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中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床見習(xí)教改方法初探分析
中醫(yī)學(xué)是一門與臨床實(shí)踐結(jié)合非常密切的學(xué)科，那么，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床見習(xí)教改方法初探是怎樣的?
中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是一門連接中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷、中藥方劑與中醫(yī)臨床實(shí)踐的橋梁學(xué)科，涉及中醫(yī)五臟六腑等不同系統(tǒng)的疾病，與中醫(yī)臨床聯(lián)系密切，是引導(dǎo)學(xué)生從“醫(yī)學(xué)生”走向“醫(yī)生”的重要一環(huán)。其中，如何引導(dǎo)學(xué)生掌握臨床診療思維無疑是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。
然而，現(xiàn)有的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式難以適應(yīng)目前我國中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的需要。尤其是理論與實(shí)踐相脫節(jié)，使現(xiàn)行的課程體系顯出不足。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①課程理論教學(xué)時(shí)數(shù)高，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的理論教學(xué)仍按照教材編寫的順序采用分章節(jié)課堂講授的方式，內(nèi)容中部分與其他學(xué)科重復(fù)，而課堂講授時(shí)主要以教師為中心，以傳輸大量理論知識為主，忽略了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，學(xué)生負(fù)擔(dān)過重，接受知識是機(jī)械的、被動(dòng)的，不能掌握有效的學(xué)習(xí)方法，難以對疾病的病因病機(jī)、診斷、辯證和治療進(jìn)行較好的理解和掌握。②課程中基礎(chǔ)與臨床缺乏緊密的聯(lián)系與滲透，缺乏靈活性，內(nèi)容枯燥，不能有效的進(jìn)行知識拓展，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不濃，以應(yīng)試為主要目的，忽視了對學(xué)生的中醫(yī)思維能力和辨證論治能力的培養(yǎng)。在進(jìn)入臨床后，因患者疾病復(fù)雜多變，使學(xué)生往往感到無從入手，進(jìn)而產(chǎn)生嚴(yán)重的畏難情緒，甚至對中醫(yī)學(xué)習(xí)產(chǎn)生抵觸情緒。③實(shí)踐課時(shí)過少，一學(xué)期僅3次見習(xí)教學(xué)。由于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材按照不同的臟腑進(jìn)行編排，見習(xí)課程多固定分布于課程前期某一章節(jié)之后，使得在臨床見習(xí)時(shí)難以恰好見到相關(guān)典型案例，無法將臨床的實(shí)際情況與教材內(nèi)容緊密結(jié)合，理論與實(shí)踐相脫節(jié)。此外，患者的病情一般都比較復(fù)雜，多是涉及多個(gè)臟腑的疾病，學(xué)生在見習(xí)時(shí)遇到課堂沒有講授過的臟腑疾病時(shí)難以抓住要點(diǎn)。這些問題不僅嚴(yán)重影響了中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)效果的提高，更對培養(yǎng)具有中醫(yī)臨床思維的中醫(yī)醫(yī)師產(chǎn)生不利的影響。因此，如何根據(jù)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的特點(diǎn)，建立適用于臨床實(shí)際的臨床教學(xué)模式，引導(dǎo)學(xué)生從課堂到臨床思維的轉(zhuǎn)換，對于培養(yǎng)合格的中醫(yī)醫(yī)師具有重要意義。筆者結(jié)合自己課堂教學(xué)過程及臨床帶教中的體會(huì)，對《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》臨床見習(xí)的教學(xué)方法進(jìn)行初步探討。
1見習(xí)前置
中醫(yī)學(xué)是一門與臨床實(shí)踐結(jié)合非常密切的學(xué)科，古人即有“熟讀王叔和，不如臨證多”的訓(xùn)所以盡可能早、盡可能多的讓學(xué)生接觸臨床是學(xué)好中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的重要手段。在學(xué)習(xí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程之前，學(xué)生已在課堂系統(tǒng)地學(xué)習(xí)了中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)等基礎(chǔ)課程，已經(jīng)基本完成了中醫(yī)主干課程的學(xué)習(xí)，所欠缺的就是將所學(xué)習(xí)的內(nèi)容串聯(lián)起來應(yīng)用到臨床的能力。而中醫(yī)內(nèi)科學(xué)本身屬于一門臨床學(xué)科，課程內(nèi)容本身比較枯燥，單憑課堂上講授，學(xué)生往往不感興趣。在我們的課堂教學(xué)和臨床實(shí)踐中 也發(fā)現(xiàn)，很多學(xué)生難以將患者的臨床癥狀與中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中所描述的“證候特征”進(jìn)行對應(yīng)，對于舌象、舌苔的判斷更是存在很大的差異。因此，在學(xué)習(xí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)之前，即開始一階段的臨床見習(xí)有助于學(xué)生對既往學(xué)習(xí)的知識進(jìn)行一個(gè)直接、感性的接觸。通過直接接觸病人，對已經(jīng)學(xué)過的中醫(yī)望聞問切四診的技能可以直接應(yīng)用，進(jìn)而加深理解一些中醫(yī)特定的癥狀名詞，如“五心煩熱”、“咳聲重濁”等;對中醫(yī)常見的病種也有了感性認(rèn)識，使學(xué)生對疾病產(chǎn)生好奇，帶著好奇心再去上課，效果將會(huì)事半功倍。所以，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的臨床見習(xí)時(shí)間宜早不宜晚，在課堂前，或者同時(shí)開始，邊上課邊臨床，在保證現(xiàn)有課時(shí)數(shù)量的情況下，適當(dāng)減少理論課程講授的課時(shí)，增加臨床見習(xí)，對于學(xué)生更好地理解中醫(yī)對疾病的認(rèn)識，把握疾病發(fā)生發(fā)展的病因病機(jī)起到重要作用。
2增加醫(yī)案討論
醫(yī)案作為中醫(yī)典籍的重要組成部分，包含了大量古今醫(yī)家豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，流傳下來的醫(yī)案也是歷代醫(yī)家治療成功的真實(shí)案例，是學(xué)生了解臨床的重要窗口。因此，通過閱讀分析醫(yī)案，是學(xué)習(xí)中醫(yī)臨床思維和歷代名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的重要方式。選用古今名家醫(yī)案作為案例教學(xué)的內(nèi)容，對于引導(dǎo)和培養(yǎng)學(xué)生閱讀古今醫(yī)籍的興趣和習(xí)慣，了解古今醫(yī)家的臨證思路，拓寬對于中醫(yī)臨床的認(rèn)識和思維，提高專業(yè)素質(zhì)具有重要意義。我們在實(shí)踐中，認(rèn)為在醫(yī)案討論教學(xué)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
2.1醫(yī)案真實(shí)可信 醫(yī)案的選擇必須真實(shí)可靠，對于中醫(yī)的治療過程和效果才能具有說服力，也才能展現(xiàn)辨證的準(zhǔn)確性。
2.2醫(yī)案要有完整性 由于選擇的醫(yī)案主要用于本科生的教學(xué)討論，因此醫(yī)案的選擇必須具有完整性，而不能選擇描述過于簡單，甚至需要根據(jù)醫(yī)案來推測患者主癥、病因病機(jī)的醫(yī)案。完整的醫(yī)案能夠明確反映出疾病發(fā)生、發(fā)展、治療結(jié)果，能夠使學(xué)生從病案中獲知有關(guān)疾病的病因病機(jī)演變的全過程及治療后疾病的轉(zhuǎn)歸，有利于使學(xué)生對疾病的辨證論治建立起全面的認(rèn)識。
2.3醫(yī)案的典型性 要選擇能夠與中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材相匹配的典型醫(yī)案，才能使學(xué)生加深課堂知識的理解。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材中對于每個(gè)病進(jìn)行辨證分型主要以單證為主，對于證型和病因病機(jī)的講解偏于簡單，便于學(xué)生理解和記憶。但是，由于臨床疾病的復(fù)雜性和多樣性，在病案中的辨證分型不容易找到與教材相對應(yīng)的案例。而學(xué)生還處在一個(gè)初學(xué)的狀態(tài)，對于病案的理解和分析能力有限，為了更好地促進(jìn)學(xué)生對于疾病病因病機(jī)、辨證分型和診斷治療的理解，在選取病案時(shí)宜選用與教材結(jié)合的比較好的病案，由淺入深，逐漸深入，可以加深學(xué)生對于疾病的認(rèn)識。
2.4師生結(jié)合 醫(yī)案教學(xué)不同于課堂知識的講授，師生的結(jié)合是提高教學(xué)質(zhì)量的重要手段。通過教師和學(xué)生共同討論，尤其是學(xué)生的自主分析和討論，寫出病案的診斷、辨證分析、治則治法及處方用藥，并由其它學(xué)生做出點(diǎn)評分析。這樣可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，增加學(xué)習(xí)愛好，培養(yǎng)其運(yùn)用所學(xué)的知識進(jìn)行分析問題、解決問題的能力。可以使過去教師單向講授的被動(dòng)模式轉(zhuǎn)換為教師與學(xué)生雙向溝通的積極教學(xué)模式。
3循序漸進(jìn)培養(yǎng)學(xué)生臨證水平
中醫(yī)學(xué)本科生進(jìn)行中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床見習(xí)對剛剛從基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)階段步入臨床課程的學(xué)習(xí)，盡管在基礎(chǔ)學(xué)習(xí)階段有過《中醫(yī)診斷學(xué)》等部分課程的見習(xí)，但是尚不系統(tǒng)、全面。因此，在進(jìn)行中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床見習(xí)時(shí)應(yīng)該注重見習(xí)的循序漸進(jìn)，逐漸培養(yǎng)學(xué)生的臨證水平。在臨床帶教中注意到：學(xué)生在剛開始進(jìn)行臨床見習(xí)時(shí)，問診的技巧不高，問題不能抓住重點(diǎn)，問病史不夠深入全面，比如問到患者“發(fā)熱”時(shí)，并未對發(fā)熱的熱型、熱度、持續(xù)時(shí)間、起病原因、有無惡寒等進(jìn)行詢問，以致在辨證時(shí)無法分辨外感發(fā)熱還是內(nèi)傷發(fā)熱。因此，在帶教時(shí)首先注重培養(yǎng)學(xué)生采集病史的能力，要求學(xué)生在課余時(shí)以“十問歌”為基礎(chǔ)，將中醫(yī)問診的內(nèi)容進(jìn)行仔細(xì)全面的回顧，引導(dǎo)學(xué)生從“醫(yī)學(xué)生”向“醫(yī)生”的轉(zhuǎn)變，從教材中學(xué)習(xí)疾病的癥狀到自己采集可靠的病史和癥狀。中醫(yī)四診中，舌診和脈診的主觀性最強(qiáng)，學(xué)生掌握起來也最難，其中尤以脈診為甚。然而，診脈是一個(gè)中醫(yī)醫(yī)生必備的臨床技能之一，在臨床辨證及鑒別診斷中起到非常重要的作用。因此，我們在臨床見習(xí)時(shí)，首先要求學(xué)生多多體會(huì)正常脈象，只有對正常脈象有很深的印象，才能對“病脈”有深刻的理解。學(xué)生多處于20歲上下的年齡，多數(shù)身體都很健康，因此，我們尤其鼓勵(lì)學(xué)生經(jīng)�；ハ囿w會(huì)彼此的脈象。在見習(xí)時(shí)，對典型的舌象、脈象進(jìn)行認(rèn)真的體會(huì)，―使學(xué)生對舌脈診的文字認(rèn)識轉(zhuǎn)化到感性認(rèn)識。處方用藥-中醫(yī)臨證的最后一環(huán)，也是最關(guān)鍵的一環(huán)。而遣方用藥最關(guān)鍵的是要能夠?qū)颊叩牟∏橛腥娴恼J(rèn)識，能夠正確的分析患者的病因病機(jī)、標(biāo)本虛實(shí)。因此，從學(xué)生見習(xí)開始，我們就鼓勵(lì)學(xué)生在獨(dú)立采集病史之后，對患者的病情進(jìn)行分析，用病因病機(jī)解釋患者現(xiàn)有的癥狀。這樣一方面能夠使學(xué)生在分析的過程中認(rèn)識到病史采集的是否完善，另一方面能使學(xué)生從病因病機(jī)一癥狀的對應(yīng)上不斷完善對疾病的認(rèn)識，進(jìn)而提高處方用藥的水平。
4結(jié)語
中醫(yī)內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)是培養(yǎng)高質(zhì)量中醫(yī)藥人才不可或缺的環(huán)節(jié)，對于中醫(yī)院校的教學(xué)醫(yī)院培養(yǎng)出熟練掌握中醫(yī)理論及技能的中醫(yī)藥人才尤為重要。通過在教學(xué)方式方法方面的不斷改革和完善，充分發(fā)揮學(xué)生作為教學(xué)主體的作用，有效調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。同時(shí)通過改革，改 變了以往教師講、學(xué)生聽的教學(xué)習(xí)慣，引導(dǎo)學(xué)生逐漸掌握了中醫(yī)內(nèi)科臨床思維方式，培養(yǎng)學(xué)生正確的望聞問切的方法、辨證思維及處方用藥的能力，使學(xué)生對未來的臨床工作更有興趣，更有信心。在今后的教學(xué)實(shí)踐過程中，還需要我們不斷地完善中醫(yī)內(nèi)科臨床見習(xí)的帶教方法，為培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和臨床實(shí)踐能力打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
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