣傳等損害患者合法權(quán)益的行為。
我們將嚴格遵守本承諾，如有違反，愿意承擔相應(yīng)的法律責任并接受處罰。
承諾單位：（蓋章）
法定代表人：（簽字）
日期：
醫(yī)療機構(gòu)承諾書 2
為維護全市醫(yī)療市場秩序，打擊無證行醫(yī)行為，加強行業(yè)自律，營造公平有序、守法經(jīng)營的醫(yī)療環(huán)境，確保人民群眾的醫(yī)療安全。本醫(yī)療機構(gòu)已認真學(xué)習了《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國母嬰保健法》、《醫(yī)療廢物管理條例》及《消毒管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)及規(guī)定，在執(zhí)業(yè)期間鄭重承諾如下：
一、嚴格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)；主動接受衛(wèi)生部門的監(jiān)督檢查，及時辦理執(zhí)業(yè)登記、變更登記、注銷登記、校驗及有效期延續(xù)。
二、嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準登記的主要負責人、類別、規(guī)模、執(zhí)業(yè)地址和診療科目開展診療活動，不開展超出登記的診療科目范圍的診療活動；不出租、出借、轉(zhuǎn)讓《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，不對外出租、承包科室。
三、不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作（包括不使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動；不使用未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書、護士執(zhí)業(yè)證書以及未經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門注冊的人員；不私自帶徒從事診療活動；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師不單獨執(zhí)業(yè)）。
四、嚴格按照《處方管理辦法》等要求印制、書寫、使用、保管處方、門診日志等醫(yī)學(xué)文書；
五、遵守《醫(yī)療廣告管理辦法》等有關(guān)管理規(guī)定，不刊登、播發(fā)、張貼非法醫(yī)療廣告；
六、嚴格遵守《中華人民共和國傳染病防治法》，建立和完善傳染病登記報告制度，認真填寫傳染病登記本。發(fā)現(xiàn)傳染病疑似病人，及時向市疾病預(yù)防控制中心報告。
九、嚴格按照《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》等有關(guān)法律法規(guī)的要求，加強醫(yī)療器械消毒滅菌和消毒隔離工作，防止交叉感染。對使用的`消毒產(chǎn)品、一次性醫(yī)療器械進行索證、驗收、登記備案，不使用不合格的產(chǎn)品。對醫(yī)療機構(gòu)的場所和相關(guān)器械、物品進行消毒，并做好記錄。委托有資質(zhì)的機構(gòu)對醫(yī)療器械消毒滅菌效果進行監(jiān)測。
十、嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的有關(guān)要求，做好醫(yī)療廢物的分類收集、暫存和處置管理，并詳細做好處置記錄。本機構(gòu)將嚴格遵守本承諾，如有違反，愿意承擔相應(yīng)的法律責任并接受處罰，歡迎社會各界人士監(jiān)督。
承諾單位：（蓋章）
主要負責人：（簽字）
日期：
醫(yī)療機構(gòu)承諾書 3
我單位將嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理條例》等法律法規(guī)的要求，做好醫(yī)療廢物管理工作，對本單位執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度的情況定期開展自查并及時整改。 我單位承諾：
一、設(shè)置負責醫(yī)療廢物管理的監(jiān)控部門或者專（兼）職人員， 切實履行職責，確保醫(yī)療廢物的安全管理。
二、建立健全醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度、崗位責任制、工作流程，及發(fā)生醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應(yīng)急預(yù)案。發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散時，及時處理并向主管部門報告。
三、制定醫(yī)療廢物處置工作培訓(xùn)計劃并組織相關(guān)工作人員培訓(xùn)。
四、建立符合衛(wèi)生要求的醫(yī)療廢物暫時貯存設(shè)施。
五、確定醫(yī)療廢物運送時間、路線，使用專用工具轉(zhuǎn)運醫(yī)療廢物并定期消毒轉(zhuǎn)送工具。
六、根據(jù)《醫(yī)療廢物分類目錄》 、《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的`標準和警示標識的規(guī)定》，對醫(yī)療廢物實施分類管理并使用專用包裝物及容器。制定并落實醫(yī)療廢物各產(chǎn)生地點對醫(yī)療廢物分類收集方法和工作制度。
七、制定并落實醫(yī)療廢物的產(chǎn)生地點、暫時貯存地點的工作制度及從產(chǎn)生地點運送至暫時貯存地點的工作要求。
八、制定并落實醫(yī)療廢物在內(nèi)部運送及將醫(yī)療廢物交由醫(yī)療廢物處置單位的有關(guān)交接、登記的制度，確保醫(yī)療廢物交接、運送、暫存及處置登記完整。
九、做好醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存過程中有關(guān)工作人員的職業(yè)衛(wèi)生安全防護，并定期進行健康體檢。
十、確保傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物使用雙層包裝并及時密封 ，被傳染病病原體污染的污水先消毒后與其他污水合并處理。
十一、建立污水處理管理制度，設(shè)立監(jiān)控部門或人員，配備污水處理設(shè)備，做好污水處理設(shè)備使用記錄、污水處理監(jiān)測記錄。
十二、嚴禁轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。嚴禁在非收集、非暫時貯存地點傾倒、 堆放醫(yī)療廢物， 嚴禁將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。
十三、針對自查中及上級主管部門發(fā)現(xiàn)的問題及時落實整改。
承諾單位名稱（章） ：
單位負責人（簽字） ：
承諾時間：20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構(gòu)承諾書 4
為使安全承諾制度成為醫(yī)療系統(tǒng)安全工作的一項長效機制，確保全年安全穩(wěn)定，根據(jù)國家安全法律法規(guī)、衛(wèi)生行業(yè)標準及相關(guān)條例、規(guī)章，我作為單位的法定代表人，全面負責本單位的安全工作，并鄭重承諾如下：
一、積極落實本單位安全工作主體責任，建立健全安全責任制和各項規(guī)章制度，并嚴格執(zhí)行；按規(guī)定建立安全管理機構(gòu)和配備安全管理人員。自覺接受上級部門的監(jiān)督管理，把安全工作責任切實落實到部門和責任人以及每一個職工。
二、積極落實建立健全安全責任制度并嚴格執(zhí)行。按規(guī)章建立安全管理組織，配備安全管理人員，定期組織安全教育培訓(xùn)，不斷增強員工安全意識。保證安全投入，按規(guī)定配備消防設(shè)施、設(shè)備、應(yīng)急照明燈具，疏散通道暢通。
三、定期組織職工全面開展診療規(guī)范、醫(yī)療安全知識、消防知識的教育培訓(xùn)活動，提高從業(yè)人員的.安全意識和安全業(yè)務(wù)技能。使從業(yè)人員做到“四懂四會”，能夠果斷、正確地處置應(yīng)急突發(fā)各種事件。確保實現(xiàn)安全零事故的工作目標。
四、對重大危險源和易發(fā)事故的重點部位實施有效檢測、監(jiān)控；落實重點部位、重點崗位應(yīng)急措施，建立定期巡回檢查制度；制定安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，并定期進行演練。
五、杜絕日常工作中違章指揮、違章作業(yè)、違反診療規(guī)程，違規(guī)駕駛等“三違”事件的發(fā)生，杜絕醫(yī)療事故及車輛事故的發(fā)生。
六、如發(fā)生特、重大責任事故，立即停產(chǎn)整頓，并接受相應(yīng)行政處罰和經(jīng)濟處罰及承擔相應(yīng)法律責任。
承諾單位：
承諾人：
xx年xx月xx日
醫(yī)療機構(gòu)承諾書 5
xx衛(wèi)生局：
向你單位提交了《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗申請材料（申請書及有關(guān)附件）。 現(xiàn)鄭重承諾，申請材料中所涉及的證件是真實有效的`，復(fù)印件與原件一致，并對因申請材料虛假所引發(fā)的一切后果承擔全部法律責任。
承諾人：
xx年xx月xx日
醫(yī)療機構(gòu)承諾書 6
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我本人作為磐石市xx的.法人做出以下承諾，在日常的經(jīng)營管理中嚴格遵照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》的規(guī)定，守法執(zhí)業(yè)，不超范圍執(zhí)業(yè)，不雇傭非專業(yè)技術(shù)人員從事醫(yī)療服務(wù)。嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》《《消毒管理辦法》《醫(yī)療廢物管理條例》《中華人民共和國傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》的規(guī)定，認真、詳實、準確的填寫各項記錄，保障各項法律文書真實有效。請上級領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督指導(dǎo)。
磐石市xx門診部
法人：xx
醫(yī)療機構(gòu)承諾書 7
為維護病人的權(quán)益和醫(yī)院的集體利益，履行醫(yī)療工作者的光榮職責和神圣使命，維護醫(yī)學(xué)圣潔和尊嚴。本科室積極響應(yīng)醫(yī)院的號召和醫(yī)院對社會的公開承諾，堅決拒絕和懲治收受回扣、"紅包"、開單提成、亂收費等不正之風，做到有諾必踐，違諾必糾，堅決履行黨風廉政建設(shè)責任制和糾風工作職責，自覺接受病人、群眾、新聞媒體和社會的'監(jiān)督，接受上級評議和考核，我科室謹向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子和全體職工作出鄭重承諾：
1、拒絕收受患者及其家屬的"紅包"和其他饋贈�？剖胰藛T對患者饋贈的錢物當時難以謝絕的，必須于24小時內(nèi)上交醫(yī)院指定部門，由指定部門及時退還患者。難以退還的，由醫(yī)院統(tǒng)一處理。無正當理由逾期不報告、不上交的，視同收受"紅包"處理。
2、拒絕利用職務(wù)之便，接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或個人以各種上名義的回扣、提成或其他不正當利益。發(fā)現(xiàn)企業(yè)或推銷人員有上述行為的立即通報有關(guān)部門。
3、拒絕通過介紹病人到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣和提成。
4、拒絕對藥品、儀器檢查、化驗報告及其他特殊檢查等實行"開單提成"辦法，或與科室、個人收入掛鉤，或私自利用醫(yī)院檢查儀器、工具、試劑，收受"紅包"。
5、拒絕在國家規(guī)定的收費標準和項目之外，巧立名目亂收費和自定標準亂漲價。
6、拒絕在科室內(nèi)設(shè)立"小金庫"，醫(yī)院內(nèi)部一切財務(wù)收支由單位財務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴禁科室承包的收入分成。
7、拒絕科室人員在工作日擅離職守，私自從事收費性診療和技術(shù)活動，牟取個人利益。
8、拒絕科室人員故意刁難病人、推諉病人，增加病人心理負擔。
9、加強科室管理，完善各項制度和監(jiān)管措施，使科室內(nèi)部拒收回扣"紅包"、抵制回扣"紅包"、遠離回扣"紅包"蔚然成風。
10、本科室若有收受回扣"紅包"、開單提成、亂收費等違法違規(guī)行為，科主任和有關(guān)責任人愿意承擔領(lǐng)導(dǎo)責任。
單位領(lǐng)導(dǎo)簽名：
科室負責人簽名：
醫(yī)療機構(gòu)承諾書 8
為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，維護醫(yī)療市場秩序，營造公平有序、守法經(jīng)營的醫(yī)療環(huán)境，保障人民群眾的醫(yī)療安全，本醫(yī)療機構(gòu)已認真學(xué)習《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《中華人民共和國藥品管理法》《中華人民共和國醫(yī)師法》《中華人民共和國母嬰保健法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，并在執(zhí)業(yè)期間鄭重承諾如下：
一、嚴格遵守國家衛(wèi)生健康法律、法規(guī)、規(guī)章和相關(guān)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)，恪守醫(yī)德。
二、根據(jù)實際情況選擇：
□本機構(gòu)為政府辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)，不與其他組織投資設(shè)立非獨立法人資格的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，不與社會資本合作舉辦營利性醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。
□本機構(gòu)為非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，不向出資人、舉辦者分配或者變相分配收益。
三、不在未取得或逾期不校驗《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》情形下開展診療活動，或在暫緩校驗期間違規(guī)開展診療活動；未經(jīng)批準，不在執(zhí)業(yè)地點以外的`地點開展診療活動。
四、不偽造、變造、涂改、買賣、轉(zhuǎn)讓、出租、出借《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，或?qū)⒖剖�、房屋等發(fā)包、出租、出借給其他單位或個人并以本醫(yī)療機構(gòu)名義開展診療活動。
五、不超出執(zhí)業(yè)登記范圍開展診療活動（急診急救除外），不違規(guī)開展干細胞臨床研究和應(yīng)用及其他禁止、限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)。
六、不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作，或安排衛(wèi)生技術(shù)人員超執(zhí)業(yè)范圍從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作（急診急救除外）。
七、不通過虛假醫(yī)療、誘導(dǎo)醫(yī)療、過度醫(yī)療等方式或采取不正當手段欺騙、誤導(dǎo)、招攬患者就醫(yī)，為謀求高額回報而損害國家和患者利益。
八、不違法發(fā)布醫(yī)療廣告。
九、不違規(guī)處置醫(yī)療廢物。
十、不違規(guī)購進藥品器械，或違規(guī)購買和使用麻 醉 藥品、精 神 藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品。
十一、不隱瞞、緩報或者謊報突發(fā)公共衛(wèi)生事件、拒絕履行突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理職責，緊急情況下服從衛(wèi)生健康行政部門的調(diào)遣。
十二、不發(fā)生違反法律法規(guī)、規(guī)章等禁止的其他情形。
本機構(gòu)將嚴格遵守本承諾，如有違反，愿意承擔相應(yīng)的法律責任并接受處罰，歡迎社會各界人士監(jiān)督。
醫(yī)療機構(gòu)承諾書 9
尊敬的病員朋友：
為了進一步做好醫(yī)療保險工作，加強行業(yè)自律，打造醫(yī)療保險定點零售藥店誠信經(jīng)營、優(yōu)質(zhì)服務(wù)品牌，本店鄭重承諾：
一、嚴格執(zhí)行醫(yī)保各項政策，切實履行《寶雞市醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議書》。
二、嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》。建立和完善藥品質(zhì)量管理制度，確保參保人員用藥安全。
三、嚴格執(zhí)行藥品價格政策，全力為參保人員提供價格優(yōu)惠的藥品。
四、進一步加強員工業(yè)務(wù)和醫(yī)保知識培訓(xùn)，全面提高員工整體素質(zhì)，為參保人員做好醫(yī)保服務(wù)。
五、全力維護醫(yī)保基金安全，堅決杜絕以藥換生活用品、化妝品、食品、代刷卡等有損基金安全的違規(guī)行為，在定點零售藥店中帶頭營造風清氣正的`醫(yī)保服務(wù)環(huán)境。
六、誠信經(jīng)營、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，為守護參保人員的健康盡心盡力，為寶雞市醫(yī)療保險事業(yè)順利發(fā)展做出新的貢獻。
承諾單位（蓋章）
主要負責人（簽字）：
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構(gòu)承諾書 10
為加強行業(yè)自律，嚴格依法執(zhí)業(yè)，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保公眾就醫(yī)安全，保障人民群眾健康利益，本單位向衛(wèi)生計生行政部門（含中醫(yī)藥管理部門，下同）及社會各界作出如下鄭重承諾，并請監(jiān)督：
1、嚴格依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員認真遵守《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《護士條例》等有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范。
2、嚴格按照核準登記的診療科目開展診療活動，不超范圍執(zhí)業(yè)；所有執(zhí)業(yè)人員必須具有規(guī)定的資質(zhì)并按規(guī)定及時注冊，不聘請非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作。
3、不出租、出借、轉(zhuǎn)讓《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，不對外出租、承包科室。實習生、進修生和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下開展相應(yīng)診療活動，不單獨執(zhí)業(yè)（在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的.醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)中工作的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師除外）。
4、醫(yī)療機構(gòu)的印章、銀行賬戶、牌匾以及醫(yī)療文件中使用的名稱與核準登記的醫(yī)療機構(gòu)名稱相同（使用兩個以上的名稱時，與第一名稱相同）。堅決杜絕假專家、假醫(yī)生坐診；醫(yī)療廣告依法上報審批，不刊播發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告。
5、禁止非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工
終止妊娠。
6、依法做好傳染病防治工作。嚴格執(zhí)行消毒、隔離和無菌操作等規(guī)章制度，嚴防院內(nèi)感染。做好醫(yī)療廢物的收集、處置等工作。
7、加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范各類診療行為，提高診療服務(wù)水平，確保醫(yī)療安全。規(guī)范各種醫(yī)療文書書寫，嚴格按照《處方管理辦法》《病歷書寫基本規(guī)范》等規(guī)定執(zhí)行。
8、按照有關(guān)藥品管理的法律、法規(guī)，加強藥品管理。不使用假藥、劣藥和過期失效藥品。
9、貫徹執(zhí)行上級《關(guān)于開展醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)專項監(jiān)督檢查工作的通知》精神，確保工作落到實處，取得實效。
10、自覺接受衛(wèi)生計生行政部門和衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督部門監(jiān)督管理，按照規(guī)定及時申請校驗，若有任何變更，報衛(wèi)生計生行政部門等部門同意后，方從事相關(guān)的執(zhí)業(yè)活動。
以上承諾書一式三份，衛(wèi)生計生行政部門、衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)和本醫(yī)療機構(gòu)各執(zhí)一份，如有違反，本醫(yī)療機構(gòu)及本人自愿承擔相應(yīng)的法律責任。
承諾機構(gòu)（蓋章）：
法定代表人（簽字）：
xx年xx月xx日
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