自愿承諾書(shū)
在我們平凡的日常里,承諾書(shū)的使用越來(lái)越廣泛,承諾書(shū)僅是一方的聲明及義務(wù)性的認(rèn)可,其法律效力與合同是不同的。你寫(xiě)承諾書(shū)時(shí)總是沒(méi)有文字可寫(xiě)?以下是小編整理的自愿承諾書(shū),供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。
自愿承諾書(shū)1
本人xxx,學(xué)號(hào):xxx系學(xué)院的在讀研究生。本人已完全熟知“重慶市大學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)”的相關(guān)政策。本人自愿放棄購(gòu)買(mǎi)大學(xué)生醫(yī)保,并已告知家長(zhǎng),F(xiàn)承諾在讀期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人自行承擔(dān),由此產(chǎn)生的后果自行負(fù)責(zé)。
學(xué)生簽名:xxx
導(dǎo)師簽名:xxx
20xx年xx月xx日
自愿承諾書(shū)2
xx公司:
本人由xx人力資源服務(wù)有限公司派遣至工作,現(xiàn)xx人力資源服務(wù)有限公司按有關(guān)規(guī)定通知本人辦理社保。
1、因本人前期一直未交社保(五險(xiǎn),下同),現(xiàn)在開(kāi)始交社保也不能交滿15年,故自愿放棄在合同期內(nèi)的社保;
2、因本人在原單位辦理社保,自愿放棄在合同期內(nèi)的社保;
3、因其他原因自愿放棄在合同期內(nèi)的社保。
本人承諾:因未辦社保的全部責(zé)任由本人承擔(dān)。
承諾人:xxx
20xx年xx月xx日
自愿承諾書(shū)3
甲方:xxxx
乙方:xxxx
身份證號(hào):xxxxxx
甲方按國(guó)家政策為乙方繳納社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn),但因乙方個(gè)人原因,自愿放棄該社保的繳納,經(jīng)甲、乙雙方友好充分協(xié)商,就辦理社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)事宜達(dá)成協(xié)議如下:
1、乙方自愿放棄甲方統(tǒng)一為員工辦理的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn),甲方不再承擔(dān)為乙方辦理社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的義務(wù)。
2、如乙方日后以各種理由提出讓甲方為其補(bǔ)繳社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn),甲方都將不予補(bǔ)繳
3、因乙方自愿放棄繳納社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)后而產(chǎn)生的一切后果,由乙方自行承擔(dān),甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。
4、本協(xié)議是經(jīng)乙方申請(qǐng)而簽訂,今后凡因履行本協(xié)議引起的任何經(jīng)濟(jì)、法律責(zé)任(包括行政部門(mén)對(duì)甲方的處罰)均由乙方承擔(dān)自愿放棄協(xié)議書(shū)合同范本。
5、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字、蓋章后生效。
甲方(蓋章):xxx
乙方(蓋章):xxx
20xx年xx月xx日
20xx年xx月xx日
自愿承諾書(shū)4
20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日,xxx中學(xué)組織學(xué)生運(yùn)動(dòng)員參加“鹽津縣第二屆中學(xué)生育才杯籃球賽”。本次比賽活動(dòng)參賽隊(duì)員家長(zhǎng)要明白以下內(nèi)容:
第一、參加本次比賽活動(dòng)的原則是:“自愿報(bào)名、風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān)、行為責(zé)任自負(fù)”;
第二、參賽隊(duì)員家長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)明白籃球運(yùn)動(dòng)比賽存在著潛在的意外傷害和不可預(yù)見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及不測(cè);xxx中學(xué)對(duì)參賽隊(duì)員出現(xiàn)的意外傷害和不可預(yù)見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及不測(cè)可以給予協(xié)助、幫助和救援,但沒(méi)有必須給予協(xié)助、幫助、救援等的責(zé)任和義務(wù);參賽隊(duì)員應(yīng)當(dāng)對(duì)自己的行為承擔(dān)一切后果,包括民事、刑事、行政責(zé)任。
第三、特別聲明:未滿18周歲的和不具有完全民事行為能力的參賽隊(duì)員必須由其監(jiān)護(hù)人同意參加,如發(fā)生意外由其監(jiān)護(hù)人承擔(dān)完全責(zé)任,與本次比賽活動(dòng)的組織發(fā)起者xxx中學(xué)無(wú)關(guān),xxx中學(xué)不對(duì)其意外傷害承擔(dān)任何責(zé)任;
第四、集訓(xùn)時(shí),統(tǒng)一訓(xùn)練、統(tǒng)一管理,由xxx中學(xué)為每位參賽隊(duì)員購(gòu)買(mǎi)人身意外傷害保險(xiǎn);
第五,參賽隊(duì)員的身體應(yīng)當(dāng)健康,沒(méi)有包括高血壓、心臟病等不適合比賽活動(dòng)的疾病。
承諾人已經(jīng)仔細(xì)閱讀以上內(nèi)容,并深知參加本次比賽活動(dòng)可能遭遇到的傷害和不可遇見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn),并將以上內(nèi)容和可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)告知自己的家人(父母、丈夫、妻子、子女)。承諾人特此鄭重承諾:
本人子女沒(méi)有任何不適合參加比賽活動(dòng)的如高血壓、心腦血管等疾病;保證遵守以上所提的各項(xiàng)要求。如因參加本次活動(dòng)(包括途中)和使用公共裝備等而遭受到意外傷害,與本次活動(dòng)的組織單位xxx中學(xué)以及同行參與者無(wú)關(guān),除保險(xiǎn)公司外免于追究以上單位、人員的一切民事賠償責(zé)任。本人簽署后本承諾書(shū)即刻生效;對(duì)于家人,本人簽署的這份免于追究責(zé)任承諾書(shū),效力及于本人的所有合法繼承人。
承 諾 人:xx
簽名 日期:20xx年xx月xx日
自愿承諾書(shū)5
單位:
我在單位工作期間,單位擬主動(dòng)為我上社會(huì)保險(xiǎn),但我由于個(gè)人原因事先提出,不要單位為我辦理各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)及繳費(fèi)手續(xù),我也未提交相關(guān)個(gè)人資料,現(xiàn)作如下承諾:
在我與單位勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間及解除以后,我均不會(huì)就社會(huì)保險(xiǎn)問(wèn)題以任何方式對(duì)單位提出任何要求,也不會(huì)通過(guò)政府部門(mén)及司法機(jī)關(guān)實(shí)施對(duì)單位不利的行為。
員工簽字:xxx
按手。簒x
20xx年xx月xx日
自愿承諾書(shū)6
xxx有限公司:
本人(身份證號(hào):xxxx)于xxxx年xx月xx日加入重慶有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)公司),在辦理入職手續(xù)時(shí),公司明確告知我:讓我將本人的社保關(guān)系于入職當(dāng)月20日前轉(zhuǎn)至公司,公司將按照《勞動(dòng)合同法》、《社會(huì)保險(xiǎn)法》等政策規(guī)定,為本人依法繳納城鎮(zhèn)職工社會(huì)保險(xiǎn)。但由于我個(gè)人原因(因我的(職稱(chēng)名稱(chēng))證掛靠在公司,本人社,F(xiàn)在由公司繳納,社保編號(hào)為:),一直未將社保關(guān)系轉(zhuǎn)至公司,導(dǎo)致公司不能為我正常參保。
基于本人個(gè)人原因,本人自愿放棄購(gòu)買(mǎi)城鎮(zhèn)職工社會(huì)保險(xiǎn),為明確責(zé)任,本人承諾:
1、因本人自愿放棄購(gòu)買(mǎi)社會(huì)保險(xiǎn),而導(dǎo)致的一切責(zé)任,概由本人自行負(fù)責(zé),與公司無(wú)任何關(guān)聯(lián);本人及本人家屬日后均不得以任何理由向公司提出任何關(guān)于購(gòu)買(mǎi)社保的要求、抗辯、控告、仲裁或訴訟。
2、本人與公司只存在(職稱(chēng)名稱(chēng))掛靠關(guān)系(公司(職稱(chēng)名稱(chēng))掛靠協(xié)議見(jiàn)附件1),不存在勞動(dòng)關(guān)系(公司出具的證明書(shū)見(jiàn)附件2),如因勞動(dòng)關(guān)系問(wèn)題產(chǎn)生的一切責(zé)任,由本人自負(fù),與公司無(wú)關(guān)。本人對(duì)本承諾的風(fēng)險(xiǎn)特征已有了充分的理解,本承諾是本人真實(shí)意思的表示,不存在被隱瞞、被欺詐或被脅迫的情況,本人不得以“顯失公平”或“重大誤解”或“被隱瞞、被欺詐、被脅迫”為由要求撤銷(xiāo)或宣布本承諾無(wú)效。
特此承諾!
xxx
20xx年xx月xx日
自愿承諾書(shū)7
我(們)自愿參加本次20xx年度“中國(guó)青年志愿者公益圓夢(mèng)行動(dòng)”,承諾所申請(qǐng)的公益項(xiàng)目全部?jī)?nèi)容均符合本次“中國(guó)青年志愿者公益圓夢(mèng)行動(dòng)”的“項(xiàng)目申請(qǐng)要求”規(guī)定。
我(們)承諾在項(xiàng)目執(zhí)行過(guò)程中會(huì)嚴(yán)格按照所確定的“公益計(jì)劃說(shuō)明書(shū)”中所述內(nèi)容執(zhí)行,并將運(yùn)用照片、視頻、微博等方式主動(dòng)記錄、報(bào)道活動(dòng)中的點(diǎn)滴發(fā)現(xiàn)、故事和收獲,及時(shí)匯報(bào)我們項(xiàng)目的進(jìn)程與效果、反饋心得與體會(huì),項(xiàng)目結(jié)束時(shí)也會(huì)提交完整、明了的項(xiàng)目總結(jié)報(bào)告,包括我們?cè)敱M的費(fèi)用預(yù)算表、結(jié)算表和項(xiàng)目整體執(zhí)行情況等。我(們)承諾以上所述全部?jī)?nèi)容及項(xiàng)目執(zhí)行的全過(guò)程均可接受公眾及媒體的監(jiān)督和評(píng)估,并給與積極配合及回應(yīng)。
我(們)承諾會(huì)積極參加主辦方組織的各階段及重要節(jié)點(diǎn)的現(xiàn)場(chǎng)匯報(bào)與反饋等活動(dòng)(詳見(jiàn)“活動(dòng)時(shí)間及流程”),也會(huì)積極配合主辦方及相關(guān)媒體的采訪和報(bào)道。
我(們)承諾在項(xiàng)目執(zhí)行前將購(gòu)買(mǎi)人身意外傷害險(xiǎn),并在項(xiàng)目執(zhí)行全過(guò)程嚴(yán)格保障自己及相關(guān)人員的人身和財(cái)產(chǎn)安全。如因個(gè)人原因發(fā)生人身財(cái)產(chǎn)安全事故,責(zé)任將由我(們)本人承擔(dān)。
我(們)承諾如因個(gè)人原因造成未能按照以上所述全部?jī)?nèi)容執(zhí)行、造成項(xiàng)目未能完成或產(chǎn)生任何糾紛等,將自動(dòng)退出該活動(dòng)并向主辦方退回“圓夢(mèng)基金”,任何相關(guān)后果有我(們)自己承擔(dān)。
承諾人簽字:________________
簽字時(shí)間:__________________
自愿承諾書(shū)8
致公司:
我在公司工作期間,公司擬主動(dòng)為我上社會(huì)保險(xiǎn),但我由于個(gè)人原因事先提出,不要公司為我辦理各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)及繳費(fèi)手續(xù),我也未提交相關(guān)個(gè)人資料,現(xiàn)作如下承諾:
在我與公司勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間及解除以后,我均不會(huì)就社會(huì)保險(xiǎn)問(wèn)題以任何方式對(duì)公司提出任何要求,也不會(huì)通過(guò)政府部門(mén)及司法機(jī)關(guān)實(shí)施對(duì)公司不利的行為。
承諾人:________
________年________月________日
自愿承諾書(shū)9
為了積極開(kāi)展登山等一切戶(hù)外體質(zhì)鍛煉活動(dòng),增強(qiáng)身體素質(zhì),我們的所有活動(dòng)都是aa制,屬于自愿結(jié)伴的戶(hù)外活動(dòng),并非商業(yè)營(yíng)利活動(dòng),無(wú)任何商業(yè)目的。實(shí)行自愿參加與退出、風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任自負(fù)的原則,所有戶(hù)外人員之間均是獨(dú)立的行為人,相互之間不存在任何利益性、依附性等權(quán)利義務(wù)關(guān)系。本人自愿參加各項(xiàng)戶(hù)外活動(dòng),并鄭重承諾如下:
1、本人作為一名身體健康的.成年人,具有完全民事行為能力,依法對(duì)自身的人身和財(cái)產(chǎn)安全具有審慎的保障義務(wù)。
2、本人熟知并同意登山及一切戶(hù)外活動(dòng)的所有行程與活動(dòng)安排,充分了解戶(hù)外活動(dòng)的潛在風(fēng)險(xiǎn),愿意獨(dú)立承擔(dān)登山及一切戶(hù)外等活動(dòng)中可能發(fā)生的人身或財(cái)產(chǎn)損害。
3、本人同意登山等一切戶(hù)外活動(dòng)系結(jié)伴而行,所有活動(dòng)參加者之間均不承擔(dān)任何具有合同性質(zhì)的法律關(guān)系;顒(dòng)召集人不對(duì)其他活動(dòng)參加者的人身和財(cái)產(chǎn)安全具有任何保障義務(wù)。
4、本人在活動(dòng)過(guò)程中將根據(jù)自身身體狀況獨(dú)立判斷行動(dòng)風(fēng)險(xiǎn),以保障自身人身和財(cái)產(chǎn)安全,不受任何活動(dòng)參加者包括活動(dòng)召集人、領(lǐng)隊(duì)的影響,并有權(quán)隨時(shí)中途退出活動(dòng)。
5、本人在活動(dòng)過(guò)程中如因非他人侵權(quán)的原因遭受人身或財(cái)產(chǎn)損害,將獨(dú)立向保險(xiǎn)公司索賠或自行承擔(dān)損失,本人不得要求召集人和組織者承擔(dān)任何賠償責(zé)任。
6、本人同意,若發(fā)生安全事故、自身疾病、蟲(chóng)害以及其他不可抗力等事件所造成的后果,組織者、約伴人和同行活動(dòng)參加者不承擔(dān)責(zé)任,后果均由承諾人自行負(fù)責(zé)。
7.本人搭乘他人自駕車(chē)出現(xiàn)一切后果與車(chē)主無(wú)關(guān)自行負(fù)責(zé)。
8.本人保證遵守登山等一切戶(hù)外活動(dòng)紀(jì)律,因本人原因造成的迷路、走失等后果,約伴人及同行者不承擔(dān)責(zé)任。
9、本人保證在登山過(guò)程中,不帶火種,不吸煙,否則24小時(shí)之內(nèi)因帶火種或吸煙所產(chǎn)生的一切后果,均有本人負(fù)責(zé).
10.本免責(zé)聲明由參加者本人簽名并告知家屬。
11、本聲明為參加活動(dòng)聲明,適用于戶(hù)外各項(xiàng)戶(hù)外活動(dòng),自本人簽字之日起生效。
承諾人:
電話:
身份證號(hào):
自愿承諾書(shū)10
本人 (準(zhǔn)考證號(hào): )自愿調(diào)劑到大學(xué)自籌經(jīng)費(fèi)攻讀 專(zhuān)業(yè)碩士學(xué)位,我已仔細(xì)閱讀《大學(xué)XX年碩士學(xué)位研究生(含mba)招生調(diào)劑辦法》,同意本調(diào)劑辦法的各項(xiàng)規(guī)定,自愿按研招辦調(diào)劑程序辦理調(diào)劑手續(xù),交納調(diào)劑保證金1000元。
承諾人(擬調(diào)劑考生)簽名(打印無(wú)效):
代 辦 人 簽 名: (本人辦理可不填)
代辦人與調(diào)劑人的關(guān)系: (本人辦理可不填)
收件單位:
說(shuō)明:如通過(guò)郵局寄保證金,請(qǐng)通過(guò)普通匯款辦理,匯款單備注欄務(wù)必注明考生姓名、擬調(diào)劑專(zhuān)業(yè)和聯(lián)系電話。寄款人辦理完結(jié)匯款手續(xù)后將郵局出具的匯款憑證(回執(zhí)單)和調(diào)劑承諾書(shū)一并傳真至(自動(dòng)傳真)。
XX年4月 日
自愿承諾書(shū)11
一、我自愿參加本次活動(dòng),保證服從各項(xiàng)紀(jì)律
要求,服從組織者的安排管理。承諾做到以下要求:
1、本次校外社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)______自愿參加,由活動(dòng)組織者_____帶領(lǐng),中間如有行程和時(shí)間變動(dòng)一定要事先向______班主任)請(qǐng)示。
2、本次校外活動(dòng)主題:
3、活動(dòng)時(shí)間為年月日(星期),參加活動(dòng)的同學(xué)出發(fā)前在___
___集合,點(diǎn)名后有秩序(坐車(chē),步行、其他方式)前往_____。
4、始終遵守各項(xiàng)紀(jì)律和交通安全規(guī)定,注重禮儀、樹(shù)好形象,不得有損學(xué)校和個(gè)人形象,不得擅自行動(dòng),否則取消活動(dòng)資格并接受?chē)?yán)續(xù)處理。
5、活動(dòng)的全程從出發(fā)到結(jié)束、返校回家期間,個(gè)人或小集體不得安排其他活動(dòng),如出現(xiàn)任何意外情況,務(wù)必及時(shí)通知活動(dòng)組織者和輔導(dǎo)員;丶液笥屑议L(zhǎng)打電話及時(shí)給組織者報(bào)告。
6、參加活動(dòng)者必須征得家長(zhǎng)和監(jiān)護(hù)人簽字同意。
7、活動(dòng)費(fèi)用自行負(fù)責(zé),不得強(qiáng)行向家長(zhǎng)索要,組織者要從節(jié)約出發(fā),賬目公開(kāi)。
二、如果因?yàn)楸救松米曰顒?dòng)導(dǎo)致的各種問(wèn)題及安全事故,個(gè)人承擔(dān)全部責(zé)任。
家長(zhǎng)意見(jiàn)及簽名:
聯(lián)系電話:
班主任意見(jiàn)及簽名:
聯(lián)系電話:
活動(dòng)組織者簽名:
安全承諾人簽名:
年月日
自愿承諾書(shū)12
深圳市騰嘉科技有限公司:
經(jīng)本人慎重考慮,本人在職期間不愿意購(gòu)買(mǎi)社會(huì)保險(xiǎn)和住房公積金,公司已向我告知應(yīng)按法律規(guī)定繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用,公司也一直要求給予本人繳納社會(huì)保險(xiǎn)。請(qǐng)貴公司不要為我辦理社會(huì)保險(xiǎn)(含養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn))和住房公積金,即本人自愿放棄貴公司為本人繳納社會(huì)保險(xiǎn)和住房公積金的所有權(quán)利。
本人在此不可撤銷(xiāo)地承諾:因本人自愿放棄公司為本人繳納社會(huì)保險(xiǎn)和住房公積金的權(quán)利而產(chǎn)生的一切后果和風(fēng)險(xiǎn)均由本人自行承擔(dān),與貴公司無(wú)關(guān),放棄一切訴求。
特此承諾!
承諾人:
身份證號(hào):
年 月 日
自愿承諾書(shū)13
深圳市騰嘉科技有限公司:
經(jīng)本人慎重考慮,本人在職期間不愿意購(gòu)買(mǎi)社會(huì)保險(xiǎn)和住房公積金,公司已向我告知應(yīng)按法律規(guī)定繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用,公司也一直要求給予本人繳納社會(huì)保險(xiǎn)。請(qǐng)貴公司不要為我辦理社會(huì)保險(xiǎn)(含養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn))和住房公積金,即本人自愿放棄貴公司為本人繳納社會(huì)保險(xiǎn)和住房公積金的所有權(quán)利。
本人在此不可撤銷(xiāo)地承諾:因本人自愿放棄公司為本人繳納社會(huì)保險(xiǎn)和住房公積金的權(quán)利而產(chǎn)生的一切后果和風(fēng)險(xiǎn)均由本人自行承擔(dān),與貴公司無(wú)關(guān),放棄一切訴求。
特此承諾!
承諾人:xxx
身份證號(hào):xxxxx
20xx年xx月xx日
自愿承諾書(shū)14
內(nèi)蒙古科技大學(xué)學(xué)院專(zhuān)業(yè)級(jí)學(xué)生自愿退宿(號(hào)樓房間),特向?qū)W校鄭重承諾:
1.學(xué)校已告知本人關(guān)于住宿管理的各項(xiàng)規(guī)定。
2.本人自愿在校外居住,特向?qū)W校提出退宿申請(qǐng)。退宿原因是:。向?qū)W校提交退宿申請(qǐng)書(shū)、申請(qǐng)材料(結(jié)婚證、父母或配偶同意不住宿的說(shuō)明并簽字)和父母(配偶)身份證復(fù)印件,保證真實(shí)。
3.校外住房系:A家庭原址B租房C
4.校外住房詳細(xì)地址
聯(lián)系電話
父親(配偶)姓名母親(配偶)姓名
父母(配偶)住址聯(lián)系電話
5.加強(qiáng)人身和財(cái)產(chǎn)安全的自我保護(hù),因退宿造成的后果,由本人承擔(dān)一切責(zé)任。
6.按時(shí)上課,不遲到,不曠課,并積極參加學(xué)校舉辦的活動(dòng);在外做課題的遵守所在單位的所有規(guī)定。
7.遵紀(jì)守法,嚴(yán)守校規(guī),講究公德。
8.本人家長(zhǎng)(配偶)已知曉學(xué)校不允許學(xué)生自行在校外居住的規(guī)定。家長(zhǎng)(配偶)同意本人提出自愿退宿申請(qǐng),并共同作出上述承諾。
承諾人:(簽名)父母(配偶):(簽名)
研究生院(蓋章)
退宿時(shí)間:年月日始年月日
注:此承諾書(shū)一式三份,研究生院審批后分別由研究生院、公寓中心備案,另一份學(xué)生開(kāi)學(xué)初到收費(fèi)科辦理調(diào)整住宿費(fèi)使用。父母(配偶)欄必須由父母(配偶)親自簽字,或如因課題需要退宿,在導(dǎo)師能夠保證退宿人人身安全的情況下可由導(dǎo)師代簽。
自愿承諾書(shū)15
xx流有限公司:
茲有我在公司工作期間,公司擬主動(dòng)為我購(gòu)買(mǎi)社會(huì)保險(xiǎn),因我已自行按個(gè)體人員購(gòu)買(mǎi)了社會(huì)保險(xiǎn),特此申請(qǐng)公司不再為我辦理各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)及繳費(fèi)手續(xù),我也未提交相關(guān)個(gè)人資料,現(xiàn)作如下承諾:
在我與公司勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間及解除以后,我均不會(huì)就社會(huì)保險(xiǎn)問(wèn)題以任何方式對(duì)公司提出任何要求,也不會(huì)通過(guò)政府部門(mén)及司法機(jī)關(guān)實(shí)施對(duì)公司不利的行為。
員工:
按 指 印
年 月 日
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