離校安全承諾書

時間：2023-01-21 16:24:09 承諾書我要投稿

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離校安全承諾書(集合15篇)

　　在生活中，承諾書對我們的作用越來越大，承諾書是把口頭承諾書面化規(guī)范化的一種產物。你寫承諾書時總是沒有文字可寫？以下是小編幫大家整理的離校安全承諾書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

離校安全承諾書(集合15篇)

離校安全承諾書1

　　為了積極推進和諧校園建設，加強對學生的教育、管理和保護，確保學生在校期間的人身安全，明確責任界限，健全學校教育、家庭教育、社會教育一體化體系，而簽訂本承諾書。

　　本人鄭重承諾如下：

　　1、不參與打架斗毆、酗酒鬧事、敲詐勒索、小偷小摸、賭博；課余時間多參加有意義的活動，積極抵制網絡詐騙、高利借貸、網戀等活動。

　　2、不到江河湖泊等水域游泳，不在公路、鐵路及其周邊玩耍；不涉足營業(yè)性網吧、游戲室、歌舞廳等娛樂場所。

　　3、不擅自離校，離開校園向班主任請假，并給門衛(wèi)出示《請假條》（班主任親筆簽字的出門條）。遵守學校的各項規(guī)章制度，并服從班主任、科任老師及值日老師的管理，因非學校責任造成事故的，由責任人承擔一切責任，學校不承擔事故責任。

　　4、遵守學校學生宿舍作息制度，不晚歸、不夜不歸宿，不帶外來人員及異性人員進入宿舍，特別是留宿；不在校園、樓道、教室等場所進行危險性游戲，不攀爬校內建筑物或學校圍墻；不玩火玩電，不接觸、攜帶易燃、易爆、有毒、有害等危險物品；

　　5、增強安全防范意識，提高自我保護能力；不與社會上的閑散青年交往，到正規(guī)商場購買食物，不到路邊店、地攤消費，不購買“三無”產品。

　　6、有特異體質或特殊疾病的（包括已經突發(fā)、偶發(fā)過的'或常發(fā)的疾病）應告知班主任和老師，如癲癇病、精神病、癔病、憂郁癥、心臟病、性格異常等，應告知班主任和老師，以求特別照顧，否則后果由本人及家長負責。如身體不適應及時到正規(guī)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心看病、購藥，并向班主任報備。

　　以上條款學校在日常教學活動中會反復進行教育，請家長、監(jiān)護人也要加強對學生的教育引導和日常行為規(guī)范。在此要求學生及家長做出保證遵守承諾，學生如果有違反上述規(guī)定的，一切后果將自負。

　　本人及家長向學校承諾：遵守以上規(guī)定，若有違反，一切后果自負。

承諾人：xxx

　　20xx年xx月xx日

離校安全承諾書2

　　為了配合學校做好畢業(yè)生離校外出實習、應聘、工作期間的安全工作，結合本人的實際情況，特作出如下安全保證：

　　一、本人在離校期間嚴格遵守國家的各項法律、法規(guī)及規(guī)章制度，不做任何違紀違法的事情。

　　二、在自愿離校期間，保管好自己的錢、財、物等，并對自身的安全負全部責任。主動學習安全知識，增強安全防范意識，采取必要的安全防護措施，保證自身的`安全。如出現(xiàn)安全問題，學校不負任何責任。

　　三、以一名合格的大學畢業(yè)生的標準嚴格要求自己，遵守學校的規(guī)章制度，不作出任何有違校規(guī)校紀的言行，在外樹立我校的良好形象。

　　四、走上實習崗位后，遵守實習或工作單

　　位的各項規(guī)章制度，保質保量完成單位交給的各項任務。

　　五、經常與學校保持聯(lián)系，若需更換實習或工作單位必須及時向原實習或工作單位和學校報告，并告知學校新的實習或工作單位及聯(lián)系方式。

　　六、在實習、工作、生活中如遇到本人難以處理的事情，及時向實習或工作單位和學校報告，以爭取事情的妥善解決。

　　七、堅決與傳銷組織劃清界限，拒絕從事任何形式的傳銷活動，提高警惕，不輕易聽信任何人，以免上當受騙。

　　八、本人自愿遵守以上各條保證，如有違反由本人承擔由此造成的一切后果和責任，學校對此概不負責。

　　實習單位及地點：_______________________________________________ 實習時間：_____________________________________________________

　　班級：保證人：

　　畢業(yè)設計指導教師:系領導：

　　年月日

離校安全承諾書3

　　為進一步加強對畢業(yè)生的教育和管理，明確責任，使學生正確處理學習、畢業(yè)論文和就業(yè)的。關系，根據(jù)學校的有關管理規(guī)定，特簽訂安全協(xié)議如下：

　　1、畢業(yè)生外出求職，在離校前必須認真填寫《數(shù)計學院學生專用請假條》并找班主任、論文指導

　　老師請假，經允許后方可離校。已簽訂就業(yè)協(xié)議的學生在不影響學校各項活動的情況下可以憑就業(yè)協(xié)議書辦理請假手續(xù)。

　　2、畢業(yè)生離校期間要遵守國家法律、法規(guī)和社會公德，自覺維護大學生的良好形象，嚴禁參與、傳銷等不法組織。違反社會公德和大學生行為準則的學生，學校將按照《學院學生手冊》的有關規(guī)定進行處理。

　　3、畢業(yè)生離校期間要主動和論文指導老師加強聯(lián)系并保證論文的完成及答辯。由學生本人原因而造成論文不過關或答辯不合格的`，責任全部由學生本人承擔。

　　4、畢業(yè)生離校期間必須保持電話暢通，聯(lián)系方式如有變更必須及時告知班主任和論文指導老師。經常與家長、老師和同學聯(lián)系，時刻關注學校、教務處、招生就業(yè)處和數(shù)計學院的網站，及時獲取有關信息。因無法聯(lián)系到本人或學生未登錄網頁而造成的后果由學生本人負責。

　　5、畢業(yè)生離校期間要注意人身安全、財產安全、行路安全、住宿安全，增強安全防范和自我保護意識，以免遭傷害和損失。學生在校期間必須入住學生公寓，不允許在外住宿。離校外出期間的一切安全責任都由學生本人和家長承擔。

　　6、找到工作的學生必須將就業(yè)協(xié)議書、單位合同或就業(yè)證明郵寄給輔導員，以便辦理相關的畢業(yè)派遣及戶口手續(xù)。因學生本人失誤造成戶口和派遣信息不準確的，責任由學生本人承擔。

　　7、畢業(yè)生要正確處理好學習、畢業(yè)論文和就業(yè)的關系，按時參加學校的各項活動，按照要求填寫畢業(yè)生登記表等相關材料，按時參加畢業(yè)考試、畢業(yè)清考等考試。不按要求參加活動、填表、考試而造成的后果均有學生本人負責。

　　8、畢業(yè)生必須本人親自領取畢業(yè)證、學位證、戶口遷移證和報到證，其他任何人不得代領。

　　9、本協(xié)議一式兩份，數(shù)信學院和學生本人各持一份。

　　10、聯(lián)系方式：xx手機

　　甲方：xxx學院（蓋章）。

　　乙方：xxx學生簽名（簽字前請認真閱讀以上條款）。

　　xx年xx月xx日

離校安全承諾書4

　　為配合學校加強對20xx屆畢業(yè)學生離校管理，促進學校相關工作的正常開展，維護正常的教育教學秩序，同時也為規(guī)范自己離校期間的言行舉止，樹立當代大學生良好的精神風貌、維系學校良好的社會聲譽。根據(jù)學校畢業(yè)學生管理規(guī)定的相關要求，本人自愿簽訂20xx屆畢業(yè)學生離校安全責任承諾書，現(xiàn)承諾如下：

　　1、本人因自身原因，自愿申請離校，離校起止時間為：20xx年xx月xx日至月日。

　　2、離校期間，本人將嚴格遵守國家法律法規(guī)和公民道德行為規(guī)范，增強安全責任意識，若出現(xiàn)一切涉及人身、財產等安全事故，責任由本人自負。

　　3、離校期間，我將嚴格按照學校有關部門工作要求（如實習、畢業(yè)論文等管理規(guī)定）完成畢業(yè)階段的相關事宜，若遇特殊情況將及時辦理相關手續(xù)，若因自身原因影響畢業(yè)，責任由本人自負。

　　4、離校期間，我將主動與家長、班主任和學校保持聯(lián)系，隨時保持通訊暢通，并如實告之自己的'情況。若因自身原因影響相關事宜的落實，責任由本人自負。

　　本人已完全知曉以上內容，并信守承諾！

　　年級：xxx

　　專業(yè)：xxx

　　本人聯(lián)系電話：xxx

　　QQ號碼：xxx

　　家長聯(lián)系電話：xxx

　　承諾人（簽字）：xxx

　　20xx年xx月xx日

離校安全承諾書5

　　為配合學校加強對20xx屆畢業(yè)學生離校管理，促進學校相關工作的正常開展，維護正常的教育教學秩序，同時也為規(guī)范自己離校期間的.言行舉止，樹立當代大學生良好的精神風貌、維系學校良好的社會聲譽。根據(jù)學校畢業(yè)學生管理規(guī)定的相關要求，本人自愿簽訂20xx屆畢業(yè)學生離校安全責任承諾書，現(xiàn)承諾如下：

　　1、本人因自身原因，自愿申請離校，離校起止時間為：xx年xx月xx日xx至xx年xx月xx日。

　　4、離校期間，我將主動與家長、班主任和學校保持聯(lián)系，隨時保持通訊暢通，并如實告之自己的情況。若因自身原因影響相關事宜的落實，責任由本人自負。

　　本人已完全知曉以上內容，并信守承諾！

　　[備注：本承諾書由學生本人填寫完備后，交由班主任留存]

　　年級：xxxx

　　專業(yè)：xx

　　本人聯(lián)系電話：xxxxx

　　QQ號碼：xxxxx

　　家長聯(lián)系電話：xxxxxx

承諾人（簽字）：

　　xx年xx月xx日

離校安全承諾書6

　　為配合學校加強對______屆畢業(yè)學生離校管理，促進學校相關工作的正常開展，維護正常的教育教學秩序，同時也為規(guī)范自己離校期間的言行舉止，樹立當代大學生良好的.精神風貌、維系學校良好的社會聲譽。根據(jù)學校畢業(yè)學生管理規(guī)定的相關要求，本人自愿簽訂______屆畢業(yè)學生離校安全責任承諾書，現(xiàn)承諾如下：

　　1、本人因自身原因，自愿申請離校，離校起止時間為：______年__月__日至______年__月__日。

　　本人已完全知曉以上內容，并信守承諾！

　　[備注：本承諾書由學生本人填寫完備后，交由班主任留存]

　　年級：______專業(yè)：______

　　本人聯(lián)系電話：______QQ號碼：______

　　家長聯(lián)系電話：______

　　承諾人（簽字）：______

　　______年______月______日

離校安全承諾書7

　　本人系學院班xxx同學被公司錄用，于20xx年xx月xx日前簽訂實習協(xié)議。從20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日到公司進行實習。

　　實習情況已與家長溝通，家長知曉且同意實習。自覺按照學院關于《學生實習見習管理規(guī)定》的相關規(guī)定，做到定期與學院輔導員老師、責任教師溝通、匯報實習情況。同時承諾：

　　1、服從實習單位的安排，嚴格遵守實習單位的安全管理制度和操作規(guī)程等相關規(guī)章制度，服從現(xiàn)場工作人員的指揮。注意人身財產安全，配合做好防火防盜工作。

　　2、嚴格遵守實習單位作息制度，不遲到、不早退、不曠工，不擅自離開實習單位，確因聯(lián)系工作或其他原因必須離開單位的，應向實習單位請假，經批準后方可離開，不獨自行動和在外住宿。

　　3、實習期間，遵守交通規(guī)則;不到江、河、湖、海等水域游泳;講究飲食衛(wèi)生，預防疾病傳播。

　　4、言行舉止要文明禮貌，不酗酒鬧事、惹事生非。不參加與學生身份不相稱的`活動。

　　5、勤學好問，虛心向實習單位工作人員學習，尊重指導教師和實習單位同事，積極參加實習單位開展的各項有益活動，充分展示學生應有的素質才干。

　　6、主動與畢業(yè)設計教師溝通，按照畢業(yè)設計教師要求，按時完成并上交畢業(yè)設計相關材料，并按實習日程撰寫實習日志(日志按規(guī)定由帶隊教師匯總，報教務處備案)。

　　7、不做任何有損于學院和實習單位聲譽的事，實習期間如有違反學校及企業(yè)規(guī)定的行為，本人愿接受學校和實習單位的批評教育以及處分。

　　8、本人和家長愿意主動配合學校做好學生實習期間的教育和監(jiān)督工作，并保證通訊暢通。

　　9、在實習期間，學生因違反本實習管理規(guī)定和實習單位安全規(guī)則造成自身傷害及學業(yè)問題由學生本人負責，造成他人傷害或國家和企業(yè)的經濟損失，由學生本人及家長承擔經濟和法律責任。

　　保證人簽名：xxx手機：xxx

　　保證人家長簽名：xxx手機：xxx

　　20xx年xx月xx日

離校安全承諾書8

　　本人系學院x班x同學被公司錄用，于xx年xx月xx日前簽訂實習協(xié)議。從xx年xx月xx日至xx年xx月xx日到公司進行實習。

　　實習情況已與家長溝通，家長知曉且同意實習。自覺按照學院關于《xxx級學生實習見習管理規(guī)定》的相關規(guī)定，做到定期與學院輔導員老師、責任教師溝通、匯報實習情況。同時承諾：

　　3、實習期間，遵守交通規(guī)則;不到江、河、湖、海等水域游泳;講究飲食衛(wèi)生，預防疾病傳播。

　　4、言行舉止要文明禮貌，不酗酒鬧事、惹事生非。不參加與學生身份不相稱的活動。

　　5、勤學好問，虛心向實習單位工作人員學習，尊重指導教師和實習單位同事，積極參加實習單位開展的各項有益活動，充分展示學生應有的素質才干。

　　7、不做任何有損于學院和實習單位聲譽的事，實習期間如有違反學校及企業(yè)規(guī)定的行為，本人愿接受學校和實習單位的`批評教育以及處分。

　　8、本人和家長愿意主動配合學校做好學生實習期間的教育和監(jiān)督工作，并保證通訊暢通。

　　保證人簽名：

　　手機：

　　保證人家長簽名：

手機：

　　20xx年x月x日

離校安全承諾書9

　　在中秋、國慶節(jié)離校期間，我嚴格遵守離校前簽署的安全承諾書相關要求和規(guī)定，現(xiàn)進一步將相關內容承諾如下：

　　一、我在乘坐交通工具往返時做到了帶口罩，注意環(huán)境通風，做到了經常洗手，與陌生人盡量保持距離;

　　二、在離校期間，我沒有提前返校，在假期結束時返校途中，我堅決做到了避免交叉?zhèn)魅荆苊饨o同學的身體健康帶來不安全因素;

　　三、放假期間，我做到了只在家處理個人事務，沒有外出旅游，沒有到人員密集、空氣流通不暢的封閉場所去，沒有參加人多的大型聚會(包括同學聚會)等活動，沒有與看起來身體不適和有發(fā)燒及咳嗽癥狀的`人密切接觸;

　　四、放假期間，我努力做到了注意個人衛(wèi)生，特別是咳嗽或打噴嚏時用紙巾遮住口鼻，咳嗽或打噴嚏后要洗手;

　　五、我做到了放假期間，每天檢測體溫，并且在返校前進一步檢查了體溫，在確認體溫正常后才開始返校;

　　六、我承諾做到返校一周內主動接受學院體溫測試;如果發(fā)現(xiàn)自己或身邊同學有流感疑似癥狀時，第一時間報告輔導員老師;

　　七、我承諾做到返校后一周內不去其他宿舍串門，自己也會主動謝絕其他宿舍人進入本宿舍串門;

　　八、如果因為我自己未履行放假前簽署的相關承諾書要求而導致自己周圍同學感冒、發(fā)燒等現(xiàn)象，我會根據(jù)情況嚴重程度主動的接受學院給予的相關處罰，直至開除學籍;

　　為了個人和他人的健康、社會的穩(wěn)定，我保證以上情況屬實，。

　　承諾人(學生)簽字：XX

　　班級姓名：XX

　　家長(監(jiān)護人)簽字：XX

　　XX年XX月XX日

離校安全承諾書10

　　為了確保離校外出期間的安全，嚴格與學院之間的責任界限，根據(jù)教育部頒發(fā)的《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規(guī)及有關政策文件精神，結合本人的'實際情況，特向學院作如下安全保證：

　　一、離校起止時間為：年月日至年月日。

　　二、本人在離校期間嚴格遵守國家的各項法律、法規(guī)及規(guī)章制度，不做任何違紀違法的事情。

　　三、在離校期間，保管好自己的錢、財、物等，并對自身的安全負全部責任。主動學習安全知識，增強安全防范意識，采取必要的安全防護措施，保證自身的安全。

　　三、以一名合格的大學畢業(yè)生的標準嚴格要求自己，遵守學院的規(guī)章制度，不做出任何有違院規(guī)院紀的言行，在外樹立我院的良好形象。

　　四、堅決與傳銷組織劃清界限，拒絕從事任何形式的非法的傳銷活動，提高警惕，不輕易聽信任何人，以免上當受騙。

　　五、離校期間，我將主動與家長、輔導員和學院保持聯(lián)系，隨時保持通訊暢通，并如實告之自己的情況。若因自身原因影響相關事宜的落實，責任由本人自負。

　　六、本人自愿遵守以上各條保證，如有違反由本人承擔由此造成的一切后果和責任，學院對此概不負責。

　　七、本保證書由系留存。

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

離校安全承諾書11

　　為貫徹落實國家、學校有關安全工作管理規(guī)定，防患于未然，提高學生的自防、自衛(wèi)、自治、自救能力，確保學生的`人身和財產安全，按照學校相關規(guī)定，特制定以下承諾:

　　1、放假按時回家，決不在外停留，回家前打電話通知家長，回家后第一時間與班主任老師取得聯(lián)系（手機短信）。

　　2、嚴格遵守國家法律、法規(guī)、遵守學校有關規(guī)定，嚴禁參與不法活動，嚴禁違法犯罪事情發(fā)生。不參與非法組織活動，不偷、不搶、不騙、不打架斗毆、不酗酒、不參與賭博或變相賭博活動。

　　3、遵守交通法規(guī)，回家和返校途中不乘坐超載車輛，不乘坐非法運營車輛，不乘坐無牌、無照、無保險的“三無”車輛，不乘坐非客運車輛和無資質車輛。橫穿馬路有人行道一定要走人行道，注意來往車輛，時時處處注意交通安全。

　　4、增強自我防范和保護意識，不在危險地段逗留和玩耍，嚴防危險事故發(fā)生。遇雷雨天氣，不得在大樹、高大建筑物下避雨，并注意無蓋下水道，不在危險房屋、墻壁下逗留。

　　5、樹立安全第一的思想意識，自覺做好防火、防騙、防盜和用電等安全防范。

　　6、注意食品衛(wèi)生安全。遠離毒品、不玩火或易爆、易燃物品，遇有危險情況要及時呼救并報警。

　　7、正確交友，外出辦事時，先征得父母同意，不得擅自外出或過夜不歸宿。

　　8、認真完成老師布置的假期任務，合理安排每天的學習時間，不沉迷電視、網絡，利用假期為下學年度的學習任務做好充分的準備。

　　9、提前做好開學準備，按時返校。在離校和返校途中，注意人身財產安全，尤其是交通安全。

　　本人鄭重承諾，以上事項已知曉，并保證在假期中嚴格遵守，凡因違反上述規(guī)定產生的一切后果及責任由本人負責，與學院無關。

　　本人已經認真閱讀《廣南縣第四中學校放假學生離校安全承諾書》，現(xiàn)鄭重承諾一定嚴格遵守其規(guī)定及注意事項！班級：班主任：班長：

　　廣南縣第四中學校

　　20xx年6月27日

離校安全承諾書12

　　為提升就業(yè)質量，提高就業(yè)機會，本人申請到校外進行實習就業(yè)，為保證實習就業(yè)的順利進行，特做出以下承諾：

　　一、實習期間不參加與大學生身份不相符的活動，如非，法傳銷、宗教組織等其他違法活動。如參加，因此帶來的后果，自己承擔。

　　二、按時參加論文撰寫，并在學院指定的.時間參加論文的初審、復審以及論文答辯。

　　三、若有成績不合格者和受處分者，必須按時參加學院組織的畢業(yè)前的統(tǒng)一補考和解除處分，缺考和不按時解除處分者影響畢業(yè)證的領取，后果自負。

　　四、需按時上交就業(yè)協(xié)議，時間截止到20xx年4月30日，以便畢業(yè)時進行檔案和戶口的調動和派遣。

　　五、離開學校赴工作崗位前，學生必須將個人貴重物品帶走，寢室必須打掃干凈，到輔導員處簽到，驗收合格后方可離開；在校外實習，但須繼續(xù)住校的學生，必須嚴格服從學院對于寢室的衛(wèi)生和安全管理，如在寢室衛(wèi)生和安全管理上出現(xiàn)問題，學院進行嚴肅處理，由此帶來的后果，學生自行負責。

　　六、本人保證個人與學校之間的聯(lián)系方式暢通，聯(lián)系方式變更必須及時通知輔導員，以便于學校及時了解實習情況，同時也可以知曉學校的重要通知和安排，必要時按學院要求及時返校。如因個人原因無法了解學院相關安排，本人承擔責任。

　　七、校外實習期間，個人人身安全和個人財產安全，均由本人自行負責，學院不承擔連帶責任。

　　承諾人簽字：電話：

　　家長簽字：電話：

　　年月日

離校安全承諾書13

　　本人在離校期間履行如下承諾：

　　1、以《公民道德建設實施綱要》為指南，做誠實守信、文明自律的大學生；

　　2、嚴格遵守校規(guī)校紀以及各項規(guī)章制度，做遵紀守規(guī)的.優(yōu)秀畢業(yè)生；

　　3、不干擾學弟學妹們正常的學習生活，自覺維護學校的正常教學生活秩序。嚴格遵守作息制度，按時就寢；

　　4、維護校園環(huán)境的干凈整潔，不亂涂、亂寫、亂畫、亂張貼，不任意拋灑物品，不損壞公共財物，珍惜校園里的一草一木；

　　5、尊敬師長、善待同學，引導學弟學妹們珍惜美好時光；

　　6、在公共場所舉止文明，不吵鬧、喧嘩，不燃放鞭炮，不摔砸敲打各種物品、設施；

　　7、愛惜糧食，節(jié)約用水。不在公寓內燒信件、點明火，不違章用電，不亂丟煙頭；

　　8、注意人身、財產安全，避免與同學或社會人員發(fā)生沖突，平安渡過學校的最后時光；

　　9、結合我校實際，為學校的改革發(fā)展獻計獻策，為學校留下寶貴的意見和建議；

　　10、關心集體、服從安排，積極協(xié)助老師完成離校前的后續(xù)工作，按時、文明、安全、有序離校。

承諾人：xxx

　　20xx年xx月xx日

離校安全承諾書14

　　為了孩子能健康成長，我們將積極配合學校各項工作，遵守學校制定的一系列安全制度。我們承諾：

　　1、自覺按照《義務教育法》、《未成年人保護法》、《預防未成年人犯罪法》、《學生傷害事故處理辦法》等有關法律法規(guī)的要求，認真履行監(jiān)護職責，承擔起相應的法律責任。

　　2、積極配合學校對孩子進行交通、飲食、用電、用煤氣、防火、防騙、防盜、防搶、防暴、防溺水、防雷擊、防疾病傳染等安全教育，增強孩子自我保護意識和能力。

　　3、加強對孩子的`校外管理，不讓孩子進入不安全場所和不宜進入的場所。教育自己的孩子學習并遵守交通法規(guī)，上下學時不讓孩子乘坐無牌、無證、拼裝車、報廢車、農用車、貨運車等非法運營車輛、超載的車輛以及其他不符合安全標準與規(guī)定的社會車輛。發(fā)現(xiàn)子女的人身安全受到威脅、侵害時，及時報告學校和公安機關。

　　4、模范遵守各項安全管理制度，做孩子的表率。創(chuàng)造良好的家庭環(huán)境，關心孩子的身心健康，做合格家長。

　　5、及時掌握孩子的思想動態(tài)和身體狀況，對孩子早戀、逃課、吸煙、賭博、打架斗毆、敲詐勒索等不良現(xiàn)象嚴加管束。積極主動地與學校、老師保持聯(lián)系，共同做好對子女的安全和紀律教育及管理工作。

　　承諾人：____________________________

　　家長簽名：__________________________

　　聯(lián)系電話：__________________________

　　______________年_________月________日