關(guān)于學(xué)校走讀生安全承諾書(shū)（通用10篇）
在現(xiàn)在的社會(huì)生活中，能夠利用到承諾書(shū)的場(chǎng)合越來(lái)越多，不同的承諾書(shū)內(nèi)容同樣也是不同的。你知道承諾書(shū)怎樣才能寫(xiě)的好嗎？以下是小編為大家整理的關(guān)于學(xué)校走讀生安全承諾書(shū)，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
學(xué)校走讀生安全承諾書(shū) 篇1
為了確保走讀學(xué)生(即在學(xué)校上學(xué),未在學(xué)校住宿且沒(méi)有參加學(xué)校早晚輔導(dǎo)管理的學(xué)生)的生命財(cái)產(chǎn)安全，增強(qiáng)學(xué)生家長(zhǎng)及學(xué)生本人安全責(zé)任感，制定以下走讀生安全責(zé)任書(shū)。
1、走讀生必須根據(jù)我院要求，辦理正式走讀手續(xù)，簽訂走讀生安全責(zé)任保證書(shū)后方可走讀。
2、嚴(yán)格遵守學(xué)校作息時(shí)間，按時(shí)到校，準(zhǔn)時(shí)回家，中途不得在外逗留。嚴(yán)禁遲到、早退或無(wú)故曠課，有事必須按照學(xué)院規(guī)章制度請(qǐng)假。如果違反班級(jí)正常管理秩序，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理直至勒令退學(xué)或者開(kāi)除。
3、走讀生出入校園按照規(guī)定必須佩戴校卡或者學(xué)生證，進(jìn)出校園不得騎摩托車或駕駛機(jī)動(dòng)車輛入校。
4、走讀生家長(zhǎng)必須負(fù)責(zé)子女上學(xué)及放學(xué)期間到校或回家的交通、人身、財(cái)產(chǎn)等各方面的安全，期間出現(xiàn)任何問(wèn)題由學(xué)生及其家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。
5、學(xué)生因病、因事離校，必須向班主任寫(xiě)請(qǐng)假條說(shuō)明事由，班主任批準(zhǔn)后方可離開(kāi)學(xué)校，私自曠課離校責(zé)任自負(fù)。
6、走讀生每周日晚按時(shí)到校開(kāi)班會(huì)，如果班級(jí)有重大活動(dòng)保證按時(shí)出席，隨叫隨到，期間的交通、人身、財(cái)產(chǎn)等各方面的安全，由學(xué)生本人負(fù)全責(zé)。
7、走讀生的校外活動(dòng)由家長(zhǎng)負(fù)責(zé)，如給學(xué)校帶來(lái)不良影響學(xué)校將追究其責(zé)任。
8、學(xué)生家長(zhǎng)要加強(qiáng)對(duì)子女的安全教育與監(jiān)護(hù)，經(jīng)常督促子女嚴(yán)格遵守學(xué)校各項(xiàng)規(guī)章制度，指導(dǎo)子女加強(qiáng)安全自護(hù)。必要時(shí)應(yīng)協(xié)同子女共同做好安全保護(hù)工作，對(duì)于子女在家庭中顯露的不良苗頭，家長(zhǎng)必須及時(shí)告知老師，并配合學(xué)校積極做好指導(dǎo)工作。
9、本責(zé)任書(shū)自簽字之日起生效。如弄虛作假造成的一切后果，由學(xué)生及家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。
家長(zhǎng)（簽字）：
學(xué)生（簽字）：
20xx年xx月xx日
學(xué)校走讀生安全承諾書(shū) 篇2
為加強(qiáng)我校走讀生的管理，確保您子女的安全，結(jié)合我校的實(shí)際情況特與您簽定《走讀生安全協(xié)議書(shū)》。
一、家長(zhǎng)的管理職責(zé)
家長(zhǎng)是學(xué)生的法定監(jiān)護(hù)人，應(yīng)對(duì)子女的教育、安全管理負(fù)責(zé)。子女在走讀期間家長(zhǎng)應(yīng)有以下教育、安全管理責(zé)任：
1、學(xué)校向每個(gè)學(xué)生提供了住宿條件，但學(xué)生申請(qǐng)走讀，家長(zhǎng)必須同意。學(xué)生走讀期間家長(zhǎng)作為監(jiān)護(hù)人應(yīng)對(duì)子女的交通安全和校外的管理全權(quán)負(fù)責(zé)。
2、家長(zhǎng)應(yīng)向?qū)W校提供家庭準(zhǔn)確的地址和聯(lián)系電話，主動(dòng)了解學(xué)校上課的作息時(shí)間，嚴(yán)格按照作息時(shí)間督促子女按時(shí)到校學(xué)習(xí)，參與學(xué)校規(guī)定的各項(xiàng)活動(dòng)。
3、走讀學(xué)生在上學(xué)、放學(xué)途中及晚自習(xí)后的校外安全責(zé)任，應(yīng)由家長(zhǎng)全部負(fù)責(zé)管理，實(shí)行按時(shí)接送制。學(xué)生放學(xué)后，進(jìn)網(wǎng)吧、迪吧、游戲廳等社會(huì)娛樂(lè)場(chǎng)所出現(xiàn)不良后果，或在社會(huì)上交友、參與不健康活動(dòng)或有危險(xiǎn)性活動(dòng)，出現(xiàn)安全事故應(yīng)由學(xué)生本人和家長(zhǎng)全部負(fù)責(zé)。
4、學(xué)生因故不能按時(shí)到校或不能上學(xué)，家長(zhǎng)須及時(shí)向班主任請(qǐng)假。
5、學(xué)校上課期間學(xué)生未到�；蛏险n后私自離校，所發(fā)生的安全事故一切后果由學(xué)生、家長(zhǎng)承擔(dān)。
6、學(xué)生在校外的一切安全事故，均由學(xué)生、家長(zhǎng)承擔(dān),學(xué)校概不負(fù)責(zé)。
二、學(xué)校的管理責(zé)任：
1、學(xué)校對(duì)走讀生應(yīng)加強(qiáng)管理，嚴(yán)格履行走讀生審批手續(xù)，對(duì)不符合走讀條件的學(xué)生，要告知家長(zhǎng)，以便于學(xué)校和家長(zhǎng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行教育安全管理。
2、向家長(zhǎng)提供學(xué)校的作息時(shí)間、管理制度、便于家長(zhǎng)對(duì)子女的監(jiān)控和管理。
3、學(xué)校班主任應(yīng)與家長(zhǎng)保持聯(lián)系，通報(bào)走讀生在校的表現(xiàn)情況，對(duì)曠課、遲到、逃學(xué)的學(xué)生學(xué)校要及時(shí)通知家長(zhǎng)到校，共同對(duì)學(xué)生進(jìn)行教育。
此協(xié)議書(shū)從簽定之日起執(zhí)行，在我校畢業(yè)之前有效。一式二份，家長(zhǎng)、學(xué)校各執(zhí)一份。
家長(zhǎng)（簽字）：
學(xué)生（簽字）：
20xx年2月8日
學(xué)校走讀生安全承諾書(shū) 篇3
英才學(xué)校即城郊四中,是一所全封閉寄讀式公辦民助學(xué)校，為照顧周邊居民孩子就近讀書(shū)問(wèn)題，招收了部分走讀學(xué)生。為確保學(xué)生人身安全，防止各種意外事故發(fā)生，特制訂如下協(xié)議書(shū)：
一、學(xué)校為確保學(xué)生在校安全，為學(xué)生提供良好的學(xué)習(xí)條件，走讀生要辦理出入證，上下學(xué)必須佩戴出入證，憑出入證出入學(xué)校，出入證不得涂改轉(zhuǎn)借他人。
二、走讀生在校期間要遵守學(xué)校的規(guī)章制度，尊重教師員工，團(tuán)結(jié)同學(xué)、愛(ài)護(hù)公物、自覺(jué)接受學(xué)校的管理。
三、不準(zhǔn)將社會(huì)閑雜人員領(lǐng)入學(xué)校，在校在準(zhǔn)打架、斗毆、逃學(xué)上網(wǎng)，按時(shí)上課、不遲到、不早退、有事請(qǐng)假，學(xué)生有事不能到校者，由家長(zhǎng)與班主任老師聯(lián)系。
四、走讀生在校外的.一切行為，由家長(zhǎng)監(jiān)督，出現(xiàn)問(wèn)題學(xué)校不負(fù)任何責(zé)任。學(xué)生以上學(xué)為名，中途逃學(xué)玩耍、上網(wǎng)、發(fā)生意外者由家長(zhǎng)或家庭監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)。
五、入校學(xué)習(xí)，必須一次性-交清學(xué)費(fèi)650元，如學(xué)生在校違規(guī)違紀(jì)，經(jīng)多次教育不悔改者，經(jīng)董事會(huì)、校委會(huì)研究給予退學(xué)，且校方不退學(xué)費(fèi)。
六、家長(zhǎng)要與老師、校方密切配合，加強(qiáng)交流，確保學(xué)生在校努力學(xué)習(xí)，完成學(xué)業(yè)，早日成才。
七、此合同一式兩份，即日簽字后生效。
家長(zhǎng)（簽字）：
學(xué)生（簽字）：
20xx年xx月xx日
學(xué)校走讀生安全承諾書(shū) 篇4
曲屯鎮(zhèn)中心小學(xué)是一所全日制公辦小學(xué)，為確保全校學(xué)生的在校安全，學(xué)校出臺(tái)了一整套校園安全管理制度。為了進(jìn)一步確保我校學(xué)生在晚上的接送安全和規(guī)范有序，學(xué)校與家長(zhǎng)作如下承諾：
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1．學(xué)校執(zhí)行周一至周四的走讀生晚自習(xí)制度，晚自習(xí)時(shí)間為18：30～20：00。晚自習(xí)期間，學(xué)校教師全程管理，督促學(xué)生完成課外作業(yè)并開(kāi)展自主學(xué)習(xí)，對(duì)學(xué)習(xí)有困難的學(xué)生開(kāi)展個(gè)別輔導(dǎo)。
2．學(xué)校實(shí)行每天24小時(shí)保安值班制和出入校門(mén)驗(yàn)證登記制。晚自習(xí)結(jié)束時(shí)，學(xué)校將安排學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)，配合值班教師共同做好家長(zhǎng)進(jìn)校接送孩子時(shí)的驗(yàn)證工作，確保走讀生家長(zhǎng)接送子女過(guò)程中的安全與有序。
3．學(xué)校原則上不主張學(xué)生走讀；若家長(zhǎng)堅(jiān)持讓學(xué)生走讀，需簽訂走讀協(xié)議。
�。ǘ┘议L(zhǎng)承諾
1．走讀生家長(zhǎng)請(qǐng)根據(jù)自己子女就讀年級(jí)在晚自修結(jié)束前等候在校門(mén)口。學(xué)生憑走讀證出入。
2．進(jìn)入校門(mén)時(shí)，請(qǐng)家長(zhǎng)描述走讀年信息，以便讓帶班領(lǐng)導(dǎo)和值班人員確認(rèn)你接送子女的家長(zhǎng)身份。
3．家長(zhǎng)應(yīng)該自覺(jué)遵守學(xué)校的上述規(guī)定，表現(xiàn)出家校和諧合作的良好愿望，遇到意外情況請(qǐng)及時(shí)與校門(mén)口的值班人員及時(shí)溝通，做到不急不躁，保持必要的禮讓，避免與值班人員產(chǎn)生不必要的爭(zhēng)執(zhí)。
4．如果家長(zhǎng)不遵守承諾；出現(xiàn)問(wèn)題由家長(zhǎng)承擔(dān)全部責(zé)任。
學(xué)校實(shí)行憑卡接送制度，是為了每一位學(xué)生的安全著想，希望能得到大家的理解與配合，讓孩子們?cè)谥行男W(xué)學(xué)習(xí)和生活得更安全，更快樂(lè)。另：每周五下午15：30走讀生接送，制度同上。
此承諾書(shū)一式兩份，學(xué)校和家長(zhǎng)各執(zhí)一份。
家長(zhǎng)接送簽名處：
家長(zhǎng)不接送簽名處：
20xx年xx月xx日
學(xué)校走讀生安全承諾書(shū) 篇5
為了全面貫徹上級(jí)有關(guān)學(xué)生安全的文件精神，增強(qiáng)學(xué)校和家長(zhǎng)的安全防患意識(shí)，多一分防范，少一分危險(xiǎn)。確保學(xué)生的路途人身安全，維護(hù)正常教學(xué)秩序，根據(jù)教育部《學(xué)生傷害事故處理辦法》等有關(guān)規(guī)定，特制定本項(xiàng)責(zé)任書(shū):
1、若不在學(xué)校就餐和住宿的.學(xué)生，可由家長(zhǎng)與學(xué)校簽訂《走讀生安全責(zé)任協(xié)議書(shū)》
2、家長(zhǎng)經(jīng)常教育子女遵守交通規(guī)則，行路靠右、靠邊，不追車、不扒車，不騎電動(dòng)車、摩托車，不在路上停留或打鬧，不接觸陌生人。如若出現(xiàn)事故，一切責(zé)任由家長(zhǎng)自負(fù)。
3、家長(zhǎng)督促子女按時(shí)回家、到校，不到有危險(xiǎn)的地方。子女在該回家的時(shí)候沒(méi)有到家，家長(zhǎng)必須立即查明情況，跟老師聯(lián)系。
4、教育子女遇雷電交加的暴風(fēng)雨、暴風(fēng)雪天氣，不在樹(shù)下危險(xiǎn)處避雨、雪、風(fēng)。
5、暴風(fēng)雨、暴風(fēng)雪天氣的早、午、晚子女回家、來(lái)校，家長(zhǎng)必須全程接送。
6、家長(zhǎng)每天督促學(xué)生在家堅(jiān)持認(rèn)真學(xué)習(xí)，完成作業(yè)。
7、家長(zhǎng)應(yīng)主動(dòng)每周至少一次與班主任取得聯(lián)系，積極配合學(xué)校搞好管理。
8、家長(zhǎng)要教育子女服從學(xué)校的管理和教育，并做到以下幾點(diǎn)：
�、賴�(yán)格遵守學(xué)校各項(xiàng)規(guī)章制度。
�、诓贿t到、不早退，不擅自離校，不滯留學(xué)校；
�、鄄淮蚣�、不罵人、不欺騙老師及其家人，遇事不隱瞞、不謊報(bào)真情；
�、苌蠈W(xué)和回家途中要注意交通安全，遇路口小心行走，防止意外事故發(fā)生。
9、在學(xué)生離校期間，走讀生的個(gè)人行為、人身安全等一律由走讀生本人及其家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。
10、走讀生在離校期間應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和社會(huì)公德。
11、走讀生放學(xué)回家和上學(xué)途中不許進(jìn)入游戲廳、錄象廳、歌舞廳、網(wǎng)吧、飯店等營(yíng)業(yè)性場(chǎng)所，途中不許打架斗毆、抽煙喝酒、談情說(shuō)愛(ài)，違者按學(xué)校規(guī)定嚴(yán)肅處理。一旦學(xué)校發(fā)現(xiàn)上述情況，則由家長(zhǎng)每天接送學(xué)生上下學(xué)。
12、此責(zé)任書(shū)由家長(zhǎng)簽字生效。本協(xié)議一式兩份。學(xué)生家長(zhǎng)、學(xué)校各執(zhí)一份。
走讀學(xué)生家長(zhǎng)簽字：
學(xué)校蓋章：
年 月 日
學(xué)校走讀生安全承諾書(shū) 篇6
本人，系住宿等安全問(wèn)題負(fù)全責(zé)，學(xué)校不負(fù)任何責(zé)任。
中學(xué)高二（x）班學(xué)生，經(jīng)父母（監(jiān)護(hù)人）同意，自愿走讀，走讀期間對(duì)自己的交通、父母（監(jiān)護(hù)人）簽字：
班主任簽字：
學(xué)生簽字：
年 月 日
學(xué)校走讀生安全承諾書(shū) 篇7
根據(jù)《教育部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)生公寓管理的若干意見(jiàn)》、《教育部關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)學(xué)生住宿管理的通知》規(guī)定，學(xué)生因特殊情況需向?qū)W校申請(qǐng)自行在校外住宿的，為明確學(xué)生本人與學(xué)校的責(zé)任，并有利于學(xué)校對(duì)學(xué)生的管理，本人特作出聲明，并向?qū)W校保證做到如下各方面：
一、本人因______________________________________________________原因自愿申請(qǐng)走讀，此意愿已經(jīng)與父母協(xié)商并獲得了父母的同意。
二、本人在校讀書(shū)期間保證遵守校紀(jì)校規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)校一切規(guī)章制度，不遲到不早退，不以任何理由拒絕參加學(xué)校各項(xiàng)活動(dòng)。
三、走讀期間保證自己的人身安全及財(cái)產(chǎn)安全，如發(fā)生一切人身傷亡及財(cái)產(chǎn)損失，以及發(fā)生民事、刑事案件，由本人自負(fù)，與學(xué)校無(wú)關(guān)。
四、走讀期間，保證如實(shí)向校方提供個(gè)人住址等與學(xué)校正常教育教學(xué)相關(guān)的所有信息以及變更信息。能夠自覺(jué)遵守國(guó)家法律和法規(guī)，不做有違社會(huì)公德和有損學(xué)校聲譽(yù)的事。保證增強(qiáng)安全防范意識(shí)和自己保護(hù)意識(shí)。
五、一旦學(xué)校有要求，本人無(wú)條件返回學(xué)校住宿；
六、本人保證不會(huì)因走讀耽誤正常的教學(xué)活動(dòng)及學(xué)校各項(xiàng)活動(dòng)安排。
七、本人如有其他違反校規(guī)、校紀(jì)情況的，服從學(xué)校根據(jù)《富源學(xué)校高中部違紀(jì)學(xué)生處理辦法》中的相應(yīng)條款給予處罰。
學(xué)校走讀生安全承諾書(shū) 篇8
甲方：
乙方：
乙方教育對(duì)象來(lái)我校就讀，接受我校教育管理，為了雙方共同利益，確保教育對(duì)象身心健康發(fā)展，創(chuàng)造平安校園，甲乙方達(dá)成以下協(xié)議：
第一條甲方的義務(wù)及權(quán)利
1、按國(guó)家教育方針開(kāi)課，正確教育學(xué)生，履行《民辦教育促進(jìn)法》和《教師法》中相關(guān)義務(wù)和權(quán)利，為教育對(duì)象營(yíng)造良好的教育環(huán)境，走讀學(xué)生安全協(xié)議書(shū)。
2、加強(qiáng)校園環(huán)境建設(shè)，確保孩子在校各方面安全和身心健康發(fā)展，管理制度《走讀學(xué)生安全協(xié)議書(shū)》。
3、為走讀生提供安全保障機(jī)制，在正常教學(xué)期間，嚴(yán)禁走讀生私自離開(kāi)學(xué)校。
第二條乙方的義務(wù)及權(quán)利
1、家長(zhǎng)督促孩子按時(shí)到校，并要求家長(zhǎng)接送學(xué)生，確保孩子來(lái)校途中的安全。
2、不得托付任何人接送孩子，若有特殊情況，需與學(xué)校主管部門(mén)取得聯(lián)系，學(xué)生在校外安全一切由乙方負(fù)責(zé)。
3、乙方學(xué)生如果犯有以下錯(cuò)誤之一者，學(xué)校將其勸退，不退學(xué)費(fèi)，并不得找任何借口糾纏學(xué)校：
�。�1）經(jīng)常遲到、曠課、早退達(dá)20次，嚴(yán)重不服從學(xué)校管理的；
�。�2）上學(xué)途中，經(jīng)常逛網(wǎng)吧、游戲廳，在外抽煙喝酒達(dá)3次；
�。�3）在校外，以黃岡學(xué)生的名義，違反社會(huì)治安管理?xiàng)l例，做有損學(xué)校聲譽(yù)的；
�。�4）轉(zhuǎn)讓走讀生出門(mén)證的，致使他人在校外違紀(jì)違規(guī)，乙方需負(fù)全責(zé)；
�。�5）與校外人員交往，私自帶社會(huì)閑雜人員進(jìn)校，惹是生非的；
�。�6）幫校內(nèi)學(xué)生帶煙酒等違禁物品，一經(jīng)查實(shí)的。
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力，從簽字之日起生效，至乙方學(xué)生離開(kāi)甲方學(xué)校。
甲方簽章：xxx
乙方家長(zhǎng)簽字：xxx
乙方學(xué)生簽字：xxx
20xx年xx月xx日
學(xué)校走讀生安全承諾書(shū) 篇9
玉溪師范學(xué)院學(xué)生辦理走讀及校外租住房管理的暫行辦法
為加強(qiáng)學(xué)生管理，保障學(xué)生的人身安全，規(guī)范和完善學(xué)生在校期間辦理走讀及校外租住房制度，切實(shí)維護(hù)校園正常的教學(xué)和生活秩序，根據(jù)《教育部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好高校學(xué)生住宿管理的通知》和《教育部關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)高校學(xué)生住宿管理的通知》精神，結(jié)合我校實(shí)際，特制定本管理辦法如下：
一、辦理走讀的條件
1、家住紅塔區(qū)，且征得父母同意。
2、因考研需要，且征得父母同意。
3、因重大疾病需要辦理走讀的，須持二級(jí)甲等或以上資質(zhì)醫(yī)院的診斷證明。
二、辦理時(shí)間
1、每學(xué)年開(kāi)學(xué)第一周集中辦理，逾期不再辦理。
2、走讀有效期為一學(xué)年，期滿必須重新申請(qǐng)辦理。
三、辦理程序
1、學(xué)生申請(qǐng)
符合走讀條件的學(xué)生在各學(xué)院填寫(xiě)《走讀申請(qǐng)表》并簽訂《玉溪師范學(xué)院學(xué)生走讀承諾書(shū)》；提交3張兩寸免冠近照，因病申請(qǐng)走讀學(xué)生需提交二級(jí)甲等或以上資質(zhì)醫(yī)院的診斷證明。
2、家長(zhǎng)認(rèn)可
需有家長(zhǎng)簽名的走讀申請(qǐng)并附其家長(zhǎng)身份證復(fù)印件。本人申請(qǐng)?jiān)谛Ｍ庾∷抟呀?jīng)征得家長(zhǎng)同意。
3、學(xué)生所在學(xué)院審核
4、學(xué)校批準(zhǔn)
學(xué)生持學(xué)校批準(zhǔn)的走讀申請(qǐng)到宿管委辦理相關(guān)手續(xù)。
四、注意事項(xiàng)
1、經(jīng)學(xué)校審批允許走讀的學(xué)生，走讀時(shí)間從申請(qǐng)批準(zhǔn)之日起至學(xué)年末。下一學(xué)年需要繼續(xù)走讀的學(xué)生應(yīng)當(dāng)重新辦理走讀手續(xù)。
2、經(jīng)學(xué)校審批允許走讀的學(xué)生需與學(xué)校簽訂《玉溪師范學(xué)院學(xué)生走讀承諾書(shū)》。
3、走讀學(xué)生不得影響學(xué)校正常的教學(xué)秩序和生活秩序，保證按要求完成學(xué)校安排的各項(xiàng)任務(wù)，參加學(xué)校、院系組織的教育、教學(xué)活動(dòng)，否則按相關(guān)學(xué)生管理規(guī)定處理。
4、走讀的學(xué)生必須定期（一個(gè)月）主動(dòng)向所在院系班主任匯報(bào)有關(guān)詳細(xì)情況。
學(xué)校走讀生安全承諾書(shū) 篇10
本人申請(qǐng)走讀，現(xiàn)做以下承諾：
1、走讀期間做好安全防范和自己保護(hù)，在上、下學(xué)途中，如發(fā)生安全事故由本人自負(fù)，與學(xué)校無(wú)關(guān)；
2、遵守學(xué)校規(guī)章制度，自覺(jué)參加集體活動(dòng)，做到不遲到早退；
3、走讀期間，家長(zhǎng)承擔(dān)走讀學(xué)生的校外監(jiān)管責(zé)任。
我們已聽(tīng)清或認(rèn)真閱讀并正確理解了以上內(nèi)容。
學(xué)生簽名：
家長(zhǎng)簽名：
年 月 日
（此表學(xué)院學(xué)工辦留存）
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