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賠償承諾書(精選20篇)
現(xiàn)如今,需要使用承諾書的場合越來越多,承諾書必須在要約的有效期作出。為了讓您在寫承諾書時更加簡單方便,以下是小編整理的賠償承諾書,歡迎大家分享。
賠償承諾書 1
本人xxxx,原在xxxx有限公司從事xxxx工作,已于20xx年xx月xx日提出離職申請或公司辭退,本人對以下內(nèi)容予以確認。
1、本人已同意與xxxx有限公司解除勞動合同,并配合人力資源部辦理相關(guān)退保手續(xù)。
2、未辦妥離職手續(xù),不得擅自離職,按照正常工作時間打卡,如自行離職,公司不予辦理相關(guān)手續(xù),并追究其給公司造成的損失。
3、辦理離職手續(xù)期間,不再以公司名義或本人原公司崗位、職務等從事任何活動,所有對外及相關(guān)往來業(yè)務均屬個人行為,與公司無關(guān),否則一切后果由本人承擔。
4、將公司配發(fā)的辦公用品等移交給相關(guān)部門負責人;將本人負責的所有工作事項及全部相關(guān)文件資料等(含電子文檔)與公司做交接及詳細說明,并歸還所借公司的全部證照文件資料等,不存在任何隱瞞、錯漏,遺失等。
5、離職后,在人力資源部留存有效聯(lián)系方式,便于日后工作有效銜接,本人在職所經(jīng)辦未了的.事務需要提供協(xié)助,本人愿意盡力協(xié)助。
6、本人承諾離職后遵守公司保密制度,保守在公司任職期間所知悉的公司的商業(yè)秘密,決不泄露。
我將恪守以上承諾,如有違反,我愿意賠償因此給xxxx有限公司造成的損失并承擔由此引起的一切法律責任。
承諾人:xxx
20xx年xx月xx日
賠償承諾書 2
甲方:___________
乙方:___________
甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上,本著公平公正,合理合法,以人為本的原則,就_____年_____月_____日在_____地段發(fā)生的`道路交通事故,對交通事故所造成的損害達成賠償協(xié)議如下:
一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫:_____(小寫:_____元)。
二、乙方同意上述賠償款項,乙方收到上述全部款項后即放棄對甲方的其它一切權(quán)利,不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。
三、甲乙雙方當事人應積極協(xié)助交警部門處理事故,保險公司理賠事項,不得相互設(shè)置障礙。
四、本協(xié)議簽字合法有效后,乙方保證沒有其他權(quán)利人或利害關(guān)系人就此次交通事故再向甲方主張權(quán)利,若造成甲方其它損失,則由乙方承擔全部責任。
五、本協(xié)議于_____年_____月_____日甲、乙雙方在_____交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。
六、本協(xié)議一式叁份,甲、乙雙方和交警大隊各持一份。
甲方:___________乙方:___________
日期:___________日期:___________
賠償承諾書 3
甲方:(受害人或者其親屬):
乙方:(駕駛?cè)嘶蛘咂溆H屬):
20xx年11月15日22時45分許,乙方駕駛二輪摩托車載著甲方沿文曾路由北往南方向行駛至文曾路(144號燈桿)前時,因二輪摩托車駛出路外,車前左側(cè)與竹籬笆及綠化樹發(fā)生相撞,致甲乙墜落山溝,造成乙方受傷及甲方當場死亡的事故。事故發(fā)生后,雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關(guān)法律法規(guī)的基礎(chǔ)上,達成如下協(xié)議:
一、雙方一致同意,乙方支付甲方死亡賠償金、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費,處理事故人員交通費、住宿費、誤工費等一切合理費用共計人民幣xx元(大寫:xx元整)。
二、在乙方支付人民幣xx元(后,甲方同意向乙方出具諒解書,保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政、刑事責任,并保證在必要時配合乙方向司法機關(guān)等有關(guān)部門說明本協(xié)議的情況,出具相關(guān)文件或證明,剩余的賠償款xx于xx支付,同時,甲方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向乙方要求各種名義補助、補償?shù)荣M用,后續(xù)事宜及費用均由甲方自行處理和承擔。
三、在甲方收到乙方支付的人民幣xx元后,此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再存在任何權(quán)利義務,乙方承諾不再提起任何與此事相關(guān)的訴訟和仲裁,也放棄向司法機關(guān)提起針對本協(xié)議的任何訴訟權(quán)利。以后因此事衍生結(jié)果亦由甲方自行承擔,乙方對此不再承擔任何責任。
四、上述費用支付給甲方后,甲方內(nèi)部自行分配、處理,其分配、處理的后果與乙方無關(guān)。
五、甲乙雙方代理人即是甲乙雙方授權(quán)人,完全代理甲乙雙方行使權(quán)利與義務且負法律責任。
六、本協(xié)議為此事故的終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的`結(jié)果,并且是雙方真實意思表示,本協(xié)議自雙方簽字按印后立即成立生效。
七、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定,甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果,甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達成目的,甲乙雙方對此處理結(jié)果完全同意。
八、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,相關(guān)部門存檔一份,具有同等的法律效力。
甲方:
乙方:
簽字時間:20xx年xx月xx日
賠償承諾書 4
本人叫xxx,人于20xx年xx月xx日在xxx與xxx發(fā)生交通事故,造成對方一死一傷的嚴重后果。造成悲劇的發(fā)生,我感到很難過,我想盡力去補償。案發(fā)后我給付對方家屬三萬元現(xiàn)金,只是出于道德支付,這三萬元不包括在我方應承擔的`賠償金數(shù)額內(nèi),以后關(guān)于這個事故的協(xié)商或訴訟中確定的賠償數(shù)額是多少我就賠償多少,不能扣除這三萬元。在事故處理過程中,如本人違反該承諾,該承諾書視為本人向?qū)Ψ郊覍俪鼍叩慕钘l,對方家屬有權(quán)拿該份承諾書要求我還款三萬元及承擔相關(guān)損失費,該承諾是我自愿做出的,承諾有效。
承諾人:xxx
時間:20xx年xx月xx日
賠償承諾書 5
茲有本人______(身份證號碼:__________)于____年____月____日不慎跌傷,并于____年____月____日入駐______醫(yī)院進行治療。在______有限公司(以下簡稱公司)為本人墊付醫(yī)療費、護理費、伙食費等各項費用合計______元及向本人支付一次性補償金______元之基礎(chǔ)上,本人經(jīng)充分考慮,在完全自愿的'情況下,向公司鄭重承諾如下:
一、經(jīng)本人申請和公司同意后,本人與公司的勞動關(guān)系終止。本人將積極協(xié)助公司辦理好工作交接事宜。
二、向公司出具各項費用及一次性補償金的收款收據(jù),并將醫(yī)療費、護理費、伙食費等各項費用的票據(jù)歸還于公司。
三、本人不再以任何理由向公司索要任何費用,不再提起勞動仲裁或訴訟,與公司無任何法律糾紛。
四、本承諾書由______(與本人關(guān)系,身份證號碼:__________)代為書寫,是本人真實意思的表示。
承諾人:____
時間:_____年__月__日
賠償承諾書 6
甲方:(賠償方)
乙方:(受賠償方)
在20xx年八月位于__小區(qū)五號樓402室被502室水淹一事,所造成的財產(chǎn)損害賠償,F(xiàn)經(jīng)過甲乙雙方充分協(xié)商,在平等自愿的`基礎(chǔ)上,現(xiàn)達成如下賠償協(xié)議:
一、甲方由于未盡到安全義務,而將乙方的房屋所造成的損害,進行經(jīng)濟賠償,由甲方一次性賠付乙方(2000元)。貳仟元
二、本次損害當中由于502室的承租人,未盡到安全義務,也應當承擔賠償責任,在賠償?shù)慕?jīng)濟損失中,承擔總賠償額的(1000元)壹仟元。房主承擔(1000元)壹仟元。房主與承租人共承擔貳仟元正。
三、本次處理屬一次性處理,在本協(xié)議簽訂后乙方不得就本次財產(chǎn)損害,再次向甲方要求賠償。
四、本協(xié)議簽字履行后便生效,望雙方相互遵守并履行本協(xié)議。
五、本協(xié)議一式四份,雙方當事人每人各持一份。
甲方:
乙方:
20xx年10月14日
賠償承諾書 7
本人xxxx(身份證號:xxxxxxxxxx)系xx公司(以下簡稱“xxxx公司”)員工,將于20xx年xx月xx日離職。為保障我本人與xxxx公司的正當權(quán)益,現(xiàn)出具本承諾書。本人承諾:
(一)本人在離職前已完成了工作及相關(guān)文件資料(包括且不限于記錄有公司秘密信息的任何書面或電子文件、資料、圖表、筆記、報告、傳真、磁盤、儀器以及其他任何形式的載體)的交接,不存在任何隱瞞、錯漏、遺失等,不將這些載體及復制件擅自保留或交給其他任何人。
(二)本人離職后仍應遵守與公司所簽訂的保密協(xié)議、競業(yè)禁止條款,以及公司的保密制度,保守在公司工作期間所知悉的商業(yè)秘密,若有泄密行為,自愿接受公司制度所規(guī)定的懲罰或法律責任。
(三)本人在xxxx公司工作期間,若有任何損害公司權(quán)益的行為,即使本人離職,公司仍然保留有追究責任的權(quán)利。
。ㄋ模┍救穗x職后,不以公司名義或本人原在公司崗位、職務等從事任何活動。
(五)本人離職后,公司若有在本人在職期間所經(jīng)辦未了的.事務需要繼續(xù)的,本人愿意盡力協(xié)助。
(六)本人自愿離職,離職后與公司再無其他任何糾紛。本人對公司的一切請求權(quán)(包括且不限于勞動工資報酬、加班費、津貼補貼、各類福利、經(jīng)濟補償金、賠償金以及社會保險、解除勞動合同手續(xù)等)均已在本承諾書簽署前已經(jīng)獲得完全且徹底解決,本人就此無爭議。
。ㄆ撸┍救藢€∈匾陨铣兄Z,如有違反,本人同意賠償因此給公司造成的損失并承擔由此引起的一切法律責任。
xxxx公司已經(jīng)就本承諾書中可能限制本人權(quán)利、加重本人責任的條款進行了提示和說明,本人已經(jīng)理解并同意本承諾書的全部內(nèi)容。
承諾人(簽名捺手。簒xx
xxxx年xx月xx日
賠償承諾書 8
本協(xié)議由以下雙方于____年____月____日簽訂于市____區(qū)公安分局____派出所。
甲方:__________公民身份證號碼:____________
乙方:__________公民身份證號碼:____________
乙方擔保人:_______公民身份證號碼:____________
____年____月____日____時許,甲方駕駛機動車與乙方騎電動車帶人因爭搶機動車道發(fā)生了糾紛,甲方與乙方在發(fā)生爭執(zhí)過程中發(fā)生打斗,乙方受傷并出現(xiàn)了身體上的創(chuàng)傷。
______年______月______日乙方的出院小結(jié):
______年______月______日法醫(yī)對乙方傷情的鑒定結(jié)論:
有鑒于此,現(xiàn)甲方與乙方就本案(交通事故及故意傷害等)的和解、賠償?shù)认嚓P(guān)事宜,在公平公正的原則下,乙方提出和解,經(jīng)過誠懇、友好地協(xié)商,一致自愿達成以下和解條款,定立協(xié)議,以茲雙方共同信守履行:
1、甲方為乙方造成的損害,深感歉意,并致以誠懇的道歉,乙方也已經(jīng)給予寬恕和愿意與甲方達成和解。
2、甲方已承擔乙方在____年____月____日至____年____月____日住院治療期間的醫(yī)療費。
3、甲方另一次性賠償乙方損失(包括但不限于誤工費、傷害賠償金、營養(yǎng)費、精神損害賠償金、后期醫(yī)療費用、財產(chǎn)損失等)合計人民幣__________萬元(大寫:__________整)。
4、乙方向甲方出具收條,甲方應在本協(xié)議簽定后____日付清上述賠償款項。
乙方指定下列帳戶收款:
戶名:________________________________;開戶行:________________________________;帳號:________________________________;
5、甲方履行上述賠償義務后,雙方之間交通事故及故意傷害事件的終止,雙方?jīng)]有其它任何爭議。乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究責任或索賠請求,乙方放棄向公安機關(guān)要求治安處罰或向法院起訴故意傷害刑事附帶民事自訴的權(quán)利。乙方出院之后無論是個人因素或是第三方因素發(fā)生的任何后果(包括但不限于日后因此出現(xiàn)的.后遺癥、后期治療、復查等)均與甲方無關(guān),由乙方自行負責。
6、雙方本著化解矛盾的態(tài)度,乙方對甲方的行為給予諒解,并同意請求公安機關(guān)對本案作調(diào)解處理,不再請求司法機關(guān)追究甲方的行政、刑事責任。
7、任何一方違約,除全額返還賠款外,另向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣叁拾萬元整。
8、協(xié)議內(nèi)容系雙方真實意愿的表達。
9、甲、乙雙方經(jīng)公安機關(guān)調(diào)解后簽訂的《治安調(diào)解協(xié)議書》之內(nèi)容如與本和解協(xié)議書相不一致的事項,以本和解協(xié)議書之條款為準。
10、雙方承諾均不得將本次事件信息向任何第三方(包括但不限于媒體或網(wǎng)絡(luò))提供或披露。
11、乙方擔保人自愿為乙方保證人,與乙方為履行本協(xié)議承擔連帶責任。
12、本協(xié)議自雙方當事人簽字之日起生效(每頁簽字)。本協(xié)議一式叁份具有同等法律效力,由雙方各執(zhí)一份,呈交武漢市江漢區(qū)公安分局漢興街派出所存檔壹份。
甲方:________ 乙方:_______ 乙方擔保人:_________
_____年____月____日
賠償承諾書 9
(姓名)________身份證號碼:__________________,因本人原因在戶籍所在地享受國家政策,不愿放棄在戶籍所在地的優(yōu)惠政策,本人自愿放棄在貴公司的員工基本福利待遇及社會保險的繳納,由此產(chǎn)生的`一切后果和相關(guān)事宜都與貴公司公司無關(guān),發(fā)生工傷意外,本人也愿意自行承擔費用,并承諾不追究公司一切法律責任。以上情況屬實,并無任何強迫情況,如發(fā)生任何虛假本人愿承擔一切后果。
承諾人(加蓋手印):xxx
賠償承諾書 10
甲方:________有限公司(用工企業(yè)名稱)
法定代表人:____
委托代理人:____
乙方:_______,系受害人___之__(寫明與受害人的.關(guān)系)。
現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理___死亡的相關(guān)善后事宜。居民身份證號碼:____
甲方單位職工___,因工作原因于____年__月__日在廠區(qū)內(nèi)(或其他起點)受傷,經(jīng)搶救無效死亡。___于____年__月__日生,供養(yǎng)親屬情況:____父親:____姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
母親:____
妻子:____
子女:____
子女:___
為妥善處理___死亡的善后事宜,依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī),現(xiàn)甲乙雙方就賠償,雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上,自愿達成如下協(xié)議:____
一、甲方賠償乙方喪葬補助金___元;
二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補助金___元;
三、甲方一次性賠償死亡補助金___元;
四、其他費用。在上述款項基礎(chǔ)上,甲方自愿另行補償乙方___元。
上述一、二、三、四項合計人民幣___元;
四、付款方式和付款時間;
五、乙方負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭議,概由乙方負責,與甲方無關(guān)。
六、協(xié)議簽訂后,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。
甲方:____(蓋印)
委托代理人:____
承諾人:____
時間:_____年__月__日
賠償承諾書 11
甲方:____
乙方:____
乙方于_____年_____月_____日到甲方工地工作,所屬班組長為,乙方于_____年_____月_____日不慎受傷,現(xiàn)已康復出院。
本著公平合理、協(xié)商一致的原則,就乙方主動要求與甲方處理此事,根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及貴州省的.有關(guān)法規(guī)、規(guī)章雙方協(xié)商達成協(xié)議內(nèi)容如下:____
第一雙方完全理解和認知本協(xié)議的內(nèi)容,乙方自愿放棄追究各項相關(guān)責任的權(quán)利,本協(xié)議為雙方真實意思表示,不存在意思表示的瑕疵,特此聲明;
第二甲方一次性給付乙方工傷醫(yī)療補助金、傷殘就業(yè)補助金、傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫(yī)療費、經(jīng)濟補償金及其他各項金等各項費用共計人民幣大寫:____萬元(小寫:____元),該款項于_____年_____月_____日一次性給付清楚,不存在任何余款;
第三乙方主動提出解除勞動關(guān)系并要求一次性解決賠償事宜;
第四本協(xié)議生效后,雙方解除勞動關(guān)系;
第五本協(xié)議生效后,乙方自愿放棄追究賠償差額及其他相關(guān)責任的權(quán)利;
第六乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;
第七乙方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利;
第八本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當事人以此為斷,全面切實履行協(xié)議,不得再以任何理由糾纏,乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān);
第九本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份,自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方:____
乙方:____
____年____月____日
賠償承諾書 12
本人((姓名)________,是_______公司的員工,我承諾在簽訂本承諾書之日已經(jīng)收到公司賠付的_______元賠償款,在簽訂本承諾書后,自動離職,放棄以任何方式再向公司索要任何賠償。
特此承諾
承諾人:xxx
賠償承諾書 13
甲方:________
乙方:________
身份證號:__________
甲方按國家政策為乙方繳納社會養(yǎng)老保險,但因乙方個人原因,自愿放棄該社保的繳納,經(jīng)甲、乙雙方友好充分協(xié)商,就辦理社會養(yǎng)老保險事宜達成協(xié)議如下:
1、乙方自愿放棄甲方統(tǒng)一為員工辦理的社會養(yǎng)老保險,甲方不再承擔為乙方辦理社會養(yǎng)老保險的.義務。
2、如乙方日后以各種理由提出讓甲方為其補繳社會養(yǎng)老保險,甲方都將不予補繳
3、因乙方自愿放棄繳納社會養(yǎng)老保險后而產(chǎn)生的一切后果,由乙方自行承擔,甲方不承擔任何責任。
4、本協(xié)議是經(jīng)乙方申請而簽訂,今后凡因履行本協(xié)議引起的任何經(jīng)濟、法律責任(包括行政部門對甲方的處罰)均由乙方承擔自愿放棄
5、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字、蓋章后生效。
甲方(蓋章):_______
乙方(蓋章):_______
______年______月______日
賠償承諾書 14
我是xxx有限公司的員工,我承諾在簽訂本承諾書之日已經(jīng)收到公司賠付的xxx元賠償款,在簽訂本承諾書后,自動離職,放棄以任何方式再向公司索要包括但不限于經(jīng)濟補償金、補繳社會保險、加班費等各項賠償。
特此承諾
承諾人(手印):xxx
20xx年xx月xx日
賠償承諾書 15
茲有本人xxx(身份證號碼:xxx)于20xx年xx月xx日不慎跌傷,并于20xx年xx月xx日入駐xxx醫(yī)院進行治療。在xxx有限公司(以下簡稱公司)為本人墊付醫(yī)療費、護理費、伙食費等各項費用合計xxx元及向本人支付一次性補償金xxx元之基礎(chǔ)上,本人經(jīng)充分考慮,在完全自愿的`情況下,向公司鄭重承諾如下:
一、經(jīng)本人申請和公司同意后,本人與公司的勞動關(guān)系終止。本人將積極協(xié)助公司辦理好工作交接事宜。
二、向公司出具各項費用及一次性補償金的收款收據(jù),并將醫(yī)療費、護理費、伙食費等各項費用的票據(jù)歸還于公司。
三、本人不再以任何理由向公司索要任何費用,不再提起勞動仲裁或訴訟,與公司無任何法律糾紛。
四、本承諾書由xxx(與本人關(guān)系,身份證號碼:xxx)代為書寫,是本人真實意思的表示。
承諾人:xx
xxxx年xx月xx日
賠償承諾書 16
我是xxxx有限公司的員工,我承諾在簽訂本承諾書之日已經(jīng)收到公司賠付的xxxx元賠償款,在簽訂本承諾書后,自動離職,放棄以任何方式再向公司索要包括但不限于經(jīng)濟補償金、補繳社會保險、加班費等各項賠償。
特此承諾
承諾人:xxx
xxxx年xx月xx日
賠償承諾書 17
xx分公司:
我本人(姓名:_________,身份證號:____________________________),對于中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司出具的編號為______________________________保險單項下承保的______________(車型),車牌號__________于______年___月___日___時___分,由________駕駛在________________(出險地點),發(fā)生___________________________ 的事故,進行保險賠償金的索取行為及后果,我愿意根據(jù)《中華人民共和國刑法》中的“保險詐騙罪”承擔相應的法律責任,如下:
《中華人民共和國刑法》第一百九十八條:有下列情形之一,進行保險詐騙活動,涉及詐騙保險金數(shù)額較大的,構(gòu)成保險詐騙罪。
。ㄒ唬┩侗H斯室馓摌(gòu)保險標的,騙取保險金的;
。ǘ┩侗H、被保險人或者受益人對發(fā)生的保險事故編造虛假的原因或者夸大損失的程度,騙取保險金的;
。ㄈ┩侗H、被保險人或者受益人編造未曾發(fā)生的保險事故,騙取保險金的;
。ㄋ模┩侗H、被保險人故意造成財產(chǎn)損失的保險事故,騙取保險金的;
(五)投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病,騙取保險金的。
有前款第四項、第五項所列行為,同時構(gòu)成其他犯罪的',依照數(shù)罪并罰的規(guī)定處罰。對于騙取保險金數(shù)額較大的,處五年以下有期徒刑或者拘役,并處一萬元以上十萬元以下的罰金。
。ㄗⅲ焊鶕(jù)《全國人民代表常務委員會關(guān)于懲治破壞金融秩序犯罪的決定》規(guī)定:個人進行保險詐騙數(shù)額在1萬元以上的,屬于“數(shù)額較大”范疇。)
承諾人:
年 月 日
賠償承諾書 18
本人承諾在簽署解除勞動關(guān)系證明書后自動離職且自愿放棄以任何方式再向xxxx公司索要包括但不限于解除勞動關(guān)系經(jīng)濟補償金、補繳社會保險、加班費等各項賠償。
特此承諾
承諾人(手。簒xx
20xx年xx月xx日
賠償承諾書 19
我是xx有限公司的員工xx,我承諾在簽訂本承諾書之日已經(jīng)收到公司賠付的xx元賠償款,在簽訂本承諾書后,自動離職,放棄以任何方式再向公司索要包括但不限于經(jīng)濟補償金、補繳社會保險、加班費等各項賠償。
特此承諾
承諾人: 年 月 日
賠償承諾書 20
甲方(用人單位):____
地址:____
項目部負責人:____
乙方(勞動者):____,_____年_____月_____日出生,住址:____職業(yè):____
身份證號碼:____
工友鄭xx(以下簡稱乙方)于20____年8月在工地制模時,意外被塔吊鋼絲繩損傷無名指,造成傷害。為妥善解決傷者所發(fā)生的'醫(yī)療費用,甲乙雙方本著平等協(xié)商,互諒互助的原則,依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定,經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下,共同遵守:
1、該事故一切醫(yī)藥費用到立協(xié)議日為止,醫(yī)藥費用全部由甲方報銷支付,自今日起甲方不再接受乙方任何醫(yī)藥報銷要求。
2、雙方友好協(xié)商一次性支付給乙方人民幣叁萬貳仟元整(¥____元)的傷殘補償費,自簽協(xié)議日起一個月內(nèi)付清。
3、協(xié)議雙方簽字后生效,補償款支付到位后,乙方就此事件不得再提出任何補償要求,同時甲方不再承擔任何責任。
4、費用支付后任何一方不得違約提請訴訟和其他仲裁。
承諾人:____
時間:_____年__月__日
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