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安全生產承諾書

時間:2022-09-09 04:16:58 承諾書 我要投稿

【實用】安全生產承諾書范文匯總7篇

  在日常生活和工作中,我們都跟承諾書有著直接或間接的聯(lián)系,承諾書必須由受要約人作出,只有受要約人才能取得承諾的權利,受要約人以外的第三人不享有承諾的權利。那么一般承諾書是怎么寫的呢?以下是小編精心整理的安全生產承諾書7篇,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。

【實用】安全生產承諾書范文匯總7篇

安全生產承諾書 篇1

  我作為 企業(yè)(單位)的法定代表人(實際控制人、經營主要負責人)和安全生產的第一責任人,就做好本單位20xx至20xx年的安全生產工作做如下鄭重承諾:

  一、嚴格遵守法規(guī)

  嚴格遵守國家、省安全生產法律法規(guī)、方針政策,牢固樹立科學發(fā)展、安全發(fā)展理念,增強“底線思維”、“紅線意識”,正確處理安全與生產的關系,自覺做到不安全不生產。切實落實法人主體責任,嚴格安全管理,努力做到不發(fā)生死亡事故,不造成重大財產損失。

  二、認真做好安全生產標準化工作,努力提高企業(yè)本質安全水平

  1、繼續(xù)深化“三項制度”建設,按照法律法規(guī)、行業(yè)標準要求,結合企業(yè)實際,進一步制定、修改和完善各項責任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程。

  2、按《安全生產法》規(guī)定認真履行安全生產第一責任人責任,堅決克服“三違”現象;按規(guī)定設立安全生產管理機構,配備 名專職管理人員;每月至少主持召開一次安全生產專題會議,及時研究和解決本企業(yè)安全生產重要問題。

  3、強化重大危險源辨識、監(jiān)管,按規(guī)定設置必要的防護設施,落實監(jiān)管措施和監(jiān)管責任。

  4、經常深入一線組織開展隱患排查,督促各部門認真執(zhí)行隱患排查治理制度,持續(xù)開展隱患排查治理工作,落實隱患排查責任,對排查出的'隱患做到“五落實”。

  5、嚴格執(zhí)行“三同時”規(guī)定,持續(xù)保證安全設施完好達標,保證安全生產經費投入。

  6、嚴格落實職業(yè)健康有關規(guī)定,確保作業(yè)環(huán)境符合法律法規(guī)和行業(yè)標準要求,對接害職工提供必要防護措施,按規(guī)定進行體檢,將存在的職業(yè)病危害因素和檢測、體檢結果如實告知勞動者,建立健全《職業(yè)衛(wèi)生檔案》和《職業(yè)健康監(jiān)護檔案》,確保不發(fā)生職業(yè)病例。

  7、落實安全培訓相關規(guī)定,完成年度培訓任務,未經培訓或考試不合格的不安排上崗,認真開展安全生產宣傳教育、典型事故警示教育活動。

  8、按照有關規(guī)定和要求,制定和完善應急救援預案,配備必要的人員和裝備器材,每年至少組織一次全員參與的應急救援演練。

  9、鞏固“安全生產標準化”成果,每年開展一次安全生產標準化自評,逐年提高標準化水平和等級。

  三、承諾做好以下幾項重點工作

  1、嚴格落實《汽車客運站營運客車安全例行檢查工作規(guī)范》和《汽車客運站營運客車出站檢查工作規(guī)范》,確!叭贿M站、六不出站”制度及“三品”查堵、車輛安全例檢、出站檢查的工作程序和具體措施落到實處;

  2、加強消防安全管理,每季度進行一次防火教育,每半年進行一次消防演練,每半年對本單位的消防管網、防火報警設備、防雷設施、消防器材等進行一次專項防火整治,增強預防火災事故的能力;

  3、嚴格對出租的商貿場地管理,每年簽訂一次安全協(xié)議,每半年組織一次承租方負責人安全教育培訓,每月進行一次用電、消防設備安全檢查,及時消除事故隱患;

  4、每年對照標準化考評指標進行一次自評,并將自評結果上報行業(yè)安全監(jiān)管部門。

  四、將承諾內容公開、公示,接受社會、安全監(jiān)管部門及本企業(yè)員工監(jiān)督。

  每年末,向行業(yè)安監(jiān)部門進行一次安全述職;每半年,向職代會進行一次安全述職。不履行承諾條款,自愿接受失信懲戒措施的制裁和相關法律規(guī)定的上限處罰;發(fā)生死亡事故,主動采取局部或全部停產停業(yè)整頓措施,并做到“四不放過”;本人自愿接受政府的相關處分。

  承諾期限:

  承諾企業(yè)(單位)簽章: 法人代表簽字:

  實際控制人簽字:

  經營主要負責人簽字:

  20xx年 月 日

安全生產承諾書 篇2

  為進一步落實烜坤礦業(yè)企業(yè)安全生產主體責任,防止和減少各類生產事故發(fā)生,確保黑山嘴鎮(zhèn)安全生產形勢穩(wěn)定,本單位鄭重承諾如下:

  一、認真落實安全生產主體責任。企業(yè)主要負責人是企業(yè)安全生產的第一責任人,對企業(yè)的安全生產工作全面負責。建立健全并嚴格執(zhí)行安全生產責任制,強化企業(yè)基層和基礎工作。

  二、建立健全各項規(guī)章制度。嚴格執(zhí)行重大危險源管理、隱患排查治理、高處作業(yè)、動火作業(yè)、臨時用電及進入罐釜、壕池、管道等場所作業(yè)的制度。

  三、做好安全大檢查工作。建立并完善安全生產檢查臺帳,對查出的`安全隱患,落實整改內容、整改措施、整改時限、整改部門、整改人員,按時完成整改。

  四、不斷提高從業(yè)人員安全素質。對企業(yè)職工定期進行安全教育,建立企業(yè)、車間、班組“三級教育”檔案;安全管理人員、特種作業(yè)人員,確保執(zhí)證上崗;按規(guī)定配備專職安管人員。

  五、提高企業(yè)本質安全。嚴格落實危險工藝設置安全連鎖、報警等保護措施;安全設施的安裝、使用及設備設施的檢測、維護符合相關要求,嚴禁跑、冒、滴、漏現象,不使用淘汰工藝和設備。

  六、建立完善應急救援預案。制定具有針對性、實用性的事故應急救援預案并定期組織演練,配備必要的應急器材;發(fā)生事故果斷處置,防止事態(tài)擴大和蔓延,并按程序及時上報。

  七、嚴格執(zhí)行建設項目安全許可。新建、改建、擴建建設項目,要嚴格執(zhí)行建設項目安全許可制度,新設立的危化項目要進入化工園區(qū)。

  八、依法從事生產經營活動。嚴格按照許可范圍使用、儲存易制毒化學品及危險化學品;儲存場所設置相應的安全防護設施,并做好安全設施維護保養(yǎng),嚴禁違規(guī)裝卸、運輸。

  九、提高企業(yè)安全生產基礎管理水平。積極推行安全標準化管理,逐步建立自我約束、自我完善,持續(xù)改進的企業(yè)安全生產工作機制,不斷提升企業(yè)整體安全水平。

  十、確保企業(yè)不發(fā)生各類生產安全事故。本單位將嚴格遵守國家安全生產各項法律、法規(guī),認真做好生產、經營、使用、儲存、運輸、處置各環(huán)節(jié)安全生產工作,確保不發(fā)生各類生產安全事故。

  此承諾書接受企業(yè)職工及社會監(jiān)督,如有違法違規(guī)行為,承擔相應法律責任。

  單位(蓋章):

  單位主要負責人: 單位安全生產負責人:

  年 月 日

安全生產承諾書 篇3

  本人作為公司法人代表,為保障公司員工的身體健康、生命和財產安全,防止和減少生產安全事故發(fā)生,本人鄭重向瑪納斯縣煤炭工業(yè)管理局承諾,在工作中嚴格履行以下職責和義務:

  1、切實樹立“安全第一”的思想,對公司安全生產負全面責任,建立健全安全生產管理機構,落實全員安全生產責任制。

  2、確保國家安全生產方針、政策、國家(行業(yè))安全標準在公司內得到認真貫徹執(zhí)行和落實。

  3、不斷建立健全公司安全生產規(guī)章制度,并認真組織落實。

  4、督促公司安全生產大檢查,落實重大事故隱患的整改措施。

  5、堅持“管理、裝備、培訓”三并重原則,領導組織本公司的職工安全教育培訓工作。

  6、保證公司安全生產必要投入的`有效實施,不斷采用新技術對生產裝置進行維護改造,提高生產裝置的安全性,改善勞動生產條件,按照國家有關規(guī)定,保障勞動保障用品發(fā)放到位。

  7、組織審定本公司安全生產管理方面的規(guī)章制度,并督促各部門和有關人員付諸落實。

  8、根據需要不定期主持召開安全生產會議,領導安委會組織,每月的15日的安全大檢查,除此以外,要定時對安全工作進行檢查,處理隱患。

  9、對全礦所存在的重大安全隱患,要及時召開有關會議研究解決。

  10、公司發(fā)生重大事故時,必須立即趕往現場組織搶救,并立即報告上級主管部門處,同時按規(guī)定組織領導本公司的事故調查分析,處理工作,主持制定防范措施。

  11、按照《煤礦安全規(guī)程》要求組織全公司的生產工作,做到科學管理,安全生產、證件齊全。

  承諾人(法人代表):

  承諾時間: 年 月 日

安全生產承諾書 篇4

XXX運管所:

  我作為XXX汽修廠的實際經營者和安全生產第一責任人,對本單位的安全生產工作負全面責任,本人保證,嚴格遵守國家、省、地、市關于安全生產、道路運輸和運輸管理等有關的法律、法規(guī)、規(guī)章、標準、規(guī)范和政策,積極落實安全生產主體責任,努力做好本廠的安全生產工作,杜絕生產安全事故,現鄭重承諾如下:

  1、建立健全安全生產“三項制度”(安全生產責任制、安全生產規(guī)章制度、安全操作規(guī)程),并嚴格執(zhí)行。

  2、明確安全生產管理責任人,并保證全面履行職責。組織制定并實施安全生產教育和培訓計劃,確保所有人員熟悉安全規(guī)章制度、操作規(guī)程、應急處置方法,做到安全生產、文明生產。

  3、確保經營場所、生產設備設施符合國家相關標準,相關從業(yè)人員按照國家要求取得相應資格證書,依法從事生產經營活動。

  4、建立隱患排查治理制度,認真開展安全生產檢查和隱患排查活動,及時發(fā)現并消除安全生產事故隱患,如實記錄隱患排查治理情況。

  5、依法制定并實施安全生產事故應急救援預案,配備必要的'救援設施和器材,并進行定期演練,落實崗位應急措施。

  6、按要求上報生產安全事故,不遲報、謊報、瞞報、漏報事故,做好事故搶險救援,積極配合事故調查處理。

  7、如實告知從業(yè)人員作業(yè)場所和工作崗位存在的危險、危害因素、防范措施和應急措施,按要求設置警示標志。

  8、為從業(yè)人員提供符合國家或行業(yè)標準的勞保用品,并監(jiān)督教育從業(yè)人員正確佩戴使用。

  9、完成市政府及主管部門下達的安全生產指標,完成各項安全生產任務。

  10、履行法律法規(guī)規(guī)定的其他安全生產職責。

  如若違反上述承諾內容或未履行安全生產管理職責,導致發(fā)生事故的,本人將自愿接受相應的處罰,并承擔相應的后果。

  XXXX汽修廠

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安全生產承諾書 篇5

  我作為( )的()和本部門安全生產的第一責任人,對本部門的安全生產工作負全面責任,根據縣政府和經濟開發(fā)區(qū)的要求及相關法律法規(guī)的規(guī)定,為做好安全生產工作,有效防范和遏制事故發(fā)生,現鄭重承諾如下:

  一、嚴格落實安全生產承諾制度,在內部層層開展承諾活動,組織所有人員簽訂安全生產承諾書,教育動員全體職工,信守安全承諾,履行安全職責,落實安全措施,真正做到不安全不生產,要生產必安全。就本部門安全工作向公司總經理負責。

  二、認真搞好隱患排查治理,嚴格按照“車間周排查、班組(崗位)每日每班排查、危險源點每日定時排查”的規(guī)定,組織對所屬車間、崗位、人員和生產場所、設備設施及生產經營環(huán)節(jié)進行隱患排查,崗位隱患排查率達到100%。嚴格落實公司安全生產工作要求部署,并對發(fā)現的隱患進行整改,隱患按時整改率達到100%。

  三、、切實加強本部門安全培訓教育,保證本認真做好全員安全教育培訓工作,不斷提高所屬人員的安全意識和安全技能,。

  四、認真搞好危害辯識、風險評估預測,組織副職和申請公司相關部門,每月至少對本部門進行一次全面的危害辯識、風險評估預測;涉及重大危險源,申請公司委托有安全評價資質的機構對重大危險源進行安全評估,及時登記建檔,定期組織對重大危險源的危險物質、危險能量和安全設備進行檢測;動火、吊裝、焊接、高空等危險性較大的作業(yè)前,必須進行安全風險評估,認真分析存在的事故風險種類。防患未然。杜絕事故發(fā)生。

  五、加強設備設施管理,嚴格制定設備設施年度維護保養(yǎng)計劃,按時進行維護保養(yǎng),保證設備設施處于良好安全運行狀態(tài)。對于設備重大安全隱患,及時上報主管上級。

  六、加強本部門以及衛(wèi)生責任區(qū)范圍內安全用電管理,經常檢查臨時用電線路、設備電器、漏電保護的'安全性、按照安全規(guī)定要求做好易燃、易爆、腐蝕物料的管理、儲存、使用。

  七、嚴格落實事故報告制度。發(fā)生安全生產事故,保證第一時間趕到事故現場,組織、指揮事故的搶險、救援工作,并按規(guī)定要求立即上報公司,做到不遲報、不瞞報、不謊報。

  本人保證遵守上述承諾,如因違反此承諾導致發(fā)生重大事故,自愿按照國家法律、法規(guī)承擔責任。同時,接受公司按照規(guī)章制度給予的經濟處罰。

  承諾人部門:

  承諾人(簽字):

  2XX年6月20日

安全生產承諾書 篇6

  我作為單位名稱)的法定代表人(實際控制人)和安全生產第一責任人,對本單位的安全生產工作負全面責任,根據《……企業(yè)法人代表安全生產承諾制度建設工作方案》的要求及相關法律法規(guī)的規(guī)定,為做好安全生產工作,有效防范和遏制事故發(fā)生,現鄭重承諾如下:

  一、全面貫徹落實安全生產承諾制度,層層簽訂承諾書。

  二、對本單位的安全生產工作負全面責任,深入貫徹落實安全生產、職業(yè)病預防法律法規(guī)、規(guī)章制度和行業(yè)標準,并結合本單位實際制定落實措施,正確處理安全與效益的關系,始終堅持不安全不生產的方針。

  三、建立健全“三項制度”,即:安全生產責任制、安全生產規(guī)章管理制度和操作規(guī)程,制度上墻并嚴格落實。

  四、依法建立健全安全生產管理機構,配備符合法定人數的專職和兼職安全管理人員,保證安全生產管理機構獨立行使安全管理職權。企業(yè)主要負責人、分管安全負責人和安全管理人員經安全生產培訓持證上崗。

  五、按規(guī)定召開安全生產例會,及時研究解決安全生產工作中的重大問題。

  六、足額提取并合理使用安全費用,保證安全投入,保證企業(yè)持續(xù)具備法律、法規(guī)、規(guī)章、國家標準和行業(yè)標準規(guī)定的

  安全生產條件,并按規(guī)定交納安全生產風險抵押金。按期為從業(yè)人員繳納工傷保險費。

  七、把安全生產業(yè)績作為干部選拔任用的重要條件,對不重視安全生產工作的領導干部根據有關規(guī)定進行處理。

  八、依法對從業(yè)人員進行全員安全生產培訓教育,做到年度全員培訓率100%,持證上崗率100%。加大對金屬粉塵作業(yè)危險性及有關規(guī)定的宣傳力度,對相關作業(yè)人員定期組織開展包括崗位職責、安全操作規(guī)程、粉塵防爆、應急措施等在內的安全知識和操作技能培訓;加大對涉及危險化學品生產、儲存、輸送、使用、維護檢修作業(yè)人員的培訓教育,按照有關規(guī)定進行涉及危險化學品的安全基本知識、緊急救護技術等內容的專項培訓。

  九、嚴格按照《勞動合同法》與從業(yè)人員簽訂勞動合同,保障從業(yè)人員在安全生產方面的權利;鼓勵從業(yè)人員對安全生產違法、違章行為提出改正建議,甚至批評、舉報,絕不對其進行打擊報復,不因此解除勞動合同和降低工資待遇。

  十、保證新建、改建、擴建工程項目和技術改造、技術引進項目按規(guī)定,嚴格履行建設項目安全設施、職業(yè)衛(wèi)生“三同時”手續(xù),使安全設施、職業(yè)危害防護設施符合法律、法規(guī)、規(guī)章、標準的規(guī)定。

  十一、加強外包工程管理,嚴格查驗施工單位資質,簽訂工程施工合同和安全生產管理協(xié)議,共同做好工程建設或安裝、檢維修工程過程中的安全生產管理工作,確保作業(yè)環(huán)境安全和

  施工安全。

  十二、建立健全并執(zhí)行“一崗雙責”制度,實施領導干部和管理人員現場帶班并在企業(yè)公告,接受職工和監(jiān)管部門的監(jiān)督。

  十三、保證不違章指揮,不強令從業(yè)人員違章、冒險作業(yè),堅決消除“三違”、“三超”現象。

  十四、主動淘汰不符合有關安全標準、安全性能低下、職業(yè)危害嚴重、危及安全生產的落后技術、工藝和設備,率先使用先進適用的技術裝備。按國家有關規(guī)定要求配備有溫度、壓力、流量、液位及粉塵濃度、可燃、有毒氣體濃度等工藝指標的超限報警設施,并配有必要的安全適用、先進可靠的安全防護裝臵和設施。

  十五、對危險性較大的作業(yè),企業(yè)必須實行工作票(作業(yè)票)和操作票管理,并實施作業(yè)前確認。強化動火作業(yè)、交叉作業(yè)、進入受限空間作業(yè)、臨時用電、起重、高處作業(yè)等作業(yè)現場安全管理。

  十六、開展安全生產標準化、企業(yè)班組建設工作,全面提高企業(yè)本質安全水平。

  十七、建立企業(yè)隱患排查體系建設方案。建立企業(yè)隱患排查制度,責任到班組、到個人。明確企業(yè)隱患排查工作負責人。確定企業(yè)負責隱患排查工作職能科室,并設有專人負責隱患排查治理統(tǒng)計報表工作。按自治區(qū)安監(jiān)局文件要求,按時網上填報隱患排查數據及相關信息。根據行業(yè)標準、規(guī)程,制定本企業(yè)隱患排查治理標準。認真貫徹執(zhí)行國家安監(jiān)總局《安全生產事故隱患排查治理暫行規(guī)定》(國家總局第16號令),定期開展事故隱患排查治理,并切實做到整改措施、責任、資金、時限和預案“五到位”。同時,對重大危險源和易發(fā)生事故的重點部位進行辨識、評估、建檔,落實監(jiān)控管理工作。對重大隱患和重大危險源要報當地安全監(jiān)管部門備案。

  十八、嚴格落實《中華人民共和國職業(yè)病防治法》和國家總局第47、48、49、50、51號令,把職業(yè)病危害防治納入到年度安全生產工作計劃,制定職業(yè)病防治實施方案;建立、健全職業(yè)衛(wèi)生管理制度、職業(yè)病防治責任制、操作規(guī)程、職業(yè)衛(wèi)生檔案、勞動者健康監(jiān)護檔案、工作場所職業(yè)病危害因素監(jiān)測和評價制度、職業(yè)病危害項目申報制度及職業(yè)病危害事故應急救援預案;為勞動者創(chuàng)造符合國家職業(yè)衛(wèi)生標準及衛(wèi)生要求的工作環(huán)境和條件,并采取措施保障勞動者獲得職業(yè)衛(wèi)生保護;加強對職業(yè)病防治的管理,提高職業(yè)病防治水平,對本單位產生的.職業(yè)病危害承擔責任。

  十九、建立完善安全生產動態(tài)監(jiān)控及預警預報體系,每月進行一次安全生產風險分析。發(fā)現事故征兆要立即發(fā)布預警信息,落實防范和應急處臵措施。按照有關規(guī)定和要求,組織制定、修訂生產安全事故應急救援預案,并在有關部門備案,建立完善應急救援組織和應急救援隊伍,配備必要的應急救援裝備器材和物資,搞好應急預案教育培訓,定期組織相關應急演練。賦予生產現場帶班人員、班組長、調度人員在遇到險情第

  一時間下達停產撤人命令的直接決策權和指揮權。

  二十、按規(guī)定及時、準確上報安全生產事故,做好事故搶險救援,積極配合事故調查,妥善處理對事故傷亡人員的依法賠償等事故善后工作。

  二十一、自覺接受各級安全監(jiān)管部門的安全監(jiān)督檢查,嚴格落實各項監(jiān)管指令和整改要求。

  二十二、履行法律法規(guī)規(guī)定的其他安全生產職責。

  二十三、承諾期內,若違反有關規(guī)定或不落實上述承諾內容,愿意接受法律法規(guī)的處罰;導致發(fā)生生產安全事故,按下列條款規(guī)定接受處罰:

  1.法定代表人(實際控制人):

  (1)一般事故接受上一年年收入的30%罰款。

 。2)較大事故接受上一年年收入的40%罰款。

 。3)重大事故接受上一年年收入的60%罰款。

 。4)特別重大事故接受上一年年收入的80%罰款。

 。5)發(fā)生重大及以上事故的,接受終身不再擔任本行業(yè)企業(yè)主要領導職務的處罰。

 。6)同時接受相應的黨紀、政紀處分,構成犯罪時,接受相應的刑事處罰。

  2.企業(yè)

 。1)一般事故接受10萬元以上20萬元以下罰款。

  (2)較大事故接受20萬元以上50萬元以下罰款。

 。3)重大事故接受50萬元以上200萬元以下罰款。

安全生產承諾書 篇7

  為確保(工程名稱) 施工生產安全,我( 本人姓名 )作為該項目安全生產第一責任人,對項目安全生產組織實施做出如下承諾:

  一、認真貫徹落實安全生產方針政策、法律法規(guī)和規(guī)范標準及行業(yè)安全生產管理規(guī)定,高度重視并切實加強項目安全生產工作,堅決做到安全第一、預防為主,不安全不生產,以安全保生產,杜絕安全生產方面的違法、違規(guī)、違章、違紀行為。

  二、完善項目安全生產保障體系,建立健全項目安全生產責任制和安全生產管理措施,并認真組織落實。

  三、根據項目規(guī)模和安全員配置標準配備項目專職安全員,并對專職安全員職責落實情況進行嚴格監(jiān)督考核,做到人員到位、責任到位、考核到位、工作落實到位。

  四、加強對分包隊伍安全管理,認真組織開展項目安全宣傳教育,營造良好安全文化氛圍,嚴禁未經教育人員上崗作業(yè)。

  五、認真組織實施施工組織設計中的安全技術措施和專項施工方案,掌握本項目存在的重大危險源,組織制定重大危險源監(jiān)控管理措施,并嚴格實施監(jiān)控管理。

  六、認真組織每周安全生產檢查及分部分項工程檢查驗收,對檢查中發(fā)現的'問題認真及時組織落實整改,全力遏制事故發(fā)生。

  七、認真落實設備管理制度,加強施工現場設備管理,確保設備安拆和使用安全。

  八、服從住房城鄉(xiāng)建設行政主管部門及安全監(jiān)督機構的監(jiān)督管理,對主管部門及安全監(jiān)督機構檢查反饋的安全問題和隱患立即整改,及時消除安全隱患。

  九、保證項目安全投入,確保安全文明施工措施費的有效使用,按規(guī)定配備安全防護用品和勞動保護用品,做好施工現場安全防護。

  十、嚴格落實項目負責人現場帶班制度,每月在施工現場帶班時間不少于日歷天數的80%,認真履行工作職責,全面加強施工現場安全文明施工管理,做到安全防護標準化、場容場貌秩序化、項目管理規(guī)范化。

  十一、組織制定事故應急救援預案,做好應急救援的充分準備。一旦發(fā)生事故,立即向主管部門和有關部門報告,做好事故救援、現場保護及善后工作,最大限度減少事故損失和影響。

  以上承諾,確保全面落實。如不落實,愿接受處理。

  此承諾書一式三份,一份自己保存,對照落實;另兩份分別交建設單位和建設安全監(jiān)督機構對此承諾進行監(jiān)督,

  承諾人(本人簽字加按指紋):

  所在單位:

  年 月 日

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